降低顱內(nèi)壓方法

關(guān)于降低顱內(nèi)壓方法顱內(nèi)壓（ICP）顱腔是一個(gè)密閉的腔隙，顱腔內(nèi)的腦組織、血液或者腦脊液任何一種內(nèi)容物的體積改變，均可導(dǎo)致顱內(nèi)壓的變化。通常以腦脊液壓代表顱內(nèi)壓。第2頁,共17頁，2024年2月25日，星期天顱內(nèi)壓（ICP）正常顱內(nèi)壓隨年齡、體位和臨床情況而變化，新生兒為0.8-1.1mmHg，兒童為3-7.5mmHg，成人為5.3-13.5mmHg。對(duì)于成人，ICP15-20mmHg為輕度增高，20-40mmHg為中度增高，大于40mmHg為重度增高。臨床需要干預(yù)的ICP，目前認(rèn)為腦外傷患者的界值是20-25mmHg。第3頁,共17頁，2024年2月25日，星期天顱內(nèi)壓的監(jiān)測(cè)方法有創(chuàng)監(jiān)測(cè)方法：側(cè)腦室內(nèi)置管測(cè)壓、硬腦膜下測(cè)壓、硬腦膜外測(cè)壓、蛛網(wǎng)膜下腔測(cè)壓和腦實(shí)質(zhì)測(cè)壓無創(chuàng)監(jiān)測(cè)方法：囟門面積傳感器、視覺誘發(fā)電位、視網(wǎng)膜動(dòng)脈或靜脈壓、鼓膜移位法和經(jīng)顱多普勒技術(shù)第4頁,共17頁，2024年2月25日，星期天第5頁,共17頁，2024年2月25日，星期天影響顱內(nèi)壓的生理因素1.動(dòng)脈二氧化碳分壓（PCO2）——腦血流PCO2：20-60mmHg，腦血流量改變呈線性關(guān)系，約2ml/mmHgPCO2：小于20mmHg或大于60mmHg，腦血管不再收縮或擴(kuò)張。2.動(dòng)脈氧分壓（PO2）PO2在60-135mmHg范圍內(nèi)變化時(shí)腦血流量和ICP不變。PO2小于50時(shí)，ICP的增高與腦血流量的增加平行。第6頁,共17頁，2024年2月25日，星期天影響顱內(nèi)壓的生理因素3.動(dòng)脈血壓正常人MAP在60-150mmHg范圍，腦血流量依靠自身調(diào)節(jié)機(jī)制保持不變，超出這一限度，ICP將隨血壓的升高或降低而平行改變。4.中心靜脈壓CVP或胸膜腔內(nèi)壓的變化通過兩個(gè)途徑影響ICP：a。增加的壓力可能在頸靜脈或椎靜脈逆行傳遞，提高腦靜脈壓，從而升高ICP。b。胸腹內(nèi)壓增加，如嗆咳，導(dǎo)致椎管內(nèi)的靜脈擴(kuò)張，從而升高腦脊液壓力。第7頁,共17頁，2024年2月25日，星期天影響顱內(nèi)壓的生理因素5.頭的位置改變頭的位置如明顯前屈或兩側(cè)轉(zhuǎn)動(dòng)時(shí)因顱內(nèi)靜脈膨脹腦血流量增多而ICP上升，而頭前屈15-30°有利于靜脈引流，因而ICP降低。第8頁,共17頁，2024年2月25日，星期天降低ICP的方法1.床頭抬高抬高床頭至30°能改善頸靜脈回流和降低ICP。頭部應(yīng)處于中間位,避免轉(zhuǎn)向兩側(cè)。對(duì)于低血容量患者,抬高床頭可能會(huì)引起血壓下降,進(jìn)而造成CPP總體降低;因此,必須首先注意排除低血容量。第9頁,共17頁，2024年2月25日，星期天降低ICP的方法2.腦脊液（CSF）引流當(dāng)使用腦室內(nèi)導(dǎo)管監(jiān)測(cè)ICP時(shí),CSF引流是降低ICP的一種有效方法,尤其是在存在腦積水時(shí)。根據(jù)ICP增高情況,可通過短期間斷性引流CSF來實(shí)現(xiàn)ICP降低。腦室切開術(shù)的主要風(fēng)險(xiǎn)是感染和出血。大多數(shù)研究報(bào)道了細(xì)菌培養(yǎng)陽性率而不是有癥狀感染率,其范圍為0%～19%。腦室切開術(shù)相關(guān)的細(xì)菌性腦膜炎發(fā)生率為6%～22%。第10頁,共17頁，2024年2月25日，星期天降低ICP的方法3.止痛和鎮(zhèn)靜為了維持機(jī)械通氣、氣道控制以及進(jìn)行其他操作,接受氣管插管的躁動(dòng)患者需要靜脈鎮(zhèn)靜。應(yīng)調(diào)整鎮(zhèn)靜藥劑量使疼痛和ICP增高降至最低限度,但仍然能夠?qū)颊叩呐R床狀況進(jìn)行評(píng)價(jià)。通常利用靜脈給予異丙酚、依托咪酯或咪達(dá)唑侖鎮(zhèn)靜以及靜脈給予嗎啡或阿芬太尼止痛和止咳來實(shí)現(xiàn)這一目的。第11頁,共17頁，2024年2月25日，星期天降低ICP的方法4.神經(jīng)肌肉阻滯肌肉活動(dòng)可通過增高胸內(nèi)壓和阻止腦靜脈回流使ICP進(jìn)一步增高。如果患者對(duì)單純的止痛和鎮(zhèn)靜治療沒有反應(yīng),可考慮神經(jīng)肌肉阻滯（保證通氣的情況下）。然而,對(duì)于無確切顱內(nèi)高壓的患者,并未證實(shí)預(yù)防性應(yīng)用神經(jīng)肌肉阻滯能夠改善轉(zhuǎn)歸。這類藥物會(huì)增高肺炎和敗血癥等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn),還能夠掩蓋癇性發(fā)作的癥狀。第12頁,共17頁，2024年2月25日，星期天降低ICP的方法5.滲透療法最常用的藥物是甘露醇,一種能夠把液體從水腫和非水腫腦組織中脫出的靜脈滲透藥。此外,它增加心臟前負(fù)荷和CPP,從而通過腦自動(dòng)調(diào)節(jié)功能降低ICP;降低血液黏度,導(dǎo)致反射性血管收縮和腦血容量降低。甘露醇的主要不良反應(yīng)是引起低血容量、誘發(fā)高滲狀態(tài)和腎損害。通常推薦血漿滲透壓目標(biāo)為300～320mOsm/kg,但尚缺乏確切的資料來說明特定滲透壓閾值的有效性。甘油果糖注射液是高滲制劑，通過高滲透性脫水，能使腦水分含量減少，降低顱內(nèi)壓。本品降低顱內(nèi)壓作用起效較緩，持續(xù)時(shí)間較長。

業(yè)已證實(shí),高張鹽水能降低各種情況下的ICP,甚至是過度通氣和甘露醇治療無效的病例。關(guān)于高張鹽水還有許多問題尚未闡明,包括確切的作用機(jī)制、最佳的給藥途徑和濃度。第13頁,共17頁，2024年2月25日，星期天降低ICP的方法6.過度通氣過度通氣是迅速降低ICP最有效的方法之一。腦血管CO2反應(yīng)性是涉及CBF調(diào)節(jié)的正常機(jī)制之一。CO2對(duì)腦血管的影響是通過細(xì)胞外液pH的變化發(fā)揮作用的。CO2分子和碳酸氫鹽離子對(duì)這些血管沒有獨(dú)立的血管活性。因此,過度通氣總是能夠降低ICP。盡管過度通氣對(duì)降低ICP有效,但無節(jié)制的過度使用這種治療方法卻無益,這主要因?yàn)镻CO2水平大幅降低的同時(shí)會(huì)降低CBF。過度通氣的另一特征是其效果的短暫性,這是限制了它作為一種顱內(nèi)高壓治療方法的有效性。由于腦組織細(xì)胞外間隙會(huì)迅速適應(yīng)過度通氣誘導(dǎo)的pH變化,因此它對(duì)CBF和ICP的影響短暫。實(shí)際上,在患者過度通氣超過6h以后,動(dòng)脈PCO2正?；軐?dǎo)致顯著的反彈性ICP增高。過度通氣的PCO2目標(biāo)水平為30～35mmHg,不推薦更低的PCO2水平。第14頁,共17頁，2024年2月25日，星期天降低ICP的方法7.巴比妥昏迷大劑量巴比妥類能夠有效降低頑固性顱內(nèi)高壓,但在腦損傷患者中作為一線治療或預(yù)防性治療卻無效甚至可能有害。大劑量巴比妥類治療通過抑制腦代謝活動(dòng)起作用,會(huì)導(dǎo)致CBF降低(與代謝活動(dòng)相關(guān)聯(lián))和ICP下降。使用巴比妥類治療頑固性顱內(nèi)高壓需要密切監(jiān)測(cè),因?yàn)槠洳l(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)很高[76],最常見的不良反應(yīng)是低血壓。在大劑量巴比妥類治療時(shí)應(yīng)進(jìn)行腦電活動(dòng)監(jiān)測(cè),最好是持續(xù)監(jiān)測(cè),爆發(fā)-抑制活動(dòng)能為劑量調(diào)整提供一個(gè)生理學(xué)終點(diǎn)。第15頁,共17頁，2024年2月25日，星期天降低ICP的方法8.控制體溫治療性低溫在急性腦損傷時(shí)可控制ICP和作為一種潛在神經(jīng)保護(hù)策略。降溫至32～34℃能有效降低頑固性顱內(nèi)高壓,