結核性腦膜炎的護理

關于結核性腦膜炎的護理2024/3/302一、

定義：

結核性腦膜炎簡稱結腦是由結核桿菌引起的腦膜的非化膿性炎癥。約6%的結核病侵及神經(jīng)系統(tǒng)，其中以結核性腦膜炎最為常見，由于結核性腦膜炎病程長，病情重，變化快，易反復，病人心理負擔重。在對此類病人的治療過程中護理工作很重要。第2頁,共34頁，2024年2月25日，星期天2024/3/303二、病因及發(fā)病機制結腦是由結核分枝桿菌感染所致，本病的發(fā)病通常有兩個過程，首先是原發(fā)結核病病變形成時，病灶內的結核桿菌可經(jīng)血行而停留在腦膜、腦實質、脊髓內，形成隱匿的結核病灶，包括結核結節(jié)、結核瘤；當上述病灶一旦破潰，大量的結核菌直接進入蛛網(wǎng)膜下腔，引起結核性腦膜炎發(fā)病。此外，腦附近組織如中耳、乳突、頸椎、顱骨等結核病灶，亦可直接蔓延，侵犯腦膜，但較為少見。從發(fā)病原理來看，結核性腦膜炎系繼發(fā)性結核病，因此，應重視查找原發(fā)病灶，但也有少數(shù)病例，原發(fā)病灶已愈或找不到，對此類病例，應提高警惕，以免誤診。第3頁,共34頁，2024年2月25日，星期天2024/3/304腦脊液腦脊液產(chǎn)生于各腦室脈絡叢。腦脊液是一種無色透明的液體，充滿腦室和蛛網(wǎng)膜下隙保護腦和脊髓免受外界振蕩損傷1.保護腦和脊髓免受外界振蕩損傷2.調節(jié)顱內壓3.參與腦和脊髓的代謝4.維持正常pH第4頁,共34頁，2024年2月25日，星期天2024/3/305腦膜刺激征軟腦膜受到炎癥、出血或理化內環(huán)境的改變刺激時可出現(xiàn)一系列提示腦膜受損的病征，稱腦膜刺激征。臨床表現(xiàn)：頭痛、嘔吐、頸項強直、克氏征、布氏征陽性第5頁,共34頁，2024年2月25日，星期天2024/3/306病理

PATHOLOGICAL腦膜

彌漫性充血、水腫、炎性滲出、形成結核結節(jié)蛛網(wǎng)膜下腔

大量滲出物在顱底聚集，其次在神經(jīng)交叉、橋腦、延髓、大腦外側裂。最

容易造成顱神經(jīng)損害如VII、III、IV第6頁,共34頁，2024年2月25日，星期天2024/3/307

結核性腦膜炎的顱底滲出第7頁,共34頁，2024年2月25日，星期天2024/3/308結核性腦膜炎的病理分型根據(jù)病理改變，結核性腦膜炎可以分為4型：1.漿液型

其特點是漿液滲出物只限于顱底，腦膜剌激征及腦神經(jīng)障礙不明顯，腦脊液改變輕微。此型屬早期病例。2.腦底腦膜炎型

炎性病變主要位于腦底。但漿液纖維蛋白性滲出物可較彌漫。其臨床特點是明顯的腦膜剌激征及顱神經(jīng)障礙，有不同程度的腦壓增高及腦積水癥狀。但無腦實質局灶性癥狀，腦脊液呈典型的結核性腦膜炎改變。此型臨床上最為常見。

第8頁,共34頁，2024年2月25日，星期天2024/3/3093.腦膜腦炎型

炎癥病變從腦膜蔓延到腦實質?？梢娔X實質炎性充血，多數(shù)可見點狀出血、少數(shù)呈彌漫性或大片狀出血，有閉寒性脈管炎時，可見腦軟化及壞死。部分病例可見單發(fā)或多發(fā)結核瘤?？梢鹁衷钚园Y狀。除腦膜剌激征、顱神經(jīng)受損及腦實質損害癥狀不相平行。本型以3歲以下小兒多見，遠較前兩型嚴重，病程長、遷延反復，預后惡劣，常留有嚴重后遺癥。第9頁,共34頁，2024年2月25日，星期天2024/3/30104.結核性脊髓軟硬腦膜炎型（脊髓型）炎性病變蔓延到脊髓膜及脊髓，除腦和腦膜癥狀外。有脊髓及其神經(jīng)根的損害癥狀。此型病程長、恢復慢，如未合并腦積水，死亡率不高。但常遺留截癱等后遺癥。第10頁,共34頁，2024年2月25日，星期天2024/3/3011

典型結腦的臨床表現(xiàn)分期早期（約1~2周）性格改變，易激惹及結核中毒癥狀，繼而出現(xiàn)嘔吐，頭痛。中期（1~2周）表現(xiàn)煩躁、嗜睡、表情淡漠、尖叫；腦膜刺激癥狀，顱內壓高，若病情繼續(xù)發(fā)展，可有驚厥發(fā)作晚期（1~3周）以上癥狀加重，高熱、意識模糊、驚厥，抽搐，呼吸不規(guī)則，危重時產(chǎn)生腦疝而死亡。慢性期經(jīng)不規(guī)則治療，或正規(guī)治療效果不顯著，或有部分原發(fā)耐藥，使病程遷延達3個月以上。多有發(fā)熱、腦膜刺激征、腦神經(jīng)障礙及顱內壓增高和腦積水癥狀。第11頁,共34頁，2024年2月25日，星期天2024/3/3012腦實質損害癥狀（1）精神癥狀，如：萎靡、淡漠、譫妄或妄想等；（2）部分性、全身性癲癇發(fā)作或癲癇持續(xù)狀態(tài)；（3）嗜睡、昏迷等意識障礙；（4）肢體癱瘓分為兩型：急性（卒中樣）癱瘓多因結核性動脈炎所致，出現(xiàn)癱瘓、交叉癱、四肢癱或截癱等；慢性癱瘓的臨床表現(xiàn)類似腫瘤，由結核瘤或腦脊髓蛛網(wǎng)膜炎引起。（5）脊髓受損癥狀：隨著病情的進展病變可蔓延至脊髓膜、脊髓神經(jīng)根脊髓。表現(xiàn)神經(jīng)根性疼痛，下肢活動障礙呈遲緩性癱瘓，膝反射亢進等。第12頁,共34頁，2024年2月25日，星期天2024/3/3013體癥：早期體征不明顯，可為慢性病，發(fā)熱、脈快、漸出現(xiàn)腦膜刺激征，如頸項強直、角弓反張、克氏征、布氏征陽性。幼兒可有囟門飽滿、膨隆、錐體束征可呈陽性，腱反射可亢進或減弱。神經(jīng)癥狀常見為動眼神經(jīng)障礙，如眼瞼下垂、斜視、復視、面神經(jīng)麻痹，輕度偏癱、瞳孔不等大，光反射消失等。

第13頁,共34頁，2024年2月25日，星期天2024/3/3014

五、檢查：(一)常規(guī)檢查：血沉、結核抗體(TB－AB)。(二)腦脊液：

1、典型的結腦腦脊液改變?yōu)椋簝傻鸵桓撸呛吐然锏?，蛋白高，細胞?shù)高，以單核細胞數(shù)高

2、細菌學：涂片、集菌、結核菌培養(yǎng)、PCR。

3、細胞學檢查。

4、免疫學：IgG增高(正常－6mg/L)。第14頁,共34頁，2024年2月25日，星期天2024/3/3015

(三)X線胸片檢查：42%~92%的患者肺部有病灶，其中粟立型肺結核者占44%左右。但胸片正常者，不能否定結腦。

(四)細菌學檢查、痰涂片、培養(yǎng)查抗酸菌。

(五)腦CT或磁共振

(六)腦電圖

(七)心電圖

(八)B超檢查第15頁,共34頁，2024年2月25日，星期天2024/3/3016

鑒別診斷

(一)病毒性腦炎

(二)細菌性腦膜炎

(三)真菌性腦膜炎，常見新型隱球菌型腦膜炎

(四)流行性乙型腦炎

(五)腦膿腫

(六)腦腫瘤第16頁,共34頁，2024年2月25日，星期天2024/3/3017

四、

診斷

(一)有上述癥狀及體征。

(二)腦脊液檢查：細菌學檢查陽性可確診本病，常規(guī)檢查，蛋白定量增高或潘氏試驗陽性、氯化物和糖降低、細胞數(shù)增多、分類以單核占優(yōu)勢，IgG增高有助診斷。

(三)X線胸片檢查對結核病變有助診斷。

(四)結素試驗：陽性有助診斷，但陰性者不能排除本病。

(五)結核病接觸史：兒童多有接觸史。

(六)根據(jù)臨床表現(xiàn)和實驗室檢查診斷分為結核性漿液膜炎、腦膜炎和腦膜腦炎三型。第17頁,共34頁，2024年2月25日，星期天2024/3/3018治療

治療成功關鍵在于早期診斷和有效抗結核藥物的聯(lián)合應用。

第18頁,共34頁，2024年2月25日，星期天2024/3/3019

(一)支持療法：昏迷病人鼻飼、靜脈營養(yǎng)支持治療，注意水、電解質平衡。

(二)抗結核治療：療程一般1年半左右。（三）鞘內注射：嚴重患者，慢性期患者或規(guī)范治療療效不佳者可鞘內注射異煙肼及激素。（四）腎上腺皮質激素應用：能抑制炎癥反應，有抗纖維組織形成的作用；能減輕動脈內膜炎，從而迅速減輕中毒癥狀及腦膜刺激征；減輕腦水腫、降低顱內壓、防止椎管阻塞的作用。早期應用效果比較好。治療第19頁,共34頁，2024年2月25日，星期天2024/3/3020（五）降低顱內壓：

1、20％甘露醇成人125ml/次，兒童1～2g/kg/次，6～8小時1次。

2、甘油果糖250ml/次，12小時1次。

3、速尿：成人20～40mg/次，兒童2mg/kg/次，靜點，每日2～3次

4、高滲葡萄糖：50％葡萄糖40～60ml，靜脈推注，6～8小時1次。

5、腦積水者可行側腦室引流。

第20頁,共34頁，2024年2月25日，星期天2024/3/3021鞘注的意義

聯(lián)合鞘內注射異煙肼，使異煙肼在腦脊液中直接發(fā)揮其殺菌作用，還可以減少其全身用藥的副作用及消化道副作用，尤其適用于肝臟疾病或肝功能有損害者。鞘內注射異煙肼和地塞米松，因藥物局部濃度高，能更有效地控制結腦的炎癥，減少腦脊液的生成，也可防止腦膜粘連、增厚，從而改善CSF的循環(huán)及回吸收，有效減輕腦積水，快速降低顱高壓，還可以減少激素全身應用的副作用；

第21頁,共34頁，2024年2月25日，星期天2024/3/3022（1）可以充分稀釋腦脊液，及早清除炎性滲出物，減少其對腦膜的刺激及在腦膜的沉積，促進蛋白等物質的吸收，縮短病程，改善預后。（2）無菌生理鹽水的置換不但能松解粘連，而且置換出大量含有病菌及其毒素的腦脊液，還有利于炎癥的沖洗、稀釋、引流和修復。（3）能改善腦脊液循環(huán)，有利于腦脊液吸收，防止腦脊液循環(huán)發(fā)生障礙，防止蛛網(wǎng)膜粘連及腦積水發(fā)生。（4）防止腦疝形成：置換出部分腦脊液，快速降低顱高壓，迅速緩解臨床癥狀，同時避免發(fā)生腦疝，也可以適當減少脫水劑和利尿劑導致的水、電解質紊亂。腦脊液置換的意義第22頁,共34頁，2024年2月25日，星期天2024/3/3023護理合理有效的護理是提高結核性腦膜炎的治愈率、降低病死率的重要保證。這樣就要求護士有高度的責任心，密切觀察病情變化，積極主動地配合醫(yī)生搶救治療，精心護理，促進病人早日恢復。第23頁,共34頁，2024年2月25日，星期天2024/3/3024

護理一般護理（1）早期病人應絕對臥床休息，抬高頭部15。~30。，注意通風，將病人安置在小房間，避免多次搬動病人頸部或突然變換體位，并保持病室清潔、整齊、安靜、光線暗淡，護理操作盡量集中進行，動作要輕柔。（2）注意避免醫(yī)源性感染和交叉感染。在護理病人過程中，應嚴格執(zhí)行護理操作常規(guī)，以免發(fā)生醫(yī)源性感染和院內交叉感染，給病人造成不應有的痛苦。（3）保持口腔和皮膚清潔，做好口腔護理。防止發(fā)生口腔炎。做好皮膚護理，保持床鋪平整、清潔干燥，經(jīng)常翻身，防止褥瘡發(fā)生?；杳匝鄄荒荛]合者，可涂眼膏并用紗布覆蓋，保護好角膜。（4）注意病人安全，如有煩躁不安者，就注意保護，以免外傷。（5）做好飲食護理，保持水、電解質平衡，為病人提供足夠熱量、蛋白質及維生素食物，以增強機體抗病能力。第24頁,共34頁，2024年2月25日，星期天2024/3/3025

密切觀察病情變化1、意識的觀察意識是人體生命活動的外在表現(xiàn)，它能準確反映大腦的功能狀態(tài)。如出現(xiàn)煩躁不安、嗜睡、雙目凝視、感覺過敏、腦膜刺激征等，應及時通知醫(yī)生做相應處理。2、瞳孔的觀察主要觀察瞳孔是否等大等圓、對光反射是否靈敏等。如瞳孔出現(xiàn)忽大忽小且對光反射遲鈍或消失，并伴有意識障礙加深等，則提示有腦疝形成，應通知醫(yī)生積極搶救治療。

3、體溫、脈搏、呼吸、血壓的觀察發(fā)熱患者應按時測量體溫，并觀察熱型做好記錄。輕型患者脈搏、呼吸、血壓多無變化或有輕度改變；對重型的結核性腦膜炎患者，如測得血壓升高、惡心、嘔吐、脈搏增快、呼吸深慢，則提示顱內壓升高，應積極配合醫(yī)生進行脫水降顱內壓處理，防止腦疝的發(fā)生。

第25頁,共34頁，2024年2月25日，星期天2024/3/3026密切觀察病情變化

4、顱內壓增高的觀察除脈搏、呼吸、血壓變化提示顱內壓增高外，觀察頭痛增減情況，有無噴射性嘔吐、頸項強直等顱內壓增高和腦膜炎刺激征。警惕腦疝形成，腦疝早期常表現(xiàn)為頭痛程度加劇、嘔吐頻繁、煩躁不安，血壓、體溫升高，呼吸深而快，脈搏慢而有力，開始因牽拉的刺激作用同側瞳孔縮小，但因歷時短暫一般不易發(fā)現(xiàn)，多可見瞳孔輕度散大、對光反射遲鈍。此時腦干功能尚存在，是救治的關鍵期。首要任務是脫水降顱壓，減輕腦水腫，可給予20%甘露醇靜推，同時給予激素以減輕腦水腫、抑制腦脊液的分泌。腦疝中晚期，可見血壓、體溫下降，潮式呼吸或嘆息樣呼吸，脈搏增快而細弱，雙側瞳孔不等大，對光反應遲鈍或消失。此時，除積極脫水降顱壓外，宜早做氣管插管或氣管切開，并輔助呼吸，避免胸部受壓，以防腦部血液回流受阻而加重腦水腫。

5、注意觀察抗結核藥物的副作用，如出現(xiàn)視物不清，中毒性肝損害癥狀等，均應立即報告醫(yī)生，以便采取相應的措施。第26頁,共34頁，2024年2月25日，星期天2024/3/30271、絕對臥床休息，頭部抬高15~30度，減少搬動患者頭部搬動2、強對意識和瞳孔及生命體征的觀察，警惕腦疝形成

3、加強對頭痛、嘔吐和癲癇發(fā)作預兆觀察。

4、加強對液體攝入量的控制。

5、加強生活護理

6、保持大小便通暢。避免屏氣、劇烈咳嗽、便秘、尿潴留，

氣道堵塞等導致顱

內壓增加的誘因，預防腦疝的發(fā)生。

顱內壓增高的護理第27頁,共34頁，2024年2月25日，星期天2024/3/3028用藥護理

對長期使用脫水劑的患者盡早靜脈置管，既提高療效也減輕患者頻繁穿刺的痛苦。脫水劑長時間使用可導致便秘，水電解質紊亂、腎功能損害。給與相應護理及病情觀察。注意觀察抗結核藥的療效及副作用。對長期使用激素的患者要注意保持皮膚、口腔清潔，預防感染。靜脈注射時速度要慢。第28頁,共34頁，2024年2月25日，星期天2024/3/3029對癥護理（1）對呼吸困難、紫紺者給氧氣吸入，以改善腦組織缺氧。（2）尿潴留時，給與保留導尿時應嚴格無菌操作，以防止尿路感染。（3）肢體癱瘓的要加強皮膚護理，預防壓瘡，定時翻身拍背，預防墜積性肺炎。癱瘓肢體的按摩，被動功能鍛煉（4）發(fā)熱的護理:監(jiān)測體溫變化，體溫過高時給與物理、藥物降溫，出汗多的及時更換衣物，發(fā)熱病人熱量消耗大，水份喪失多，鼓勵病人多飲水，給以營養(yǎng)豐富易消化的流質或半流質。第29頁,共34頁，2024年2月25日，星期天2024/3/3030腰穿術前術后護理：腦壓高的患者術前靜脈給予甘露醇125ML，指導患者排空大小便指導和協(xié)助患者去枕側臥，背齊床沿，屈頸抱膝，使脊柱盡量前屈。觀察患者呼吸、脈搏及面色變化，詢問患者有無不適。術后平臥腰穿后囑患者平臥6h防止穿刺部位滲出穿刺術后患者應按壓穿刺局部2～5min，對有滲出傾向患者可延長壓迫時間，直至無滲出為止。保持穿刺部位清潔、干燥，