出血性疾病課件

出血性疾病

(BleedingDiseases)一、概念（Definition）出血性疾病(bleedingdiseases)---是指機(jī)體正常的止血與凝血功能發(fā)生障礙，導(dǎo)致皮膚黏膜或內(nèi)臟自發(fā)性出血或輕微傷而出血不止的一組疾病。

止血過程示意圖血管收縮膠原暴露TF釋放血液外溢血小板黏附、聚集內(nèi)源凝外源凝血系統(tǒng)血系統(tǒng)血流緩慢釋放反應(yīng)凝血酶血細(xì)胞血腫壓迫血小板血栓纖維蛋白

止血血栓止血血管損傷

二、正常止血機(jī)制（一）、血管因素

血管收縮；血管內(nèi)皮細(xì)胞受損

1、釋放血管性血友病因子（VWF）血小板的激活；

2、表達(dá)并釋放組織因子（TF）外源性凝血系統(tǒng)激活；

3、基底膠原暴露，激活因子Ⅻ啟動(dòng)內(nèi)原性凝血系統(tǒng)

4、表達(dá)并釋放血栓調(diào)節(jié)蛋白（TM）啟動(dòng)蛋白C系統(tǒng)（PC）

（二）血小板因素血小板黏附

于受損內(nèi)皮下的膠原纖維：（血小板膜糖蛋白GPⅠb

vWF）血小板糖蛋白Ⅱb、Ⅲa形成復(fù)合物GPⅡb/Ⅲa（在膠原、凝血酶）血小板聚集

（纖維蛋白原(F)、Ca++）活化的血小板釋放活性因子1、血栓素A2（TXA2）強(qiáng)烈收縮血管

。2、釋放血小板第3因子（PF3），直接參與凝血反應(yīng)。3、直接激活FⅫ、FⅪ啟動(dòng)內(nèi)原性凝血系統(tǒng)

血塊收縮

在凝血酶作用下，血栓中的血小板形成偽足伸入纖維蛋白內(nèi)，在Ca++的作用下，相鄰血小板偽足中的血栓收縮蛋白相互結(jié)合成橋，當(dāng)發(fā)生收縮時(shí)使纖維蛋白絲縮短而致血塊縮小。保持血管壁完整性

（三）凝血因素凝血因子12個(gè)高分子激肽原、激肽酶原凝血機(jī)制內(nèi)源性凝血系統(tǒng)：血管內(nèi)皮下膠原暴露外源性凝血系統(tǒng)：內(nèi)皮細(xì)胞釋放PF組織因子凝血活酶形成：FⅩa

、FⅤ、PF3、凝血酶形成纖維蛋白形成凝血酶的作用除激活纖維蛋白原外尚有1、刺激凝血酶原。2、誘導(dǎo)血小板不可逆性聚集加速其活化及釋放。3、激活因子Ⅻ。4、激活因子Ⅷ，加速穩(wěn)定性纖維蛋白形成5、激活纖溶酶原，增強(qiáng)纖維蛋白溶解活性1、抗凝血酶-Ⅲ（AT-Ⅲ）：是人體內(nèi)最重要的抗凝物質(zhì)，約占血漿生理性抗凝活性的75%，生成于肝臟及血管內(nèi)皮細(xì)胞，主要功能是滅活Faa及凝血酶。其抗凝活性與肝素密切相關(guān)。三、抗凝與纖維蛋白溶解機(jī)制2、蛋白C系統(tǒng)：由蛋白C（PC）、蛋白S（PS）及凝血酶調(diào)節(jié)蛋白（TM）等組成。凝血酶與內(nèi)皮細(xì)胞表面的TM以1:1形成復(fù)合物，裂解PC，使之活化APC，APC以PS為輔助因子，通過滅活因子Ⅴ及因子Ⅷ而發(fā)揮抗凝作用3、組織因子途徑抑制物（TFPI）為一種對熱穩(wěn)定的糖蛋白，產(chǎn)生于內(nèi)皮細(xì)胞。作用機(jī)制：⑴直接抗Ⅹa作用⑵在Ｃa２＋存在的條件下，有抗TF/FⅦa復(fù)合物作用。4、肝素：為硫酸粘多糖類物質(zhì)。主要由肺和腸粘膜肥大細(xì)胞合成?？笷Ⅹa

及凝血酶。與ATⅢ密切相關(guān)。（五）纖維蛋白溶解系統(tǒng)的組成與激活1、組成（1）纖溶酶原、為一種單鏈糖蛋白（PLT)

（2）組織型纖溶酶原活化劑（t-PA）（3）尿激酶型纖溶酶原活化劑（t-PA）（4）纖溶酶相關(guān)抑制物2、纖溶系統(tǒng)激活

致活因子（血、組織、尿）纖維蛋白原纖溶酶原纖溶酶肽ABC（FDP）

片段X

片段Y肽D

肽E肽D四、出血性疾病分類（一）、血管壁異常

1、先天性或遺傳性：遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥、家族性單純性紫癜。

2、獲得性:過敏性紫癜、敗血癥、藥物性紫癜、結(jié)締組織病、動(dòng)脈硬化等（二）、血小板異常1、血小板數(shù)量異常血小板減少：①生成減少：AA、白血病、放化療后BM受抑；②破壞過多：ITP；③消耗過度：DIC、TTP④分布異常：脾功能亢進(jìn)血小板增多：如原發(fā)性出血性血小板增多癥、脾切除術(shù)后。2、血小板質(zhì)量異常①遺傳性：如血小板無力癥、巨大血小板綜合征。②獲得性：由抗血小板藥物、感染、尿毒癥引起。（三）、凝血異常先天性或遺傳性：如血友病A或B。獲得性：肝病、VitK缺乏、尿毒癥（四）、抗凝及纖維蛋白溶解異常如肝素過量、敵鼠鈉中毒、蛇咬傷、溶栓藥物過量等。（五）、復(fù)合止血機(jī)制異常先天性或遺傳性：血管性血友病VWD

獲得性：彌散性血管內(nèi)凝血DIC五、診斷（一）、病史1.出血發(fā)生的年齡、部位、持續(xù)時(shí)間、出血量等詳細(xì)情況。2.出血誘因:自發(fā)性、手術(shù)創(chuàng)傷、藥物。3.基礎(chǔ)疾?。焊尾?、腎病、消化系統(tǒng)疾病、糖尿病、感染等。4.家族史:父系、母系及近親家族成員5.飲食、營養(yǎng)狀況等。（二）、體格檢查1、出血范圍、部位、滲血及是否分布對稱；2、是否伴有貧血，肝、脾、淋巴結(jié)腫大，黃疸，蜘蛛痣，腹水，關(guān)節(jié)畸形，皮膚異常擴(kuò)張的毛細(xì)血管團(tuán)；3、注意心率、呼吸、血壓、末梢循環(huán)情況等。常見出血性疾病的臨床鑒別血小板及血管性疾病凝血性疾病瘀點(diǎn)瘀斑多見（小，分散）罕見（大，片狀）內(nèi)臟出血較少較多見肌肉出血少見多見關(guān)節(jié)腔出血罕見多見（血友?。┏鲅T因自發(fā)性較多外傷較多性別女性較多男性較多（血友?。┘易迨飞儆卸嘤屑膊∵^程短暫，可反復(fù)發(fā)作遺傳性者常為終身性（三）、實(shí)驗(yàn)室檢查1、篩選實(shí)驗(yàn)：①出血時(shí)間（BT）②毛細(xì)血管脆性試驗(yàn)③血小板計(jì)數(shù)④血塊收縮試驗(yàn)⑤凝血時(shí)間（CT）⑥部分激活的凝血活酶時(shí)間(APTT)或白陶土部分激活的凝血活酶時(shí)間(KPTT)⑦凝血酶原時(shí)間(PT)⑧凝血酶原消耗時(shí)間(PCT)⑨凝血酶時(shí)間(TT)2、確診試驗(yàn)

1、血管異常：毛細(xì)血管鏡，血vWF，內(nèi)皮素-1及TM測定

2、血小板異常：血小板形態(tài)，平均體積，血小板粘附、聚集功能，PF3、PAIg、TXB23、凝血異常：①凝血第一階段：因子Ⅻ、Ⅺ、ⅩⅨ、Ⅷ、Ⅶ、Ⅴ及TF等抗原及活性測定，凝血活酶生成及糾正試驗(yàn)。②凝血第二階段：凝血酶原相關(guān)檢查③凝血第三階段：纖維蛋白原、異常纖維蛋白原、血（尿）纖維蛋白肽A（FPD）測定，因子ⅫI抗原及活性測定。

4、抗凝異常

①AT-Ⅲ抗原及活性或凝血酶抗凝血酶復(fù)合物（TAT）②PC及相關(guān)因子③因子Ⅷ:C抗體④狼瘡抗凝物或心磷脂類抗凝因子。6、特殊試驗(yàn)：5、纖溶異常①魚精蛋白副凝（3P）試驗(yàn)②血、尿FDP測定；③D-二聚體（D-dimer）測定；④纖溶酶原⑤t-PA測定六、治療(Treatment)（一）病因防治：控制基礎(chǔ)病、避免應(yīng)用引起出血藥物，如抗血小板聚集劑。（二）止血治療：

血管異常安絡(luò)血、維生素C、維生素P

及糖皮質(zhì)激素血小板異常氨肽素、血美安、止血敏激素、輸注血小板凝血異常維生素K、冷沉淀、纖維蛋白原、凝血酶原復(fù)合物、因子Ⅷ抗纖溶藥物止血環(huán)酸、止血芳酸其他1-去氨基-8-D-精氨酸血管加壓素(DDAVP)局部止血藥物凝血酶、立止血、明膠海綿血漿置換 3、手術(shù)治療

小結(jié)1、概念2、正常止血機(jī)制3、抗凝與纖溶機(jī)制4、出血性疾病的分類5、出血性疾病的診斷6、出血性疾病的治療復(fù)習(xí)題1、直接參與人體凝血過程的凝血因子有幾個(gè)2、正常的凝血過程主要分為幾步過敏性紫癜

allergicpurpura概述

一種常見的血管變態(tài)反應(yīng)性疾病，機(jī)體對某些致敏物質(zhì)發(fā)生變態(tài)反應(yīng)，導(dǎo)致毛細(xì)血管脆性及通透性增加，血液外滲，產(chǎn)生皮膚紫癜、粘膜及某些器官出血。可同時(shí)出現(xiàn)皮膚水腫、蕁麻疹等其他過敏表現(xiàn)。

過敏性紫癜allergicpurpura病因

（etiology）感染：細(xì)菌、病毒、寄生蟲。食物：異體蛋白：海產(chǎn)品、雞、牛奶等藥物：抗生素、解熱鎮(zhèn)痛劑、鎮(zhèn)靜劑等物理因素：花粉、塵埃、菌苗或疫苗、

多種蟲咬、受涼及寒冷刺激等。

過敏性紫癜allergic

purpura發(fā)病機(jī)制

mechanismⅡ型變態(tài)反應(yīng)

蛋白質(zhì)及大分子致敏原→人體→IgG抗體→抗原抗體復(fù)合物→血管內(nèi)膜→激活補(bǔ)體→炎性介質(zhì)釋放→血管炎性反應(yīng)

過敏性紫癜allergicpurpuraⅠ型變態(tài)反應(yīng)：

小分子作為半抗原→與體內(nèi)蛋白質(zhì)結(jié)合成全抗原→刺激機(jī)體產(chǎn)生抗體→吸附于血管及其周圍的肥大細(xì)胞→半抗原再入體內(nèi)→與肥大細(xì)胞上的抗體產(chǎn)生免疫反應(yīng)→肥大細(xì)胞釋放炎性介質(zhì)→引起血管炎性反應(yīng)。

過敏性紫癜allergicpurpura臨床表現(xiàn)

clinicalpresentation1.單純型（紫癜型）2.腹型（Henoch型）3.關(guān)節(jié)型（Schonlein型）4.腎型：5.混合型6.其他

過敏性紫癜allergicpurpura主要表現(xiàn)為皮膚紫癜，局限于四肢，尤其是下肢及臀部，軀干極少受累及，紫癜常成批反復(fù)發(fā)生，對稱分布，可融合成片，可伴有充血表現(xiàn)。單純型（紫癜型）實(shí)驗(yàn)室檢查

laboratoryfindings

毛細(xì)血管脆性試驗(yàn)?zāi)虺Ｒ?guī)檢查血小板計(jì)數(shù)、功能及凝血檢查腎功能毛細(xì)血管鏡

過敏性紫癜allergicpurpura診斷與鑒別診斷

diagnosisanddifferentialdiagnosis一、診斷要點(diǎn)1.感染史：1-3周前2.典型皮膚紫癜，可伴其他癥狀3.PLT、凝血正常4.除外其他紫癜二、鑒別診斷1.血小板減少性紫癜2.風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎3.腎小球腎炎、SLE4.外科急腹癥

過敏性紫癜allergicpurpura防治

preventionandtreatment

一、消除致病因素二、一般治療

1.抗組胺藥

2.改善血管通透性藥物三、糖皮質(zhì)激素四、對癥治療五、其他治療：1.免疫抑制劑

2.抗凝療法

3.中醫(yī)中藥

過敏性紫癜allergicpurpura血小板減少性紫癜

thrombocytopenicpurpura特發(fā)性血小板減少性紫癜

idiopathicthrombocytopenicpurpura是一因血小板免疫性破壞，導(dǎo)致外周血中血小板減少的出血性疾病，以廣泛皮膚粘膜及內(nèi)臟出血、血小板減少、骨髓巨核細(xì)胞發(fā)育成熟障礙，血小板生存時(shí)間縮短及抗血小板自身抗體出現(xiàn)等為特征。病因與發(fā)病機(jī)制

一、感染：細(xì)菌或病毒二、免疫因素血小板生存期縮短血小板抗體免疫抑制有效三、肝、脾的作用四、遺傳因素：HLA-DRW9及HLA-DQW3（+），表明ITP的發(fā)生受基因調(diào)控五、其他因素；多為女性與雌激素臨床表現(xiàn)急性型：50%為兒童，80%以上2周前有上感病史。急性起病，發(fā)熱，廣泛出血。Pt20×109/L可出現(xiàn)臟器出血。腦出血是主要死因。慢性型：前驅(qū)癥狀不明顯，皮膚粘膜出血常見?？沙霈F(xiàn)平行貧血（與出血），病程半年以上可有脾輕度腫大。實(shí)驗(yàn)室檢查

laboratoryexamination

血小板骨髓象血小板相關(guān)抗體及血小板相關(guān)補(bǔ)體血小板生存時(shí)間其他血小板1、血小板計(jì)數(shù)：急性型20×109/L、慢性型50×109/L2、血小板體積3、出血時(shí)間延長、血塊收縮不良4、血小板功能NormalbloodsmearLotsofplatelets骨髓象

1、巨核細(xì)胞數(shù)量

2、巨核細(xì)胞發(fā)育成熟障礙

3、產(chǎn)板巨核細(xì)胞顯著減少

4、紅系及粒、單核系正常Maturemegakaryocyte

withmultiplenucleiandacytoplasmfullofgranulation.ITPmarrow-100XMaturemegakaryocyte

withmultipleoverlappingnucleiandafullygranulatedcytoplasm.ITPmarrow-100X診斷(diagnosis)診斷要點(diǎn)

1、廣泛出血累及皮膚粘膜及內(nèi)臟

2、多次檢驗(yàn)血小板計(jì)數(shù)減少

3、脾不大或輕度腫大

4、骨髓巨核細(xì)胞增多或正常，有成熟障礙

5、具備下列五項(xiàng)中任意一項(xiàng)

a潑尼松治療有效b脾切除治療有效

cPAIg陽性dPAC3陽性

e血