腦炎腦膜炎康復(fù)

關(guān)于腦炎腦膜炎康復(fù)目錄第一節(jié)

概述第二節(jié)

臨床特點第三節(jié)康復(fù)評定第四節(jié)康復(fù)治療第五節(jié)康復(fù)結(jié)局第六節(jié)健康教育第2頁,共174頁，2024年2月25日，星期天第一節(jié)

概述返回第3頁,共174頁，2024年2月25日，星期天腦部炎癥性疾病即中樞神經(jīng)系統(tǒng)的感染性疾病，其病原體包括細菌、病毒、螺旋體(鉤端螺旋體、梅毒螺旋體)、立克次體、真菌及寄生蟲等。其他非感染性病因，如化學(xué)刺激、毒素、過敏反應(yīng)等亦可引起類似的腦炎癥性反應(yīng)。第一節(jié)

概述返回第4頁,共174頁，2024年2月25日，星期天正常狀態(tài)下，中樞神經(jīng)系統(tǒng)受到血腦屏障、腦膜、骨骼、肌肉、黏膜及皮膚的保護，細菌及病毒等病原體都不易進入中樞神經(jīng)系統(tǒng)；而在病態(tài)情況下，血腦屏障遭到破壞，病原體就能趁虛而入。第一節(jié)

概述返回第5頁,共174頁，2024年2月25日，星期天感染途徑

1．血行感染。

2．直接感染穿透性外傷將病原體直接帶入腦內(nèi)，如彈片傷、利器傷、顱內(nèi)異物等。也可由鄰近結(jié)構(gòu)感染而蔓延至顱內(nèi)，如顱骨骨髓炎、乳突炎。

3．通過神經(jīng)干逆行感染腦內(nèi)狂犬病毒、灰質(zhì)炎病毒及單純皰疹病毒都可沿神經(jīng)干傳入顱內(nèi)。第一節(jié)

概述返回第6頁,共174頁，2024年2月25日，星期天腦部炎癥性疾病分為兩大類：

1.腦膜炎感染或炎癥性反應(yīng)僅累及軟腦膜者。

2.腦炎病原體侵犯腦實質(zhì)引起炎癥性反應(yīng)者稱為腦炎。第一節(jié)

概述返回第7頁,共174頁，2024年2月25日，星期天第二節(jié)

臨床特點返回第8頁,共174頁，2024年2月25日，星期天一、腦炎（encephalitis）是指腦實質(zhì)受到病原微生物直接侵犯所引起的炎癥性反應(yīng)。（一）分類

1．病毒性腦炎

(1)蟲媒病毒性腦炎

(2)腸道病毒性腦炎

(3)皰疹病毒性腦炎

(4)慢病毒腦炎

(5)可能病毒性腦炎

(6)其他病毒性腦炎第二節(jié)

臨床特點返回第9頁,共174頁，2024年2月25日，星期天2．細菌性腦炎(1)細菌感染：①化膿性；②結(jié)核性；③布氏桿菌腦炎。(2)細菌毒素或代謝引起的中毒性腦病3．真菌性腦炎4．螺旋體性腦炎

第二節(jié)

臨床特點返回第10頁,共174頁，2024年2月25日，星期天5．寄生蟲性腦炎(1)原蟲性腦炎(2)蠕蟲性腦炎6．立克次體腦炎

第二節(jié)

臨床特點返回第11頁,共174頁，2024年2月25日，星期天（二）臨床特點

1.急性起病，少數(shù)呈亞急性或緩慢起病

2.有程度不等的發(fā)熱、頭痛及嘔吐等癥狀

3.出現(xiàn)輕重不一的精神癥狀及意識障礙

4.存在不同程度的腦膜反應(yīng)

5.有不同類型的運動障礙

6.多伴有散在的或廣泛的腦實質(zhì)性損害的癥狀或體征

7.腦脊液、腦電圖、頭顱CT和頭顱MRI有助于腦炎的診斷第二節(jié)

臨床特點返回第12頁,共174頁，2024年2月25日，星期天二、腦膜炎（一）分類1．細菌性腦膜炎(1)流行性腦脊髓膜炎(2)化膿性腦膜炎2．病毒性腦膜炎3．結(jié)核性腦膜炎4．新型隱球菌性腦膜炎5．腦蛛網(wǎng)膜炎第二節(jié)

臨床特點返回第13頁,共174頁，2024年2月25日，星期天

（二）臨床特點1.病毒性腦膜炎(virusmeningitis)亦稱無菌性腦膜炎，系指各種不同病毒所致的軟腦膜炎癥。無論是哪種病毒所致，腦膜炎的癥狀、體征均極為相似。此病多為急性起病，有明顯的腦膜刺激征，表現(xiàn)為劇烈頭痛、發(fā)熱、頸項強直、惡心、嘔吐等，偶有抽搐、肢體癱瘓或腦神經(jīng)麻痹等，常伴有呼吸道感染、腹瀉、肌痛、皮疹等病癥。伴有皮疹者多見于?？刹《靖腥?，伴有肌痛和肢體無力多見于柯薩奇B組病毒感染。第二節(jié)

臨床特點返回第14頁,共174頁，2024年2月25日，星期天

病毒性腦膜炎在我國最常見的病因是各種腸道病毒和流行性腮腺炎病毒，其次是單純皰疹病毒和淋巴細胞性脈絡(luò)叢腦膜炎病毒，偶也可為腺病毒感染所致。

第二節(jié)

臨床特點返回第15頁,共174頁，2024年2月25日，星期天

腰穿可見腦脊液清亮、白細胞數(shù)通常在（25～500）×106／L，很少達1000×106／L，以單核細胞為主。早期可以見較多的多核細胞，而多核細胞的迅速減少正是本病的特征。蛋白稍高或正常，糖或氯化物大多正常；pH不降低（常>7.3），乳酸鹽不增高（<200mg／L），但乳酸脫氫酶（LDH）僅輕度增高，有助于病毒性腦膜炎的診斷。第二節(jié)

臨床特點返回第16頁,共174頁，2024年2月25日，星期天

病毒性腦膜炎的病程多在2周以內(nèi)，一般不超過3周。因為本病的預(yù)后是良好的，故曾有“良性淋巴細胞腦膜炎”之稱。第二節(jié)

臨床特點返回第17頁,共174頁，2024年2月25日，星期天

還有一種腦膜炎，盡管預(yù)后良好，但卻經(jīng)常復(fù)發(fā)，故稱為良性復(fù)發(fā)性腦膜炎，又稱Mollaret腦膜炎。這種腦膜炎常突然發(fā)病，數(shù)天或數(shù)周后呈戲劇性緩解。發(fā)作時突然發(fā)熱，有明顯的腦膜刺激征，常伴有抽搐和昏迷。發(fā)病的前12～24小時其腦脊液的白細胞可達數(shù)百至數(shù)千×106／L，以中性為主，并可見到大而易變的內(nèi)皮樣單核細胞（Mollaret細胞），24h后這種細胞消失，且又以淋巴細胞占優(yōu)勢，數(shù)天或數(shù)周后腦脊液檢查可完全正常。

第二節(jié)

臨床特點返回第18頁,共174頁，2024年2月25日，星期天2．化膿性腦膜炎

由細菌引起的腦膜炎統(tǒng)稱為細菌性腦膜炎。其中大多數(shù)是化膿的，稱為化膿性腦膜炎；部分是不化膿的，稱為非化膿性細菌性腦膜炎，如結(jié)核桿菌、布氏桿菌等引起的腦膜炎。第二節(jié)

臨床特點返回第19頁,共174頁，2024年2月25日，星期天

化膿性腦膜炎最常見的致病菌是腦膜炎雙球菌、肺炎球菌和流行性感冒嗜血桿菌，這三種細菌引起的腦膜炎占化膿性腦膜炎的80％，其次為金黃色葡萄球菌、鏈球菌、大腸桿菌、變形桿菌、厭氧桿菌、沙門氏菌、綠膿桿菌等。

第二節(jié)

臨床特點返回第20頁,共174頁，2024年2月25日，星期天

腦膜炎雙球菌所致的腦膜炎稱為流行性腦脊髓膜炎(簡稱流腦)，呈流行性，好發(fā)于兒童，但成人也可發(fā)病。流感桿菌性腦膜炎好發(fā)于6歲以下嬰幼兒，特別是2歲以下最為多見。第二節(jié)

臨床特點返回第21頁,共174頁，2024年2月25日，星期天

肺炎球菌腦膜炎好發(fā)于老年人和嬰幼兒，常有中耳炎或上呼吸道感染癥狀。金黃色葡萄球菌和綠膿桿菌腦膜炎往往繼發(fā)于腰椎穿刺、腦室引流和神經(jīng)外科手術(shù)后。大腸桿菌是新生兒腦膜炎最常見的致病菌。第二節(jié)

臨床特點返回第22頁,共174頁，2024年2月25日，星期天

各種致病菌所致的化膿性腦膜炎其臨床癥狀相似，一般均急性起病，可有發(fā)熱、頭痛、嘔吐等癥狀，重者常有意識障礙，多數(shù)有頸部抵抗感及其他腦膜刺激征，部分病人可有偏癱、腦神經(jīng)麻痹、驚厥等癥狀，流腦病人皮膚還可見瘀點或瘀斑。第二節(jié)

臨床特點返回第23頁,共174頁，2024年2月25日，星期天

新生兒及嬰幼兒由于前囟門及骨縫未閉合，顱內(nèi)壓增高的早期癥狀嘔吐可能不明顯，可表現(xiàn)為前囟門飽滿，尖叫，凝視，易激惹。晚期病人可出現(xiàn)腦疝癥狀。新生兒缺乏典型癥狀，常表現(xiàn)少吃、少哭、少動，反應(yīng)低下，體溫不升，體重不增，黃疸加重等。第二節(jié)

臨床特點返回第24頁,共174頁，2024年2月25日，星期天

腰穿檢查腦脊液呈混濁或膿性，細胞數(shù)增多，常達(1000～10000)×106／L，甚至更高，以多形核細胞為主。蛋白質(zhì)含量增高，糖含量降低，大多<2mmol／L，甚至<0.5mmol／L。腦脊液涂片染色鏡檢和細胞培養(yǎng)的陽性率達50％。近年來發(fā)現(xiàn)腦脊液的pH值降低，乳酸、乳酸脫氫酶及免疫球蛋白IgG和IgM均明顯增高。第二節(jié)

臨床特點返回第25頁,共174頁，2024年2月25日，星期天

嚴(yán)重病例或治療不及時、不徹底者易發(fā)生各種并發(fā)癥及功能障礙，如硬膜下積液、腦積水、腦膿腫、繼發(fā)性癲癇及腦實質(zhì)損害所致的腦神經(jīng)麻痹、失明、肢體癱瘓、及智能減退等。

第二節(jié)

臨床特點返回第26頁,共174頁，2024年2月25日，星期天3．結(jié)核性腦膜炎

結(jié)核性腦膜炎(以下簡稱結(jié)腦)在抗結(jié)核藥物問世以前其病死率幾乎達100％，且大多在起病后3周內(nèi)迅速死亡。目前，盡管已有許多抗結(jié)核藥物，預(yù)后有很大改善，但結(jié)腦仍然是結(jié)核病中病死率最高的一種。最近歐美報道病死率為15％～36％，早期治療和規(guī)則用藥是影響預(yù)后的關(guān)鍵。第二節(jié)

臨床特點返回第27頁,共174頁，2024年2月25日，星期天

由于該病有不典型的臨床表現(xiàn)和不典型的腦脊液改變者，因而造成延診和誤診者屢見不鮮，這是本病致殘和死亡的重要原因。本病起病—般較緩慢，前驅(qū)癥狀常為倦怠、精神淡漠或煩躁不安，常伴有低熱，此為I期。I期易誤認(rèn)為是上呼吸道感染。第二節(jié)

臨床特點返回第28頁,共174頁，2024年2月25日，星期天

經(jīng)1～3周后，腦膜刺激征比較明顯，病人常有頭痛、惡心、嘔吐及頸項強直等腦膜刺激征，此為Ⅱ期。此期有的病人可能出現(xiàn)腦神經(jīng)損害，如視神經(jīng)萎縮、視乳頭水腫、動眼神經(jīng)或外展神經(jīng)麻痹、周圍性面癱和神經(jīng)性耳聾等。再進一步發(fā)展則可出現(xiàn)精神錯亂、譫妄狀態(tài)、昏迷等，此為Ⅲ期。Ⅲ期病人可出現(xiàn)偏癱、截癱甚至四肢癱等。

第二節(jié)

臨床特點返回第29頁,共174頁，2024年2月25日，星期天

結(jié)腦的診斷主要依靠腦脊液檢查。除腦脊液壓力和蛋白含量增高外，常有白細胞中度增加，大多為(50～200)×106／L，個別可高達1000×106／L，且以淋巴細胞為主，但早期可見多核細胞增多。糖含量大多明顯降低，常在2.8mmol／L以下，腦脊液糖與血糖的比值若<0.4則對診斷結(jié)腦更有意義。乳酸鹽的增高(>350mg／L)對結(jié)腦診斷有重要價值?？顾崛旧R檢結(jié)核桿菌是確診結(jié)腦的手段，但檢出率不高，僅占15％～30％。第二節(jié)

臨床特點返回第30頁,共174頁，2024年2月25日，星期天4．新型隱球菌腦膜炎

新型隱球菌腦膜炎(cryotococcosis)是由新型隱球菌感染引起的腦膜炎，是中樞神經(jīng)系統(tǒng)最常見的真菌感染，其病情重，病死率高。發(fā)病機制：新型隱球菌廣泛分布于自然界，存在于水果、奶類、土壤、黃蜂窩、一些草類和植物，以及鴿糞和其他鳥類的糞便中。鴿子或其他鳥類可為該菌的中間宿主，鴿子飼養(yǎng)者患新型隱球菌感染要比一般人群高出幾倍。返回第31頁,共174頁，2024年2月25日，星期天

隱球菌為條件致病菌，只有當(dāng)宿主的免疫力低下時才會致病，因此，該病原體的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染雖可單獨發(fā)生，但更常見于全身性疾病，特別是全身性免疫缺陷性疾病、慢性衰竭性疾病，如獲得性免疫缺陷綜合征(acquiredimmunedeficiencysyndrome，AIDS)、淋巴肉瘤、網(wǎng)狀細胞肉瘤、白血病、霍奇金病、多發(fā)性骨髓瘤、類肉瘤病(sarcoidosis)、結(jié)核病、糖尿病、腎病和紅斑狼瘡等。第二節(jié)

臨床特點返回第32頁,共174頁，2024年2月25日，星期天

感染途經(jīng)：皮膚和黏膜是感染的最初部位，常常經(jīng)上呼吸道侵人體內(nèi)。病理：肉眼可見腦膜呈廣泛性增厚，腦膜血管充血，腦組織水腫，腦回變平，腦溝和腦池可見小的肉芽腫、結(jié)節(jié)和膿腫，蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)有膠樣滲出物，腦室擴大。鏡下在早期病變可見腦膜有淋巴細胞、單核細胞浸潤，在腦膜、腦池、腦室和腦實質(zhì)中可見大量的隱球菌菌體，但腦實質(zhì)局部很少有炎癥反應(yīng)。第二節(jié)

臨床特點返回第33頁,共174頁，2024年2月25日，星期天

臨床表現(xiàn)通常起病隱襲，進展緩慢。早期可有不規(guī)則低熱或間歇性頭痛，后來變?yōu)槌掷m(xù)并進行性加重；在免疫功能低下的病人可呈急性發(fā)病，常以發(fā)熱、頭痛、惡心、嘔吐為首發(fā)癥狀，早期癥狀在多數(shù)患者是以明顯的腦膜刺激征為主。大多數(shù)病人可有顱內(nèi)壓增高癥狀和體征，如視乳頭水腫及后期視神經(jīng)萎縮。本病常呈進行性加重，未經(jīng)治療者常在數(shù)月內(nèi)死亡，平均病程為6個月，偶見幾年內(nèi)病情反復(fù)緩解和加重者。病人大多預(yù)后不良，但極個別患者也可自愈。第二節(jié)

臨床特點返回第34頁,共174頁，2024年2月25日，星期天輔助檢查可見腦脊液壓力常增高，腦脊液有輕度或中度淋巴細胞增多，多為(10～500)×106／L，蛋白含量增高，糖含量減少(其含量通常在15mg～35mg／dl)。腦脊液經(jīng)離心沉淀后涂片做墨汁染色，檢出隱球菌可確定診斷；腦脊液細胞常規(guī)MGG染色也可發(fā)現(xiàn)隱球菌第二節(jié)

臨床特點返回第35頁,共174頁，2024年2月25日，星期天常規(guī)檢查未能發(fā)現(xiàn)隱球菌者，可在沙保培養(yǎng)基上進行腦脊液的真菌培養(yǎng)，病人的尿液、血、糞便、唾液和骨髓也可進行隱球菌培養(yǎng)，通常2～4天，最遲10天可有隱球菌的菌落出現(xiàn)；或者用腦脊液接種動物，飼養(yǎng)20天后殺死檢菌。頭顱CT和MRI可幫助診斷較大的肉芽腫病灶或軟化壞死灶，也可發(fā)現(xiàn)梗阻性腦積水。多數(shù)患者的肺部X線檢查可有異常，可類似于結(jié)核性病灶、肺炎樣改變或肺部占位樣病灶。

第二節(jié)

臨床特點返回第36頁,共174頁，2024年2月25日，星期天第三節(jié)康復(fù)評定返回第37頁,共174頁，2024年2月25日，星期天

一、康復(fù)評定的目的腦炎和腦膜炎的康復(fù)評定是針對患者的臨床特點進行相應(yīng)的功能評定，以全面了解其功能受損的情況，為康復(fù)治療計劃的制訂、修訂和評定康復(fù)治療的效果提供依據(jù)。

第三節(jié)康復(fù)評定返回第38頁,共174頁，2024年2月25日，星期天二、康復(fù)評定的內(nèi)容

（一）昏迷的評定睜眼反應(yīng)計分言語反應(yīng)計分運動反應(yīng)計分自發(fā)睜眼4回答正確5遵囑活動6呼喚睜眼3回答錯誤4刺痛定位5刺痛睜眼2語無倫次3躲避刺痛4不能睜眼1只能發(fā)聲2刺痛肢屈3

不能發(fā)聲1刺痛肢伸2

不能活動

1第三節(jié)康復(fù)評定返回第39頁,共174頁，2024年2月25日，星期天其最高得分為15分，最低得分為3分，總分越低，表明意識障礙越重，8分以下為昏迷(二)運動功能障礙

（1）偏癱、截癱、四肢癱、雙側(cè)癱：因炎癥損害腦實質(zhì)所致。（2）去皮層或去大腦強直、痙攣：當(dāng)肌張力異常增高可導(dǎo)致肢體伸直或屈曲痙攣或發(fā)生肢體攣縮。第三節(jié)康復(fù)評定返回第40頁,共174頁，2024年2月25日，星期天

（3）平衡與協(xié)調(diào)性障礙：因炎癥累及小腦而出現(xiàn)平衡和協(xié)調(diào)功能障礙，此時患者雖具有正常肌力，但因出現(xiàn)共濟失調(diào)而不能下床活動或不能坐無靠背椅子。因肢體的共濟失調(diào)而妨礙進食、書寫和完成獨立的日常生活活動。（4）眼肌、面肌麻痹：多由顱神經(jīng)損害引起。（5）多動(震顫、舞蹈樣動作、肌陣攣)：由于基底核和黑質(zhì)損傷而出現(xiàn)震顫麻痹、手足徐動癥。第三節(jié)康復(fù)評定返回第41頁,共174頁，2024年2月25日，星期天

腦炎與腦膜炎患者的運動功能障礙的評估主要包括肌張力、痙攣模式、運動模式、肌力、關(guān)節(jié)活動度、反射、步態(tài)分析、平衡功能等。第三節(jié)康復(fù)評定返回第42頁,共174頁，2024年2月25日，星期天（三）感知覺障礙

（1）包括感覺和知覺，感覺反映客觀存在，是知覺的基礎(chǔ)，知覺是對感覺的認(rèn)識和理解，通常是人直接反映客觀事物的形式。（2）臨床上常見的感覺障礙有偏身感覺障礙、交叉感覺障礙等；知覺障礙有失認(rèn)癥、失用癥等。第三節(jié)康復(fù)評定返回第43頁,共174頁，2024年2月25日，星期天（四）認(rèn)知障礙

（1）認(rèn)知（cognition）是指大腦處理、儲存、回憶和應(yīng)用信息的能力。在診斷感知、認(rèn)知障礙時必須以所有感官正常為基礎(chǔ)。左右大腦半球?qū)Ω兄?、認(rèn)知功能的表現(xiàn)各不相同，充分理解這些差異有助于正確解釋和判斷。（2）認(rèn)知功能障礙最多見的是灰質(zhì)損害（如額葉和顳葉）、白質(zhì)損害（如中腦和胼胝體）。這些部位損傷即使極為輕微，也可出現(xiàn)警覺、記憶和集中注意力的困難；嚴(yán)重?fù)p傷時還可有感知、交流和處世行為障礙。第三節(jié)康復(fù)評定返回第44頁,共174頁，2024年2月25日，星期天

左右大腦半球正常功能和功能障礙比較左大腦

右大腦

正常功能主管語言

主管視覺和時間-空間性工作

信息分析，將總體分解為細節(jié)

信息合成，將細節(jié)綜合為總體

將資料按概念組織分類

將資料按結(jié)構(gòu)組織分類

根據(jù)推理得出細節(jié)根據(jù)直覺得出想象言語記憶

圖像記憶功能障礙

失語癥

語調(diào)缺失

反應(yīng)夸張反應(yīng)淡漠

處理聽覺信息困難

處理視覺信息困難多使用非言語性提示

多使用言語性提示

第三節(jié)康復(fù)評定返回第45頁,共174頁，2024年2月25日，星期天1.覺醒（arousal）和注意（attention）障礙這在腦炎和腦膜炎中最為常見。覺醒是指在環(huán)境刺激下的一般應(yīng)答能力，通常覺醒具有輕微的晝夜、不同溫度和活動狀態(tài)下的波動，是受網(wǎng)狀系統(tǒng)控制，擴散至大腦皮質(zhì)，并接受皮質(zhì)沖動的反饋。注意則被認(rèn)為是覺醒的選擇性通道。腦的一系列部位在注意過程中發(fā)揮各自作用，其中右半球和前額區(qū)對注意功能尤為重要。第三節(jié)康復(fù)評定返回第46頁,共174頁，2024年2月25日，星期天2．學(xué)習(xí)和記憶障礙記憶應(yīng)包含編譯（將信息進行分析和重新組織成貯存形式）、貯存和取出過程，腦炎與腦膜炎患者可導(dǎo)致不同程度的記憶障礙,在康復(fù)治療中均限制了學(xué)習(xí)新技能的能力，常常使一些常規(guī)治療也不能序貫進行，更不用說人際交流和工作。至今尚無有效的藥物以改善記憶能力，主要依賴于教育，即采取按地點、程序、時間、名稱等依次回憶和記憶，反復(fù)練習(xí)。第三節(jié)康復(fù)評定返回第47頁,共174頁，2024年2月25日，星期天3．計算力障礙腦炎與腦膜炎患者可導(dǎo)致不同程度的計算障礙,嚴(yán)重者甚至不能計算個為數(shù)加減。第三節(jié)康復(fù)評定返回第48頁,共174頁，2024年2月25日，星期天4．額葉功能障礙出現(xiàn)理解力、計劃、解決問題障礙、易沖動或堅韌不拔意志的障礙，這些缺損還可出現(xiàn)在人際、社會間行為異常，如不正常性行為或怪言怪語。第三節(jié)康復(fù)評定返回第49頁,共174頁，2024年2月25日，星期天對上述功能缺損的治療，主要在于耐心教育，需較長期努力才能康復(fù)。認(rèn)知的評定在康復(fù)臨床上可以使用精神狀態(tài)速查法（Mini-MantalStateExamination,MMSE）,較為實用，但較為粗糙，詳細檢查可使用H-R神經(jīng)心理學(xué)測試。第三節(jié)康復(fù)評定返回第50頁,共174頁，2024年2月25日，星期天（五）言語功能障礙腦炎和腦膜腦炎患者病程中可出現(xiàn)言語減少、緘默，部分病人可表現(xiàn)失語?；謴?fù)期可遺留失語、構(gòu)音障礙，腦炎和腦膜腦炎所導(dǎo)致的大腦損傷引起的失語癥比腦卒中更復(fù)雜。目前，國外對成人失語癥評定的方法有10多種，以波士頓失語診斷測驗（BostonDiagnosticAphasiaExamination，BDAE）及西方失語成套測驗（WesternAphasiaBattery，WAB）較為常用。

第三節(jié)康復(fù)評定返回第51頁,共174頁，2024年2月25日，星期天1．波士頓失語診斷測驗

（1）會話性交談和闡述性言語，以檢查綜合性的言語交往能力；（2）聽理解，是檢查口語的聽接收功能；（3）口頭表達，是檢查口語的表達功能；（4）書面語言理解，是檢查書面語言的接收功能；（5）書寫，是檢查書面言語的表達功能。測驗結(jié)果按照所屬測驗的記分排列在言語特征測驗圖上，該圖對失語癥分型特別有用。第三節(jié)康復(fù)評定返回第52頁,共174頁，2024年2月25日，星期天2．西方失語成套測驗包括BDAE的大部分項目，在失語癥商數(shù)的基礎(chǔ)上有四個口頭語言項目（自發(fā)言語、理解、復(fù)述和命名）。另外有閱讀、書寫、運用、繪圖、拼積木、計算和部分Raven顏色漸進模型測驗產(chǎn)生一個行為商數(shù)（performancequotient）、失語癥商數(shù)加上行為商數(shù)構(gòu)成認(rèn)知功能的皮質(zhì)商數(shù)（corticalquotient）。第三節(jié)康復(fù)評定返回第53頁,共174頁，2024年2月25日，星期天3．漢語失語檢查法我國的文化、生活習(xí)慣、語言習(xí)慣等與國外有許多差異。因此，在測驗中選用的具體內(nèi)容要充分考慮到上述因素和漢語語言特點。漢語失語檢查法共分五大項（1）口語表達包括談話、復(fù)述和命名。（2）聽理解包括是／否題，聽辨認(rèn)和執(zhí)行口頭指令。第三節(jié)康復(fù)評定返回第54頁,共174頁，2024年2月25日，星期天

（3）閱讀包括視讀、聽字辨認(rèn)、朗讀詞并配畫、朗讀指令并執(zhí)行、選詞填空。（4）書寫包括寫姓名地址、抄寫、系列寫數(shù)、聽寫、看圖寫、寫病史。（5）其他神經(jīng)心理學(xué)檢查包括意識、視空間功能、運用、計算等。最后在檢查總結(jié)中，對前4項按百分比算分，劃出曲線圖以對常見失語癥分型及病情輕重作出初步判斷。第三節(jié)康復(fù)評定返回第55頁,共174頁，2024年2月25日，星期天（六）聽覺功能障礙腦炎、腦膜炎導(dǎo)致腦干到大腦皮質(zhì)顳葉神經(jīng)通路的病變可以引起中樞性耳聾?？捎筛腥?，如腦炎、腦膜炎、梅毒等造成。由于內(nèi)耳的病變或行從內(nèi)耳到腦干神經(jīng)通路病變所致的聽力損失稱為感覺神經(jīng)性耳聾。細菌性腦膜炎如在1～2歲期間發(fā)病可以引起嚴(yán)重的感覺神經(jīng)性耳聾。上世紀(jì)20年代，這在美國是兒童最常見的后天性重度耳聾的病因。

第三節(jié)康復(fù)評定返回第56頁,共174頁，2024年2月25日，星期天1．行為觀察法1歲以下就可以做此檢查，最好在孩子睡眠時做，要求3000Hz>90dB，可以用一個小型的振蕩器，如大鈴鐺或哨子，做的時候孩子會猛然睜開眼睛尋找聲源(依照正常嬰幼兒聽力發(fā)育情況判定)，這種方法屬于相對的聽力篩選方法。

第三節(jié)康復(fù)評定返回第57頁,共174頁，2024年2月25日，星期天2．條件反應(yīng)測聽當(dāng)孩子在集中精神做某種事情時給聲音，在此之前給一些硬幣或其他東西，當(dāng)聽到聲音時把硬幣投入一個盒子的孔中，并給予表揚，一般需要20～30分鐘，首先做2000Hz，然后做1000Hz，接下去做500Hz，兩耳分別測，測完氣傳導(dǎo)，再測骨傳導(dǎo)。如兩耳聽力都正常，繼續(xù)做氣傳導(dǎo)4000Hz。第三節(jié)康復(fù)評定返回第58頁,共174頁，2024年2月25日，星期天3．視覺加強聽力測驗1歲以上者應(yīng)用，當(dāng)揚聲器發(fā)出聲音時，孩子頭轉(zhuǎn)向聲音，燈一閃可以看見小動物的活動，用來吸引孩子的注意力，也可用于加強孩子的視覺訓(xùn)練。第三節(jié)康復(fù)評定返回第59頁,共174頁，2024年2月25日，星期天4．聽力計檢查法又稱電測聽器，現(xiàn)代化的醫(yī)院均有此設(shè)備。至少3歲半以上的兒童才能做此項檢查，而且智力要正常。

第三節(jié)康復(fù)評定返回第60頁,共174頁，2024年2月25日，星期天（七）精神情緒以及心理障礙評定腦炎和腦膜炎患者在發(fā)病過程中可有人格改變、復(fù)雜部分性發(fā)作。隨后隨著病情進展，可出現(xiàn)精神癥狀，如注意力渙散、反應(yīng)遲鈍、言語減少、情感淡漠和表情呆滯，病人呆坐或臥床，行動懶散，甚至不能自理生活，或表現(xiàn)木僵、緘默，或有動作增多、行為奇特及沖動行為，智能障礙也較明顯，部分病人可因精神行為異常為首發(fā)或唯一癥狀而就診于精神科。

第三節(jié)康復(fù)評定返回第61頁,共174頁，2024年2月25日，星期天（八）智能障礙1．智力測驗是一種測驗人的智力水平的方法，又稱智能測驗。①智商；②韋氏幼兒智力量表（Wechslerpreschoolandprimaryscaleofintelligence，PPSI）；③韋氏兒童智力量表（Wechslerintelligencescaleforchildren，WISC）；④WAIS，是目前臨床應(yīng)用最廣泛、最標(biāo)準(zhǔn)的成人智力量表。

第三節(jié)康復(fù)評定返回第62頁,共174頁，2024年2月25日，星期天2．人格測驗

（1）問卷法測驗以提問方法進行，要求被測者根據(jù)自己的看法回答，答卷的量表分?jǐn)?shù)作為分析的依據(jù)。明尼蘇達多相人格測驗（MinnesotamultiphasicpersonalityinventoryMMPI）：是人格測驗使用最廣的方法之一，采用自我報告方式進行。第三節(jié)康復(fù)評定返回第63頁,共174頁，2024年2月25日，星期天

（2）投射測驗（projectivetest）：投射法是給受測者以1個模糊的刺激，引出他帶有傾向性的回答，用以理解其內(nèi)心活動。模糊刺激物可以是墨跡圖片、不完整的句子或不太清晰的人形等。常用投射測驗方法有：（1）洛夏克墨跡測驗（Rorschaachinkbolttest）是個體人格測驗常用方法。（2）畫人測驗（draw－a－persontest，DAP）（3）主題理解測驗（thematicapperceptiontest，TAT）第三節(jié)康復(fù)評定返回第64頁,共174頁，2024年2月25日，星期天3．Halstead－Reitan成套神經(jīng)心理測驗（HRB）第三節(jié)康復(fù)評定返回第65頁,共174頁，2024年2月25日，星期天4．記憶測驗

常用方法有：（1）圖案記憶測驗。（2）Benton視覺保持測驗。（3）記憶量表等常用方法，臨床可用以鑒別不同類型記憶障礙。第三節(jié)康復(fù)評定返回第66頁,共174頁，2024年2月25日，星期天5．其他方法

如漢密爾頓抑郁量表和漢密爾頓焦慮量表，可以測驗病人的情緒變化程度，測定結(jié)果有助于心理治療。第三節(jié)康復(fù)評定返回第67頁,共174頁，2024年2月25日，星期天（九）日常生活活動能力障礙

日常生活活動（activitiesofdailyliving，ADL）是人在獨立生活中反復(fù)地進行的、最必要的基本活動。公認(rèn)的ADL能力評定應(yīng)包括床上活動、衣著、起坐、個人衛(wèi)生、餐飲、步行、使用廁所、大小便控制、轉(zhuǎn)移和使用輪椅等幾項主要內(nèi)容。

第三節(jié)康復(fù)評定返回第68頁,共174頁，2024年2月25日，星期天常用的ADL能力評定方法1．Katz指數(shù)分級法（KatzindexofADL）2．Barthel指數(shù)分級法（BarthelindexofADL）3．PULSESADL功能評定量表4．功能獨立性測量（FunctionalIndependenceMesure,FIM）

第三節(jié)康復(fù)評定返回第69頁,共174頁，2024年2月25日，星期天（十）生活質(zhì)量評定

人的存在形式包含兩方面的內(nèi)容：生存時間（Spanoflife）和生命質(zhì)量(qualityoflife,QOL)。

QOL量表很多,WHO生存質(zhì)量評定量表（WHOQOL-100量表）內(nèi)容涉及生存質(zhì)量6大方面,共計100個問題。得分越高，生存質(zhì)量越好，還研制了26個條目的簡表－QOL-BREF，中文版被確定為我國醫(yī)藥衛(wèi)生行業(yè)的標(biāo)準(zhǔn)

第三節(jié)康復(fù)評定返回第70頁,共174頁，2024年2月25日，星期天

健康狀況調(diào)查問卷（36-itemshort-form，SF-36）是美國醫(yī)學(xué)結(jié)局研究（medicaloutcomesstudy，MOS）組開發(fā)的一個普適性測定量表，為36個條目組，內(nèi)容包括8個領(lǐng)域：軀體功能、軀體角色、軀體疼痛、總的健康狀況、活力、情緒角色和心理衛(wèi)生、社會功能、已經(jīng)有中國版本。

第三節(jié)康復(fù)評定返回第71頁,共174頁，2024年2月25日，星期天

健康生存質(zhì)量表(qualityofwell-beingscale，QWB)由Kaplan于1967年提出，項目覆蓋日常生活活動、走動或行動、軀體性功能活動、社會功能活動等方面，比較全面，指標(biāo)定義清晰明確、權(quán)重較合理，故廣泛用于康復(fù)治療的QOL評定。第三節(jié)康復(fù)評定返回第72頁,共174頁，2024年2月25日，星期天SIP(sicknessimpactprofile)即疾病影響程度表，有12個方面136個問題，內(nèi)容有：活動能力、獨立能力、情緒行為、警覺行為、飲食、睡眠、休息、家務(wù)、文娛活動等，用于判斷傷病對軀體、心理、社會健康造成的影響。第三節(jié)康復(fù)評定返回第73頁,共174頁，2024年2月25日，星期天SWLS(satisfactionwithlifescale)即生活滿意度量表，由5個項目（陳述）的回答，從7個判斷中選取1個，對生活滿意程度分為7級，從對表述的完全不同意到完全同意，中間有各個程度輕重不一的判斷，已經(jīng)廣泛應(yīng)用于社會各領(lǐng)域，如醫(yī)學(xué)領(lǐng)域：包括人群健康狀況的評估、資源利用的效益評價、臨床療法及干預(yù)措施的比較、治療方法的選擇與抉擇；康復(fù)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域脊髓損傷、腦卒中、糖尿病、高血壓、腫瘤、截肢等患者，腦炎和腦膜炎患者也可選用之。第三節(jié)康復(fù)評定返回第74頁,共174頁，2024年2月25日，星期天第四節(jié)康復(fù)治療

返回第75頁,共174頁，2024年2月25日，星期天

一、康復(fù)治療的原則

早期采取有效措施消除局部的炎癥、水腫，減少腦神經(jīng)的進一步受損，改善腦局部的血液循環(huán)，促進腦部神經(jīng)功能的改善和恢復(fù)，同時注意防止各種不動或制動所引起的并發(fā)癥?；謴?fù)期應(yīng)綜合使用物理（主要是運動）治療、作業(yè)治療、言語治療、心理行為治療、康復(fù)醫(yī)學(xué)工程等，以促進患者功能的最大恢復(fù)，提高日常生活活動能力和生活質(zhì)量，爭取重返社會。第四節(jié)康復(fù)治療

返回第76頁,共174頁，2024年2月25日，星期天二、康復(fù)治療的內(nèi)容（一）早期治療與昏迷期的治療

急性期降溫、抗痙、脫水、對癥及全身支持治療、加強護理。特別注意將癱瘓肢體置于良肢位，每2小時翻身一次，防止關(guān)節(jié)攣縮、僵硬、畸形、深靜脈血栓形成、肺炎、尿路感染、壓瘡等并發(fā)癥。顱內(nèi)壓增高者可用脫水劑，并注意防治腦疝；有腦積水者可行側(cè)腦室分流減壓術(shù)，并應(yīng)注意水電解質(zhì)平衡。因本病病程較長，病情重，機體慢性消耗很大，應(yīng)注意患者的全身營養(yǎng)、全面護理。第四節(jié)康復(fù)治療

返回第77頁,共174頁，2024年2月25日，星期天昏迷和無意識的康復(fù)：此期的目標(biāo)是排除恢復(fù)意識障礙的因素，并盡可能復(fù)原，防止并發(fā)癥(攣縮、褥瘡、肺炎、尿路感染、營養(yǎng)不良等)。第四節(jié)康復(fù)治療

返回第78頁,共174頁，2024年2月25日，星期天

這里特別對昏迷期以及去大腦去皮層強直患者的康復(fù)具體方法作一敘述。

1．維持營養(yǎng)，保持水、電解質(zhì)平衡?；杳曰颊弑秋曪嬍?，所提供的熱量宜根據(jù)功能狀態(tài)和消化功能逐步增加，應(yīng)不低于每天每千克體重30～50卡，蛋白質(zhì)供應(yīng)量每天每千克體重在1克以上，以維持正氮平衡，補充必要的電解質(zhì)，如有紊亂應(yīng)予以糾正。還可以靜脈輸注脂肪乳劑、復(fù)方氨基酸和血液制品，以增強體質(zhì)。第四節(jié)康復(fù)治療

返回第79頁,共174頁，2024年2月25日，星期天2．中樞神經(jīng)系統(tǒng)代謝促進藥物、神經(jīng)營養(yǎng)藥物、神經(jīng)細胞活化劑等應(yīng)用。

3．維持合理體位，頭的位置不宜過低，以利于顱內(nèi)靜脈血回流。肢體置于功能位或良肢位，尤其注意防止下肢屈曲攣縮和足下垂畸形。

4．肢體被動活動和按摩，方法同腦血管意外后康復(fù)。第四節(jié)康復(fù)治療

返回第80頁,共174頁，2024年2月25日，星期天5．多感覺刺激技術(shù)（1）觸覺刺激多用相反刺激，如冷／熱，粗糙／光滑，硬／軟，深壓覺／輕觸覺，在身體不同部位給予刺激，鼓勵其辨別和適當(dāng)反應(yīng)。（2）聽覺刺激用熟悉的聲音如說話，音樂或動物的叫聲刺激患者。（3）視覺刺激用熟悉的物體，如照片和在視野范圍內(nèi)的身體各個部分?；蛲ㄟ^不斷變幻的彩光刺激視網(wǎng)膜，大腦皮層，2次／日，l小時／次。第四節(jié)康復(fù)治療

返回第81頁,共174頁，2024年2月25日，星期天

（4）味覺和嗅覺刺激可用香料，光亮油，食物等刺激嗅覺；用苦的，甜的，咸的和酸的食物刺激味覺前，必須保證患者吞咽和嘔吐反射的存在。（5）生活護理刺激如給患者梳頭、洗臉、使用護膚霜、用毛巾擦汗等。提供各種感覺和運動覺的傳人。（6）直流電刺激將電極分別置于脊柱上、下位行脊柱通電療法；或置于額、枕下行額枕通電療法。第四節(jié)康復(fù)治療

返回第82頁,共174頁，2024年2月25日，星期天

（7）電興奮刺激常用間斷感應(yīng)電和直流電刺激有關(guān)穴位、神經(jīng)興奮點或頭皮上的腦功能定位區(qū)?？煞謩e在雙太陽、雙翳風(fēng)、雙聽宮、百會—印堂、人中—啞門，雙風(fēng)池—雙神門、雙眶上神經(jīng)體表，以及頭皮上的運動、感覺區(qū)、聽區(qū)、視區(qū)和語言區(qū)等部位進行感應(yīng)電刺激5～l0秒，然后再用直流電刺激雙內(nèi)關(guān)穴，間斷通電3次，每次1秒。第四節(jié)康復(fù)治療

返回第83頁,共174頁，2024年2月25日，星期天（二）藥物治療1．針對病因選擇合適的藥物（1）病毒性腦炎則應(yīng)抗病毒治療，可選用無環(huán)鳥苷（阿昔洛韋）、更昔洛韋等。（2）病毒性腦膜炎可選擇免疫血清球蛋白、Pleconaril（抗微小核糖核酸病毒藥）。（3）新型隱球菌性腦膜炎應(yīng)抗真菌治療，可選用兩性霉素B(廬山霉素)、氟康唑(Fluconazole)。

第四節(jié)康復(fù)治療

返回第84頁,共174頁，2024年2月25日，星期天

（4）結(jié)核性腦膜炎應(yīng)抗結(jié)核治療，治療原則是早期給藥、合理選藥、聯(lián)合用藥和系統(tǒng)治療，只要患者臨床癥狀、體征及實驗室檢查高度提示本病，即使CSF抗酸涂片陰性亦應(yīng)立即開始抗結(jié)核治療，藥物有異煙肼(INH)、利福平(RFP)、吡嗪酰胺(PZA)或乙胺丁醇(EMB)，鏈霉素(SM)，是TBM最有效的聯(lián)合用藥方案，兒童因乙胺丁醇的視神經(jīng)毒性作用、孕婦因鏈霉素的聽神經(jīng)毒性作用應(yīng)盡量不用。第四節(jié)康復(fù)治療

返回第85頁,共174頁，2024年2月25日，星期天

（5）化膿性腦膜炎抗感染療法為主，病原菌未明的，一般主張聯(lián)合應(yīng)用青霉素和氯霉素或青霉素和磺胺嘧啶。氨芐青霉素可以作為首選藥物，疑診為葡萄球菌引起的可使用苯唑青霉素，北美和歐洲國家主要選用第三代抗生素，常用頭孢曲松、頭孢噻肟鈉，病原菌明確者，可根據(jù)藥敏試驗選用敏感的抗生素。（6）腦寄生蟲病可選擇廣譜抗寄生蟲病藥物吡喹酮或阿苯噠唑。第四節(jié)康復(fù)治療

返回第86頁,共174頁，2024年2月25日，星期天2．腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)用長期以來對激素治療病毒性腦炎、腦膜炎的療效有爭議。近年有許多臨床報道認(rèn)為腎上腺皮質(zhì)激素治療病毒性腦炎和病毒性腦膜炎有效，能促進病人的恢復(fù)，預(yù)防和減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓?，F(xiàn)多主張早期應(yīng)用，尤以地塞米松靜脈滴注的療效最佳，?？墒诡^痛和嘔吐癥狀迅速消失，使病程明顯縮短。第四節(jié)康復(fù)治療

返回第87頁,共174頁，2024年2月25日，星期天化膿性腦膜炎患者使用激素的目的在于抗體克，減輕腦水腫，抗纖維素性黏連，減輕蛛網(wǎng)膜下腔的炎癥反應(yīng)，從而減少并發(fā)癥及后遺癥。通過雙盲對照研究發(fā)現(xiàn)地塞米松對化膿性腦膜炎有三個有利的作用：①使發(fā)熱期明顯縮短。②給藥24h后CSF中乳酸、蛋白質(zhì)含量顯著下降，糖含量增加。③雙側(cè)輕中度聽力下降的發(fā)生率明顯低于對照組。第四節(jié)康復(fù)治療

返回第88頁,共174頁，2024年2月25日，星期天急性期首選地塞米松，成人為每日10～20mg靜脈點滴；小兒每日0.2～0.3mg／kg。還可選用氫化可的松，成人每日200～300mg，小兒4～8mg靜脈點滴。一般4～7日病情好轉(zhuǎn)，穩(wěn)定可逐漸減量、停藥。原則上先停激素后?？股?。動物實驗證明腎上腺皮質(zhì)激素治療雖能減輕腦膜炎和腦水腫癥狀，但也可減少抗生素向蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)的滲透，故用量不易過大。近年來研究發(fā)現(xiàn)地塞米松對頭孢曲松向腦脊液的滲透性無影響，而在應(yīng)用地塞米松2h后可見萬古霉素的滲透性明顯降低。第四節(jié)康復(fù)治療

返回第89頁,共174頁，2024年2月25日，星期天結(jié)核性腦膜炎使用激素的目的：減少粘連性蛛網(wǎng)膜炎和椎管梗阻等并發(fā)癥的發(fā)生率。還可減輕腦水腫，提高存活率。對Ⅱ期和Ⅲ期結(jié)核性腦膜炎病人在使用同樣的抗結(jié)核藥物的前提下，并用激素和不并用激素的存活率分別為45％和25％，我國邵平波等報道的445例成人結(jié)核性腦膜炎的抗結(jié)核治療效果中并用激素的Ⅱ期和Ⅲ期結(jié)核性腦膜炎病人的病死率分別為4.9％和30％，而不并用激素組的Ⅱ期和Ⅲ期病人分別高達11％和60.9％?？梢娐?lián)合化療中并用激素確有提高存活率和降低死亡率的作用。第四節(jié)康復(fù)治療

返回第90頁,共174頁，2024年2月25日，星期天用法為地塞米松2.5mg，靜注，每6h1次，連用1周，然后漸減，3周為1療程。西方作者推薦的激素劑量是潑尼松每日1mg／kg，連用30日，然后再數(shù)周內(nèi)漸減量，停用?，F(xiàn)今在香港對Ⅱ期、Ⅲ期結(jié)核性腦膜炎病人主張常規(guī)并用糖皮質(zhì)激素。而對I期結(jié)核性腦膜炎病人則認(rèn)為不必使用。第四節(jié)康復(fù)治療

返回第91頁,共174頁，2024年2月25日，星期天3．核酸酶核糖核酸酶和脫氧核糖核酸酶可選擇性地抑制核糖核酸和脫氧核糖核酸的合成，從而干擾病毒的復(fù)制，還可通過血腦屏障。有人曾用核酸酶治療腮腺炎病毒、腸道病毒、皰疹病毒、流感病毒等所引起的病毒性腦膜炎病人100例，并與其他藥物比較，在癥狀的改善、體征的消失以及腦脊液的恢復(fù)等諸方面均有明顯療效。用前作敏感試驗、脫敏。

4．神經(jīng)營養(yǎng)藥物、促腦代謝藥物、腦細胞活化劑等的應(yīng)用。第四節(jié)康復(fù)治療

返回第92頁,共174頁，2024年2月25日，星期天5．免疫治療①干擾素及其誘生劑：干擾素是細胞經(jīng)病毒感染后產(chǎn)生的一組高活性糖蛋白，具有廣譜抗病毒活性，而對宿主細胞損害極??；α干擾素治療劑量為60×106IU／日，連續(xù)肌肉注射30天；亦可用β干擾素全身用藥與鞘內(nèi)注射聯(lián)合治療；干擾素誘生劑，如聚肌甙聚胞啶酸(Poly：C)和聚鳥甙聚胞啶酸(PolyG：C)、青枝霉素、麻疹活疫苗等可使人體產(chǎn)生足量的內(nèi)源性干擾素；②轉(zhuǎn)移因子：可使正常淋巴細胞致敏而轉(zhuǎn)化為免疫淋巴細胞，治療劑量為皮下注射每次1支，每周1～2次；③腎上腺皮質(zhì)激素：對糖皮質(zhì)激素治療本病尚第四節(jié)康復(fù)治療

返回第93頁,共174頁，2024年2月25日，星期天

有爭議，但對病情危重、頭顱CT見出血性壞死灶、以及腦脊液白細胞和紅細胞明顯增多者可酌情使用；地塞米松10～15mg加糖鹽水500ml，每日一次，10～14天；對臨床病情較輕，頭顱MRI見腦室周圍白質(zhì)有散在分布的點狀脫髓鞘病灶，提示存在病毒引起的變態(tài)反應(yīng)性腦損害者，主張大劑量激素沖擊治療，?？色@得滿意療效，甲基強的松龍800～1000mg加入500ml糖鹽水中靜脈滴注，每日一次，連用3～5天；隨后改用強的松口服，每日80mg清晨頓服，以后逐漸減量。第四節(jié)康復(fù)治療

返回第94頁,共174頁，2024年2月25日，星期天（三）物理治療物理治療是恢復(fù)期康復(fù)的主要手段，此期重點應(yīng)恢復(fù)其肢體功能。由于腦炎腦膜炎后常對運動缺乏控制，因而動作極不成熟（或表現(xiàn)為低級動作）或不恰當(dāng)?shù)貫楦杏X刺激所控制，治療是為促進動作由不成熟轉(zhuǎn)向成熟，由低級動作轉(zhuǎn)變?yōu)槟芙邮芤庾R控制的活動。返回第95頁,共174頁，2024年2月25日，星期天應(yīng)基于神經(jīng)生理和神經(jīng)發(fā)育的原則，由于感覺和運動密切相關(guān)，且感覺神經(jīng)的整合作用（integration）是中樞神經(jīng)系統(tǒng)的一種功能，因此，通過感覺刺激如牽拉、擊打肌健或肌腹、壓迫肌腹等方法來引發(fā)運動，并通過網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)激動系統(tǒng)（如視覺、聽覺、觸覺和溫度覺等）高一級中樞的刺激，使肌梭受到刺激并被激活。第四節(jié)康復(fù)治療

返回第96頁,共174頁，2024年2月25日，星期天其次是應(yīng)用有控制的感覺刺激來調(diào)節(jié)對肌梭內(nèi)部牽引的敏感性。這是因為感覺和運動之間相互不可分割，動作可因感覺刺激而引起，同時還對感覺產(chǎn)生反饋，如皮膚、關(guān)節(jié)或肌肉的運動感覺，進而反饋控制著運動，從而使運動在需要的范圍內(nèi)進行。例如，由于頭的不同位置或身體的不同位置，可以調(diào)節(jié)肢體肌肉張力的變化，如對稱或不對稱性緊張性頸反射、緊張性迷路反射等均屬此類。第四節(jié)康復(fù)治療

返回第97頁,共174頁，2024年2月25日，星期天利用有目的的運動模式代替低級中樞的不隨意控制的動作。由于大腦對具體的某一肌肉收縮完成動作并不熟知，但比較容易誘發(fā)其潛在控制力的是要作某一動作來達到目的。例如，大腦并不能對肩關(guān)節(jié)的屈曲、肘關(guān)節(jié)的伸展和手指動作配合需要何種肌群的完成作出具體的控制（指令），但若為了從桌上拿起杯子這一目的，則大腦比較容易發(fā)出指令。如此反復(fù)，最終該動作即以條件反射的形成而得到鞏固。嚴(yán)格地說，這也是一個動作的再學(xué)習(xí)過程，學(xué)習(xí)得到強化，動作就易于完成。第四節(jié)康復(fù)治療

返回第98頁,共174頁，2024年2月25日，星期天

除上述對損害運動功能的肌群進行練習(xí)外，還應(yīng)根據(jù)生物力學(xué)的原理來加強肌力鍛煉，改進活動范圍等。其具體方法是：（1）一般性的功能訓(xùn)練詳見“腦卒中康復(fù)”一章。第四節(jié)康復(fù)治療

返回第99頁,共174頁，2024年2月25日，星期天

（2）對上肢癱瘓者，通常上肢恢復(fù)先從屈曲性聯(lián)合運動（低級運動）開始，所以早期要鼓勵患者進行這類聯(lián)合運動，但到后期，這種聯(lián)合運動可干擾正常運動功能，故應(yīng)采取抑制性的聯(lián)合運動，也即發(fā)展伸肌的聯(lián)合運動來抑制屈肌的聯(lián)合運動?？捎枚喾N刺激，包括聽覺（說明動作的組成和指令）、視覺（注視如何進行）、觸覺（治療人員用手接觸肢體），最后對來自本體感受器的刺激（如對關(guān)節(jié)的牽拉或擠壓，對關(guān)節(jié)活動中進行抗阻以刺激肌腱、肌梭等），而且使動作具有目的性（如取物、穿衣、進食等）。當(dāng)引發(fā)隨意活動后，即應(yīng)注意加強肌力練習(xí)。上肢應(yīng)多注意發(fā)展伸肌肌力，以促進肌力的平衡。第四節(jié)康復(fù)治療

返回第100頁,共174頁，2024年2月25日，星期天

（3）對健側(cè)肢體則應(yīng)發(fā)展其活動能力，若優(yōu)勢側(cè)為右臂，而右臂又為患肢，則應(yīng)盡力發(fā)展非受累側(cè)即左臂的各種代償功能，如寫字、進食、梳洗等。（4）下肢癱瘓康復(fù)醫(yī)療的原則和方法，均和腦卒中康復(fù)相同。第四節(jié)康復(fù)治療

返回第101頁,共174頁，2024年2月25日，星期天1．運動治療

（1）偏癱、截癱、四肢癱、雙側(cè)癱等中樞性肢體運動功能障礙偏癱、雙側(cè)癱的運動治療原則與腦血管意外后相似。如為截癱、四肢癱，則可參照脊髓損傷所致截癱、四肢癱運動治療原則進行。中樞性肢體運動功能障礙康復(fù)治療的目標(biāo)是通過以運動療法為主的綜合措施,達到防治并發(fā)癥，減少后遺癥,促進患者功能恢復(fù),充分發(fā)揮殘余功能,調(diào)整心理狀態(tài)，學(xué)習(xí)使用輔助器具,指導(dǎo)家庭生活,以爭取患者達到生活自理、回歸社會。第四節(jié)康復(fù)治療

返回第102頁,共174頁，2024年2月25日，星期天康復(fù)機理：除取決于腦組織和血管病變的恢復(fù)過程（炎癥的消退、側(cè)支循環(huán)的建立，病灶周圍水腫的消退,血腫的吸收,血管的再溝通等）外，還依賴于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的可塑性（Plasticity）。因此，對本病的康復(fù)治療除積極搶救損傷的腦細胞，促進病理過程的恢復(fù)和側(cè)支循環(huán)的形成外，還要充分發(fā)揮中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能重組（functionalreorganization）作用。重組的可能因素有同側(cè)支配,功能轉(zhuǎn)移，突觸閾值變化，再生作用等學(xué)說。功能再訓(xùn)練可使感受器接受的傳入性沖動促進大腦皮層功能的可塑性發(fā)展，使喪失的功能重新恢復(fù)，因此功能再訓(xùn)練是中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能重組的主要條件,這是一個再學(xué)習(xí)的過程,一種運動技巧的獲得需要多次的重復(fù)。第四節(jié)康復(fù)治療

返回第103頁,共174頁，2024年2月25日，星期天中樞性肢體運動功能障礙訓(xùn)練原則，主要是抑制異常的、原始的反射活動，改善運動模式，重建正常的運動模式；其次是加強軟弱肌肉力量訓(xùn)練。第四節(jié)康復(fù)治療

返回第104頁,共174頁，2024年2月25日，星期天訓(xùn)練的內(nèi)容包括患側(cè)的恢復(fù)和健側(cè)的代償.但強調(diào)首先把重點放在前者。以下以偏癱為例作一敘述：第四節(jié)康復(fù)治療

返回第105頁,共174頁，2024年2月25日，星期天

（1）急性期的康復(fù)治療發(fā)病后數(shù)日,應(yīng)以臨床搶救為主.康復(fù)措施應(yīng)早期介入,但以不影響臨床搶救為前提,如果患者病情穩(wěn)定,可盡早開始康復(fù)治療，目的主要是預(yù)防并發(fā)癥和繼發(fā)性損害,同時為下一步功能訓(xùn)練做準(zhǔn)備。①預(yù)防并發(fā)癥：包括預(yù)防褥瘡、呼吸道感染、泌尿系感染及深部靜脈炎等。近年來發(fā)展的翻身床、交替充氣氣墊床比較實用。②預(yù)防關(guān)節(jié)攣縮、變形：應(yīng)采取按摩與被動運動；③體位治療。第四節(jié)康復(fù)治療

返回第106頁,共174頁，2024年2月25日，星期天

（2）恢復(fù)期的康復(fù)治療一般病后1～3周，體溫、血壓、脈搏、呼吸穩(wěn)定，便進入恢復(fù)期，可進行功能訓(xùn)練。此期目的在于進一步恢復(fù)神經(jīng)功能，爭取達到步行和生活自理?；謴?fù)期一般可分為軟癱期、痙攣期和改善期。軟癱瘓期指發(fā)病后數(shù)周內(nèi)（平均2～3周），患者已意識清楚或僅有輕度障礙，生命體征穩(wěn)定，但四肢的肌力和肌張力消失或很低，即BrunnstromⅠ期，此期治療主要是利用各種方法恢復(fù)或提高肌張力，誘發(fā)肢體的主動運動。應(yīng)鼓勵患者在床上進行主動運動，這不僅可預(yù)防攣縮的產(chǎn)生，更主要的是使他們認(rèn)識到自已的“能動”增強對恢復(fù)的信心。還可配合針炙和功能性電刺激等治療。第四節(jié)康復(fù)治療

返回第107頁,共174頁，2024年2月25日，星期天痙攣期的治療主要是控制肌痙攣和異常的運動模式，促進分離運動的出現(xiàn)。改善期治療的主要目標(biāo)是促進選擇性主動運動和速度運動更好的恢復(fù)，同時繼續(xù)控制肌肉痙攣；此時應(yīng)更多地患者體驗正常肌張力、姿勢和運動更好的恢復(fù)，同時繼續(xù)控制肌肉痙攣；此時應(yīng)更多地給患者體驗正常肌張力、姿勢和運動的機會，促使其學(xué)習(xí)多種模式，多個肌群協(xié)調(diào)的組合運動，增大其正常的運動感覺輸入。第四節(jié)康復(fù)治療

返回第108頁,共174頁，2024年2月25日，星期天近年來日益廣泛應(yīng)用Rood、Bobath、Brunnstrom、Kabat、Knott、Voss等人提出的神經(jīng)發(fā)育療法（neurodevelopmentaltherapy,NDT）和神經(jīng)生理學(xué)療法（neurophysilogicaltherapy,NPT）。后者注重于已喪失運動能力的復(fù)原上，其主要共同特點是：①應(yīng)用感覺輸入以促進或抑制運動功能。②利用反射促進或抑制隨意運動，如利用牽張反射來誘發(fā)某些特定肌群的活動，應(yīng)用有目的性的活動模式來誘發(fā)大腦控制隨意運動的能力，抑制基本些病理性反射等。③利用人類正常的發(fā)育順序來刺激隨意運動的正常發(fā)育。第四節(jié)康復(fù)治療

返回第109頁,共174頁，2024年2月25日，星期天

運動訓(xùn)練大體按照運動發(fā)育的順序和不同姿勢反射水平進行；如翻身→坐→坐位平衡→雙膝立位平衡→單膝立位平衡→坐到站→站立平衡→步行來進行。大多數(shù)患者可跨越膝立位和跪行的階段，由坐位直接轉(zhuǎn)換到站位；但對軀干肌、臀肌力量太差的患者仍需訓(xùn)練跪立位和跪行，至于從哪個階段開始訓(xùn)練要根據(jù)患者病情決定。①床上訓(xùn)練：應(yīng)盡早包括翻身和上下左右移動身軀等體位變換，腰背肌、腹肌及呼吸肌訓(xùn)練，伸髖訓(xùn)練，（雙橋、單橋訓(xùn)練）上肢活動，下肢活動以及洗漱進餐使用便器等日常生活活動訓(xùn)練。②坐起訓(xùn)練：應(yīng)盡早進行，先從半坐位（30°～45°）開始，逐漸加大角度，延長時間和增加次數(shù)；從仰臥位到床邊坐位，最后坐到椅子或輪椅上，進行坐位平衡訓(xùn)練。第四節(jié)康復(fù)治療

返回第110頁,共174頁，2024年2月25日，星期天③從坐到站起訓(xùn)練：雙腳后移，軀干前傾，雙膝前移然后髖、膝伸展而站起。坐下時，軀干前傾，膝前移及髖、膝屈曲而坐下。④站立及站立平衡訓(xùn)練：先作站立的準(zhǔn)備活動，如坐位提腿踏步，患側(cè)下肢或雙下肢蹬圓木訓(xùn)練以增強肌力；起立床訓(xùn)練，逐漸增大角度，雙足負(fù)重后感受器受刺激引起強烈沖動，對訓(xùn)練下肢伸的能力，提高活動能力有益，然后逐步進入扶持站立，平行杠間站立及徒手站立；最后進行站立平衡訓(xùn)練，要求達到三級平衡。第四節(jié)康復(fù)治療

返回第111頁,共174頁，2024年2月25日，星期天⑤步行訓(xùn)練：步行前準(zhǔn)備活動：如扶持立位下患腿前后擺動，踏步、屈膝、伸髖訓(xùn)練，患腿負(fù)重等；扶持步行或平行杠內(nèi)步行，然后扶杖步行，（四足杖→三足杖→單足杖）到徒手步行。⑥改善步態(tài)的訓(xùn)練：重點糾正劃圈步態(tài)，上下臺階訓(xùn)練。開始時要按“健腿先上，患腿先下”的原則，待安全可靠后再任其自然。⑦復(fù)雜步行訓(xùn)練：如高抬腿步，繞圈走，轉(zhuǎn)換方向，越過障礙走，各種速度和節(jié)律的步行以及訓(xùn)練步行耐久力，增強下肢力量，訓(xùn)練步行穩(wěn)定性及協(xié)調(diào)運動。第四節(jié)康復(fù)治療

返回第112頁,共174頁，2024年2月25日，星期天⑧上肢及手功能訓(xùn)練：上肢和手功能對于生活自理和勞動至關(guān)重要。需進行強化訓(xùn)練：肩關(guān)節(jié)和肩帶的活動，如仰臥位上舉手臂，用手摸前額，摸枕頭；坐立直臂前舉、外展、后伸及上舉。肘關(guān)節(jié)的活動，如肘關(guān)節(jié)屈伸，前臂旋前旋后；腕關(guān)節(jié)屈伸及橈、尺側(cè)偏移，尤其要多做與功能密切相關(guān)的背伸和側(cè)偏移的活動。掌指間關(guān)節(jié)各方向的活動以及對掌、對指、抓拳、釋拳等。手的靈活性、協(xié)調(diào)性和精細動作的訓(xùn)練，見腦卒中。第四節(jié)康復(fù)治療

返回第113頁,共174頁，2024年2月25日，星期天當(dāng)肌張力異常增高或發(fā)生肢體攣縮，產(chǎn)生對下述功能不利時，如：①妨礙肢體運動；②發(fā)生肢體攣縮；③妨礙合適體位置擺放和進行衛(wèi)生處理；④在強力肌痙攣時發(fā)生自傷；⑤在進行關(guān)節(jié)活動和肌痙攣時特別痛苦；⑥痙攣明顯，用于緩解痙攣所采用的康復(fù)治療時間遠遠超過用于改善功能的時間等，才考慮針對肌張力過高和部分肌群或整個肢體或軀干痙攣性麻痹而進行治療。第四節(jié)康復(fù)治療

返回第114頁,共174頁，2024年2月25日，星期天一旦出現(xiàn)共濟失調(diào)，治療常較為困難，可用加重的助步器或腕袖可能有益。若共濟失調(diào)在近端關(guān)節(jié)和遠端關(guān)節(jié)不相同時，可選用不同的支具，對某些關(guān)節(jié)進行制動也可能有幫助。如出現(xiàn)Parkinson綜合征，即可應(yīng)用左旋多巴及安坦等藥物治療，但必須在用藥前后對功能進行評估，以肯定其療效。第四節(jié)康復(fù)治療

返回第115頁,共174頁，2024年2月25日，星期天康復(fù)訓(xùn)練中注意事項患者在康復(fù)訓(xùn)練過程中主要危險因素有：心血管合并癥，摔倒致軟組織損傷或骨折，繼發(fā)肺栓塞等。在康復(fù)中要予以監(jiān)護和防范。同時要保持患者平穩(wěn)的情緒，練習(xí)過程中要穿插適當(dāng)休息，避免過度疲勞。過速、用力過大和時間過長的訓(xùn)練是有害的，對年老體弱患者更要注意。訓(xùn)練階段，如安靜時心率超過100次/分，血壓收縮壓超過24.0kPa(180mmHg)、有心絞痛發(fā)作或嚴(yán)重心律失常時應(yīng)暫停訓(xùn)練。第四節(jié)康復(fù)治療

返回第116頁,共174頁，2024年2月25日，星期天（3）后遺癥期的康復(fù)治療此期患者不同程度地留下各種后遺癥，如痙攣，肌力減退、攣縮畸形、共濟失調(diào)、姿勢異常甚至呈軟癱狀態(tài)?？祻?fù)治療的目的是繼續(xù)訓(xùn)練和利用殘余功能，防止功能退化，并盡可能改善患者的周圍環(huán)境條件以適應(yīng)殘疾，爭取最大限度的日常生活自理。同時進行職業(yè)康復(fù)訓(xùn)練，使患者盡可能回歸社會。第四節(jié)康復(fù)治療

返回第117頁,共174頁，2024年2月25日，星期天

后遺癥期康復(fù)的具體內(nèi)容為：（1）在醫(yī)務(wù)人員指導(dǎo)下繼續(xù)進行維持性康復(fù)訓(xùn)練（包括全身體質(zhì)增強和針對性的訓(xùn)練）以防功能退化。（2）適時使用必要的輔助器具（如手杖、步行器、輪椅、支具、功能性電刺激器等），以補償患肢的功能。下肢支具的使用主要是使站相穩(wěn)定，擺動相容易控制，使獲得接近正常的步行模式，預(yù)防攣縮畸形。下肢短支具主要用于踝過伸和外翻；下肢長支具主要用于嚴(yán)重的膝不穩(wěn)定。功能性電刺激常用于矯正足下垂。對于支具不能矯正的畸形，可采用適當(dāng)矯形的手術(shù)。第四節(jié)康復(fù)治療

返回第118頁,共174頁，2024年2月25日，星期天

（3）對患側(cè)功能不可恢復(fù)或恢復(fù)很差者，應(yīng)充分發(fā)揮健側(cè)代償作用是很重要的。事實上，健手通過訓(xùn)練是完全可以達到生活自理的，必要時可加用自助器具（4）對家庭環(huán)境作必要和可能的改造以適應(yīng)此期患者完成日常生活活動的需要，如門檻和臺階改成坡道，蹲式便器改坐式便器，廁所及浴室加扶手等。第四節(jié)康復(fù)治療

返回第119頁,共174頁，2024年2月25日，星期天2．物理因子治療

病情穩(wěn)定即可開始，其措施分為針對腦部病灶及針對癱瘓肢體兩方面。返回第120頁,共174頁，2024年2月25日，星期天

（1）對腦部病灶的理療

1）碘離子直流電導(dǎo)入法

2）超聲波療法

3)腦部仿生電治療（小腦頂核電刺激）它通過仿生物電刺激小腦頂核，能減輕水腫，改善神經(jīng)傳導(dǎo)功能，促進神經(jīng)功能恢復(fù)，增加腦血流量，改善腦循環(huán)，是一種新的治療手段。該儀器特點是無創(chuàng)傷治療，操作簡單安全，可用于24小時連續(xù)治療，而無需人員監(jiān)護，加強重癥或治療關(guān)鍵期的治療效果，并能使中風(fēng)后遺癥的癱瘓肢體得到改善。該治療儀有三路波形獨立輸出，且去除波形上的雜波，所以在治療強度上它能夠達到15mA，而使病人沒有刺痛感，有兩路輸出，標(biāo)準(zhǔn)一路最大輸出電流峰值范圍11～21mA，增強一路最大輸出電流峰值范圍：32～55mA。第四節(jié)康復(fù)治療

返回第121頁,共174頁，2024年2月25日，星期天（2）對癱瘓肢體的理療

1）超短波治療

2）痙攣肌電刺激療法

3）方波脊髓下行通電療法減輕肌痙攣

4）生物反饋療法

5）其它如中頻電療法、熱水浴等第四節(jié)康復(fù)治療

返回第122頁,共174頁，2024年2月25日，星期天（四）作業(yè)治療—感知認(rèn)知訓(xùn)練腦炎和腦膜炎后感知、認(rèn)知功能嚴(yán)重影響患者運動功能及日常生活能力的恢復(fù)，限制患者社會交流，因此要重視康復(fù)治療。感知、認(rèn)知康復(fù)治療已成為腦炎腦膜炎患者急性期和急性期后的基本內(nèi)容。該治療主要是指對感知、記憶和語言障礙的治療，也就是針對因腦炎腦膜炎后所致認(rèn)知障礙所帶來的完成某一任務(wù)、目的、動作發(fā)生困難，進行治療訓(xùn)練的技能和策略，用以改善解決問題的能力，提高每天生活狀態(tài)的功能。這方面的工作進展很快，都已編成計算機程序以供選擇使用，并提供認(rèn)知的輔助工具，用以尋找學(xué)習(xí)與工作相關(guān)技能的最高價值。第四節(jié)康復(fù)治療

返回第123頁,共174頁，2024年2月25日，星期天

目前治療常采取如下措施：

1．對感知障礙的訓(xùn)練（1）軀體認(rèn)識多見于左大腦半球損害。若為左右失辨，訓(xùn)練重點應(yīng)針對障礙側(cè)注意力，也可用顏色或其它方式代償；如為軀體部位失辨，則訓(xùn)練身體映像認(rèn)識、空間感知；如對手指失認(rèn)，則增加手指皮膚刺激（壓力和接觸），時間不少于2分鐘；如為痛感缺失，則以教育為主。（2）單側(cè)忽視對患側(cè)皮膚進行刺激，包括采用掃描法、軀體認(rèn)識和大小估計、復(fù)合性視覺感知訓(xùn)練等。第四節(jié)康復(fù)治療

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（3）空間位置／空間關(guān)系常缺少上下概念，有時與視覺空間失能相似。治療針對特定障礙訓(xùn)練。（4）地形定向障礙患者不能從某地到另一地方，可采取反復(fù)適應(yīng)，并用各種標(biāo)記加強認(rèn)知。（5）圖像定向障礙不能辨認(rèn)前景和背景，治療采取適應(yīng)性或代償?shù)姆椒?。第四?jié)康復(fù)治療

返回第125頁,共174頁，2024年2月25日，星期天

（6）結(jié)構(gòu)失能，右大腦半球損害時出現(xiàn)繪制圖形復(fù)雜化，且不能組織空間關(guān)系，多與視覺空間障礙有關(guān)。左大腦半球損害時出現(xiàn)繪制圖形簡單化，但能組織空間關(guān)系，多與概念或執(zhí)行障礙有關(guān)。訓(xùn)練采取提示、適應(yīng)、代償?shù)姆椒?。?）穿戴失能加強實踐操作，即采取動作分解、反復(fù)訓(xùn)練。（8）目的失能包括理解性失能和觀念性失能，強調(diào)序貫性活動的反復(fù)訓(xùn)練。第四節(jié)康復(fù)治療

返回第126頁,共174頁，2024年2月25日，星期天

2．對認(rèn)知障礙的訓(xùn)練（1）注意力是指專注于某一特定刺激的能力。注意力障礙者不能整合所獲得的信息。注意力包括警覺（保持較長注意時間至少30秒以上的能力）、分配（處理注意力集中和分散程度的能力）和選擇（在眾多信息中選擇最應(yīng)關(guān)注的信息，并加以注意的能力）。訓(xùn)練即分別按上述方法進行，應(yīng)注意訓(xùn)練環(huán)境和患者的主動性。（2）定向是指對人、地、時間的辨別能力。右大腦半球損害出現(xiàn)障礙者多見，但不包括失語癥患者。不