口腔科齲齒診療規(guī)范牙髓炎診療規(guī)范根尖周炎診療規(guī)范

口腔科診療規(guī)范指南修訂印刷版三甲資料目錄：齲齒診療規(guī)范牙髓炎診療規(guī)范根尖周炎診療規(guī)范類別兒童口腔保健科—診療規(guī)范編號(hào)ETKQBJ-3-01名稱齲齒診療規(guī)范生效日期今年-12-31制定單位兒童口腔保健科修訂日期今年-12-20版本第5版【齲齒】（一）淺齲

【診斷】（1）一般無自覺臨床癥狀

（2）平滑面的淺齲臨床檢查可見病損處呈白堊色或棕褐色改變，窩溝的前期表現(xiàn)為齲損部位色澤變黑。

（3）探診可有粗糙感，質(zhì)地略軟可卡住探針。

（4）鄰面平滑面早期齲不易發(fā)現(xiàn)，可用探針或牙線仔細(xì)探查。

【治療原則】（1）齲齒的保守治療（2）充填治療（二）中齲

【診斷】（1）可有冷熱或甜酸刺激敏感癥狀，多為一過性敏感癥狀，無持續(xù)性痛或自發(fā)痛，也可無主觀癥狀。牙頸部中齲的癥狀較為明顯，因該部位距牙髓較近。

（2）臨床檢查可見齲洞，發(fā)生在鄰面或窩溝處的齲釉質(zhì)可呈墨浸樣破壞。

（3）探診洞底位于牙本質(zhì)淺層，質(zhì)軟，輕度敏感。

【治療原則】充填治療。（三）深齲

【診斷】（1）有明顯的冷熱酸甜刺激敏感癥狀，或有食物嵌塞后的一過性疼痛，但疼痛不持久，無自發(fā)痛。

（2）臨床上檢查可見大齲洞，發(fā)生在深窩溝下的齲，有時(shí)洞口不大，可去凈腐質(zhì)后確診。（3）洞底位于牙本質(zhì)深層，探診敏感，但未露髓。

（4）冷熱診無明顯異常或有一過性敏感的反應(yīng)，但不應(yīng)有延遲性疼痛，咬合翼片可見深齲洞。

【治療原則】（1）患者的癥狀不明顯，洞底軟齲能夠徹底去凈，可雙層墊底，一次完成充填治療。急性齲患者，如洞底軟齲不能去凈，可在間接蓋髓三個(gè)月后，經(jīng)檢查牙髓活力正常，并經(jīng)x線照片檢查，可作永久充填。

（2）患者的主觀癥狀較明顯，激發(fā)痛程度較重，且洞底軟齲能徹底去凈，則可先作安撫療法，待1~2周復(fù)診時(shí)癥狀消除后，再以雙層墊底充填。若癥狀未能緩解，需再進(jìn)一步檢查，考慮是否作牙髓治療。

慢性齲者，應(yīng)一次性去凈腐質(zhì)，如果牙髓暴露，則需作牙髓治療。參考文獻(xiàn)：《牙體牙髓病學(xué)》類別兒童口腔保健科—診療規(guī)范編號(hào)ETKQBJ-3-02名稱牙髓炎診療規(guī)范生效日期今年-12-31制定單位兒童口腔保健科修訂日期今年-12-20版本第5版牙髓炎（一）慢性牙髓炎是臨床上最常見的一種牙髓炎，臨床病狀很不典型，病因同上?！九R床表現(xiàn)】分三型：1）慢性潰瘍性牙髓炎：遇冷熱刺激可發(fā)生劇烈疼痛，或食物嵌入齲洞可引起劇烈疼痛，可查到穿髓孔。2）慢性增生性牙髓炎：長(zhǎng)期遇冷熱刺激痛，去除刺激后，疼痛要持續(xù)較長(zhǎng)時(shí)間。一般無自發(fā)痛自訴咀嚼疼、有輕微咬合疼，叩疼，齲洞內(nèi)有紅色肉芽組織。3）慢性閉鎖性牙髓炎：未探及穿髓孔，沒有劇烈自發(fā)疼，有時(shí)有自發(fā)性鈍疼。遇冷熱刺激疼，去除刺激后疼痛要持續(xù)較長(zhǎng)時(shí)間。有輕微咬合疼，叩疼?！据o助檢查】牙髓活力測(cè)試：反應(yīng)多為遲緩性反應(yīng)，或表現(xiàn)為遲鈍?！局委煼椒ā恐委熢瓌t：保護(hù)患牙、行使功能。治療方案：（1）干髓術(shù)：牙髓失活；牙髓室頂、除冠髓；放干尸劑；墊底、充填窩洞。并發(fā)癥：封藥后疼痛、失活劑引起的牙周組織壞死、失活劑引起的藥物性根尖周炎、髓腔穿孔、殘髓炎、牙體折裂。（2）根管治療：1）麻醉患牙；2）除去腐質(zhì)，預(yù)備牙髓治療的窩洞，揭髓室頂；3）隔濕、消毒；4）拔髓、預(yù)備根管；5）充填根管；6）墊底、充填窩洞。7）并發(fā)癥：術(shù)后腫脹疼痛、器械折斷與根管內(nèi)、髓腔穿孔、器械落入消化道、皮下氣腫、牙折。【預(yù)防】定期做口腔檢查，做到早發(fā)現(xiàn)、早治療。（二）逆行性牙髓炎

【臨床表現(xiàn)】（1）患牙有長(zhǎng)期的牙周病史，有深牙周袋，口臭，牙齒移位，松動(dòng)，牙周溢膿及咬合痛等癥狀。

（2）患牙可表現(xiàn)為自發(fā)痛，陣發(fā)痛，冷熱刺激痛及夜間痛等典型急性牙髓炎癥狀。

（3）也可呈冷熱刺激痛，自發(fā)性鈍痛或脹痛等慢性牙髓炎癥狀。

（4）患牙有深的牙周袋或根分叉病變，牙齦紅腫，溢膿，牙齒松動(dòng)。

（5）無引起牙髓炎的深齲或其他牙體硬組織疾患。

（6）患者后牙不同部位的溫度刺激可表現(xiàn)為激發(fā)痛，遲鈍或無反應(yīng)。

（7）叩診輕度或中度疼痛。

（8）X線片檢查患牙有廣泛的牙周組織或根分叉病變?！驹\斷】有長(zhǎng)期的牙周炎病史和嚴(yán)重的牙周炎表現(xiàn)。典型的牙髓炎表現(xiàn)

為查及引起牙髓炎病變的牙體組織疾患。

【治療原則】（1）根據(jù)患牙牙周病變程度及治療預(yù)后，決定是否保存患牙。

（2）可保留的牙齒需先消除急性炎癥，再行根管治療術(shù)。

（3）進(jìn)行系統(tǒng)的牙周治療（見牙周治療篇）

（4）牙周病變嚴(yán)重，治療預(yù)后差的患牙應(yīng)予以拔除。（三）急性牙髓炎

乳牙急性牙髓炎是指發(fā)生在乳牙牙髓組織中的急性炎癥。多發(fā)生在受過意外創(chuàng)傷和最近進(jìn)行過牙體手術(shù)的牙齒。來源于齲病的急性牙髓炎則多是慢性牙髓炎急性發(fā)作。

【臨床表現(xiàn)】（1）在患牙未受到任何外界刺激的情況下發(fā)生疼痛是急性牙髓炎的重要癥狀。（2）冷熱溫度刺激可誘發(fā)疼痛或使疼痛加重，但乳牙對(duì)溫度刺激的反應(yīng)不如成人恒牙牙髓炎強(qiáng)烈。

（3）探查齲洞底較為敏感，如探到穿髓孔時(shí)即感到疼痛,有的可見少量膿液或血液自穿髓孔中溢出，溢出后疼痛緩解。

（4）慢性牙髓炎急性發(fā)作的患牙，炎癥已持續(xù)較長(zhǎng)吋間，多有叩診疼痛。

（5）X線片顯示根尖周正常，有的可見牙周膜間隙增寬、硬骨板破損等現(xiàn)象。

【診斷】（1）患牙出現(xiàn)較劇烈的、影響患兒睡眠的自發(fā)痛。

（2）冷熱溫度刺激可引起或加重疼痛。

（3）患牙曾有外傷史或有齲病、充填物。

（4）患兒疼痛側(cè)有多個(gè)可疑患牙時(shí),應(yīng)逐一檢査，明確急性炎癥的患牙，以立即解除疼痛。

【治療原則】去除齲病腐質(zhì)或充填物，擴(kuò)大穿髓孔,建立髄腔引流。行牙髓治療。

參考文獻(xiàn)：《牙體牙髓病學(xué)》類別兒童口腔保健科—診療規(guī)范編號(hào)ETKQBJ-3-03名稱根尖周炎診療規(guī)范生效日期今年-12-31制定單位兒童口腔保健科修訂日期今年-12-20版本第5版（一）急性漿液性根尖周炎

【臨床表現(xiàn)】（1）初期僅有輕微鈍痛，根尖部不適，浮起感，咬緊患牙能緩解疼痛。（2）隨病情發(fā)展，浮起感加重，出現(xiàn)自發(fā)痛，持續(xù)性疼痛。咬合痛，患者能明確指出患牙。

（3）患牙可見齲洞，充填體或非齲性牙體硬組織疾患。

（4）牙齒變色，牙體缺損近髓處探診無反應(yīng)，牙周探診可查及深牙周袋或根分叉病變。

（5）根尖部牙齦疼痛，叩痛（+）~（++）（6）牙髓活力測(cè)試無反應(yīng)。

【診斷】自發(fā)痛，持續(xù)性疼痛，患牙浮起感，咬合痛，能明確定位患牙。探診和叩診有反應(yīng)。牙髓活力測(cè)試無反應(yīng)。

牙髓炎病史，外傷史和牙髓治療史。

【治療原則】開隨開放引流，消除急性炎癥以緩解疼痛。

全身應(yīng)用抗生素或其他消炎止痛藥物。

急性炎癥緩解后，行根管治療術(shù)。（二）急性化膿性根尖周炎

【臨床表現(xiàn)】（1）自發(fā)性劇烈的持續(xù)性跳痛。（2）牙齒浮起感明顯，不敢對(duì)咬。

（3）隨病情發(fā)展出現(xiàn)牙齦及面部腫脹，全身乏力，體溫升高。

（4）患牙可查及深齲洞或其他牙體硬組織疾患，或有牙冠變色，深牙周袋等。

（5）牙髓活力測(cè)試無反應(yīng)。

（6）根尖部黏膜充血腫脹，牙齒松動(dòng)，叩痛明顯。

（7）嚴(yán)重者相應(yīng)頜面部軟組織腫脹，壓痛，頦下或下頜下淋巴結(jié)腫大，壓痛。白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高。（8）X線片檢查，急性牙槽膿腫根尖區(qū)根周膜輕度增寬或骨硬板模糊不清，慢性根尖炎急性發(fā)作時(shí)可見根尖區(qū)骨質(zhì)破壞影像。

【診斷】（1）根據(jù)典型的疼痛癥狀，牙齒松動(dòng)明顯，叩痛，牙髓活力測(cè)試極為遲鈍或無反應(yīng)。

（2）根據(jù)根尖部黏膜紅腫程度可區(qū)分膿腫不同階段。

（3）X線檢查可幫助確定急性牙槽膿腫是由牙髓炎發(fā)展而來，還是慢性根尖周炎的急性發(fā)作。【治療原則】（1）開髓開放引流

（2）膿腫形成應(yīng)切開引流

（3）給予抗生素或其他消炎止痛藥，支持療法及止痛治療

（4）急性炎癥緩解后，患牙行根管治療術(shù)。（三）慢性根尖周炎【臨床表現(xiàn)】（1）一般無明顯自覺癥狀，患牙可有咀嚼不適，咬合無力。（2）患牙根尖部可有反復(fù)腫脹，流膿，或頜骨膨隆。

（3）患牙可查及深齲洞，充填體或其他非齲性牙體硬組織疾病。（4）牙冠變色無光澤，深齲洞內(nèi)探診無反應(yīng)，牙髓活力測(cè)驗(yàn)無反應(yīng)。（5）根尖部牙齦可有瘺口，患牙叩診無明顯異?；蛴休p微不適感。（6）根尖周囊腫，牙齦表明無異常，囊腫較大時(shí)根尖部頜骨呈半球形隆起，觸診有乒乓球樣感。

（7）X線片檢查顯示根尖區(qū)牙槽骨有圓形或橢圓形透射區(qū)，邊界清楚，多為慢性根尖肉芽腫。邊界不清楚，形狀不規(guī)則，呈云霧狀，則為慢性根尖膿腫。較小的根尖囊腫和根尖肉芽腫在x線片上不易區(qū)別，大的根尖囊腫可見較大的圓形投影區(qū)，邊界清楚，周圍有致密骨形成的白線，致密性骨炎表現(xiàn)為根尖部骨致密影像