護(hù)理診斷問(wèn)題,措施內(nèi)容課件

外科護(hù)理診斷

外一科高永桃

2013-07-27

護(hù)理診斷問(wèn)題,措施內(nèi)容講述內(nèi)容護(hù)理診斷的定義護(hù)理診斷的步驟護(hù)理診斷的基本元素護(hù)理診斷的陳述方式護(hù)理診斷的排序醫(yī)療診斷與護(hù)理診斷的區(qū)別臨床上提出護(hù)理診斷容易存在的問(wèn)題如何正確提出護(hù)理診斷NANDA確定的128個(gè)護(hù)理診斷臨床常用到的十八個(gè)護(hù)理診斷外科病人的常見(jiàn)護(hù)理診斷及措施

護(hù)理診斷問(wèn)題,措施內(nèi)容定義

1990年第9次護(hù)理診斷分類(lèi)會(huì)議給護(hù)理診斷的下的定義是：護(hù)理診斷（nursingdiagnosis）是關(guān)于個(gè)人、家庭或社區(qū)對(duì)現(xiàn)存的或潛在的健康問(wèn)題以及生命過(guò)程的反應(yīng)的一種臨床判斷，是護(hù)士為達(dá)到預(yù)期結(jié)果選擇護(hù)理措施的基礎(chǔ)，這些結(jié)果是應(yīng)由護(hù)士負(fù)責(zé)的。護(hù)理診斷問(wèn)題,措施內(nèi)容護(hù)理診斷的步驟一、分析資料二、做出判斷、設(shè)定健康問(wèn)題三、診斷性命名四、識(shí)別健康問(wèn)題相關(guān)因素五、形成護(hù)理診斷護(hù)理診斷問(wèn)題,措施內(nèi)容護(hù)理診斷的基本元素四個(gè)基本元素一、名稱(chēng)：對(duì)護(hù)理對(duì)象的健康狀態(tài)或疾病反應(yīng)的概括性描述。有現(xiàn)存的、潛在的、可能的、健康的二、定義：對(duì)護(hù)理診斷名稱(chēng)的一種清晰、正確的描述。三、依據(jù)：做出護(hù)理診斷的臨床判斷標(biāo)準(zhǔn)，通常是相關(guān)的癥狀體征及有關(guān)病史。有主要依據(jù)、次要依據(jù)四、相關(guān)因素：生理、心理、治療、年齡等。護(hù)理診斷問(wèn)題,措施內(nèi)容陳述方式3種方式三部分陳述：即PES公式：P（problem）問(wèn)題即護(hù)理診斷的名稱(chēng)、E（etiology）病因即相關(guān)因素、S（symptomsorsigns）癥狀和體征包括實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果二部分陳述：即PE公式。如皮膚完整性受損：與長(zhǎng)期臥床有關(guān)。PS用于現(xiàn)存和高危的護(hù)理診斷一部分陳述：只有P，用于健康的護(hù)理診斷護(hù)理診斷問(wèn)題,措施內(nèi)容護(hù)理診斷的排序

排列順序就是將列出的護(hù)理診斷/問(wèn)題按其重要性和緊迫性排出主次，一般將威脅最大的問(wèn)題放在首位，其他依次排列。首優(yōu)問(wèn)題中優(yōu)問(wèn)題次優(yōu)問(wèn)題值得注意的是，有危險(xiǎn)但尚未出現(xiàn)的問(wèn)題不一定都是不應(yīng)首先考慮的問(wèn)題。護(hù)理診斷問(wèn)題,措施內(nèi)容醫(yī)療診斷與護(hù)理診斷的額區(qū)護(hù)理診斷1、描述某個(gè)體對(duì)疾病過(guò)程的反應(yīng)；2、針對(duì)個(gè)體而言；3、隨病人的反應(yīng)變化而改變；4、指導(dǎo)獨(dú)立的護(hù)理行為；5、由兩部分組成；6、目前尚無(wú)公認(rèn)的分類(lèi)系統(tǒng)。

醫(yī)療診斷1、描述某一具體的疾病過(guò)程；2、針對(duì)病理改變而言；3、在整個(gè)患病期間基本不變；4、指導(dǎo)治療行為；5、有幾個(gè)字組成；6、有發(fā)展完善被醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)公認(rèn)的分類(lèi)系統(tǒng)。護(hù)理診斷問(wèn)題,措施內(nèi)容臨床上提出護(hù)理診斷容易存在的問(wèn)題用醫(yī)療診斷代替護(hù)理診斷將合作性問(wèn)題視為護(hù)理診斷以患者癥狀、體征作為護(hù)理診斷工作太忙，評(píng)估不及時(shí)，已出現(xiàn)的問(wèn)題來(lái)不及提出的護(hù)理診斷住院時(shí)間長(zhǎng)的輕癥患者沒(méi)有護(hù)理診斷護(hù)理診斷問(wèn)題,措施內(nèi)容如何正確提出護(hù)理診斷熟悉護(hù)理程序的工作方法，切實(shí)做好評(píng)估工作；合理安排工作時(shí)間，勤巡視病房，了解病人的需求；加強(qiáng)與病人的溝通，加強(qiáng)與醫(yī)生的溝通；加強(qiáng)專(zhuān)業(yè)知識(shí)的學(xué)習(xí)；護(hù)理診斷問(wèn)題,措施內(nèi)容NANDA確定的護(hù)理診斷

NANDA（北美護(hù)理診斷協(xié)會(huì)）通過(guò)的以人類(lèi)反應(yīng)型態(tài)(HumanResPonsePatterns)的分類(lèi)方法列出9類(lèi)共128個(gè)護(hù)理診斷。

交換：有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)等共45個(gè)溝通：語(yǔ)言溝通障礙1個(gè)關(guān)系：家庭作用改變等共14個(gè)賦予價(jià)值：共2個(gè)選擇：不合作等共16個(gè)活動(dòng)：軀體移動(dòng)障礙、活動(dòng)無(wú)耐力等共24個(gè)感知：自我形象紊亂等共9個(gè)認(rèn)知：知識(shí)缺乏等共6個(gè)感覺(jué)：疼痛、焦慮等共11個(gè)護(hù)理診斷問(wèn)題,措施內(nèi)容臨床常用到的十八個(gè)護(hù)理診斷知識(shí)缺乏疼痛焦慮活動(dòng)無(wú)耐力有感染的危險(xiǎn)恐懼生活自理缺陷營(yíng)養(yǎng)失調(diào)體溫過(guò)高清理呼吸道無(wú)效睡眠形態(tài)混亂氣體交換受損皮膚完整性受損便秘軀體移動(dòng)障礙有受傷的危險(xiǎn)潛在并發(fā)癥有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)護(hù)理診斷問(wèn)題,措施內(nèi)容外科常見(jiàn)護(hù)理診斷一舒適的改變疼痛(相關(guān)因素：(1)生物的、化學(xué)的、物理的損傷因素；(2)心理因素.)

做好疼痛的評(píng)估工作:：(1)主訴疼痛不適；(2)血壓和脈搏的變化，呼吸增快或減慢，瞳孔散大，出汗；(3)呻吟、哭泣、煩躁不安、痛苦面容等

協(xié)助患者取舒適體位，以減少和限制增加疼痛的因素疼痛較輕時(shí)指導(dǎo)并幫助病人轉(zhuǎn)移注意力和實(shí)施松弛療法合理使用止痛劑，注意觀察、預(yù)防、處理不良反應(yīng)注意傾聽(tīng)病人對(duì)疼痛的述說(shuō)，耐心解釋疼痛原因，可能情況下告知疼痛維持的時(shí)間，給予心理安慰。盡量在止痛劑起作用的最佳時(shí)間內(nèi)（肌注30分鐘后，口服1小時(shí)后）安排所需的治療活動(dòng)，如翻身、下床走動(dòng)等護(hù)理診斷問(wèn)題,措施內(nèi)容外科常見(jiàn)護(hù)理診斷二軀體移動(dòng)障礙（個(gè)體處于獨(dú)立移動(dòng)軀體的能力受限的狀態(tài)）協(xié)助臥床患者洗漱、進(jìn)食、排便及個(gè)人衛(wèi)生活動(dòng)等移動(dòng)患者軀體時(shí)，動(dòng)作應(yīng)輕穩(wěn)準(zhǔn)，以免加重肢體損傷指導(dǎo)并鼓勵(lì)患者做力所能及的自理活動(dòng)，協(xié)助其進(jìn)行簡(jiǎn)單的鍛煉。術(shù)后的正確指導(dǎo)、護(hù)理，達(dá)到恢復(fù)的預(yù)期目標(biāo)。護(hù)理診斷問(wèn)題,措施內(nèi)容外科常見(jiàn)護(hù)理診斷三有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)（個(gè)體的皮膚處于受損的狀態(tài)，如：：(1)表皮破損；(2)皮膚各層破損

相關(guān)因素（1）活動(dòng)障礙；(2)環(huán)境潮濕；(3)大小便失禁；(4)營(yíng)養(yǎng)不良，消瘦或肥胖；(5)血液循環(huán)不良等

協(xié)助臥床患者洗漱，進(jìn)食，排泄及個(gè)人衛(wèi)生活動(dòng)等，保持皮膚清潔；保持床單元的整潔防止藥物外滲：使用氯化鉀、甘露醇等高濃度刺激性強(qiáng)的藥物時(shí)應(yīng)加強(qiáng)巡視、防止藥液漏出血管外；預(yù)防壓瘡：①評(píng)估發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)程度；②避免局部長(zhǎng)時(shí)間受壓，定時(shí)翻身，必要時(shí)使用氣墊床等輔助措施；③移動(dòng)患者軀體時(shí)，動(dòng)作應(yīng)穩(wěn)、準(zhǔn)、輕，避免拖、拉、推，以免加重肢損傷或擦傷皮膚；④保持皮膚清潔及床單位干潔，正確實(shí)施按摩等措施促進(jìn)局部血液循環(huán)；⑤對(duì)使用夾板或石膏的患者加強(qiáng)觀察，避免壓傷、擦傷；⑥加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)；預(yù)防抓傷、擦傷、凍傷、燙傷及跌倒。護(hù)理診斷問(wèn)題,措施內(nèi)容外科常見(jiàn)護(hù)理診斷四有周?chē)苤車(chē)窠?jīng)功能能障礙的危險(xiǎn)：嚴(yán)格床頭交班，骨科病人密切觀察肢端顏色、溫度、毛細(xì)血管充盈度、動(dòng)脈搏動(dòng)情況、疼痛程度及有無(wú)被牽拉指趾痛，并詳細(xì)記錄；脊柱損傷、手術(shù)患者翻身時(shí)應(yīng)執(zhí)行軸線翻身；翻身角度不超過(guò)60°手術(shù)肢體局部制動(dòng)，抬高傷肢15°～30°，聽(tīng)取患者對(duì)傷肢疼痛麻木等的傾訴，及時(shí)調(diào)整外固定物和傷口敷料的松緊度缺血肢體禁止做按摩、熱敷，如因外固定所致應(yīng)迅速解除外固定材料及敷料并立即通知醫(yī)生；注意傷肢的保暖；護(hù)理診斷問(wèn)題,措施內(nèi)容外科常見(jiàn)護(hù)理診斷五排便異常：便秘（個(gè)體處于正常排便習(xí)慣發(fā)生改變的狀態(tài)，其特征為排便次數(shù)減少或排出干、硬的糞便）指導(dǎo)并鼓勵(lì)患者做力所能及的自理活動(dòng)。術(shù)前3天指導(dǎo)患者進(jìn)行床上大小便的訓(xùn)練，建立正常排便總則養(yǎng)成定時(shí)排便的習(xí)慣。預(yù)防便秘：攝取充足的水分，多食用含粗纖維的食物，有便意時(shí)及時(shí)排空、勿憋大便；發(fā)生便秘的處理：肛門(mén)注入甘油10～20ml；便秘伴有腸脹氣者用肛門(mén)管排氣；在軟化大便的情況下液狀石蠟油保留灌腸；戴手套，用手指挖出糞便。護(hù)理診斷問(wèn)題,措施內(nèi)容外科常見(jiàn)護(hù)理診斷六知識(shí)缺乏：缺乏相關(guān)疾病功能鍛煉知識(shí)指導(dǎo)和協(xié)助患者掌握正確的康復(fù)活動(dòng)方法

一、呼吸運(yùn)動(dòng)：全麻術(shù)后指導(dǎo)、鼓勵(lì)病人深呼吸，有效咳嗽咳痰，每2小時(shí)一次，每次5-10分鐘。

二、鼓肺運(yùn)動(dòng)：長(zhǎng)期臥床或肺不張的病員鼓勵(lì)其吹氣球、吹泡泡等。每日2-3次。

三、疼痛：個(gè)體處于嚴(yán)重的痛苦不安和不舒適的狀態(tài)。主要是因?yàn)榧膊?、手術(shù)創(chuàng)傷等，可運(yùn)用改變體位、藥物等減輕病員的痛苦。向病人講述注意事項(xiàng)，自我調(diào)節(jié)運(yùn)動(dòng)量。護(hù)理診斷問(wèn)題,措施內(nèi)容骨科常見(jiàn)護(hù)理診斷七向病人講述功能鍛煉的重要性早期由護(hù)士指導(dǎo)和幫助病人進(jìn)行功能鍛煉，要求家屬協(xié)助和掌握方法髖關(guān)節(jié)：易發(fā)生屈曲、內(nèi)收和內(nèi)旋畸形，應(yīng)經(jīng)常保持髖關(guān)節(jié)伸直和外展位，每日應(yīng)最大幅度的活動(dòng)髖部，注意充分伸直和外展，防止關(guān)節(jié)僵硬；方法：前屈、后伸、外展、內(nèi)收、外旋、內(nèi)旋膝關(guān)節(jié)：易發(fā)生屈曲畸形，應(yīng)每日數(shù)次將膝關(guān)節(jié)完全伸直踝關(guān)節(jié)及足趾：易發(fā)生跖屈畸形，應(yīng)保持功能位，防止足下垂，同時(shí)每日數(shù)次按摩踝關(guān)節(jié)和足背、足趾。一旦跖屈畸形形成，后期須行手術(shù)治療。上肢回旋運(yùn)動(dòng)：屈肘，上臂略抬起，由協(xié)助者扶臂做回旋運(yùn)動(dòng)，拳頭在胸前劃圓圈，自?xún)?nèi)向外再自外向內(nèi)，各3-5次，每天反復(fù)進(jìn)行數(shù)次。下肢屈伸運(yùn)動(dòng)：兩膝及髖關(guān)節(jié)各屈伸3-5次肩關(guān)節(jié)：前屈、后伸、內(nèi)收、外展、外旋、內(nèi)旋等。肘關(guān)節(jié)：前屈、后伸膝關(guān)節(jié)：前屈、后伸、外旋、內(nèi)旋。

護(hù)理診斷問(wèn)題,措施內(nèi)容其他外科常見(jiàn)護(hù)理診斷有廢用綜合征的危險(xiǎn)：與長(zhǎng)期