舒張性心力衰竭

關(guān)于舒張性心力衰竭病例女性，81歲，高血壓病史40年，晚上在家看電視，忽然呼吸困難，呼叫120至現(xiàn)場(chǎng)急救，查血壓250/120mmHg,心率130次/分，靜點(diǎn)硝酸甘油，靜推西地蘭0.4mg等處理后急診入院。入科時(shí)，血壓200/100mmHg，大汗淋漓，口唇紫紺，呼吸急促，32次/分，心率126次/分，律齊，心界向左擴(kuò)大，心尖III/Ⅵ級(jí)收縮期雜音。兩肺滿(mǎn)布哮鳴音及濕性羅音，動(dòng)脈氧分壓60mmHg……

第2頁(yè),共85頁(yè)，2024年2月25日，星期天急性肺水腫肺泡水腫期快速利尿:速尿40mg;西地蘭0.4mg+0.2mg;嗎啡;硝普鈉靜點(diǎn)，血壓降到100-120/70-80mmHg入院4小時(shí)后癥狀完全緩解。1周后在解大便時(shí)突然發(fā)生同樣癥狀，未用西地蘭，其他治療同前，30分鐘癥狀完全緩解。舒張功能不全造成的急性肺水腫,用正性肌力藥應(yīng)屬禁忌第3頁(yè),共85頁(yè)，2024年2月25日，星期天1980年代以來(lái)，人們發(fā)現(xiàn)臨床診斷心力衰竭的病人，其中一部分左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）是正常的。

首先提出了“收縮功能正常性心力衰竭”的概念。第4頁(yè),共85頁(yè)，2024年2月25日，星期天此后20多年的基礎(chǔ)及臨床研究發(fā)現(xiàn)

心臟固有的收縮功能和舒張功能

相互依賴(lài)、相互影響、相對(duì)獨(dú)立，收縮或舒張功能出現(xiàn)障礙時(shí)均可導(dǎo)致心衰。

第5頁(yè),共85頁(yè)，2024年2月25日，星期天有人對(duì)心室功能障礙作了如下劃分：（1）收縮功能障礙；（2）原發(fā)性舒張功能障礙：與收縮功能障礙無(wú)關(guān)；（3）繼發(fā)性舒張功能障礙：與收縮功能障礙有關(guān)，或伴隨長(zhǎng)期收縮功能障礙而產(chǎn)生；（4）混合性心室功能障礙，收縮及舒張功能障礙同時(shí)存在，也會(huì)以一種障礙為主。第6頁(yè),共85頁(yè)，2024年2月25日，星期天將以往籠統(tǒng)的“心力衰竭”

從發(fā)病機(jī)理上分成了心臟

“排血量減少”

“充盈壓增高”

由于兩者的發(fā)病機(jī)理及治療存在重要不同，

1997年Braunwald在該書(shū)的第五版中明確地將其分為。

“收縮性心力衰竭”

“舒張性心力衰竭”取代“收縮功能正常性心力衰竭”第7頁(yè),共85頁(yè)，2024年2月25日，星期天2005年版的歐洲《慢性心力衰竭的診斷與治療指南》：PLVEF:Preservedleftventricularejectionfraction“代償性心衰”“保持左室射血分?jǐn)?shù)性心衰”第8頁(yè),共85頁(yè)，2024年2月25日，星期天

把舒張性心力衰竭從籠統(tǒng)的心力衰竭概念中分出來(lái),知道它能與收縮性心力衰竭同時(shí)存在,更重要的是我們已經(jīng)發(fā)現(xiàn)它可以獨(dú)立于收縮性心力衰竭,早于收縮性心力衰竭而存在。第9頁(yè),共85頁(yè)，2024年2月25日，星期天舒張性心力衰竭概念是指在心室收縮功能正常（LVEF>40-50%）的情況下，心室松弛性和順應(yīng)性減低使心室充盈量減少和充盈壓升高，從而導(dǎo)致肺循環(huán)和體循環(huán)瘀血的綜合征。第10頁(yè),共85頁(yè)，2024年2月25日，星期天

研究表明，大約20-40%的心衰患者左室收縮功能正常（除外瓣膜?。┒嬖谛氖沂鎻埞δ苁軗p。而其余則表現(xiàn)為收縮性心衰合并不同程度的舒張性心衰的混合性心衰。第11頁(yè),共85頁(yè)，2024年2月25日，星期天舒張性心衰的歷史舒張性心衰這種病理生理現(xiàn)象并不是20世紀(jì)末才發(fā)現(xiàn)的。早在100多年前，Hope于1832年就提出了“后向性心衰（backwardfailure）”的概念，與當(dāng)今的舒張性心衰相類(lèi)似。后來(lái)，1913年，Mackenzie描述了“前向性心衰（forwardfailure）”，類(lèi)似于收縮性心衰，這是關(guān)于心衰病理生理機(jī)制的兩個(gè)顯然對(duì)立的假說(shuō)，導(dǎo)致了本世紀(jì)前半葉的熱烈討論；這場(chǎng)討論以雙方握手言和而告終，結(jié)論是多數(shù)心衰病人兩者均存在

第12頁(yè),共85頁(yè)，2024年2月25日，星期天

血流動(dòng)力學(xué)收縮性心力衰竭是心肌纖維縮短和射血能力的降低，其血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)是左室容量增大和射血分?jǐn)?shù)降低舒張性心力衰竭是心肌纖維伸展和充盈能力的減低，其血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)是左室容量減小和舒張末壓增高第13頁(yè),共85頁(yè)，2024年2月25日，星期天

流行病學(xué)（在全部心力衰竭中）

單純舒張性心力衰竭的發(fā)病率文獻(xiàn)報(bào)告差別很大

從13％到74％

因?yàn)椋涸\斷標(biāo)準(zhǔn)不同，所依據(jù)的診斷手段不一致，

調(diào)查對(duì)象不同。第14頁(yè),共85頁(yè)，2024年2月25日，星期天現(xiàn)在總的趨勢(shì)是

以往認(rèn)為“極少”

現(xiàn)在的報(bào)道卻越來(lái)越多

約1/3-2/3

隨人口老化和高血壓、冠心病、糖尿病發(fā)病率的增高

舒張性心力衰竭的發(fā)病率會(huì)增高第15頁(yè),共85頁(yè)，2024年2月25日，星期天有人證實(shí)高血壓性心力衰竭患者中

舒張功能不全的存在

38名平均年齡67±13歲

急性肺水腫（經(jīng)胸部X線(xiàn)證實(shí)）

高血壓（收縮壓>160mmHg）

患者發(fā)作時(shí)及癥狀緩解1-3天后

超聲心動(dòng)圖左室射血分?jǐn)?shù)正常并類(lèi)似

舒張功能異常

伴明顯高血壓的急性肺水腫

不是收縮功能衰竭造成的

第16頁(yè),共85頁(yè)，2024年2月25日，星期天一些社區(qū)流行病學(xué)研究提出

近一半的充血性心力衰竭病人收縮功能正常

其中包括了對(duì)老年病人的調(diào)查

香港

200名連續(xù)的心力衰竭病人

66%LVEF正常

舒張性心力衰竭比收縮性心力衰竭更普遍

由于現(xiàn)在老年人和高血壓患者增多第17頁(yè),共85頁(yè)，2024年2月25日，星期天

2003年發(fā)表在JAMA

上的一份來(lái)自美國(guó)的關(guān)于心室收縮和舒張功能障礙的人群調(diào)查報(bào)告研究了從1997年6月到2000年11月2042名45歲以上隨機(jī)人群第18頁(yè),共85頁(yè)，2024年2月25日，星期天

有臨床診斷的心力衰竭病例占總?cè)丝?.2%(95%可信限1.6-2.8%)

其中44%LVEF高于50%

無(wú)臨床診斷但經(jīng)超聲心動(dòng)圖證實(shí)的

臨床前期舒張功能低下在調(diào)查人口中的檢出率分別是

輕度20.8%

中度6.6%28.1%

重度0.7%第19頁(yè),共85頁(yè)，2024年2月25日，星期天調(diào)查人群中5.6%有中或重度舒張功能低下，但LVEF正常。

調(diào)查人群中收縮功能低下(LVEF≤50%）

檢出率是6.0%。中、重度收縮功能低下（LVEF≤40%）

檢出率為2.0%。第20頁(yè),共85頁(yè)，2024年2月25日，星期天控制年齡、性別和EF,

輕、中、重度舒張功能低下對(duì)各種原因的死亡危險(xiǎn)預(yù)告值8.31

(95%可信限3.28-31.0p<0.001)。第21頁(yè),共85頁(yè)，2024年2月25日，星期天這份報(bào)告以下幾點(diǎn)值得注意

1.有臨床診斷的心力衰竭檢出率2.2%，其中近半數(shù)收縮功能正常。

2.45歲以上人群中臨床前期舒張功能低下的檢出率比收縮功能低下的檢出率明顯高：分別為約1/4(28.1%)和約1/17(6%)。

3.臨床前期舒張功能低下也是各種死亡危險(xiǎn)的獨(dú)立預(yù)告因素。第22頁(yè),共85頁(yè)，2024年2月25日，星期天以往一直認(rèn)為舒張性心力衰竭的預(yù)后優(yōu)于收縮性心力衰竭，死亡率比收縮性心力衰竭少。

但最近有報(bào)道，在3-4年的隨訪(fǎng)期內(nèi)收縮及舒張性心力衰竭的預(yù)后是相同的。

甚至還有人報(bào)道其預(yù)后比收縮性心力衰竭差。第23頁(yè),共85頁(yè)，2024年2月25日，星期天病因第24頁(yè),共85頁(yè)，2024年2月25日，星期天最典型的病因肥厚性心肌病和心內(nèi)膜纖維化，高血壓心肌肥厚血壓急劇增高時(shí)，急性心肌缺血：嚴(yán)重的心絞痛、面積不大的急性心梗，主動(dòng)脈瓣狹窄及主動(dòng)脈縮窄，急性容量負(fù)荷過(guò)重：主動(dòng)脈或二尖瓣返流、靜脈輸血或輸入含鈉液體過(guò)多，腱索斷裂及乳頭肌功能不全二尖瓣返流，心包疾?。盒陌鼔喝?、縮窄性心包炎主動(dòng)脈竇瘤破裂入心腔，快速房顫第25頁(yè),共85頁(yè)，2024年2月25日，星期天急性冠脈綜合征發(fā)生急性心衰

是否都存在左室收縮功能不全？來(lái)自GRACE的資料急性冠脈綜合征中發(fā)生心衰者LVEF<40%:48.7%(LVEF>40%

51.3%)急性心梗中發(fā)生心衰者LVEF<40%:58.0%(LVEF>40%

42%)出院后僅少數(shù)發(fā)展為慢性心衰第26頁(yè),共85頁(yè)，2024年2月25日，星期天主要疾病-1主要影響左室松弛性的：高血壓心肌肥厚冠心病老年心臟糖尿病肥厚性心肌病這些疾病共同特點(diǎn)心肌肥厚、心肌缺血或心肌纖維化，主要通過(guò)延緩左室的主動(dòng)松弛而影響左室充盈第27頁(yè),共85頁(yè)，2024年2月25日，星期天主要疾病-2主要影響左室僵硬度的：心肌淀粉樣變性血色素沉著癥原發(fā)性限制性心肌病心肌間質(zhì)纖維化和心內(nèi)膜心肌纖維化這些病變?cè)缙诔Ｓ凶笫宜沙跍p退晚期則左室的被動(dòng)彈性下降即左室僵硬度增加進(jìn)而影響左室充盈第28頁(yè),共85頁(yè)，2024年2月25日，星期天主要疾病-3主要影響心室相互作用的：房間隔缺損肺動(dòng)脈高壓急性三尖瓣返流右室梗塞急性肺動(dòng)脈栓塞這些病變通過(guò)心包的限制作用和左右心室間的相互作用，使左室充盈減少。第29頁(yè),共85頁(yè)，2024年2月25日，星期天主要疾病-4主要影響左室充盈時(shí)間的：各種類(lèi)型心動(dòng)過(guò)速，如快速房顫第30頁(yè),共85頁(yè)，2024年2月25日，星期天發(fā)病機(jī)制

第31頁(yè),共85頁(yè)，2024年2月25日，星期天表1.舒張性心力衰竭的發(fā)生機(jī)制

心肌

松弛受損心外膜或微血管缺血心肌細(xì)胞肥大心肌病老化甲狀腺機(jī)能減退被動(dòng)硬度增加彌漫性纖維化梗死后癍痕心肌細(xì)胞肥大滲透性改變（淀粉樣變性病血色沉著病,Fabry’s病)摘自

BradG.etal.Circulation2003;107:659心內(nèi)膜的纖維彈性組織增生

二尖瓣或三尖瓣擴(kuò)大心外膜的,心包的心外膜緊縮心包填塞冠脈微循環(huán)毛細(xì)管壓縮靜脈充血其他對(duì)側(cè)心室容量超負(fù)荷來(lái)自腫瘤的外來(lái)壓力第32頁(yè),共85頁(yè)，2024年2月25日，星期天發(fā)病機(jī)制-1

心肌細(xì)胞舒張?jiān)缙谥鲃?dòng)松弛是需要能量供應(yīng)的過(guò)程任何降低心肌能量供應(yīng)的因素均可引起心肌細(xì)胞主動(dòng)松弛活動(dòng)減弱第33頁(yè),共85頁(yè)，2024年2月25日，星期天發(fā)病機(jī)制-2心肌細(xì)胞舒張與鈣離子的內(nèi)穩(wěn)態(tài)有關(guān)任何引起細(xì)胞內(nèi)鈣離子積聚、影響Ca2+

攝入肌漿網(wǎng)速度、流量的因素，均可導(dǎo)致心肌細(xì)胞松弛速度減慢。第34頁(yè),共85頁(yè)，2024年2月25日，星期天發(fā)病機(jī)制-3

心肌的僵硬度可影響順應(yīng)性：僵硬度不僅取決于心肌纖維本身，更重要的是細(xì)胞外基質(zhì)膠原增加、左室形狀改變、室壁增厚、粘彈性效應(yīng)減低及心外因素對(duì)充盈的約束，均可使心肌僵硬度增加、左室被動(dòng)彈性降低，任何增加心肌僵硬度的因素均可使舒張功能減弱。第35頁(yè),共85頁(yè)，2024年2月25日，星期天發(fā)病機(jī)制-4

正常的心臟舒張是心內(nèi)外多種因素、多種機(jī)制協(xié)調(diào)作用的結(jié)果，任何影響協(xié)調(diào)作用的因素均可影響舒張功能。第36頁(yè),共85頁(yè)，2024年2月25日，星期天臨床特征

第37頁(yè),共85頁(yè)，2024年2月25日，星期天（1）心肌顯著增厚左心室內(nèi)徑正常孤立性左房增大第38頁(yè),共85頁(yè)，2024年2月25日，星期天（2）如果不合并收縮性心力衰竭，一般不會(huì)有心輸出量減少的癥狀：如低血壓、休克。

應(yīng)用洋地黃類(lèi)藥物癥狀無(wú)好轉(zhuǎn)，

甚至加重。

第39頁(yè),共85頁(yè)，2024年2月25日，星期天診斷第40頁(yè),共85頁(yè)，2024年2月25日，星期天

《慢性心力衰竭的診斷與治療指南》2005年修訂版“舒張性心衰”的診斷的主要依據(jù)：休息狀態(tài)下在左室收縮功能代償時(shí)出現(xiàn)心衰癥狀和體征。原發(fā)性舒張性心衰的診斷需同時(shí)滿(mǎn)足三個(gè)條件：1存在心衰的癥狀和體征；2.左室收縮功能正?；騼H輕度異常；3.有左室松弛異常的證據(jù)：舒張擴(kuò)張性或舒張僵硬度

（此點(diǎn)很難達(dá)到，卻是排除肺部疾病的基本要素）第41頁(yè),共85頁(yè)，2024年2月25日，星期天國(guó)內(nèi)專(zhuān)家提出舒張性心衰的診斷標(biāo)準(zhǔn)臨床上有舒張性心衰的病因。有靜息或勞力性呼吸困難，胸片：肺淤血。UCG：LA擴(kuò)大，但LV無(wú)擴(kuò)大，LVEF〉50%。有左室松弛性降低，僵硬度增高或充盈異常的證據(jù)。第42頁(yè),共85頁(yè)，2024年2月25日，星期天以下特點(diǎn)對(duì)老年人左室舒張功能障礙性心衰的診斷有價(jià)值有冠心病、高血壓病、肥厚型心肌病等病史。靜息或勞力性呼吸困難。舒張期奔馬律和肺部羅音，LV不大，LV壁大多增厚，LA增大。對(duì)洋地黃類(lèi)藥物反應(yīng)不佳。X線(xiàn)胸片：正常心影，肺淤血。LVEF正常，舒張功能參數(shù)異常。

---------老年人心力衰竭，《現(xiàn)代老年心臟病學(xué)》2006年8月第1版P191第43頁(yè),共85頁(yè)，2024年2月25日，星期天舒張期心衰血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)

左室容量減小左室舒張末壓增高第44頁(yè),共85頁(yè)，2024年2月25日，星期天收縮性心力衰竭血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)左室容量增大左室射血分?jǐn)?shù)降低第45頁(yè),共85頁(yè)，2024年2月25日，星期天舒張性與收縮性心力衰竭的比較

臨床資料舒張性心力衰竭收縮性心力衰竭年齡?！?0歲一般50—70歲性別女性多見(jiàn)常為男性查體常有高血壓，心界不大，S4

心界向左下擴(kuò)大，S3，

常伴有二尖瓣關(guān)閉不全LVEF正?；虼笥?0%降低，小于40%左室腔在正常范圍擴(kuò)大ECG左室大常有有時(shí)有UCG左室大常有，向心性偶見(jiàn)，向心性胸部X線(xiàn)肺淤血，心臟大小正常或稍大肺淤血，心臟擴(kuò)大第46頁(yè),共85頁(yè)，2024年2月25日，星期天松弛受損和舒張順應(yīng)性下降是左室舒張功能異常的兩個(gè)特點(diǎn)松弛速率和順應(yīng)性的定量需要侵入性方法，因此不能作為常規(guī)臨床檢查，可應(yīng)用表示舒張充盈的各種超聲心動(dòng)圖指數(shù)代替第47頁(yè),共85頁(yè)，2024年2月25日，星期天這些超聲心動(dòng)圖指數(shù)不能直接測(cè)定舒張功能，但可作為舒張功能受損的指標(biāo)。最常用的方法是用脈沖多普勒測(cè)跨二尖瓣、肺靜脈的血流速度及用組織多普勒測(cè)定二尖瓣環(huán)運(yùn)動(dòng)速度。

舒張?jiān)缙诙獍暄魉俣确澹‥）直接與跨二尖瓣壓差和左房壓力相關(guān)，因此是明顯的壓力依賴(lài)性的；

舒張?jiān)缙诙獍戥h(huán)運(yùn)動(dòng)速度（E’）

較少依賴(lài)于負(fù)荷而與左室松弛速率相關(guān)。同時(shí)應(yīng)該尋找與心臟舒張功能異常相一致的心臟結(jié)構(gòu)的變化尤其是左房擴(kuò)大和左室肥厚第48頁(yè),共85頁(yè)，2024年2月25日，星期天心臟病患者有三種異常的左室充盈模式：①松弛受損型：早期舒張功能異常是典型的心肌松弛受損的充盈模式，表現(xiàn)為E峰下降和A峰增高，E/A減??；③假性正?；溆罕憩F(xiàn)為E/A和減速時(shí)間正常。②限制型充盈模式：出現(xiàn)在某些嚴(yán)重的心臟病患者表現(xiàn)為E峰升高（是由于左房壓力增高導(dǎo)致舒張?jiān)缙诳缍獍陦翰钤龃螅?/p>

E峰減速時(shí)間縮短（是由于左室順應(yīng)性降低導(dǎo)致跨二尖瓣血流迅速下降）

E/A顯著增大第49頁(yè),共85頁(yè)，2024年2月25日，星期天心臟病患者有三種異常的左室充盈模式：松弛功能受損、假性正?；溆拖拗菩猿溆謩e代表輕、中、重度舒張功能異常。結(jié)合跨二尖瓣血流速度和二尖瓣環(huán)運(yùn)動(dòng)速度，在常規(guī)超聲心動(dòng)圖檢查中對(duì)舒張功能障礙進(jìn)行分期是可行的然而在某一特定患者由于心肌內(nèi)在功能的改變以及對(duì)減輕負(fù)荷治療的反應(yīng)，充盈時(shí)間可能隨時(shí)間的變化而變化，重要的是E’絕對(duì)值與所用的儀器及其設(shè)定狀態(tài)有關(guān)，任何給定值都需與年齡校正的參考值比較第50頁(yè),共85頁(yè)，2024年2月25日，星期天肺靜脈逆向A波持續(xù)時(shí)間超過(guò)跨二尖瓣A波時(shí)間大于30ms是一個(gè)左室舒張末壓升高的指標(biāo)可以用E/E’評(píng)估左室充盈壓治療后，限制性左室充盈方式持續(xù)存在的患者死亡率增加第51頁(yè),共85頁(yè)，2024年2月25日，星期天治療

第52頁(yè),共85頁(yè)，2024年2月25日，星期天舒張性心衰治療減少回心血量，利尿劑從小劑量開(kāi)始改善左室松弛；CCB，ACEI逆轉(zhuǎn)左室肥厚：ACEI、ARB、螺內(nèi)酯控制過(guò)快心率：β-blocker慎用正性肌力藥

中華心血管雜志2004，32（5）第53頁(yè),共85頁(yè)，2024年2月25日，星期天1病因治療和早期治療

左室舒張功能不全的患者，其收縮功能多正?；蚧菊?。

而收縮功能障礙者，常伴某種程度的舒張功能障礙。二者在治療方法上有很大區(qū)別。

DHF的治療更強(qiáng)調(diào)病因治療和早期治療。

由不同病因引起的DHF，其病理生理過(guò)程亦不相同。

基礎(chǔ)病因的治療是治療中的重要環(huán)節(jié)，且貫穿始終。第54頁(yè),共85頁(yè)，2024年2月25日，星期天目前已知引起DHF的主要疾病有20余種

高血壓

缺血性心臟病

糖尿病

肥厚性心肌病

各種類(lèi)型心動(dòng)過(guò)速

心臟隨齡老化

這些問(wèn)題在老年人群中尤為突出

有針對(duì)性地治療

可望改善病人遠(yuǎn)期預(yù)后第55頁(yè),共85頁(yè)，2024年2月25日，星期天2病理生理學(xué)治療

2.1ACE抑制劑（ACEI）及血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）

第56頁(yè),共85頁(yè)，2024年2月25日，星期天腎素-血管緊張素系統(tǒng)（RAS）影響心室舒張期松弛的調(diào)節(jié)

ACEI及ARB不僅對(duì)血壓有作用

而且對(duì)心肌有直接作用

這些作用對(duì)逆轉(zhuǎn)左室肥厚和改善心肌的彈性非常重要

可在心肌水平上改善舒張功能

第57頁(yè),共85頁(yè)，2024年2月25日，星期天澳大利亞BrownL

高血壓大鼠

ACE抑制劑卡托普利（captonpril）

AT1受體拮抗劑坎地沙坦（candesartan）

醛固酮拮抗劑-安體舒通（spironolactone）能逆轉(zhuǎn)心肌纖維化

并逆轉(zhuǎn)不正常的心室功能第58頁(yè),共85頁(yè)，2024年2月25日，星期天德國(guó)BrillaCG

隨機(jī)雙盲臨床試驗(yàn)

35名左室肥厚

左室舒張功能低下

高血壓患者

應(yīng)用雷米普利（Ramipril）6個(gè)月

心肌纖維化及左室舒張功能改善第59頁(yè),共85頁(yè)，2024年2月25日，星期天美國(guó)WarnerJG等

20名休息時(shí)血壓正常

心功能正常（超聲心動(dòng)圖LVEF>50%）運(yùn)動(dòng)中有高血壓反應(yīng)的觀察對(duì)象

應(yīng)用氯沙坦（Losartan）2周后

運(yùn)動(dòng)中血壓增高反應(yīng)減弱

運(yùn)動(dòng)時(shí)間延長(zhǎng)

生活質(zhì)量改善

作者認(rèn)為與改善舒張功能有關(guān)第60頁(yè),共85頁(yè)，2024年2月25日，星期天有報(bào)告說(shuō)

不同的ACEI降壓效果相似

改善心臟舒張功能的效果有差異

表現(xiàn)在對(duì)心室高峰射血率及高峰射血時(shí)間的作用

有磷酸基的福辛普利能顯著增加高峰充盈率，既改善收縮功能，又改善舒張功能，其解釋為福辛普利能最大限度滲透到心臟

抑制局部AngII的生成

改善心肌的主動(dòng)松弛效應(yīng)第61頁(yè),共85頁(yè)，2024年2月25日，星期天心肌梗死后瘢痕是壞死心肌的必然結(jié)局

長(zhǎng)期以來(lái)認(rèn)為這些瘢痕是非細(xì)胞的、

無(wú)活性

常被認(rèn)為是造成收縮功能低下的原因第62頁(yè),共85頁(yè)，2024年2月25日，星期天最近研究卻得出不同結(jié)果

利用分子和細(xì)胞生物學(xué)技術(shù)證實(shí)

心梗后6-8周梗死區(qū)就完全康復(fù)

所形成的瘢痕組織是以纖維原細(xì)胞樣細(xì)胞為表現(xiàn)

稱(chēng)為肌膠原纖維細(xì)胞第63頁(yè),共85頁(yè)，2024年2月25日，星期天它們表達(dá)α-平滑肌肌動(dòng)蛋白

在一些肽和胺的作用下這些纖維能收縮

這些細(xì)胞在神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)下

能持久穩(wěn)定地產(chǎn)生血管緊張素、ACE、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β（TGF-β）、Ⅰ型膠原，這些肽類(lèi)能持續(xù)地使瘢痕組織膠原轉(zhuǎn)化，使非梗死區(qū)纖維組織形成，梗死瘢痕縮小變薄，心室僵硬度增加，伴舒張功能低下

ACEI和ARB能消弱瘢痕組織代謝活性

減少非梗死區(qū)纖維化

因此對(duì)舒張功能有保護(hù)作用第64頁(yè),共85頁(yè)，2024年2月25日，星期天參與DHF過(guò)程的神經(jīng)體液系統(tǒng)主要有RAS和交感神經(jīng)系統(tǒng)

RAS十分復(fù)雜

目前認(rèn)為此系統(tǒng)至少有2條通路

血管緊張素Ⅱ-醛固酮通路和緩激肽通路

現(xiàn)在已經(jīng)清楚

ACEI不僅有ACE抑制作用還有強(qiáng)化緩激肽的作用第65頁(yè),共85頁(yè)，2024年2月25日，星期天最近已有動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)

雖然緩激肽缺乏并不影響正常大鼠心臟功能調(diào)節(jié)

也不影響心梗面積和心衰進(jìn)展

但在ACEI的心臟保護(hù)作用中緩激肽起重要作用

在這一點(diǎn)上ACEI也許優(yōu)于ARB

第66頁(yè),共85頁(yè)，2024年2月25日，星期天2005年發(fā)表的小規(guī)模臨床試驗(yàn)（由Muller-BrunotteR等人完成的）分別應(yīng)用厄貝薩坦與安替洛爾對(duì)115名有左室肥厚的高血壓患者進(jìn)行治療48周，觀察了二尖瓣E/A、肺靜脈血流速度、

E峰減速時(shí)間、左室?guī)缀谓Y(jié)構(gòu)等參數(shù)，發(fā)現(xiàn)以上兩藥均可改善左室舒張功能指標(biāo)，但機(jī)制不同，

厄貝薩坦是通過(guò)左室?guī)缀谓Y(jié)構(gòu)的改善

安替洛爾是通過(guò)降低血壓第67頁(yè),共85頁(yè)，2024年2月25日，星期天2.2鈣通道阻滯劑

具有一定的負(fù)性肌力作用

可降低心肌耗氧量

延緩心肌細(xì)胞傳導(dǎo)

改善心肌活動(dòng)的異常非均一性

促進(jìn)收縮和舒張的協(xié)調(diào)

通過(guò)擴(kuò)張冠脈和外周血管

增加冠脈充盈，減輕心肌缺血

故可改善舒張功能和促進(jìn)舒張期充盈一向被認(rèn)為最適用于治療DHF第68頁(yè),共85頁(yè)，2024年2月25日，星期天維拉帕米和地爾硫卓對(duì)神經(jīng)傳導(dǎo)的負(fù)性作用也能通過(guò)降低心率來(lái)改善舒張期充盈。對(duì)冠心病心絞痛或肥厚性心肌病的心臟舒張功能可有改善作用

心肌梗死大鼠模型

氨氯地平在心梗前7天或心梗后3小時(shí)開(kāi)始應(yīng)用，6周后左室舒張末壓比對(duì)照組低

維拉帕米卻無(wú)此作用

也許，并不是所有的鈣通道阻滯劑對(duì)所有病因引起的DHF都有改善作用

應(yīng)區(qū)別對(duì)待第69頁(yè),共85頁(yè)，2024年2月25日，星期天2.3β受體阻滯劑

可降低心率，延長(zhǎng)舒張期，改善充盈

增加舒張末容積

其負(fù)性肌力作用可降低耗氧量

改善心肌缺血

通過(guò)抑制交感神經(jīng)的血管收縮作用

可降低后負(fù)荷

阻止通過(guò)兒茶酚胺引起的心肌損害

β受體阻滯劑不僅適用于DHF

也適用于混合性心衰

已有許多臨床試驗(yàn)證實(shí)其能改善心衰癥狀和心功能指標(biāo)，減少死亡第70頁(yè),共85頁(yè)，2024年2月25日，星期天2.4醛固酮拮抗劑-螺內(nèi)酯（安體舒通）

已在實(shí)驗(yàn)性高血壓動(dòng)物

大規(guī)模臨床試驗(yàn)（RALES）中

證實(shí)具有抗心肌纖維化和減少心臟重量作用，死亡率降低27%

心衰患者螺內(nèi)酯安慰劑對(duì)照研究

螺內(nèi)酯能改善心衰患者的血管內(nèi)皮功能

增加內(nèi)皮一氧化氮的合成

但對(duì)DHF的特異作用并不清楚第71頁(yè),共85頁(yè)，2024年2月25日，星期天在RALES實(shí)驗(yàn)中

螺內(nèi)酯組男性乳房增生和乳腺疼痛的發(fā)生率高達(dá)10%

在血清肌酐大于1.6mg/dl

血鉀大于4.2mmol/

或使用大劑量ACEI

可能發(fā)生嚴(yán)重高血鉀和腎功能惡化

應(yīng)密切監(jiān)測(cè)第72頁(yè),共85頁(yè)，2024年2月25日，星期天2.5利尿劑

通過(guò)減少血容量，使回心血量減少，降低肺毛細(xì)血管和左房壓力，減輕肺淤血，緩解癥狀，這是公認(rèn)的，特別是在急性DHF、左室壓力過(guò)高的慢性DHF、有發(fā)生肺水腫危險(xiǎn)者利尿劑是有利的，但若利尿過(guò)多，左室舒張壓降低過(guò)度，必然減少左室舒張末容量，降低心排血量。第73頁(yè),共85頁(yè)，2024年2月25日，星期天2.6洋地黃制劑

單純DHF禁用包括洋地黃在內(nèi)的正性肌力藥

這是與收縮性心衰治療上最重要的區(qū)別

以往認(rèn)為

當(dāng)有影響舒張功能的快速房顫存在時(shí)

可以應(yīng)用洋地黃

主要目的是減慢心室率

目前已有用于快速房顫心律轉(zhuǎn)復(fù)的其