一例脾亢術(shù)后患者的護(hù)理查房

一例脾亢術(shù)后患者的護(hù)理查房一例脾亢術(shù)后患者的護(hù)理查房1主要內(nèi)容病例匯報(bào)陽性體征護(hù)理體檢護(hù)理問題及措施護(hù)理新進(jìn)展相關(guān)知識22021/1/12主要內(nèi)容病例匯報(bào)22021/1/122病例匯報(bào)患者，男，36歲，系市人，2016.2.29以“乙型病毒性肝炎病史10年余，乏力半年”來我院就診。門診以“乙型病毒性肝炎、肝炎后肝硬化、脾亢”收入我科。入科測T:36.2℃、P:70次/分、R:20次/分、:120/70、疼痛評分:1分。完善相關(guān)檢查，血常規(guī)示：血小板危急值：14x109，醫(yī)囑予絕對臥床休息，保肝（舒肝寧、1）、補(bǔ)液（，B6）、營養(yǎng)（白蛋白）、升白細(xì)胞（瑞白）等對癥處理。3.99:50在全麻下行腹腔鏡下脾臟切除術(shù)，于15:45安返病房。生命體征：T:36.5℃、P:75次/分、R:19次/分、:120/75、疼痛評分：3分,帶胃管、尿管、腹腔引流管、右頸內(nèi)深靜脈導(dǎo)管各一根、右前臂靜脈留置針接靜脈鎮(zhèn)痛泵在位有效，導(dǎo)管評分為11分，跌32021/1/12病例匯報(bào)患者，男，36歲，系市人，2016.2.29以“乙型3病例匯報(bào)倒評分為30分。醫(yī)囑予特級護(hù)理、心電監(jiān)護(hù)、氧氣3吸入、安的清消炎、止血三聯(lián)止血、泮衛(wèi)平制酸護(hù)胃、舒肝寧保肝、白蛋白、氨基酸、脂肪乳營養(yǎng)支持等治療。3.11術(shù)后第二天醫(yī)囑停特級護(hù)理改一級護(hù)理，取有效半臥位，拔除胃管、尿管，仍禁食、水，腹腔引流管引流出淡血性液體860，通知醫(yī)生，予對癥處理，記24h尿量。術(shù)后第四天指導(dǎo)進(jìn)流食,協(xié)助離床活動。密切觀察引流液顏色、性質(zhì)、量的變化?，F(xiàn)術(shù)后第九天，生命體征平穩(wěn)，切口愈合良好，暫未拆線，腹腔引流管引流出淡血性液體，醫(yī)囑繼續(xù)保肝、利尿、營養(yǎng)等對癥治療。42021/1/12病例匯報(bào)倒評分為30分。醫(yī)囑予特級護(hù)理、心電監(jiān)護(hù)、氧氣3吸入4主要陽性體征術(shù)前腹部彩超示：肝硬化、門脈高壓脾腫大輔助檢查術(shù)前上消化道造影示：食管胃底靜脈曲張52021/1/12主要陽性體征術(shù)前輔助檢查術(shù)前52021/1/125主要陽性體征乙肝二對半：(+)、抗(+)脾臟病理示：慢性淤血性脾腫大62021/1/12主要陽性體征乙肝二對半：(+)、抗(+)62021/1/126術(shù)前實(shí)驗(yàn)室檢查72021/1/12術(shù)前實(shí)驗(yàn)室檢查72021/1/127術(shù)后實(shí)驗(yàn)室檢查82021/1/12術(shù)后實(shí)驗(yàn)室檢查82021/1/128診斷1.脾腫大脾功能亢進(jìn)2.乙型病毒性肝炎肝炎后肝硬化

92021/1/12診斷1.脾腫大脾功能亢進(jìn)92021/1/129護(hù)理體檢全體人員去病房進(jìn)行護(hù)理體檢：意識：清醒生命體征：T:37.2℃、P:80次/分、R:19次/分、:120/75、疼痛評分:1分切口：無滲血引流管：腹腔引流管在位通暢，引流液呈淡黃色。患者心理狀態(tài)：良好102021/1/12護(hù)理體檢全體人員去病房進(jìn)行護(hù)理體檢：102021/1/1210護(hù)理問題（術(shù)前）恐懼、焦慮：與環(huán)境陌生、擔(dān)心疾病愈后有關(guān)知識缺乏:與缺乏疾病知識、手術(shù)相關(guān)知識有關(guān)意外損傷的危險(xiǎn):與患者體質(zhì)虛弱、步態(tài)不穩(wěn)有關(guān)。112021/1/12護(hù)理問題（術(shù)前）112021/1/1211P1.恐懼、焦慮目標(biāo):患者情緒穩(wěn)定，配合治療及護(hù)理。I：1、熱情接待，做好術(shù)前宣教與指導(dǎo)。2、注意傾聽，關(guān)心體貼病人，及時(shí)解答病人提出的問題，盡量滿足其提出的合理要求，多鼓勵患者，增強(qiáng)與病魔作斗爭的勇氣和信心。3、解釋手術(shù)的方法及成功案例，消除患者顧慮。4、鼓勵家屬與朋友給予心理關(guān)心和精神支持O：3.7病人焦慮感大大減輕122021/1/12P1.恐懼、焦慮122021/1/1212P2.知識缺乏目標(biāo):患者對疾病、手術(shù)有所了解。I:1、根據(jù)病情向患者及家屬適當(dāng)簡明講解疾病病因，手術(shù)治療的目的、意義和重要性.2、講解術(shù)前準(zhǔn)備(如禁食、禁飲、皮試、胃腸減壓等)3、向患者簡明描述手術(shù)方式，麻醉方式，消除其恐懼。4、指導(dǎo)患者行術(shù)后床上翻身、踢腿、咳嗽咳痰等功能訓(xùn)練。O:3.8病人及家屬基本了解術(shù)前術(shù)后注意事項(xiàng)132021/1/12P2.知識缺乏132021/1/1213P3.意外損傷的危險(xiǎn)目標(biāo)：加強(qiáng)安全防護(hù)，無意外發(fā)生。Ｉ:1、告知患者快速的起床、站立等體位變化時(shí)可能出現(xiàn)體位性低血壓，易發(fā)生暈厥或摔倒等危險(xiǎn)。2、患者多次出現(xiàn)血小板危急值，告知患者應(yīng)絕對臥床休息，加強(qiáng)安全防護(hù)，上護(hù)欄。3、拔針時(shí)應(yīng)延長按壓時(shí)間，避免吃魚刺骨頭等生硬食物。4、指導(dǎo)穿，棉質(zhì)衣物，防滑鞋，避免單獨(dú)活動，避免碰撞。5、病區(qū)光線明亮，避免水跡及障礙物。6、加強(qiáng)患者的生活護(hù)理。

O:患者術(shù)前無意外發(fā)生。142021/1/12P3.意外損傷的危險(xiǎn)目標(biāo)：加強(qiáng)安全防護(hù)，無意外發(fā)生。142014根據(jù)患者病情提出以上護(hù)理問題1.疼痛10.潛在并發(fā)癥2.清理呼吸道無效3.引流管失效的可能4.營養(yǎng)失調(diào)7.皮膚完整性受損的危險(xiǎn)8.自理缺陷6.舒適改變5.體液不足9.并發(fā)癥152021/1/12根據(jù)患者病情提出以上護(hù)理問題1.疼痛10.潛在并2.清理呼吸15護(hù)理目標(biāo)1.主訴疼痛感減輕。

2.能自行咳痰，呼吸順暢。

3.引流管在位通暢、引流有效。

4.營養(yǎng)狀況良好,水電解質(zhì)平衡。5.適量補(bǔ)液，維持機(jī)體需要量。6.患者舒適感增強(qiáng)。7.皮膚清潔干燥，未發(fā)生破潰。8.協(xié)助生活護(hù)理。9.協(xié)助臥床活動及早期下床活動。10.患者未發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥。162021/1/12護(hù)理目標(biāo)1.主訴疼痛感減輕。

2.能自行咳痰，呼吸順暢16P1.疼痛：與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)

Ｉ:1、生命體征平穩(wěn)后取有效半臥位，減輕腹壁切口張力，減輕疼痛。2、保持鎮(zhèn)痛泵在位、有效，評估患者疼痛的部位、性質(zhì)、疼痛的等級，遵醫(yī)囑及時(shí)鎮(zhèn)痛治療，如肌注強(qiáng)痛定、杜冷丁等。3、如疼痛不能耐受者，可采用分散注意力的方法，如聽音樂、與家人交談、深呼吸、放松按摩等方法，以減輕疼痛。4、咳嗽時(shí)指導(dǎo)正確保護(hù)切口，減輕疼痛。O：3.18主訴疼痛1分172021/1/12P1.疼痛：與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)172021/1/17P2.清理呼吸道無效：與全麻術(shù)后咳痰無力、懼怕切口疼痛有關(guān)

I：1、術(shù)后麻醉未清醒取平臥位，頭偏向一側(cè)，避免嘔吐物誤吸，保持呼吸道通暢，予氧氣吸入。2、予霧化吸入，以利于痰液稀釋。3、協(xié)助拍背，指導(dǎo)患者運(yùn)用正確方法咳痰。4、如不能咳出者，必要時(shí)吸痰。O：3.10患者能自行咳痰，呼吸順暢182021/1/12P2.清理呼吸道無效：與全麻術(shù)后咳痰無力、懼怕切口疼18P3.引流管失效的可能：與引流管打折、扭曲、受壓、堵塞有關(guān)

I:1、妥善固定，做好引流管標(biāo)識，翻身時(shí)勿牽拉、扭曲、擠壓引流管，取有效半臥位，保持引流通暢、有效。平臥時(shí)引流管低于床欄；站立時(shí)低于引流管出口平面，活動時(shí)要固定在衣服上。2、密切觀察引流液的顏色、性質(zhì)及量的變化。>>腹腔引流管內(nèi)引流液為鮮紅色，質(zhì)地粘稠，每小時(shí)引流量在200以上，連續(xù)3h，提示有活動性出血，要立即報(bào)告醫(yī)生及時(shí)處理，如若引流出膿性液體，提示有腹腔感染。如有異常，并做好護(hù)理記錄。3、定期更換引流袋，嚴(yán)格無菌技術(shù)操作。4、保持引流管口周圍皮膚清潔，及時(shí)更換傷口敷料。O：患者引流管通暢，3.9、3.10腹腔引流液呈暗紅色，后逐漸轉(zhuǎn)為正常。3.9胃液呈淺咖啡色，3.10為黃綠色192021/1/12P3.引流管失效的可能：與引流管打折、扭曲、受壓、堵塞有關(guān)

19202021/1/12202021/1/1220P4.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與手術(shù)后疾病消耗有關(guān)

I:1、術(shù)前給予高蛋白、高熱量、高維生素、低脂肪、易消化和少渣的食物。2、術(shù)后禁食期間遵醫(yī)囑輸液，合理安排輸液的順序與滴速，及時(shí)補(bǔ)充水、電解質(zhì)及靜脈營養(yǎng)。3、術(shù)后腸蠕動恢復(fù)，拔除胃腸減壓管，指導(dǎo)進(jìn)流食，逐步過渡到半流食、軟食、普食。O：患者術(shù)后第四天查白蛋白32.3，需加強(qiáng)營養(yǎng)物質(zhì)的攝入。212021/1/12P4.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與手術(shù)后疾病消耗有關(guān)

I:21P5.體液不足：與術(shù)中失液、術(shù)后

禁食水有關(guān)

I:1、嚴(yán)密觀察病情變化：嚴(yán)密觀察血壓、脈搏、呼吸、、尿量以及引流情況，記錄出入量，觀察和記錄引流物的量、顏色和性質(zhì)。2、靜脈輸液：根據(jù)出入量和醫(yī)囑，合理安排輸液的種類和輸液速度，以維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡。3、根據(jù)醫(yī)囑給予病人輸注白蛋白、保證病人的營養(yǎng)支持，同時(shí)在輸注過程中加強(qiáng)相應(yīng)護(hù)理。O：患者出入量平穩(wěn)。222021/1/12P5.體液不足：與術(shù)中失液、術(shù)后

禁食水有關(guān)

I:1、嚴(yán)密22P6.舒適改變：與手術(shù)后傷口疼痛

及帶多根引流管有關(guān)I:1、協(xié)助病人更換體位，傾聽患者主訴，及時(shí)解除不適。2、妥善固定各導(dǎo)管，避免牽拉，保持引流有效。3、適當(dāng)鎮(zhèn)痛。4、創(chuàng)造安靜的休息環(huán)境。5、及時(shí)更換污染的衣被。6、加強(qiáng)生活護(hù)理，保持口腔、皮膚及會陰清潔。7、協(xié)助床上活動，促進(jìn)腸蠕動恢復(fù)。O:患者術(shù)后第四天主訴舒適感增加232021/1/12P6.舒適改變：與手術(shù)后傷口疼痛

及帶多根引流管有關(guān)I:123P7.皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與術(shù)后長期

臥床有關(guān)

I:1.保持皮膚及床單位清潔、干燥。2.協(xié)助患者取舒適體位，予q2h翻身，骶尾部予潰瘍貼，受壓處皮膚予按摩。3.避免用手抓撓，可用溫水擦洗皮膚，減輕瘙癢。每日清潔腹壁引流管周圍皮膚，保持局部干燥。4.穿棉質(zhì)衣物，避免碰撞。5.加強(qiáng)營養(yǎng)支持治療，指導(dǎo)合理進(jìn)食，增加抵抗力。O:患者全身皮膚完好242021/1/12P7.皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與術(shù)后長期

24P8.自理缺陷：與體質(zhì)虛弱有關(guān)

I:1、將患者常用物品放在床頭，患者可以隨手拿到的地方，讓其作力所能及的活動，增加信心。2、協(xié)助患者早期下床活動，3、安置好各種導(dǎo)管。O：術(shù)后第六天患者能自行進(jìn)行日常生活252021/1/12P8.自理缺陷：與體質(zhì)虛弱有關(guān)

I:1、將患者常用物品放在25P9.并發(fā)癥：腹水I：1、控制補(bǔ)液量，補(bǔ)充膠體，適當(dāng)利尿。2、加強(qiáng)營養(yǎng)，給予高蛋白易消化飲食。3、監(jiān)測腹圍，記24h尿量。4、觀察引流液的量、性質(zhì)，腹水過多時(shí)可適當(dāng)夾閉引流管，以減少蛋白流失。O：腹水得到控制。262021/1/12P9.并發(fā)癥：腹水I：1、控制補(bǔ)液量，補(bǔ)充膠體，適當(dāng)利尿。26P10：潛在并發(fā)癥肝腎綜合征肝性腦病、脾熱血栓形成：門靜脈血栓應(yīng)激性潰瘍包括出血、感染腸梗阻272021/1/12P10：潛在并發(fā)癥肝腎綜合征肝性腦病、脾熱血栓形成：門靜脈血27P10.潛在并發(fā)癥：出血包括切口出血、吻合口出血和腹腔內(nèi)出血。I:1、嚴(yán)密觀察患者的生命體征，包括血壓、脈搏、心率、呼吸、神志和體溫的變化，記錄24h出入量。2、觀察傷口敷料的滲血情況及胃液、腹腔引流液的顏色、性質(zhì)、量，24小時(shí)內(nèi)可有少量暗紅色液體或咖啡色液體引流出，一般不超過300；若引流出大量鮮紅色液體，每小時(shí)超過200，持續(xù)超過3小時(shí)，考慮活動性出血，通知醫(yī)生處理。3、注意觀察血小板情況，使用軟毛牙刷，穿棉質(zhì)衣褲，避免碰撞，防止自發(fā)性出血或活動性出血。

O:患者未發(fā)生出血。282021/1/12P10.潛在并發(fā)癥：出血包括切口出血、吻合口出血和腹腔內(nèi)出血28P10.潛在并發(fā)癥：感染包括：肺部感染、切口感染、膈下膿腫、泌尿系感染等I：1.術(shù)前半小時(shí)備皮，術(shù)后注意觀察體溫變化，取有效半臥位，如有發(fā)熱，應(yīng)給予積極處理，行物理降溫，必要時(shí)藥物降溫。2.觀察腹部體征，注意有無腹膜炎等感染的癥狀和體征。3.保持引流管在位通暢、有效，保持引流管周圍皮膚清潔、干燥。4.定期更換引流袋，遵守?zé)o菌操作原則。5.指導(dǎo)有效的深呼吸，咳嗽咳痰，鍛煉肺功能。6.遵醫(yī)囑使用抗生素，以控制感染。O：患者未發(fā)生感染292021/1/12P10.潛在并發(fā)癥：感染包括：肺部感染、切口感染、膈下膿腫、29P10.潛在并發(fā)癥：脾熱I:1、注意觀察生命體征，定時(shí)測量體溫，注意觀察發(fā)熱的類型、過程及經(jīng)過，及時(shí)注意呼吸、脈搏和血壓的變化。2、解除發(fā)熱的原因及誘因。3、囑患者多飲水、給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的流食或半流食。4、促進(jìn)患者的舒適感，做好口腔及皮膚等基礎(chǔ)護(hù)理。Ｏ：患者體溫正常。302021/1/12P10.潛在并發(fā)癥：脾熱I:1、注意觀察生命體征，定時(shí)測量30P10.潛在并發(fā)癥：門靜脈血栓I：1.注意觀察患者有無出現(xiàn)不規(guī)則性或原因不明的發(fā)熱、乏力、食欲不振、上腹部隱痛、腹脹等，一旦發(fā)現(xiàn)，立即通知醫(yī)生，予對癥處理。2.鼓勵患者早期下床活動，術(shù)后第一天起囑患者下肢主動或被動運(yùn)動，術(shù)后動態(tài)監(jiān)測血小板變化及抗凝治療。3.術(shù)后藥物干預(yù)，如低分子肝素鈣0.3皮下注射，或口服阿司匹林、華法林預(yù)防血栓形成。4.進(jìn)行超聲及影像檢查O：患者未發(fā)生門靜脈血栓312021/1/12P10.潛在并發(fā)癥：門靜脈血栓I：1.注意觀察患者有無出31護(hù)理新進(jìn)展門脈高壓癥脾功能亢進(jìn)行腹腔鏡脾切除術(shù)圍手術(shù)期護(hù)理護(hù)理干預(yù)預(yù)防門脈高壓脾切除術(shù)后門靜脈血栓形成的效果評價(jià)循證護(hù)理在脾切除加賁門周圍血管離斷術(shù)治療中的臨床應(yīng)用分析322021/1/12護(hù)理新進(jìn)展門脈高壓癥脾功能亢進(jìn)行腹腔鏡脾切除術(shù)圍手術(shù)期護(hù)理332相關(guān)知識學(xué)習(xí)相關(guān)知識學(xué)習(xí)332021/1/12相關(guān)知識學(xué)習(xí)相關(guān)知識學(xué)習(xí)332021/1/1233門靜脈系統(tǒng)血管無瓣膜兩端都是毛細(xì)血管網(wǎng)，門、腔靜脈系統(tǒng)多處吻合支特點(diǎn)：342021/1/12門靜脈系統(tǒng)血管無瓣膜特點(diǎn)：342021/1/1234門靜脈系與腔靜脈的交通途徑胃底、食管下段交通支直腸下端、肛管交通支前腹壁交通支腹膜后交通支352021/1/12門靜脈系與腔靜脈的交通途徑胃底、食管下段交通支352021/35定義門靜脈高壓癥:正常門靜脈壓力為13～242O，由于各種原因使門靜血流受阻，血液瘀滯時(shí)，則門靜脈系統(tǒng)壓力升高，從而出現(xiàn)一系列門靜脈壓力增高的癥狀和體征，表現(xiàn)有脾腫大和脾功能亢進(jìn)，食管胃底靜脈曲張和嘔血、腹水等。362021/1/12定義門靜脈高壓癥:362021/1/1236病理分型及原因肝前型肝外門靜脈阻塞肝內(nèi)型肝后型肝靜脈回流障礙竇前型竇型竇后型血吸蟲病乙肝后肝硬化門脈高壓癥1、門脈血栓2、門脈腫瘤壓迫：胰頭癌、胰腺假性囊腫3、先天性畸形：門脈海綿樣變1.布加綜合征2.嚴(yán)重右心衰竭綜合征：肝靜脈和/或肝段下腔靜脈阻塞引起的肝后型門靜脈高壓癥。95%372021/1/12病理分型及原因肝前型肝外門靜脈阻塞肝內(nèi)型肝后型肝靜脈回流障礙37臨床表現(xiàn)1.脾大2.側(cè)支循環(huán)的建立和開放：①食管下段和胃底靜脈曲張②腹壁靜脈曲張——以臍為中心向上向下腹延伸，外狀呈水母頭狀③痔核形成——門靜脈系的直腸上靜脈與下腔靜脈系的直腸中、下靜脈吻合擴(kuò)張形成3.腹水382021/1/12臨床表現(xiàn)1.脾大382021/1/1238門靜脈系統(tǒng)毛細(xì)血管床的濾過壓增加有效循環(huán)血容量不足淋巴液生成增加低蛋白血癥1234腹水形成原因392021/1/12門靜脈系統(tǒng)毛細(xì)血管床的濾過壓增加有效循環(huán)血容量不足淋巴液生成39門靜脈高壓實(shí)驗(yàn)室檢查食管吞鋇X線檢查B超纖維胃鏡、、血管造影輔助檢查血三系減少402021/1/12門靜脈高壓實(shí)驗(yàn)室檢查食管吞鋇X線檢查B超纖維胃鏡、、輔助檢查40糾正脾亢治療頑固性腹水預(yù)防和控制出血分流術(shù)斷流術(shù)外科的目的是對癥處理治療原則412021/1/12糾正脾亢治療頑固性腹水預(yù)防和控制出血分流術(shù)斷流術(shù)外科的目的是41治療1.非手術(shù)治療食管下段及胃底靜脈曲張破裂出血時(shí)，首先須糾正低血容量，并進(jìn)行抗休克治療。應(yīng)輸適量新鮮血和血漿。給予止血藥及靜滴腦垂體后葉素(肝功能損害嚴(yán)重者慎用)，也可應(yīng)用生長抑素如施他寧或善得定等作靜脈滴注。并使用雙氣囊三腔管壓迫止血，或經(jīng)纖維內(nèi)鏡注射硬化劑止血。422021/1/12治療1.非手術(shù)治療食管下段及胃底靜脈曲張破裂出血時(shí)，首先須42治療2.手術(shù)治療(1)適應(yīng)證：①有食道靜脈曲張破裂出血史或有出血危象的患者；②急性出血病例，經(jīng)非手術(shù)治療仍不能控制出血者；③巨脾合并明顯脾功能亢進(jìn)且影響到生活質(zhì)量的患者。(2)手術(shù)條件：擇期手術(shù)的患者，一般應(yīng)全身情況良好，無嚴(yán)重的心、肺、腎等疾病，肝功能代償較好，一般選擇肝功能分級Ⅰ、Ⅱ級的患者，而Ⅲ級的患者常不考慮手術(shù)。急診手術(shù)的病例，應(yīng)盡可能在低血容量得到糾正后，或在有效抗休克的前提下實(shí)施緊急手術(shù)。432021/1/12治療2.手術(shù)治療432021/1/1243門靜脈高壓癥肝功能分級I級≤6分；級7-9分；級≥10分442021/1/12門靜脈高壓癥肝功能分級I級≤6分；級7-9分；級≥10分4444手術(shù)治療3.手術(shù)方式選擇急診手術(shù)一般可選擇斷流術(shù)，如賁門周圍血管離斷術(shù)、胃底橫斷術(shù)或食管下端、賁門、胃底切除術(shù)等，條件較好的患者，也可行急診分流術(shù)。對重度脾功能亢進(jìn)而靜脈曲張較輕的患者，可考慮行單純脾切除術(shù)及大網(wǎng)膜脾窩填塞術(shù)。