膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶損傷診斷與治療

關(guān)于膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶損傷診斷與治療ACL損傷重要的靜力穩(wěn)定結(jié)構(gòu)損傷致膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)繼發(fā)半月板損傷、骨關(guān)節(jié)炎形成合并其他結(jié)構(gòu)損傷早期重建（2周）單純損傷可晚期重建（6周）第2頁(yè),共32頁(yè)，2024年2月25日，星期天ACL損傷機(jī)制共同因素接觸性損傷:

外翻外旋應(yīng)力過(guò)伸脛骨后方直接暴力非接觸性損傷:驟停縱向暴力,剪切,或旋轉(zhuǎn)暴力第3頁(yè),共32頁(yè)，2024年2月25日，星期天ACL解剖ACL2個(gè)纖維主束:前內(nèi)束(AM)后外束

(PL)第4頁(yè),共32頁(yè)，2024年2月25日，星期天ACL解剖FIGURE.(A)TibialinsertionsitesofAMandPLbundles.(Latmen,lateralmeniscus.)(B)FemoralinsertionsitesofAMandPLbundles.(C)NormalACLshows2distinctbundles:AMandPL.(D)CrossingpatternofAMandPLbundles,withkneein110°offlexion.Thishasbeendescribedbysomeauthorsasa“twisting”pattern.第5頁(yè),共32頁(yè)，2024年2月25日，星期天

ACL解剖要點(diǎn)Antero-MedialBundle

(Blue)

脛骨止點(diǎn):前&內(nèi)

股骨止點(diǎn):上&后

直徑粗

長(zhǎng)度長(zhǎng)(3cm)

伸直位保持膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定

屈曲位保持前/后向穩(wěn)定

Postero-LateralBundle

(Red)

脛骨止點(diǎn):外/后(與

AM參照)

股骨止點(diǎn):下(與AM參照)

較AM短

非伸直位有助于膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定

屈曲時(shí)控制旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定第6頁(yè),共32頁(yè)，2024年2月25日，星期天前抽屜試驗(yàn)脛骨前移>5mm陽(yáng)性ACL(前內(nèi)束)損傷后外側(cè)關(guān)節(jié)囊損傷后內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊損傷MCL(深束)損傷弓狀復(fù)合體損傷假陰性單純ACL損傷膝關(guān)節(jié)腫脹或腘繩肌腱痙攣半月板卡壓假陽(yáng)性后交叉韌帶損傷致脛骨向后塌陷

第7頁(yè),共32頁(yè)，2024年2月25日，星期天Lachman’s試驗(yàn)ACL急性損傷最佳檢查方法脛骨前移>5mm陽(yáng)性

軟性終止點(diǎn)完全斷裂硬性終止點(diǎn)部分損傷脛骨內(nèi)旋或股骨固定不牢靠時(shí)可出現(xiàn)假陰性第8頁(yè),共32頁(yè)，2024年2月25日，星期天軸移試驗(yàn)脛骨外旋位時(shí)膝關(guān)節(jié)從屈曲30至40度過(guò)程中出現(xiàn)脛骨相對(duì)股骨的半脫位為陽(yáng)性檢查ACL和后外側(cè)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定后外側(cè)關(guān)節(jié)囊弓狀復(fù)合體第9頁(yè),共32頁(yè)，2024年2月25日，星期天KT1000/2000檢查應(yīng)用ACL損傷診斷ACL重建后評(píng)價(jià)檢查膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性?xún)?yōu)點(diǎn)可量化避免麻醉無(wú)創(chuàng)高精度，可重復(fù)第10頁(yè),共32頁(yè)，2024年2月25日，星期天ACL損傷MRI表現(xiàn)

第11頁(yè),共32頁(yè)，2024年2月25日，星期天ACL損傷鏡下所見(jiàn)第12頁(yè),共32頁(yè)，2024年2月25日，星期天治療保守治療

不完全斷裂，老年患者關(guān)節(jié)退變嚴(yán)重改變生活方式，功能鍛煉關(guān)節(jié)鏡下韌帶重建

單束重建雙束重建部分重建第13頁(yè),共32頁(yè)，2024年2月25日，星期天移植物的選擇腘繩肌腱移植物（ST/G）（AgliettiP【1】認(rèn)為對(duì)伸膝裝置基本無(wú)干擾，避免膝前區(qū)疼痛，減少髕骨骨折及髕韌帶攣縮的風(fēng)險(xiǎn)）骨-髕腱-骨移植物（B-PT-B）髂脛束移植物人工韌帶移植物（LARS）同種異體移植物【1】AliettiP，BuzziK，ZacchorottiG，etal.Patellartendonversusligamentreconstruction[J].AmJSportsMed，1999，22:211-217.

第14頁(yè),共32頁(yè)，2024年2月25日，星期天固定方式的問(wèn)題固定材料種類(lèi)繁多

（干涉螺釘(金屬型、可吸收型)、U形釘、Depuy空心股骨橫向螺栓、Mitek錨釘、RCI軟螺紋欽制干涉螺釘、Arthrex金屬軟組織螺釘、BoneMulchscrew、CrossPin橫穿螺栓、帶爪墊圈和軟組織墊圈，Endobutton鈕扣鋼板、連環(huán)Endobutton、拴樁固定）國(guó)內(nèi)外多采用懸吊式固定（Endobutton）

（不能避免吊帶固有的橡皮筋效應(yīng)）混合式固定？界面固定（界面螺釘）+懸吊式固定（Endobutton）第15頁(yè),共32頁(yè)，2024年2月25日，星期天手術(shù)方法--腘繩肌腱切取膝關(guān)節(jié)屈曲90度，于脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)作斜切口3CM長(zhǎng)，分離半腱肌和股薄肌腱，在鵝足止點(diǎn)處切斷，套入取腱器，沿肌腱的縱軸平行推進(jìn)，取下長(zhǎng)度約20－30CM長(zhǎng)的肌腱，刮除腱端的肌肉組織，雙側(cè)半腱肌腱對(duì)折成四股重建前內(nèi)側(cè)束，雙側(cè)股薄肌腱對(duì)折成四股重建后外側(cè)束。gracilissemitendinosusGST第16頁(yè),共32頁(yè)，2024年2月25日，星期天骨隧道鉆取定位：右膝11點(diǎn)，左膝1點(diǎn)。中心點(diǎn)距后緣皮質(zhì)6－7mm。防止皮質(zhì)破裂。定位：A,外側(cè)半月板前角，B,髁間隆突的內(nèi)側(cè)，C，PCL前7mm,D,ACL殘端。第17頁(yè),共32頁(yè)，2024年2月25日，星期天韌帶植入第18頁(yè),共32頁(yè)，2024年2月25日，星期天為什么要雙束ACL重建?

傳統(tǒng)的ACL重建(單束)只重建前內(nèi)束只建立了一個(gè)前內(nèi)束的股骨隧道,后外束的脛骨隧道沒(méi)有恢復(fù)正常膝關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)，特別是旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定

Georgoulisetal.2003,Tashmanetal.200414-30%病人有軸移

Granaetal.1992,Karlsonetal.1994,Leratetal.1998

近來(lái)ACL重建仍沒(méi)有辦法減低AO的發(fā)生危險(xiǎn)(相反可能會(huì)增高)第19頁(yè),共32頁(yè)，2024年2月25日，星期天ACL雙束重建的目標(biāo)達(dá)到Single-Bundle的前/后向穩(wěn)定改善Single-Bundle不能控制的旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定盡可能地恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的正常形態(tài)學(xué)與運(yùn)動(dòng)功能第20頁(yè),共32頁(yè)，2024年2月25日，星期天脛骨骨隧道的建立第21頁(yè),共32頁(yè)，2024年2月25日，星期天股骨骨隧道的建立第22頁(yè),共32頁(yè)，2024年2月25日，星期天

操作要點(diǎn)AM隧道10:00–10:30(R)屈膝為120°屈膝90°,調(diào)整瞄準(zhǔn)器角度為55°。60-90°固定AM束0-30°固定PL束AM&PL隧道之間2MM的骨橋隧道夾角15°.第23頁(yè),共32頁(yè)，2024年2月25日，星期天ACL雙束重建術(shù)中左圖為關(guān)節(jié)鏡下雙隧道定位；右圖顯示重建后雙束解剖關(guān)系；下圖顯示脛骨端混合式固定。AMPL第24頁(yè),共32頁(yè)，2024年2月25日，星期天ACL雙束重建術(shù)后A：術(shù)后X片表現(xiàn)；B：術(shù)后冠狀位CT示骨隧道位置；C：術(shù)后矢狀位MRI示重建韌帶位置良好；D：術(shù)后冠狀位MRI顯示骨隧道位置及固定物位置。

第25頁(yè),共32頁(yè)，2024年2月25日，星期天移植物股數(shù)的問(wèn)題早期Hamada等及Adachi等利用四股腘繩肌腱進(jìn)行雙束重建前交叉韌帶，（與單束重建無(wú)明顯優(yōu)勢(shì)）。

MunetaT,SekiyaI,YagishitaK,etal.Arthroscopy,1999,15(6):618-624.Yasuda等采用4股腘繩肌腱重建前內(nèi)側(cè)束，采用2股腘繩肌腱重建重建后外側(cè)束（效果明顯提高）。

YasudaK,KondoE,IchiyamaH,etal..Arthroscopy,2004,20:1015-1025.

趙金忠等采用8股腘繩肌腱重建前交叉韌帶，效果良好。

趙金忠，何耀華，王建華，等.中華骨科雜志，2006，26：381—385.

第26頁(yè),共32頁(yè)，2024年2月25日，星期天骨隧道的選擇目前文獻(xiàn)報(bào)道的雙束重建方式有單脛骨單股骨隧道重建、單脛骨雙股骨隧道重建和雙脛骨雙股骨隧道重建。PetersenW等研究后指出，雙脛骨隧道重建后的生物力學(xué)效果更好，特別是在伸直時(shí)。PetersenW,TretowH,WeimannA,etal.AmJSportsMed,2007,35(2):228-234.

JordanSS等行實(shí)驗(yàn)室研究后，建議雙束重建時(shí)，前內(nèi)側(cè)束和后外側(cè)束骨道取在解剖位置，在屈膝角度較小時(shí)固定移植物。以防止術(shù)后膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍缺失。

JordanSS，DeFrateLE，MhaKW，eta1．AmJSportsMed，2007，35(4)：547-554．

第27頁(yè),共32頁(yè)，2024年2月25日，星期天ACL部分重建術(shù)殘端處理

1987年Shutte等報(bào)道前交叉韌帶受到廣泛的神經(jīng)支配，韌帶表面神經(jīng)元的分布占到韌帶表面積的1%【1】。Denti等通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)鏡下取出的前交叉韌帶殘端中存在有大量的本體感受器【2】。保守治療

限制運(yùn)動(dòng)肌力訓(xùn)練手術(shù)治療關(guān)節(jié)不穩(wěn)定年輕患者【1】SchutteMJ,DabeziesEI,ZimnyML,HappelLT(1987)Neuralanatomyofthehumananteriorcruciateligament.JBoneJointSurg[Am]69:243–247【2】DentiM,MonteleoneM,BerardiA,PanniAS(1994)Anteriorcruciateligamentmechanoreceptors.ClinOrthop308:29–32第28頁(yè),共32頁(yè)，2024年2月25日，星期天ACL部分損傷MRI表現(xiàn)左圖為矢狀位顯示前交叉韌帶部分損傷右圖為冠狀位顯示前交叉韌帶部分損傷第29頁(yè),共32頁(yè)，2024年2月25日，星期天ACL部分重建術(shù)中所見(jiàn)圖A示前交叉韌帶部分損傷；圖B示使用懸吊鋼板固定自體肌腱；圖C示交叉韌帶部分重建術(shù)后。后外側(cè)束部分重建圖A示：前交叉韌帶后外側(cè)束部分損傷圖B示：后外側(cè)束重建術(shù)后關(guān)節(jié)鏡下所見(jiàn)我科已完成20余例前交叉韌帶部分重建術(shù)