血流動力學(xué)監(jiān)測

關(guān)于血流動力學(xué)監(jiān)測概述血流動力學(xué)監(jiān)測（hemodynamicmonitoring）是反映心臟、血管、血液、組織氧供氧耗及器官功能狀態(tài)等方面的重要指標。通常分為以下兩類：1無創(chuàng)性血流動力學(xué)監(jiān)測（noninvasivehemodynamicmonitoring）：指采用對機體沒有機械損害的方法獲得的各種心血管功能的參數(shù)，特點為使用方便、無創(chuàng)。2有創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測（invasivehemodynamicmonitoring）：指經(jīng)體表插入各種導(dǎo)管或探頭到心腔或血管腔內(nèi)，從而直接測定心血管功能參數(shù)的方法，特點為及時、準確。由于每一種參數(shù)可受多種因素影響，不應(yīng)單憑一項結(jié)果下結(jié)論，必須進行綜合評估.1分析數(shù)值的連續(xù)性變化；

2結(jié)合癥狀、體征綜合判斷；3用多項指標數(shù)值綜合評估某一功能狀態(tài)。注意：第2頁,共99頁，2024年2月25日，星期天主要內(nèi)容動脈血壓中心靜脈壓右心功能肺動脈壓心排血量食管超聲心動圖周圍循環(huán)監(jiān)測第3頁,共99頁，2024年2月25日，星期天一、動脈壓的監(jiān)測動脈壓（arterialbloodpressure，BP）是最基本的心血管監(jiān)測項目。主要反映心排出量和外周血管總阻力（前負荷），并與血容量、血管壁彈性、血液粘滯度等因素有關(guān)，還間接的放映組織器官的灌注、心臟的氧供需平衡及微循環(huán)等正常人的血壓可因性別、年齡、體位、運動和精神狀態(tài)等而不同。第4頁,共99頁，2024年2月25日，星期天動脈壓測量分類（一）無創(chuàng)性測量法（二）有創(chuàng)性測量法

第5頁,共99頁，2024年2月25日，星期天（一）無創(chuàng)性測量法

1.手動測壓法：使用方便。

1)、擺動顯示法（oscillatorymethod）：收縮壓大致為最大擺動點，舒張壓在擺動不明顯處。

2)、聽診法（auscultatorymethod）：放氣時首次聽到響亮的柯氏音（Korotkoffsound）時的壓力為收縮壓，音調(diào)變低時的壓力為舒張壓。

3)、觸診法（palpatemethod）：放氣時脈搏出現(xiàn)時的壓力為收縮壓，水沖樣脈搏轉(zhuǎn)為正常脈搏時的壓力為舒張壓。

2.自動間斷測壓法：（noninvasivebloodpressure,NIBP）：主要采用振蕩原理（oscillometry）?？啥〞r測定并顯示收縮壓、舒張壓和平均動脈壓。第6頁,共99頁，2024年2月25日，星期天（二）有創(chuàng)性測量法經(jīng)動脈穿刺置管后，通過電子換能器直接測定血壓，能反映每一個心動周期的血壓變化。(一)適應(yīng)癥：1危重病人、復(fù)雜的大手術(shù)；2體外循環(huán)心內(nèi)直視手術(shù)；3需低溫或控制性降壓的手術(shù)；4嚴重低血壓或休克病人的手術(shù)；5需反復(fù)采取動脈血樣的病人；6需用血管活性藥進行調(diào)控的病人；7呼吸心跳停止后復(fù)蘇的病人。(二)途徑：橈動脈：易于穿刺和管理，首選。穿刺前的Allen’stest：手部轉(zhuǎn)紅時間，正常<5~7s，如>7s為試驗陽性，不宜選用該橈動脈?？蛇x其它動脈如：尺動脈、肱動脈、足背動脈、股動脈等(三)測定方法

1器材與儀器：套管針，測壓管道系統(tǒng)，沖洗用肝素液，以及壓力監(jiān)測儀。

2動脈穿刺術(shù)：可在麻醉后或麻醉前在局麻下進行。局部消毒后，套管針與皮膚呈30度角，朝動脈向心方向進針，見血后略進少許，退針芯同時將套管推進，如有血涌出，表明已進入動脈，連接測壓系統(tǒng)并固定套管。

3注意：A不同部位的動脈壓存在差異；B經(jīng)常用肝素液沖洗管道，以防凝血和堵塞；C測定儀的零點或換能器的位置應(yīng)于心臟在同一水平。

4并發(fā)癥的防治：主要有：血栓形成或栓塞所致肢體缺血或壞死；出血；動脈瘤或動靜脈瘺形成；感染等。第7頁,共99頁，2024年2月25日，星期天二、中心靜脈壓測定中心靜脈壓（centralvenouspressure,CVP）是指腔靜脈與右房交界處的壓力，是反映右心前負荷的指標。四部分組成：1右室充盈壓；2靜脈內(nèi)壁壓或靜脈內(nèi)血容量；3靜脈外壁壓或靜脈收縮壓；4靜脈毛細血管壓。CVP與血容量、靜脈張力、右心功能等有關(guān)。正常值為：5~10cmH2O。

（一）適應(yīng)癥：1嚴重創(chuàng)傷、各種休克及急性循環(huán)功能衰竭等危重病人；2各類大、中手術(shù)，尤其是心血管、腦和腹部大手術(shù)；3需長期輸液或完全胃腸外營養(yǎng)治療的病人；4需大量、快速輸血、補液的病人。

（二）途徑：右頸內(nèi)靜脈，首選。此外，左頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈、頸外靜脈及股靜脈等也可選用。（三）方法

1器材與裝置：CVP穿刺包包括套管針、穿刺針、導(dǎo)引鋼絲、深靜脈導(dǎo)管等。以及監(jiān)測裝置或儀器。

2穿刺置管方法：頸內(nèi)靜脈穿刺分前、中、后路。

3注意：1確定導(dǎo)管位置正確；2正確調(diào)節(jié)零點；3確保管道暢通、無空氣；4嚴格無菌操作；5注意體位與局部解剖的關(guān)系。

（四）并發(fā)癥的防治：主要有：感染；出血或血腫；氣胸、氣栓、靜脈撕裂、心包填塞、神經(jīng)損傷等。第8頁,共99頁，2024年2月25日，星期天

三、肺動脈壓監(jiān)測

利用漂浮導(dǎo)管（Swan-Ganz導(dǎo)管）能迅速進行各種血液動力學(xué)監(jiān)測。其中，在肺動脈主干測得的壓力為肺動脈壓（pulmonaryarterialpressure,PAP），在肺小動脈嵌入部位所測壓力為肺小動脈嵌壓（pulmonaryarterialwedgepressure,PAWP）；或肺毛細血管嵌入壓（pulmonarycapillary

wedgepressure,PCWP）。這些都是反映左心前負荷、右心后負荷的重要指標。PAP的正常值為：15~20/6~12（9~17)mmHgPCWP為：5~12mmHg。

（一）適應(yīng)癥：1、危重病人；2、各種心臟手術(shù)及心、肺、肝移植病人的監(jiān)測；3、指導(dǎo)休克的擴容治療；4、指導(dǎo)和評價血管活性藥治療的效果；5、AMI時的監(jiān)測；6、區(qū)別心源性或非心源性肺水腫。第9頁,共99頁，2024年2月25日，星期天SwanGanzcatheterization

第10頁,共99頁，2024年2月25日，星期天三、肺動脈壓監(jiān)測（二）監(jiān)測方法

1器材與儀器：四腔Swan-Ganz導(dǎo)管及穿刺用具。監(jiān)測儀器（含CVP、PCWP、MAP壓力監(jiān)測、CO監(jiān)測等）。

2穿刺與置管：1途徑：與CVP相同。2置管：漂浮導(dǎo)管經(jīng)導(dǎo)管鞘插入，從外周沿腔靜脈進入右房，將氣囊充氣后送入右室、肺動脈、肺小動脈，出現(xiàn)PCWP波形后停止，氣囊放氣后固定導(dǎo)管。

3并發(fā)癥的防治：主要有：心律失常；氣囊破裂；肺動脈撕裂和出血；感染；肺栓塞；導(dǎo)管打結(jié)等。第11頁,共99頁，2024年2月25日，星期天

四、心排出量監(jiān)測

心排血量（cardiacoutput,CO）是指心室每分鐘排出的總血量，正常時左、右心室基本相同。CO是反映心泵功能的重要指標，主要受心肌收縮性、前負荷、后負荷、心率等因素影響。此外，通過CO可以計算出多種血流動力學(xué)參數(shù)：

1

CO=SV×HR；正常值：4~8L/min

2

心臟指數(shù)(cardiacindex)CI=CO/BSA；正常值：2.8~4.2L/min/m2

3

每搏量(strokeVolume)SV=CO/HR·1000；正常值：50~110ml/beat

4

每搏指數(shù)(strokeindex)SI=SV/BSA；正常值：30~65ml/beat/m2

5

每搏功（strokework）SW=(MAP–PCWP)×SV×0.136；正常值：119g·m

6

左室每搏功指數(shù)（leftventricularstrokeworkindex）、

LVSWI={1.36(MAP–PCWP)×SI}/100；正常值：45~60g·m/m2

7右室每搏功指數(shù)（rightventricularstrokeworkindex）、RVSWI={1.36(MAP–CVP)×SI}/100；正常值：5~10g·m/m2

8

體循環(huán)阻力（systemicvascularresistance）、SVR={(MAP–CVP)×8}/CO；正常值：90~150kPa·s/L

9

肺循環(huán)阻力（pulmonaryvascularresistance）、PVR={(PAP–PCWP)×8}/CO；正常值：15~25kPa·s/L第12頁,共99頁，2024年2月25日，星期天

CO測定方法無創(chuàng)

1.生物阻抗法

2.超聲多普勒法經(jīng)氣管經(jīng)食管

3.二氧化碳測定法有創(chuàng)

1.FICK法

2.指示劑稀釋法

3.溫度稀釋法

4.連續(xù)溫度稀釋法第13頁,共99頁，2024年2月25日，星期天

CO測定方法1溫度稀釋法：通過Swan-Ganz導(dǎo)管向右房注射一定量的冷生理鹽水，其隨血液的流動而被稀釋并吸收血液的熱量，溫度逐漸升高到與血液一致。這一溫度稀釋過程由導(dǎo)管前端的熱敏電阻感應(yīng)，經(jīng)監(jiān)測儀記錄可得到溫度-時間稀釋曲線，然后計算并顯示結(jié)果。2連續(xù)測定法（continuouscardiacoutput,CCO）：原理同上。只是Swan-Ganz導(dǎo)管右心段有自動加溫系統(tǒng)，間斷性使血溫升高。第14頁,共99頁，2024年2月25日，星期天五．右心功能

1943年Stsrr等報道當(dāng)正常犬右室游離壁功能受損及用補片替代游離壁時，對全心血流動力學(xué)影響不大，該實驗提示當(dāng)右室后負荷較低時右心室只是血流從靜脈系統(tǒng)到肺循環(huán)的通道。但隨著診療技術(shù)進步使人們認識到在許多情況下，右室不僅是一個通道，而且治療右室功能不全對維持循環(huán)穩(wěn)定具有重要性。第15頁,共99頁，2024年2月25日，星期天右心功能評估方法1.體征：頸靜脈壓力及壓力波形改變，其他如肺動脈搏動，第二心音亢進，右心室奔馬律，第二心音分裂均提示右心功能不全。2.超聲心動圖3.心室造影4.放射性核素技術(shù)5.MRI6.心磁圖7.右心室阻抗微分心動圖8.右心導(dǎo)管檢測（右心壓力最大上升速度和右心室心急最大縮短速度是評價右心室收縮功能的可靠指標，右心室壓力最大下降速率和右心室心肌松弛時間是定量分析右心室舒張功能的可靠指標）。9.溫度稀釋法測定右心排血量和射血分數(shù)第16頁,共99頁，2024年2月25日，星期天右心室容量參數(shù)

SV

右心室舒張期末容量（RVEDV）

右心室收縮末期容量

RVEF影響右心功能的因素

1.肺血管阻力明顯增高，如術(shù)前中毒肺動脈高壓，肺動脈栓塞，惡性哮喘，術(shù)后合并肺小血管栓塞，肺不張，彌漫性肺纖維化，COPD及ARDS。2.右心室收縮力和順應(yīng)性減低，如急性右冠狀動脈梗死致心肌缺血等，尤其前負荷過重易發(fā)生右心衰。3.某些先天性心臟病，二尖瓣狹窄，右心瓣膜病，繼發(fā)左心室下壁梗死或左心室衰竭晚期。第17頁,共99頁，2024年2月25日，星期天右心功能評定的意義1.了解總體心泵功能2.指導(dǎo)藥物及呼吸機的使用3.心臟手術(shù)病人術(shù)后心功能的評估4.判斷病人預(yù)后第18頁,共99頁，2024年2月25日，星期天六、經(jīng)食道彩色超聲心動圖

利用經(jīng)食道彩色超聲心動圖（transesophaguealechocardiography,TEE)，是將超聲探頭插入食道，采用食道二維超聲心動圖、脈沖多普勒血流計，結(jié)合ECG對心臟及大血管進行連續(xù)、無創(chuàng)檢查的方法?？蓪π呐K舒縮功能、心壁運動情況、瓣膜活動、瓣口大小、血流速度與方向、有無栓子、心肌缺血等進行有效的監(jiān)測。是近年來發(fā)展很快，應(yīng)用漸趨廣泛的血流動力學(xué)監(jiān)測手段。其優(yōu)點為：成像更清晰；測量更準確；連續(xù)而無創(chuàng)；影響因素較少。第19頁,共99頁，2024年2月25日，星期天經(jīng)食道彩色超聲心動圖TEE監(jiān)測在美國許多大醫(yī)院已經(jīng)成為心血管手術(shù)不可缺少的常規(guī)監(jiān)測方法。美國麻醉學(xué)會已經(jīng)制定麻醉醫(yī)師TEE培訓(xùn)指南，以使TEE技術(shù)水平標準化。TEE最大優(yōu)點是可以連續(xù)監(jiān)測心臟功能卻不干擾手術(shù)進行。第20頁,共99頁，2024年2月25日，星期天

七、周圍循環(huán)監(jiān)測

周圍循環(huán)可反映外周組織的灌注狀態(tài)。除了BP、SVR是周圍循環(huán)監(jiān)測的重要指標外，臨床上常采用一些間接而簡便的指標。1毛細血管充盈時間：正常為：2~3s。2體溫：正常時中心溫度與外周溫度差<2°C，如>3°C，表明周圍循環(huán)監(jiān)測不良。3尿量：正常時不應(yīng)少于1ml/min。少尿或無尿常是組織灌注不良的表現(xiàn)。第21頁,共99頁，2024年2月25日，星期天血流動力學(xué)監(jiān)測的臨床應(yīng)用(一)了解心血管系統(tǒng)狀況(二)幫助臨床鑒別診斷(三)指導(dǎo)臨床治療(四)了解肺換氣功能及全身氧動力學(xué)狀況第22頁,共99頁，2024年2月25日，星期天

(一)了解心血管系統(tǒng)狀況

根據(jù)血流動力學(xué)指標，大體可了解循環(huán)灌注狀況、心臟泵血功能、循環(huán)容量或心臟前負荷、循環(huán)阻力或心臟后負荷等。第23頁,共99頁，2024年2月25日，星期天循環(huán)功能的判斷1低血容量的判斷：BP、CVP、PCWP三項指標均低于正常水平。2心泵功能的判斷：心泵功能主要取決于心肌收縮性、前負荷、后負荷、心率等因素。反映前負荷的指標左室舒張末容積（LVEDV）、左室舒張末壓力（LVEDP）、PCWP、CVP超過正常值越多，表明前負荷越大，新功能就越差。反映后負荷的指標SVR（左心）、PVR（右心）均與CO成反比關(guān)系。反映心肌收縮性的指標CI、SI、SW、LVSWI、RVSWI、EF（正常值：>55%）數(shù)值越大，表明心肌收縮性越好。3心肌養(yǎng)供需的判斷：心肌的氧供需平衡是維持心臟功能正常的重要因素。臨床上常采用間接性指標來判斷。

1）心律與收縮壓的乘積（RPP）=HR×SBP；正常時<12,000，如大于該值，提示心肌氧耗增加。

2）三重指數(shù)（TI）=RPP×PCWP，正常值：<150,000，三者中任何一項增加均可致心肌氧耗增加。

3）心內(nèi)膜下心肌存活率(endocardialviabilityratio,EVR)EVR={(DBP–PCWP)×TD}/SBP×TS

正常值：>1，如<1，提示心內(nèi)膜下心肌缺血。

4）冠狀動脈灌注壓(CCP)=DBP–PCWP，反映心肌氧供情況第24頁,共99頁，2024年2月25日，星期天

(二)幫助臨床鑒別診斷

心源性與非心源性肺水腫的鑒別，在排除影響PCWP因素后，可用PCWP指標來鑒別，PCWP>2.4kPa(18mmHg)時心源性可能性大，>3.3kPa(25mmHg)時則心源性水腫可以肯定，<1.9kPa(14mmHg)則基本排除心源性肺水腫急性肺栓塞臨床表現(xiàn)類似心源性休克，血流動力學(xué)均可表現(xiàn)為PAP、PVR升高，MAP、CI降低，但前者PCWP偏低，后者PCWP偏高。急性心臟壓塞與縮窄性心包炎時均可出現(xiàn)SV、CI、MAP下降，RAP與PCWP升高值相近，但后者RAP監(jiān)測波形呈“平方根號”樣特征性改變。血流動力學(xué)監(jiān)測對區(qū)別不同類型休克亦有鑒別意義。心源性休克常出現(xiàn)CI下降、心臟前負荷增加；低血容量休克表現(xiàn)為心臟前負荷下降、CI降低、SVRI增加；過敏性休克時全身血管擴張而阻力降低、心臟前負荷下降、CI減少；感染性休克按血流動力學(xué)可分為高心排低阻力型和低心排高阻力型休克。第25頁,共99頁，2024年2月25日，星期天(三)指導(dǎo)臨床治療

危重病人血流動力學(xué)監(jiān)測的目的是確定輸液量、血管活性藥物應(yīng)用的種類和劑量、以及利尿藥的應(yīng)用，以便維持有效的血液灌注，保證充足的氧供，同時又不過多增加心臟負擔(dān)和心肌氧耗量，故應(yīng)根據(jù)監(jiān)測指標綜合分析，及時解決主要矛盾。

1．一般型

CI>2.5L/min-1/m-2，PCWP<2.0kPa，本組病人無需特殊處理，當(dāng)HR>100次／分，動脈收縮壓>18.6kPa(140mmHg)，可考慮應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑或小劑量B阻滯劑。

2．肺瘀血型

CI>2.5L/min-1/m-2，PCWP>2.0kPa(15mmHg)，治療目標為降低PCWP，可應(yīng)用利尿劑、靜脈擴張藥。

3．低血容量型

CI<2.5L/min-1/m-2，PCWP<2.0kPa(15mmHg)，治療目標為適當(dāng)靜脈輸液，增加心臟前負荷，提高心排量。

4．左心功能不全型

CI<2.5L/min-1/m-2，PCWP>2.0kPa(15mmHg)，治療目標為提高CI、降低PCWP，使用血管擴張劑、利尿劑，必要時加用正性肌力藥物。

5．心源性休克型

CI<1.8L/min-1/m-2，PCWP>4.0kPa(30mmHg)，治療目標為提高CI、降低PCWP，以正性肌力藥及血管擴張藥為主，同時可采用主動脈內(nèi)氣囊反搏治療。

6.右心室梗死型

CI<2.5L/min-1/m-2，CVP或RAP升高，PCWP降低。

第26頁,共99頁，2024年2月25日，星期天(四)了解肺換氣功能及全身氧動力學(xué)狀況根據(jù)動脈和混合靜脈血血氣結(jié)果、吸入氧濃度等，可經(jīng)有關(guān)公式計算出肺的換氣功能和全身氧動力學(xué)指標，從而指導(dǎo)臨床診治。第27頁,共99頁，2024年2月25日，星期天動脈穿刺術(shù)第28頁,共99頁，2024年2月25日，星期天橈動脈穿刺一、原理是將動脈導(dǎo)管置入動脈內(nèi)直接測量動脈內(nèi)血壓的方法。（正常情況下有創(chuàng)動脈血壓比無創(chuàng)血壓高2-8cmHg，危重病人可高10-30cmHg.）二、適應(yīng)癥1.嚴重創(chuàng)傷和多臟器功能衰竭。2.各類休克（低容量，心源性和感染性休克）。3.心臟大血管手術(shù)（體外循環(huán)心內(nèi)直視手術(shù)等）。4.大量出血病人手術(shù)（腦膜瘤等可能有大出血的手術(shù)）。5.低溫麻醉和控制性降壓。6.嚴重高血壓和重危病人。7.急性呼吸衰竭需經(jīng)常做血氣分析者。8.嗜鉻細胞瘤病人。9.心肌梗塞和心力衰竭搶救時。10.無法用無創(chuàng)法測量血壓的病人。11.施行某些特殊檢查（如腦血管造影）；施行某些治療（注射抗癌藥物）。第29頁,共99頁，2024年2月25日，星期天橈動脈穿刺橈動脈radialartery為肱動脈的終支之一，在橈骨頸高度分出。于起點不遠處發(fā)出橈側(cè)返動脈，經(jīng)外上髁前面上行，參與肘關(guān)節(jié)動脈網(wǎng)的組成。本干先行于肱橈肌深面，后經(jīng)肱橈肌腱和橈側(cè)腕屈肌腱之間下行，在該處位置淺表，可以摸到脈搏，橈動脈的下段在橈骨莖突尖端處斜過拇長展肌和拇短伸肌腱深面轉(zhuǎn)至腕骨外側(cè)緣，沿舟骨和大多角骨背面下行至手背。橈動脈在橈腕關(guān)節(jié)稍上方發(fā)出掌淺支入手掌，與尺動脈末支吻合構(gòu)成掌淺弓。Allen’s試驗1.抬高前臂，術(shù)者用雙手拇指分別摸到橈尺動脈搏動；2.囑患者做3次握拳和松拳動作，壓迫阻斷橈尺動脈血流直至手部變白；3.放平前臂，只解除尺動脈壓迫，觀察手部轉(zhuǎn)紅的時間，正常為<5~7s,0~7s表示掌弓側(cè)支循環(huán)良好，8~15s屬可疑，>15s屬循環(huán)不良，禁忌穿刺；第30頁,共99頁，2024年2月25日，星期天

三、優(yōu)點

1、直接動脈壓力監(jiān)測為持續(xù)的動態(tài)變化過程，不受人工加壓、袖帶寬度及松緊度影響，準確可靠，隨時取值。2、可根據(jù)動脈波形變化來判斷分析心肌的收縮能力。3、患者在應(yīng)用血管活性藥物時可及早發(fā)現(xiàn)動脈壓的突然變化。4、反復(fù)采集動脈血氣標本減少患者痛苦。四、所需設(shè)備合適的動脈導(dǎo)管、充滿液體帶有開關(guān)的壓力連接管、壓力換能器、連續(xù)沖洗系統(tǒng)、電子監(jiān)護儀。第31頁,共99頁，2024年2月25日，星期天五、動脈內(nèi)置入導(dǎo)管的部位及方法

（一）部位：常用于橈動脈、股動脈、腋動脈、肱動脈、足背動脈，其中首選橈動脈，其次為股動脈。

（二）置管方法：以經(jīng)皮橈動脈穿刺置管法為例1、用物準備（1）動脈套管針（根據(jù)患者血管粗細選擇）、12號或16號普通針頭，5ML注射器、無菌手套、無菌治療巾及1％普魯卡因。（2）動脈測壓裝置。（3）常規(guī)無菌消毒盤。（4）其他用物：小夾板及膠布等。2、患者準備（1）向患者解釋操作目的和意義，以取得其配合。（2）檢查尺動脈側(cè)支循環(huán)情況，Allen試驗陰性者，可行橈動脈置管。（3）前臂與手部常規(guī)備皮，范圍約2cmX10cm，應(yīng)以橈動脈穿刺處為中心。第32頁,共99頁，2024年2月25日，星期天

3、穿刺與置管（1）患者取平臥位，前臂伸直，掌心向上并固定，腕部墊一小枕手背屈曲60度。（2）摸清橈動脈搏動，常規(guī)消毒皮膚，術(shù)者戴無菌手套，鋪無菌巾，在橈動脈搏動最清楚的遠端做浸潤局麻至橈動脈兩側(cè)，以免穿刺時引起橈動脈痙攣。（3）在腕褶痕上方1cm處摸清橈動脈后，用粗針頭穿透皮膚做一引針孔。（4）用帶有針芯的套管針從引針孔處進針，套管針與皮膚呈30度角，與橈動脈走行相平行進針，當(dāng)針頭穿過橈動脈壁時有突破堅韌組織的脫空感，并有血液呈搏動狀涌出，證明穿刺成功。此時即將套管針放低，與皮膚呈10度角，再將其向前推進2mm，使外套管的圓錐口全部進入血管腔內(nèi)，用手固定針芯，將外套管送入橈動脈內(nèi)并推至所需深度，拔出針芯。（5）將外套管連接測壓裝置，將壓力傳感器置于無菌治療巾中防止污染。第24h局部消毒并更換1次治療巾。（6）固定好穿刺針，必要時用小夾板固定手腕部，用肝素水沖洗1次，即可測壓。第33頁,共99頁，2024年2月25日，星期天六、臨床意義1.正常值2.動脈血壓組成部分3.有創(chuàng)血壓監(jiān)測價值第34頁,共99頁，2024年2月25日，星期天有創(chuàng)動脈正常值年齡（歲）SBP(mmHg)DBP(mmHg)新生兒70~8040~50小于1011060~80小于4014070~80小于5015070~80小于6016080~90小于70170100注：小兒SBP=80+年齡*2，DBP=SBP*1/2~1/3;

小于1歲的小兒SBP=68+月齡*2（單位mmHg）

第35頁,共99頁，2024年2月25日，星期天動脈血壓組成部分SBP主要代表心肌收縮力和心排出量，其主要特征是克服臟器臨界關(guān)閉壓以維持臟器血流供應(yīng)。SBP<90mmHg為低血壓，SBP<70mmHg為臟器血流減少,SBP<50mmHg易發(fā)生心跳驟停DBP

主要影響冠脈血流，冠脈動脈血流灌注壓（cpp）=DBP-PCWPMAP=DBP+K(SBP-DBP).K為因子（0.2~0.4）；其與腦血流灌注有關(guān)，腦灌注壓（cpp）=MAP-ICP脈壓

SBP-DBP,正常為30~40mmHg，代表每搏量和血容量。第36頁,共99頁，2024年2月25日，星期天有創(chuàng)血壓監(jiān)測的價值1.提供準確，可靠和連續(xù)的動脈血壓數(shù)據(jù)。2.動脈壓波形分析第37頁,共99頁，2024年2月25日，星期天動脈內(nèi)壓力圖形的識別與分析正常動脈壓力波形：正常動脈壓力波分為升支、降支和重搏波。升支表示心室快速射血進入主動脈，至頂峰為收縮壓，正常值為100-140mmHg；降支表示血液經(jīng)大動脈流向外周，當(dāng)心室內(nèi)壓力低于主動脈時，主動脈瓣關(guān)閉與大動脈彈性回縮同時形成重搏波。之后動脈內(nèi)壓力繼續(xù)下降至最低點，為舒張壓，正常這60-90mmHg.從主動脈到周圍動脈，隨著動脈管徑和血管彈性的降低，動脈壓力波形也隨之變化，表現(xiàn)為升支逐漸陡峭，波幅逐漸增加，因此股動脈的收縮壓要比主動脈高，下肢動脈的收縮壓比上肢高，舒張壓所受的影響較小，不同部位的平均動脈壓比較接近。第38頁,共99頁，2024年2月25日，星期天波型分析

正常動脈壓波形1.收縮相超射支2.收縮相峰值

3.收縮相下降支4.重搏切跡5.舒張相下降支

6.舒張壓123456循環(huán)中心外周主動脈根部鎖骨下動脈腋動脈肱動脈橈動脈股動脈足背動脈不同部位動脈波形變化第39頁,共99頁，2024年2月25日，星期天異常動脈壓波形分析高尖波：高血壓，主動脈瓣關(guān)閉不全圓鈍波：心肌收縮功能低落或血容量不足低平波：低血壓休克和低排綜合癥心律失常（房顫，早搏）不規(guī)則波第40頁,共99頁，2024年2月25日，星期天七、監(jiān)測注意事項

1.直接測壓與間接測壓之間有一定的差異，一般認為直接測壓的數(shù)值比間接法高出5-20mmHg；不同部位的動脈壓差，仰臥時，從主動脈到遠心端的周圍動脈，收縮壓依次升高，而舒張壓依次降低；2.測壓路徑需保持通暢，不能有任何氣泡或血凝快。肝素稀釋液沖洗測壓管道，防止凝血的發(fā)生；3.校對零點，換能器的高度應(yīng)于心臟在同一水平（第四肋間腋中線水平）；4.壓力換能器和放大器的頻率響應(yīng)為0~100Hz，測壓系統(tǒng)的諧頻率和阻尼系數(shù)為0.5~0.7.阻尼過高增加收縮壓讀數(shù)而使舒張壓讀數(shù)降低，平均動脈壓變化小。5.應(yīng)定期對測壓儀校驗。6.測壓裝置的延長管不宜長于100cm,直徑應(yīng)大于0.3cm，質(zhì)地需較硬，以防壓力衰減，同時固定好換能器和管道。7.注意壓力及各波形變化，嚴密觀察心率、心律變化，注意心律失常的出現(xiàn)，及時準確地記錄生命體征。如發(fā)生異常，準確判斷患者的病情變化，及時報告醫(yī)生進行處理，減少各類并發(fā)癥的發(fā)生。第41頁,共99頁，2024年2月25日，星期天八、臨床護理1、嚴防動脈內(nèi)血栓形成

除以肝素鹽水持續(xù)沖洗測壓管道外，尚應(yīng)做好：

（1）每次經(jīng)測壓管抽取動脈血后，均應(yīng)立即用肝素鹽水進行快速沖洗，以防凝血。（2）管道內(nèi)如有血塊堵塞時應(yīng)及時予以抽出，切勿將血塊推入，以防發(fā)生動脈栓塞。（3）動脈置管時間長短也與血栓形成呈正相關(guān)，在患者循環(huán)功能穩(wěn)定后，應(yīng)及早拔出。

（4）防止管道漏液，如測壓管道的各個接頭應(yīng)連接緊密，壓力袋內(nèi)肝素生理鹽水袋漏液時，應(yīng)及時更換，各個三通應(yīng)保持良好性能等，以確保肝素鹽水的滴入。2、保持測壓管道通暢（1）妥善固定套管、延長管及測壓肢體，防止導(dǎo)管受壓或扭曲。（2）應(yīng)使三通開關(guān)保持在正確的方向。3、嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作（1）穿刺部位每24h用安爾碘消毒及更換敷料1次，并用無菌透明貼膜覆蓋，防止污染。局部污染時應(yīng)按上述方法及時處理。（2）自動脈測壓管內(nèi)抽血化驗時，導(dǎo)管接頭處應(yīng)用安爾碘嚴密消毒，不得污染。（3）測壓管道系統(tǒng)應(yīng)始終保持無菌狀態(tài)。4、防止氣栓發(fā)生

在調(diào)試零點，取血等操作過程中嚴防氣體進入橈動脈內(nèi)造成氣栓形成。5、防止穿刺針及測壓管脫落

穿刺針與測壓管均應(yīng)固定牢固，尤其是患者躁動時，應(yīng)嚴防被其自行拔出。第42頁,共99頁，2024年2月25日，星期天十、并發(fā)癥血栓氣栓滲血血腫

感染第43頁,共99頁，2024年2月25日，星期天

引起遠端肢體缺血的主要原因是血栓或氣栓形成，血栓形成率20~50%，手部缺血壞死小于1%；原因：1.血管痙攣及局部長時間包扎過緊等也可引起。

2.穿刺技術(shù)不成熟或血管壁損傷血腫;3.導(dǎo)管太硬太粗及置管時間長;4.重癥休克，低心排綜合癥，敗血癥和高脂血癥等因素有關(guān).監(jiān)護中應(yīng)加強預(yù)防，具體措施如下。

（1）橈動脈置管前需做Allen試驗，判斷尺動脈是否有足夠的血液供應(yīng)。（2）換能器圓蓋和管路必須充滿肝素鹽水，排盡空氣。（3）穿刺動作輕柔穩(wěn)準，避免反復(fù)穿刺造成血管壁損傷，必要時行直視下橈動脈穿刺置管。（4）選擇適當(dāng)?shù)拇┐提?，切勿太粗及反?fù)使用。（5）密切觀察術(shù)側(cè)遠端手指的顏色與溫度，當(dāng)發(fā)現(xiàn)有缺血征象如膚色蒼白、發(fā)涼及有疼痛感等異常變化，應(yīng)及時的的拔管。（6）固定置管肢體時，切勿行環(huán)形包扎或包扎過緊。1.血栓氣栓第44頁,共99頁，2024年2月25日，星期天

穿刺失敗及拔管后要有效地壓迫止血，尤其對應(yīng)用抗凝藥的患者，壓迫止血應(yīng)在5min以上，并用寬膠布加壓覆蓋。必要時局部用繃帶加壓包扎，30min后予以解除。

動脈置管后可并發(fā)局部感染，嚴重者也可引起血液感染，應(yīng)積極預(yù)防。（1）所需用物必須經(jīng)滅菌處理，置管操作應(yīng)在嚴格的無菌技術(shù)下進行。（2）置管過程應(yīng)加強無菌技術(shù)管理（3）加強臨床監(jiān)測，每日監(jiān)測體溫4次，查血象1次。如患者出現(xiàn)高寒戰(zhàn)，應(yīng)及時尋找感染源。必要時，取創(chuàng)面物培養(yǎng)或做血培養(yǎng)以協(xié)助診斷，并合理應(yīng)用抗生素。（4）置管時間一般不應(yīng)超過7d，一旦發(fā)現(xiàn)感染跡象應(yīng)立即拔除導(dǎo)管。2、局部出血血腫3、感染

第45頁,共99頁，2024年2月25日，星期天深靜脈穿刺術(shù)第46頁,共99頁，2024年2月25日，星期天適應(yīng)癥嚴重創(chuàng)傷、休克、急性循環(huán)衰竭、急性腎功能衰竭等危重病人，需定期監(jiān)測中心靜脈壓者。需長期靜脈營養(yǎng)或經(jīng)靜脈抗生素治療者。需經(jīng)靜脈輸入高滲溶液或強酸強堿類藥物者。體外循環(huán)下各種心臟手術(shù)。估計手術(shù)中可能出現(xiàn)血流動力學(xué)變化的大手術(shù)。抽取靜脈血，放血或換血經(jīng)靜脈抽吸空氣及急診血液透析插入股動脈導(dǎo)管及經(jīng)靜脈放置起搏導(dǎo)管第47頁,共99頁，2024年2月25日，星期天禁忌癥局部破損、感染。有出血傾向者。第48頁,共99頁，2024年2月25日，星期天中心靜脈穿刺目前在急診中多采用經(jīng)皮穿刺，放置導(dǎo)管到右心房或靠近右心房的上、下腔靜脈并原位固定（無隧道式nontunneled）。常用的穿刺部位有鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈和股靜脈。第49頁,共99頁，2024年2月25日，星期天常用穿刺置管途徑鎖骨下靜脈鎖骨上路鎖骨下路頸內(nèi)靜脈前路中路后路股靜脈第50頁,共99頁，2024年2月25日，星期天1）鎖骨下靜脈

鎖骨下靜脈是腋靜脈的延續(xù)，起于第一肋骨的外側(cè)緣，成人長約3~4cm。前面是鎖骨的內(nèi)側(cè)緣，在鎖骨中點稍內(nèi)位于鎖骨與第一肋骨之間略向上向內(nèi)呈弓形而稍向內(nèi)下，向前跨過前斜角肌于胸鎖關(guān)節(jié)處與頸內(nèi)靜脈匯合為無名靜脈，再與對側(cè)無名靜脈匯合成上腔靜脈。 穿刺進路有鎖骨下路和鎖骨上路兩種。第51頁,共99頁，2024年2月25日，星期天解剖位置

圖2：鎖骨下靜脈的解剖部位第52頁,共99頁，2024年2月25日，星期天鎖骨下路優(yōu)點：臨床應(yīng)用最廣泛的一種方式穿刺部位為鎖骨下方胸壁，該處較為平坦，可以進行滿意的消毒準備；穿刺導(dǎo)管易于固定，敷料不跨越關(guān)節(jié)，易于清潔和更換；不影響患者頸部和上肢的活動，敷料對患者是舒適的；利于置管后護理；只要操作者受過一定訓(xùn)練，本治療方法是相對安全的。第53頁,共99頁，2024年2月25日，星期天鎖骨下路缺點穿刺過深時有誤傷鎖骨下動脈的危險，且誤傷后不易壓迫止血，容易形成皮下組織內(nèi)血腫，甚至假性動脈瘤。如果針干與胸壁皮膚角度過大有穿破胸膜和肺組織的可能。第54頁,共99頁，2024年2月25日，星期天鎖骨下路體位平臥，最好取頭低足高位（Trendelenburg’sposition）床腳抬高約15~25度，以提高靜脈壓使靜脈充盈。這一措施同時保證靜脈內(nèi)的壓力高于大氣壓，從而使插管時不易發(fā)生空氣栓塞的危險，但對重癥患者不宜勉強。在兩肩胛骨之間直放一小枕，使雙肩下垂，鎖骨中段抬高，借此使鎖骨下靜脈與肺尖分開?；颊呙娌哭D(zhuǎn)向穿刺者對側(cè)，但頭部略偏向術(shù)者，借以減小鎖骨下靜脈與頸內(nèi)靜脈的夾角，使導(dǎo)管易于向中心方向送入，而不致誤入頸內(nèi)靜脈。第55頁,共99頁，2024年2月25日，星期天鎖骨下路穿刺點選擇如選右鎖骨下靜脈穿刺，穿刺點為鎖骨與第一肋骨相交處，即鎖骨中1/3段與外1/3交界處，鎖骨下緣1~2cm處，也可由鎖骨中點附近進行穿刺。如選左鎖骨下靜脈穿刺，穿刺點可較右側(cè)稍偏內(nèi)，可于左側(cè)鎖骨內(nèi)1/3~1/4處，沿鎖骨下緣進針。第56頁,共99頁，2024年2月25日，星期天操作方法

圖3：鎖骨下穿刺途徑第57頁,共99頁，2024年2月25日，星期天鎖骨下路操作步驟嚴格遵循無菌操作原則，有條件應(yīng)在手術(shù)室進行。局部皮膚常規(guī)消毒后，鋪手術(shù)巾。局部麻醉后，用注射器細針做試探性穿刺，使針頭與皮膚呈30°~45°角向內(nèi)向上穿刺，針頭保持朝向胸骨上窩的方向，緊靠鎖骨內(nèi)下緣徐徐推進，這樣可避免穿破胸膜及肺組織，邊進針邊抽動針筒使管內(nèi)形成負壓，一般進針4cm可抽到回血（深度與患者的體形有關(guān)）。如果以此方向進針已達4~5cm時仍不見回血時，不要再向前推進，以免誤傷鎖骨下動脈。應(yīng)慢慢向后撤針并邊退邊抽回血，說明已穿透鎖骨下靜脈。在撤針過程中仍無回血，可將針尖撤至皮下后改變進針方向，使針尖指向甲狀軟骨，以同樣的方法徐徐進針。試穿確定鎖骨下靜脈的位置后，即可換用導(dǎo)針穿刺置管，導(dǎo)針的穿刺方向與試探性穿刺相同，一旦進入鎖骨下靜脈的位置后即可抽得大量回血，此時再輕輕推進0.1~0.2cm，使導(dǎo)針的整個斜面在靜脈腔內(nèi)，并保持斜面向下，以利導(dǎo)管或?qū)Ыz推進。第58頁,共99頁，2024年2月25日，星期天鎖骨下路令患者吸氣后屏息，取下注射器，以一只手固定導(dǎo)針并以手指輕抵針尾插孔，以免發(fā)生氣栓或失血。將導(dǎo)管或?qū)Ыz自導(dǎo)針尾部插孔緩緩送入，使管端達上腔靜脈，退出導(dǎo)針。如用導(dǎo)絲，則將導(dǎo)管引入中心靜脈后再退出導(dǎo)絲。抽吸與導(dǎo)管連接的注射器，如回血通暢，說明管端位于靜脈內(nèi)。取下注射器將導(dǎo)管與輸液器連接，先滴入少量等滲液體。妥善固定導(dǎo)管，敷貼覆蓋穿刺部位。導(dǎo)管放置后需常規(guī)行X線檢查，以確定導(dǎo)管的位置。插管深度：左側(cè)不宜超過15cm，右側(cè)不宜超過12cm，以能進入上腔靜脈為宜。第59頁,共99頁，2024年2月25日，星期天鎖骨上路體位同鎖骨下路。穿刺點選擇：在胸鎖乳突肌的鎖骨頭的外側(cè)緣，鎖骨上緣約1.0cm處進針。以選擇右側(cè)穿刺為宜，因在左側(cè)穿刺容易損傷胸導(dǎo)管。進針方法：穿刺針與身體正中線呈45°角，與冠狀面保持水平或稍向前呈15°角，針尖指向胸鎖關(guān)節(jié)，緩慢向前推進，且邊進針邊回抽，一般進針2~3cm左右即可進入鎖骨下靜脈，直到有暗紅色回血為止。然后導(dǎo)針由原來的方向變?yōu)樗?，以使?dǎo)針與靜脈的走向一致。

第60頁,共99頁，2024年2月25日，星期天操作方法

圖4：鎖骨上穿刺途徑第61頁,共99頁，2024年2月25日，星期天鎖骨上路基本操作：同鎖骨下路。利弊：在穿刺過程中針尖前進的方向?qū)嶋H上是遠離鎖骨下動脈和胸膜腔的方向前進。所以較鎖骨下路安全，且不需經(jīng)過肋間隙，送管時阻力小，用外套管針穿刺時可直接將套管送入靜脈，不需要用鋼絲導(dǎo)入，到位率較高。也可以經(jīng)此路徑放置Swan-Ganz導(dǎo)管和肺動脈導(dǎo)管，或放置心內(nèi)膜起搏器。

很少發(fā)生導(dǎo)管誤入頸內(nèi)靜脈的情況。但由于進針點位于鎖骨上窩，導(dǎo)管不易固定。第62頁,共99頁，2024年2月25日，星期天2）頸內(nèi)靜脈

頸內(nèi)靜脈起源于顱底，頸內(nèi)靜脈全程均被胸鎖乳突肌覆蓋，上部位于胸鎖乳突肌的前緣內(nèi)側(cè)，中部位于胸鎖乳突肌鎖骨頭前緣的下面和頸總動脈的后外側(cè)，下行至胸鎖關(guān)節(jié)處與鎖骨下靜脈匯合成無名靜脈，繼續(xù)下行與對側(cè)的無名靜脈匯合成上腔靜脈進入右心房。 一般選用右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺置管更為方便，因右側(cè)無胸導(dǎo)管，右頸內(nèi)靜脈至無名靜脈入上腔靜脈幾乎為一直線，且右側(cè)胸膜頂部較左側(cè)低。

第63頁,共99頁，2024年2月25日，星期天解剖位置

圖5：頸內(nèi)靜脈的解剖部位第64頁,共99頁，2024年2月25日，星期天穿刺方法

頸內(nèi)靜脈穿刺的進針點和方向，根據(jù)頸內(nèi)靜脈與胸鎖乳突肌的關(guān)系，可分為前路、中路、后路三種。

第65頁,共99頁，2024年2月25日，星期天前路體位：病人仰臥，頭低位，右肩部墊起，頭后仰使頸部充分仲展，面部略轉(zhuǎn)向?qū)?cè)。穿刺點及進針：操作者以左手示指和中指在中線旁開3cm，于胸鎖乳突肌的中點前緣相當(dāng)于甲狀軟骨上緣水平觸及頸總動脈搏動，并向內(nèi)側(cè)推開頸總動脈，在頸總動脈外緣約0.5cm處進針，針干與皮膚呈30°~40°角，針尖指向同側(cè)乳頭或鎖骨的中、內(nèi)1/3交界處。此路徑進針造成氣胸的機會不多，但易誤入頸總動脈。

第66頁,共99頁，2024年2月25日，星期天中路體位：同前路穿刺點與進針：鎖骨與胸鎖乳突肌的鎖骨頭和胸骨頭所形成的三角區(qū)的頂點，頸內(nèi)靜靜脈正好位于此三角形的中心位置，該點距鎖骨上緣約3~5cm，進針時針干與皮膚呈30°角，與中線平行直接指向足端。如果穿刺未成功，將針尖退至皮下，再向外傾斜10°左右，指向胸鎖乳突肌鎖骨頭的內(nèi)側(cè)后緣，常能成功。一般選用中路穿刺。因為此點可直接觸及頸總動脈，可以避開頸總動脈，誤傷動脈的機會較少。另外此處頸內(nèi)靜脈較淺，穿刺成功率高。

第67頁,共99頁，2024年2月25日，星期天操作方法

圖6：右頸內(nèi)靜脈穿刺中路途徑第68頁,共99頁，2024年2月25日，星期天后路體位：同前路，穿刺時頭部盡量轉(zhuǎn)向?qū)?cè)。穿刺點與進針：在胸鎖乳突肌的后外緣中，下1/3的交點或在鎖骨上緣3~5cm處作為進針點。在此處頸內(nèi)靜脈位于胸鎖乳突肌的下面略偏外側(cè)，針干一般保持水平，在胸鎖乳突肌的深部指向鎖骨上窩方向。針尖不宜過分向內(nèi)側(cè)深入，以免損傷頸總動脈，甚至穿入氣管內(nèi)。

第69頁,共99頁，2024年2月25日，星期天操作方法頸內(nèi)靜脈穿刺置管基本操作同鎖骨下靜脈穿刺置管。頸內(nèi)靜脈穿刺很少刺破胸膜，但局部易形成血腫，易看到，適當(dāng)壓迫即可。置管后頸部活動應(yīng)限制。置管深度：左側(cè)10cm，右側(cè)13~15cm。第70頁,共99頁，2024年2月25日，星期天3）股靜脈

在腹股溝韌帶的緊下方，髂前上棘和恥骨聯(lián)合連線的中點即是股動脈，其內(nèi)側(cè)為股靜脈。第71頁,共99頁，2024年2月25日，星期天解剖位置第72頁,共99頁，2024年2月25日，星期天操作方法體位：取平臥位。穿刺點與進針：以左手示指和中指摸準股動脈的確切位置，在股動脈內(nèi)側(cè)約2~3mm處進針，針尖指向頭側(cè)，針干與皮膚呈30°角。一般較容易成功，置管方法與鎖骨下靜脈穿刺相同。

第73頁,共99頁，2024年2月25日，星期天缺點：由于距下腔靜脈較遠，故置管的位置不易達到中心靜脈，所測得的壓力受腹腔內(nèi)壓力的影響，往往高于實際中心靜脈壓；由于導(dǎo)管在血管內(nèi)的行程長，留置時間久時，難免引起血栓性靜脈炎；而且處于會陰部，易被污染；且易發(fā)生局部水腫；一般很少采用，除非是某些特殊病種如巨大胸主動脈瘤或布加氏綜合癥時采用。術(shù)后應(yīng)盡早拔除，以減少血栓性靜脈炎的發(fā)生。

置管深度：約40cm，如僅用與輸液，置管深度以進入股靜脈為宜。第74頁,共99頁，2024年2月25日，星期天4）頸外靜脈病人取頭低位，手指壓迫頸根部可頸外靜脈明顯充盈，成人用18G套管針直接穿刺，輕輕牽拉皮膚，針與皮膚呈30°，在明顯看到靜脈處進針，輕輕抽到血后，置入套管。第75頁,共99頁，2024年2月25日，星期天置管物品準備彎盤（內(nèi)有碘酒及酒精棉球）鑷子無菌紗布無菌手套0.9%NS和利多卡因各一支5ml一次性或玻璃針筒鋪巾cvp穿刺包（探針、導(dǎo)絲、cvp管、擴皮器）薄膜敷貼等第76頁,共99頁，2024年2月25日，星期天實物

圖7：常用CVP穿刺包（A：單腔管；B：雙腔管）AB第77頁,共99頁，2024年2月25日，星期天監(jiān)測CVP的臨床意義1.CVP正常值5~12cmH2O,<3cmH2O表示心腔充盈欠佳或血容量不足，>15~20cmH2O提示右心功能不全，但CVP不能反應(yīng)左心功能。2.CVP影響因素：（1）.病理因素：CVP升高鑒于心力衰竭，房顫，肺梗死，支氣管痙攣，輸血輸液多，縱隔壓迫，張力性氣胸及血胸，慢性肺部疾患，心包壓塞，縮窄性心包炎，腹內(nèi)壓增高的各種疾病及先天和后天心臟病。CVP降低見于失血和脫水及周圍血管擴張如過敏性休克。（2）.神經(jīng)體液因素：交感神經(jīng)興奮時CVP增高。（3）.藥物因素：用血管活性藥都影響CVP。（4）.其他：缺氧、肺血管收縮、氣管插管、氣管切開。病人掙扎、控制呼吸時胸內(nèi)壓增加、腹內(nèi)壓增高的手術(shù)等均使CVP升高。麻醉過深或椎管內(nèi)麻醉是血管擴張，CVP降低。第78頁,共99頁，2024年2月25日，星期天中心靜脈壓和動脈壓變化的處理原則第79頁,共99頁，2024年2月25日，星期天CVP波形分析A心房收縮產(chǎn)生X心房舒張C三尖瓣關(guān)閉產(chǎn)生輕度壓力增高V右心室充盈同時右心收縮Y右心室舒張期正常波形ECGPRTCVPacvxY第80頁,共99頁，2024年2月25日，星期天置管注意事項嚴格無菌操作，嚴防感染。應(yīng)掌握多種進針穿刺技術(shù)，不可在同一部位反復(fù)多次穿刺，以免造成局部組織的嚴重創(chuàng)傷和血腫。對于低血容量的病人，有時穿透靜脈也未抽到回血，這時可緩慢退針，并邊退邊回抽，往往在退針過程中抽得回血。穿刺過程中，若需改變穿刺方向，必須將針尖退至皮下，以免增加血管的損傷。

鎖骨下靜脈穿刺如操作不當(dāng)，可發(fā)生氣胸、血胸、氣栓、血腫等并發(fā)癥，故操作者應(yīng)熟悉該靜脈周圍解剖關(guān)系。一般來說，右側(cè)穿刺較左側(cè)易成功。第81頁,共99頁，2024年2月25日，星期天置管注意事項中心靜脈在吸氣時可能形成負壓，穿刺過程中，更換輸液器及導(dǎo)管和接頭脫開時，尤其是頭高半臥位的病人，容易發(fā)生空氣栓塞。病人應(yīng)取頭低位穿刺，插管時囑病人不要大幅度呼吸，可避免空氣栓塞的可能。用外套管針穿刺時，皮膚戳口要稍大，包括皮膚全層和皮下組織，使套管針通過皮膚及皮下組織無明顯阻力，否則會引起套管口的裂開而造成穿刺失敗。導(dǎo)管質(zhì)地不可太硬，插入深度以導(dǎo)管頂端插至上腔靜脈與右心房交界處即可，不宜過深，以免發(fā)生大血管及心臟損傷。穿刺成功后應(yīng)立即緩慢推注生理鹽水，以免血液在導(dǎo)管內(nèi)凝固，阻塞管腔。

硅管固定要牢固，以防脫出。

第82頁,共99頁，2024年2月25日，星期天中心靜脈穿刺置管后的觀察與護理

滴速的觀察

液體經(jīng)中心靜脈導(dǎo)管的重力滴速可達80滴/min以上，如果發(fā)現(xiàn)重力滴速很慢應(yīng)仔細檢查導(dǎo)管固定是否恰當(dāng)，有無打折或移動。如經(jīng)導(dǎo)管不能順利抽得回血，可能系導(dǎo)管自靜脈內(nèi)脫出，或?qū)Ч苡醒龎K，此時應(yīng)考慮在對側(cè)重新置管。如應(yīng)用輸液泵輸液，則每天至少1次將輸液管道脫離輸液泵，檢查重力滴速是否正常，以便及時發(fā)現(xiàn)上述問題。

液體泄漏的觀察

當(dāng)導(dǎo)管老化，折斷或自靜脈內(nèi)脫出時，都可造成液體自導(dǎo)管的破損處或進皮點外漏。如發(fā)現(xiàn)上述情況，應(yīng)立即更換導(dǎo)管。因?qū)Ч芤坏┢屏眩麄€輸液系統(tǒng)的嚴密性就遭到破壞，如不及時將導(dǎo)管拔除，容易造成微生物的侵入而導(dǎo)致導(dǎo)管敗血癥。

第83頁,共99頁，2024年2月25日，星期天敷料及輸液管的更換穿刺部位的敷料應(yīng)每天更換1~2次。更換敷料時要嚴格遵循無菌操作原則。操作手法應(yīng)輕，切勿在去除舊敷料及膠布時誤將導(dǎo)管拔出。穿刺部位皮膚應(yīng)常規(guī)消毒，必要時先用丙酮去除局部皮膚油脂及遺留在皮膚上的膠布印痕，并注意檢查固定導(dǎo)線的縫線是否松動、脫落，進皮點有無紅腫等炎癥表現(xiàn)。如發(fā)現(xiàn)固定導(dǎo)管的縫線松動，應(yīng)及時拔除，并重新固定。如進皮點有炎癥反應(yīng)或感染繼續(xù)發(fā)展時，則應(yīng)拔除導(dǎo)管。每天用肝素水沖洗導(dǎo)管1次，抽血后也應(yīng)沖洗。另外，有條件者應(yīng)使用輸液終端濾器，以阻止微生物的侵入，減少導(dǎo)管敗血癥的發(fā)生，延長導(dǎo)管留置時間。為防止導(dǎo)管內(nèi)血液凝固，輸液完畢應(yīng)用肝素液或生理鹽水10ml注入導(dǎo)管內(nèi)。

第84頁,共99頁，2024年2月25日，星期天中心靜脈穿刺置管后的并發(fā)癥與處理

中心靜脈插管的并發(fā)癥，一類與操作時誤傷其鄰近的重要器官、組織有關(guān)，其發(fā)生率與操作者的經(jīng)驗成反比例關(guān)系，因此無論選用哪一種途徑做中心靜脈插管術(shù)，都需要很好的了解該區(qū)域的局部解剖關(guān)系，嚴格按照操作要求進行，以減少這一類并發(fā)癥的發(fā)生。另一類則與導(dǎo)管感染有關(guān)，所以插管前、中、后均應(yīng)嚴格遵守?zé)o菌操作原則，這是減少感染并發(fā)癥的重要措施。

第85頁,共99頁，2024年2月25日，星期天1）插管時并發(fā)癥

肺與胸膜損傷

氣胸是常見的插管并發(fā)癥之一，偶可發(fā)生張力性氣胸或血胸。插管后常規(guī)X線檢查，可及時發(fā)現(xiàn)有無氣胸存在。少量氣胸一般無明顯臨床癥狀，氣壓小于20%可不做處理，但應(yīng)每日做胸部X線檢查，如氣胸進一步發(fā)展，則應(yīng)及時放置胸腔閉式引流。如患者于插管后迅速出現(xiàn)呼吸困難、胸痛或發(fā)紺，應(yīng)警惕張力性氣胸之可能。一旦明確診斷，即應(yīng)行粗針胸腔穿刺減壓或置胸腔閉式引流管。如氣胸經(jīng)一般處理得到控制，且導(dǎo)管位置正常，則無須拔除導(dǎo)管。血胸往往是由于穿刺針太深誤傷動脈并穿破胸膜所引起。血胸嚴重時必須開胸止血。穿刺針穿透靜脈而進入胸腔后，大量液體輸入胸腔內(nèi)可形成液胸。胸腔內(nèi)輸入高滲液體后，可引起胸痛、呼吸困難甚至休克。其表現(xiàn)為：①測量中心靜脈壓時出現(xiàn)負值。②輸液通路通暢但抽不出回血。出現(xiàn)此現(xiàn)象時應(yīng)立即拔出置管，必要時行胸穿抽液。

第86頁,共99頁，2024年2月25日，星期天1）插管時并發(fā)癥動脈及靜脈損傷

鎖骨動脈損傷及鎖骨下靜脈撕裂傷，可致穿刺局部出血，應(yīng)立即拔除導(dǎo)針或?qū)Ч?，局部加?~15min。如果血腫較大，必要時要行血腫清除術(shù)。如導(dǎo)管質(zhì)地較硬可穿破靜脈及胸膜頭端進入胸膜腔。為保證安全輸注，也可于置管完成時，降低裝有等滲液體的輸液瓶至下腔靜脈水平以下，觀察有無靜脈血反流，如有靜脈血反流至導(dǎo)管，則可證實導(dǎo)管確實在靜脈內(nèi)，此時可開始輸注高滲液體。

第87頁,共99頁，2024年2月25日，星期天1）插管時并發(fā)癥神經(jīng)損傷

常見臂從神經(jīng)損傷，患者可出現(xiàn)同側(cè)橈神經(jīng)、尺神經(jīng)或正中神經(jīng)刺激癥狀，患者主訴有放射到同側(cè)手臂的電感或麻刺感，此時應(yīng)立即退出穿刺針或?qū)Ч堋?/p>

胸導(dǎo)管損傷

左側(cè)鎖骨下靜脈插管可損傷胸導(dǎo)管，穿刺點可有清亮淋巴液滲出。此時應(yīng)拔除導(dǎo)管，如出現(xiàn)胸腔內(nèi)有乳糜則應(yīng)放置胸腔引流管。

縱隔損傷

縱隔損傷可引起縱隔血腫或縱隔積液，嚴重者可造成上腔靜脈壓迫，此時，應(yīng)拔