脊神經(jīng)腦神經(jīng)與脊髓

關(guān)于脊神經(jīng)腦神經(jīng)與脊髓總論組成：神經(jīng)系統(tǒng)由腦、脊髓以及附于腦和脊髓的周圍神經(jīng)組成?？刂坪驼{(diào)節(jié)其它系統(tǒng)的活動維持肌體與外環(huán)境間的統(tǒng)一作為高級神經(jīng)活動的物質(zhì)基礎(chǔ)功能downUp第2頁,共82頁，2024年2月25日，星期天一、神經(jīng)系統(tǒng)的區(qū)分中樞神經(jīng)系統(tǒng)Centralnervoussystem

腦

Brain

脊髓

Spinalcord

周圍神經(jīng)系統(tǒng)Peripheralnervoussystem

腦神經(jīng)cranialnerves

脊神經(jīng)spinalnerves

內(nèi)臟神經(jīng)visceralnerves

依分布對象：軀體神經(jīng)、內(nèi)臟神經(jīng)

按性質(zhì)：感覺（傳入）神經(jīng)運(yùn)動（傳出）神經(jīng)

內(nèi)臟運(yùn)動神經(jīng)又分為交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)downUp第3頁,共82頁，2024年2月25日，星期天二、神經(jīng)系統(tǒng)的組成神經(jīng)元Neurons

胞體Cellbody軸突Axon樹突

Dendrites

神經(jīng)膠質(zhì)NeurogliadownUp第4頁,共82頁，2024年2月25日，星期天

神經(jīng)元的分類

雙極神經(jīng)元

假單極神經(jīng)元

多極神經(jīng)元感覺神經(jīng)元運(yùn)動神經(jīng)元聯(lián)絡(luò)神經(jīng)元

突起數(shù)目功能downUp第5頁,共82頁，2024年2月25日，星期天

中樞部灰質(zhì)Graymatter

皮質(zhì)Cortex白質(zhì)Whitematter

髓質(zhì)Medulla

神經(jīng)核Nucleus纖維束Fasciculus三、神經(jīng)系統(tǒng)的常用術(shù)語downUp第6頁,共82頁，2024年2月25日，星期天周圍部神經(jīng)節(jié)Ganglion

神經(jīng)NervedownUp第7頁,共82頁，2024年2月25日，星期天神經(jīng)系統(tǒng)活動的基本方式

反射

反射?。焊惺芷鱾魅肷窠?jīng)中樞傳出神經(jīng)效應(yīng)器downUp第8頁,共82頁，2024年2月25日，星期天31pairsspinalnerves:

8對頸神經(jīng)

12對胸神經(jīng)

5對腰神經(jīng)）

5對骶神經(jīng)

1對尾神經(jīng)

組成

:每對脊神經(jīng)借前根和后根與脊髓相連。前、后根在椎間孔處合成一條脊神經(jīng)干，后根在椎間孔附近有橢圓形膨大，稱脊神經(jīng)節(jié)

第一節(jié)脊神經(jīng)

一、概論第9頁,共82頁，2024年2月25日，星期天

脊神經(jīng)是混合性神經(jīng)，根據(jù)脊神經(jīng)的分布和功能，可將其組成的纖維成份分為四類：軀體感覺纖維感覺神經(jīng)纖維內(nèi)臟感覺纖維軀體運(yùn)動纖維運(yùn)動神經(jīng)纖維內(nèi)臟運(yùn)動纖維脊神經(jīng)干出椎間孔后立即分為前支、后支、脊膜支和交通支。第10頁,共82頁，2024年2月25日，星期天分支前支后支交通支脊膜支第11頁,共82頁，2024年2月25日，星期天二、頸叢Cervicalplexus組成:第1?4頸神經(jīng)的前支位置:胸鎖乳突肌上部的深方,中斜角肌和肩胛提肌起端的前方分支:枕小神經(jīng)耳大神經(jīng)頸橫神經(jīng)鎖骨上神經(jīng)第12頁,共82頁，2024年2月25日，星期天肌支

:頸部深層肌膈神經(jīng)

Phrenicnerve運(yùn)動纖維支配膈??；感覺纖維分布于胸膜、心包。第13頁,共82頁，2024年2月25日，星期天三、臂叢Brachialplexus組成

:C5-C8,T1前支位置

:在鎖骨中點后方比較集中，位置淺表，容易摸到，常作為臂叢阻滯麻醉的部位。第14頁,共82頁，2024年2月25日，星期天鎖骨上部分支胸長神經(jīng):支配前鋸肌肩胛背神經(jīng)肩胛上神經(jīng)

第15頁,共82頁，2024年2月25日，星期天鎖骨下部分支肩胛下神經(jīng)胸內(nèi)、外側(cè)神經(jīng)。胸背神經(jīng):支配背闊肌，在乳癌根治術(shù)中，清除腋淋巴結(jié)群時，應(yīng)注意勿損傷此神經(jīng)。第16頁,共82頁，2024年2月25日，星期天肌皮神經(jīng):BBC

喙肱肌、肱二頭肌、肱肌

第17頁,共82頁，2024年2月25日，星期天腋神經(jīng)

Axillary發(fā)自臂叢后束，穿四邊孔，繞肱骨外科頸至三角肌深方。肌支:三角肌和小圓肌。損傷:三角肌癱瘓，臂不能外展，三角肌區(qū)皮膚感覺喪失。第18頁,共82頁，2024年2月25日，星期天正中神經(jīng)

Mediannerve肌支:除肱橈肌、尺側(cè)腕屈肌和指深屈肌尺側(cè)半以外的所有前臂的屈肌返支:支配拇收肌以外的魚際肌。第19頁,共82頁，2024年2月25日，星期天尺神經(jīng)

Ulnarnerve肌支:尺側(cè)腕屈肌和指深屈肌的尺側(cè)半。手背支淺支深支:損傷后表現(xiàn)為“爪形手”。

第20頁,共82頁，2024年2月25日，星期天橈神經(jīng)

Radial皮支：分布于前臂背面皮膚肌支：支配肱三頭肌、肱橈肌和橈側(cè)腕長伸肌。淺支:分布于手背橈側(cè)半和橈側(cè)兩個半手指近節(jié)背面的皮膚。深支:支配前臂的伸肌

第21頁,共82頁，2024年2月25日，星期天四、胸神經(jīng)前支

肋間神經(jīng)(T1-T11)

肋下神經(jīng)(T12)

T2--胸骨角平面

T4--乳頭平面

T6--劍突平面

T8--肋弓

T10--臍平面

T12--恥骨聯(lián)合與臍連線中點

第22頁,共82頁，2024年2月25日，星期天五、腰叢

LumbarplexusT12前支的一部分、L1～3前支和L4前支的一部分。分支髂腹下神經(jīng)髂腹股溝神經(jīng)股外側(cè)皮神經(jīng)股神經(jīng)閉孔神經(jīng)生殖股神經(jīng)

第23頁,共82頁，2024年2月25日，星期天股神經(jīng)

Femoral在腹股溝韌帶中點稍外側(cè)，經(jīng)韌帶深面、股動脈外側(cè)到達(dá)股三角，分為數(shù)支。肌支：髂肌、恥骨肌、股四頭肌和縫匠肌。皮支：分布于大腿和膝關(guān)節(jié)前面的皮膚。最長的皮支稱為隱神經(jīng)，分布于髕下、小腿內(nèi)側(cè)面及足內(nèi)側(cè)的皮膚。

第24頁,共82頁，2024年2月25日，星期天六骶叢組成

:腰骶干以及全部骶神經(jīng)和尾神經(jīng)的前支位置

:盆腔內(nèi)，骶骨和梨狀肌前面，髂血管的后方。第25頁,共82頁，2024年2月25日，星期天分支

臀上神經(jīng)

臀下神經(jīng)

股后皮神經(jīng)陰部神經(jīng)坐骨神經(jīng)

第26頁,共82頁，2024年2月25日，星期天經(jīng)梨狀肌下孔出盆腔，在臀大肌深面，經(jīng)坐骨結(jié)節(jié)與股骨大轉(zhuǎn)之間至股后區(qū)，在股二頭肌深面下降。肌支：股二頭肌、半腱肌、半膜肌。在腘窩上方分為脛神經(jīng)和腓總神經(jīng)。坐骨神經(jīng)

Sciaticnerve

第27頁,共82頁，2024年2月25日，星期天脛神經(jīng)

tibialnerve

脛神經(jīng)：分為足底內(nèi)側(cè)神經(jīng)和足底外側(cè)神經(jīng)肌支:小腿后群肌和足底肌損傷:表現(xiàn)為小腿后群肌無力、足不能跖屈、不能以足尖站立、內(nèi)翻力弱、呈“鉤狀足”畸形，足底皮膚感覺障礙明顯。

第28頁,共82頁，2024年2月25日，星期天腓總神經(jīng)

Commonperonealnerve

分為腓淺神經(jīng)和腓深神經(jīng)。腓淺神經(jīng):分支到腓骨長、短肌腓深神經(jīng)：小腿前群肌、足背肌損傷：損傷后，足不能背屈、趾不能伸、足下垂內(nèi)翻、呈“馬蹄”內(nèi)翻足畸形。行走時呈“跨閾步態(tài)”。小腿前外側(cè)及足背感覺障礙明顯。

第29頁,共82頁，2024年2月25日，星期天腦神經(jīng)

CranialNerves第30頁,共82頁，2024年2月25日，星期天IIIIII.IV.VI.V.VII.VIII.IX.X.XI.XII.

腦神經(jīng)名稱NamesofcranialnervesⅠ嗅Ⅱ視Ⅲ動眼，Ⅳ滑Ⅴ叉Ⅵ外展，Ⅶ面Ⅷ聽Ⅸ舌咽，Ⅹ迷Ⅺ副舌下全。第31頁,共82頁，2024年2月25日，星期天

腦神經(jīng)含有7種纖維成分

一般軀體感覺f：皮膚、肌、肌腱和口、鼻腔粘膜。特殊軀體感覺f：分布于前庭蝸器和視器。一般內(nèi)臟感覺f：分布于頭、頸、胸、腹的器官。特殊內(nèi)臟感覺f：分布于味蕾和嗅器。一般軀體運(yùn)動f：支配眼球外肌，舌肌。一般內(nèi)臟運(yùn)動f：支配平滑肌、心肌和腺體。特殊內(nèi)臟運(yùn)動f：支配由腮弓衍化的橫紋肌，如咀嚼肌、面肌和咽喉肌等。第32頁,共82頁，2024年2月25日，星期天I.II.III.IV.VI.V.VII.VIII.IX.X.XI.XII.

(1)Sensoryn.:I.II.VIII.

(2)Motorn.:

III.IV.VI.XI.XII.

(3)Mixedn.:V.VII.IX.X.

腦神經(jīng)的分類第33頁,共82頁，2024年2月25日，星期天

一、嗅神經(jīng)olfactorynerves

含特殊內(nèi)臟感覺纖維，嗅絲穿篩孔入顱傳導(dǎo)嗅覺。第34頁,共82頁，2024年2月25日，星期天

二、視神經(jīng)opticnerve

傳導(dǎo)視覺沖動。穿視神經(jīng)管入顱中窩，連于視交叉，再經(jīng)視束連于間腦。視神經(jīng)外面包有三層被膜，所以顱內(nèi)壓增高時，常出現(xiàn)視神經(jīng)盤水腫。第35頁,共82頁，2024年2月25日，星期天

三、動眼神經(jīng)oculomotornerve1.分支和分布：上支支配上直肌和上瞼提肌。下支支配下直、內(nèi)直和下斜肌。

損傷表現(xiàn)：上瞼下垂，瞳孔斜向外下方及瞳孔擴(kuò)大、對光反射消失。睫狀神經(jīng)節(jié)第36頁,共82頁，2024年2月25日，星期天視覺傳導(dǎo)通路視神經(jīng)視交叉

視輻射外側(cè)膝狀體

視覺中樞視束

第37頁,共82頁，2024年2月25日，星期天①視錐細(xì)胞視桿細(xì)胞雙極神經(jīng)元節(jié)細(xì)胞視神經(jīng)視交叉視束外側(cè)膝狀體視輻射內(nèi)囊后肢距狀溝兩側(cè)②③在視交叉中，來自兩眼視網(wǎng)膜鼻側(cè)半的纖維交叉，顳側(cè)半的纖維不交叉三、視覺傳導(dǎo)通路和瞳孔對光反射通路（一）視覺傳導(dǎo)通路第38頁,共82頁，2024年2月25日，星期天①視網(wǎng)膜損傷引起的視野缺損與損傷的位置和范圍有關(guān)；②一側(cè)視神經(jīng)損傷可致該側(cè)眼視野全盲；③視交叉中交叉纖維損傷可致雙眼視野顳側(cè)半偏盲；④一側(cè)視交叉外側(cè)部的不交叉纖維損傷，則患側(cè)眼視野的鼻側(cè)半偏盲；⑤一側(cè)視束及以上的視覺傳導(dǎo)路（視輻射、視區(qū)皮質(zhì)）受損，可致雙眼病灶對側(cè)半視野同向性偏盲（如右側(cè)受損則右眼視野鼻側(cè)半和左眼視野顳側(cè)半偏盲）。傳導(dǎo)通路的不同部位受損時，可引起不同的視野缺損：第39頁,共82頁，2024年2月25日，星期天瞳孔對光反射途徑：兩側(cè)動眼神經(jīng)副核睫狀神經(jīng)節(jié)視網(wǎng)膜→視神經(jīng)→視交叉→兩側(cè)視束→上丘臂→頂蓋前區(qū)→→動眼神經(jīng)→→節(jié)后纖維→瞳孔括約肌→兩側(cè)瞳孔縮小

直接對光反射間接對光反射（二）瞳孔對光反射通路第40頁,共82頁，2024年2月25日，星期天

四、滑車神經(jīng)trochlearnerve

起于滑車神經(jīng)核，穿入海綿竇的外側(cè)壁，經(jīng)眶上裂入眶，支配上斜肌

第41頁,共82頁，2024年2月25日，星期天

六、展神經(jīng)abducentnerve

起于展神經(jīng)核，入海綿竇，經(jīng)眶上裂入眶，支配外直肌。第42頁,共82頁，2024年2月25日，星期天

五、三叉神經(jīng)trigeminalnerve

運(yùn)動纖維始于三叉神經(jīng)運(yùn)動核，組成三叉神經(jīng)運(yùn)動根，分布于咀嚼肌等。感覺纖維的胞體位于三叉神經(jīng)節(jié)；其中樞突聚集成粗大的三叉神經(jīng)感覺根，止于三叉神經(jīng)腦橋核和脊束核；其周圍突組成三大分支：

眼神經(jīng)上頜神經(jīng)下頜神經(jīng)分布于面部的皮膚、眼、口腔、鼻腔、鼻旁竇的粘膜、牙、腦膜等。第43頁,共82頁，2024年2月25日，星期天

（一）眼神經(jīng)穿海綿竇外側(cè)壁,經(jīng)眶上裂入眶，分支有

1.額神經(jīng)

2.淚腺神經(jīng)

3.鼻睫神經(jīng)

(二)上頜神經(jīng)穿海綿竇外側(cè)壁,經(jīng)圓孔出顱

1.眶下神經(jīng)(經(jīng)眶下裂)2.顴神經(jīng)

3.上牙槽神經(jīng)

4.翼腭神經(jīng)第44頁,共82頁，2024年2月25日，星期天(三)下頜神經(jīng)為混合性神經(jīng)自卵圓孔出顱,肌支支配咀嚼肌、鼓膜張肌和腭帆張肌等，分支有：

1.耳顳神經(jīng)

2.頰神經(jīng)

3.舌神經(jīng)：分布于口腔底及舌前2/3的粘膜。

4.下牙槽神經(jīng)(頦孔）

5.咀嚼肌神經(jīng)第45頁,共82頁，2024年2月25日，星期天

三叉神經(jīng)在頭面部的分布范圍第46頁,共82頁，2024年2月25日，星期天

七、面神經(jīng)facialnerve含有4種纖維成分特殊內(nèi)臟運(yùn)動纖維:起于面神經(jīng)核，主要支配

面肌的運(yùn)動。一般內(nèi)臟運(yùn)動f:起于上泌涎核，分布于淚腺、舌下腺、下頜下腺，特殊內(nèi)臟感覺f:即味覺纖維，分布于舌前2/3

味蕾一般軀體感覺f:分布于耳部皮膚和表情肌肉面神經(jīng)穿過內(nèi)耳道底進(jìn)入面神經(jīng)管，由莖乳孔出顱,向前穿過腮腺達(dá)面部。

第47頁,共82頁，2024年2月25日，星期天（一）面神經(jīng)管內(nèi)的分支

1.鼓索分布于舌前2/3的味蕾;下頜下腺和舌下腺，支配腺體分泌。

2.巖大神經(jīng)經(jīng)翼腭神經(jīng)節(jié)支配淚腺分泌

3.鐙骨肌神經(jīng)第48頁,共82頁，2024年2月25日，星期天(二)顱外分支支配面肌.

1.顳支

2.顴支

3.頰支

4.下頜緣支

5.頸支翼腭神經(jīng)節(jié)下頜下神經(jīng)節(jié)第49頁,共82頁，2024年2月25日，星期天面神經(jīng)損傷后的臨床表現(xiàn)

clinicalcomment

第50頁,共82頁，2024年2月25日，星期天

八、前庭蝸（位聽）神經(jīng)vestibulocochlearnerve

由蝸神經(jīng)和前庭神經(jīng)組成，屬特殊軀體感覺性。（一）前庭神經(jīng)傳導(dǎo)平衡覺（二）蝸神經(jīng)傳導(dǎo)聽覺，經(jīng)內(nèi)耳門入顱腔。第51頁,共82頁，2024年2月25日，星期天九、舌咽神經(jīng)glossopharyngealnerve

為混合性神經(jīng)，含5種纖維成分：①特殊內(nèi)臟運(yùn)動纖維：支配莖突咽肌②副交感纖維支配腮腺分泌③一般內(nèi)臟感覺纖維舌后1/3粘膜④特殊內(nèi)臟感覺纖維舌后1/3味蕾⑤一般軀體感覺纖維耳后皮膚第52頁,共82頁，2024年2月25日，星期天

分支和分布：

1.舌支分布于舌后1/3的粘膜和味蕾

2.咽支

3.鼓室神經(jīng),終支為巖小神經(jīng)出鼓室入耳神經(jīng)節(jié)經(jīng)耳顳神經(jīng)分布于腮腺，控制其分泌。

4.頸動脈竇支第53頁,共82頁，2024年2月25日，星期天

十、迷走神經(jīng)vagusnerve

為混合性神經(jīng)，含有4種纖維成分：①副交感纖維②特殊內(nèi)臟運(yùn)動纖維。③一般內(nèi)臟感覺纖維④一般軀體感覺纖維經(jīng)頸靜脈孔出顱,在頸部行于頸動脈鞘內(nèi)。第54頁,共82頁，2024年2月25日，星期天

（一）頸部的分支

1.喉上神經(jīng)外支支配環(huán)甲肌.內(nèi)支分布于聲門裂以上的喉粘膜以及會厭、舌根等。

2.頸心支（－主動脈神經(jīng)）

3.耳支

4.咽支

5.腦膜支第55頁,共82頁，2024年2月25日，星期天(二)胸部的分支

1.喉返神經(jīng)運(yùn)動纖維支配除環(huán)甲肌以外所有的喉肌，感覺纖維分布至聲門裂以下的喉粘膜。

2.支氣管支和食管支第56頁,共82頁，2024年2月25日，星期天(三)腹部的分支

1.胃前支

2.肝支

3.胃后支

4.腹腔支第57頁,共82頁，2024年2月25日，星期天

經(jīng)頸靜脈孔出顱，支配咽喉肌、胸鎖乳頭肌和斜方肌十二、舌下神經(jīng)

hypoglosalnerve

由一般軀體運(yùn)動纖維組成，經(jīng)舌下神經(jīng)管出顱，支配全部舌內(nèi)肌和大部舌外肌。

十一、副神經(jīng)

accessorynerve第58頁,共82頁，2024年2月25日，星期天第十七章中樞神經(jīng)系統(tǒng)Centralnervoussystem

第一節(jié)脊髓

TheSpinalCord

一、脊髓的位置和外形位置位于椎管內(nèi)上平枕骨大孔與延髓相連，下止于第1腰椎體下緣。downUp第59頁,共82頁，2024年2月25日，星期天外形頸膨大（C4～

T1）腰骶膨大（L2～

S3）脊髓圓錐終絲馬尾

downUp第60頁,共82頁，2024年2月25日，星期天溝、裂前正中裂后正中溝后中間溝（T以上）前外側(cè)溝附脊神經(jīng)前根后外側(cè)溝附脊神經(jīng)后根Up第61頁,共82頁，2024年2月25日，星期天greymatterwhitematter第62頁,共82頁，2024年2月25日，星期天脊髓節(jié)段

脊髓全長分為31節(jié)脊髓節(jié)段與椎骨的對應(yīng)關(guān)系脊髓節(jié)段對應(yīng)椎骨上頸髓

(C1~C4)=C1~C4下頸髓和上胸髓(C5~T4)-1=C4~T3中胸髓(T5~T8)-2=T3~T6下胸髓

(T9~T12)-3=T6~T9腰髓=T10~T12骶髓和尾髓=L1downUp第63頁,共82頁，2024年2月25日，星期天腰椎穿刺部位

成人在第1腰椎以下只有馬尾。臨床上常選擇第3、4或第4、5腰椎棘突之間穿刺。downUp第64頁,共82頁，2024年2月25日，星期天二、脊髓的內(nèi)部結(jié)構(gòu)中央管灰質(zhì)前角后角中間帶側(cè)角（T1～L3）灰質(zhì)前連合灰質(zhì)后連合downUpgreymatterwhitematter第65頁,共82頁，2024年2月25日，星期天白質(zhì)前索外側(cè)索后索白質(zhì)前連合網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)downUpgreymatterwhitematter第66頁,共82頁，2024年2月25日，星期天IIIIIIIVVVIVIIVIIIIXXIXIXIIIIIIIVVVIIVIIIX（一）灰質(zhì)脊髓灰質(zhì)板層Ⅰ層（邊緣層）Ⅱ?qū)樱z狀質(zhì)）Ⅲ層Ⅳ層Ⅴ層位于后角頸部（網(wǎng)狀核）Ⅵ層位于后角的基底部Ⅶ層占中間帶的大部（胸核、中間內(nèi)、外側(cè)核、骶副交感核）Ⅷ層位于前角Ⅸ層（前角運(yùn)動神經(jīng)元、中間神經(jīng)元）Ⅹ層位于中央管周圍含有后角固有核downUp第67頁,共82頁，2024年2月25日，星期天

中間帶中間外側(cè)核:位于T1～L3側(cè)角,是交感神經(jīng)節(jié)前神經(jīng)元胞體所在部位。（低級中樞）骶副交感核:位于S2～S4,是骶副交感神經(jīng)節(jié)前神經(jīng)元胞體所在部位。

中間內(nèi)側(cè)核:接受后根傳入的內(nèi)臟感覺纖維。downUp第68頁,共82頁，2024年2月25日，星期天

后角（外感受區(qū)，痛溫觸壓)

緣層Marginallayer

膠狀質(zhì)Substantiagelatinosa

后角固有核Nucleusproprius

胸核Nucleusthoracicus：C8~L3downUp第69頁,共82頁，2024年2月25日，星期天

前角

三種神經(jīng)元

α-運(yùn)動神經(jīng)元γ-運(yùn)動神經(jīng)元Renshaw細(xì)胞

兩群

內(nèi)側(cè)群：支配軀干的固有肌。外側(cè)群：支配四肢肌。downUp第70頁,共82頁，2024年2月25日，星期天（二）白質(zhì)纖維束：上行纖維束下行纖維束固有束downUp第71頁,共82頁，2024年2月25日，星期天1.上行纖維束Fasciculusgracilis（薄束）Fasciculuscuneatus（楔束）

Posteriorspinocerebellartract（脊髓小腦后束）Anteriorspinocerebellartract（脊髓小腦前束）Spinothalamic

tract（脊髓丘腦束）downUp第72頁,共82頁，2024年2月25日，星期天(1)薄束和楔束

占據(jù)白質(zhì)后索,薄束成自同側(cè)T5節(jié)段以下脊神經(jīng)節(jié)細(xì)胞的中樞突,楔束成自同側(cè)T4以上的脊神經(jīng)節(jié)細(xì)胞的中樞突。功能：傳導(dǎo)來自同側(cè)下半身和上半身的肌、腱、關(guān)節(jié)和皮膚的本體感覺和精細(xì)觸覺。downUp第73頁,共82頁，2024年2月25日，星期天（2)脊髓小腦后束

脊髓小腦后束

脊髓小腦前束

功能：傳遞下肢和軀干下部的非意識性本體感覺和外感