脊髓損傷康復

關(guān)于脊髓損傷康復一、定義：

脊髓損傷是由于各種不同傷病因素引起的脊髓結(jié)構(gòu)/功能損害，造成損傷水平以下運動、感覺、功能的改變。涉及兩下肢或全部軀干的損傷稱為截癱（paraplegia）,四肢軀干部分或全部均受累稱為四肢癱（quadriplegia）。。第2頁,共96頁，2024年2月25日，星期天二、流行病學青壯年常見，平均年齡是29.7歲。男性（82％）。發(fā)病率呈上升趨勢，每年每百萬人口37-43人發(fā)?。℅ibson,1992）;原

因:車禍：37.2%；暴力：26.8%；墜落：21%；運動：7.1%；其它：7.9%。殘疾后果:完全性四肢癱32.3%；不完全性四肢癱30.2%；完全性截癱26.1%；不完全性截癱6.0%第3頁,共96頁，2024年2月25日，星期天三、病理生理組織出血、水腫、退變和壞死。1.早期組織立即破裂、出血，數(shù)分鐘后發(fā)生水腫，1～2小時腫脹明顯。出血主要發(fā)生在灰質(zhì)中，健存的毛細血管內(nèi)皮細胞腫脹，損傷段血液灌流減少、缺血、代謝產(chǎn)物蓄積，24小時膠質(zhì)細胞增多，5～7天膠質(zhì)纖維產(chǎn)生。2.中期

特點是反應性改變與碎塊移除。中心壞死區(qū)碎塊被吞噬細胞移除，常遺留多囊性空腔，膠質(zhì)細胞與膠質(zhì)纖維增生，并可穿過囊腔。3.終期組織中膠質(zhì)細胞與纖維持續(xù)增多，大約在傷后6個月達到終期。第4頁,共96頁，2024年2月25日，星期天脊柱功能解剖第5頁,共96頁，2024年2月25日，星期天脊柱功能解剖脊柱位置脊柱運動單位脊柱受力情況：各種支具情況第6頁,共96頁，2024年2月25日，星期天第7頁,共96頁，2024年2月25日，星期天第8頁,共96頁，2024年2月25日，星期天第9頁,共96頁，2024年2月25日，星期天第10頁,共96頁，2024年2月25日，星期天第11頁,共96頁，2024年2月25日，星期天L5L5第12頁,共96頁，2024年2月25日，星期天第13頁,共96頁，2024年2月25日，星期天第14頁,共96頁，2024年2月25日，星期天第15頁,共96頁，2024年2月25日，星期天四、臨床特征因受傷程度、部位及復合傷情況不同，臨床表現(xiàn)不同。但共同點有：（一）感覺障礙：截癱平面以下感覺消失或減退，完全性截癱患者鞍區(qū)（會陰區(qū)）感覺消失。（二）運動障礙：脊髓損傷平面以下脊神經(jīng)所支配肌肉的隨意運動消失或肌力下降。在傷后暫時都表現(xiàn)為弛緩性癱瘓。以后，高位截癱轉(zhuǎn)變?yōu)榀d攣性癱瘓。運動障礙可造成關(guān)節(jié)攣縮，造成下肢或四肢的隨意運動消失或障礙。（三）反射障礙：脊髓休克期，中樞反射消失。休克期之后反射亢進和病理反射。（四）括約肌功能障礙：尿儲留，尿失禁及反射性排尿，可出現(xiàn)腹瀉、便秘或大便失禁。（五）其他功能障礙：呼吸困難、排痰困難，體溫調(diào)節(jié)障礙、低血壓或相對性緩脈，可有陽痿、月經(jīng)失調(diào)等。第16頁,共96頁，2024年2月25日，星期天康復評定損傷水平的確定表2-3損傷水平的確定運動功能的評定表2-4運動指數(shù)評分感覺功能的評定表2-5感覺指數(shù)評分損傷程度的評定完全性損傷表2-6不完全性損傷程度的確定表2-7損傷平面與功能恢復的關(guān)系表2-8第17頁,共96頁，2024年2月25日，星期天康復評定

有明確的骶殘留和部分保留區(qū)超過三個節(jié)段即可確定。部分保留區(qū)(zoneofpartialpreservation)又稱部分完好區(qū)是在操作水平以下仍有感覺或運動能殘留的節(jié)段；或感覺和運動均保留而功能弱于正常的區(qū)域。骶殘留（sacralsparing）是骶部神經(jīng)傳導束幸免于損傷之意，是不完全性損傷的重要特征。第18頁,共96頁，2024年2月25日，星期天不完全性損傷常見類型（1）中央索綜合征（centralcordsyndrome）:由于皮質(zhì)脊髓束的排列是從中央向外依次為頸、胸、腰、骶，常出現(xiàn)上肢受累重而下肢受累輕的現(xiàn)象。多能恢復步行。（2）前索綜合征（anteriorcordsyndrome）:特點是運動喪失而輕觸覺和本體感存在。對此類患要注意他有無痛感，由于痛是由在前角與后柱之間的外側(cè)脊丘束傳導的，如痛感存在，常表示該束前方的脊髓仍有功能，運動的恢復有望。（3）后索綜合性（posteriorcordsyndrome）:特點是運動功能及痛、輕觸覺均保留，但本體感及精細感覺喪失?；颊唠y以正常的步態(tài)走路，但預后亦較好。第19頁,共96頁，2024年2月25日，星期天不完全性損傷常見類型（4）脊髓半截征（Brown-Sequardsyndrome）:特征是同側(cè)損傷水平下運動能喪失、深感覺消失；對側(cè)痛、溫覺消失。此類患者恢復往往顯著。（5）圓錐綜合征（conusmedullarissyndrome）：特點是雙下肢癱瘓合并無反射性大腸和膀胱。預后亦較好。（6）馬尾綜合征（caulaequinasyndrome）：特點是下肢不對稱性損傷明顯，預后亦較好。第20頁,共96頁，2024年2月25日，星期天日常生活活動能力評價不同損傷水平的SCI患者的功能預后的預測其他評定：痙攣、神經(jīng)源性膀胱、性功能、心肺功能、心理等評定第21頁,共96頁，2024年2月25日，星期天康復治療脊髓損傷是一種嚴重的致殘性損傷，康復應早期介入。中后期應以康復治療為主，預防并發(fā)癥，減輕殘疾，提高生活質(zhì)量?！究祻湍繕恕?.保持正常體位，預防壓瘡。2.加強呼吸訓練，預防肺部感染。3.肢體被動運動，預防關(guān)節(jié)攣縮和肌肉萎縮。4.主動運動訓練，維持和增強殘存的肌力。第22頁,共96頁，2024年2月25日，星期天脊髓損傷的臨床康復

脊髓損傷至今還沒有有效的方法,它可以造成病人終生癱瘓,因此一旦脊柱穩(wěn)定性解決,康復就成為重要的事情.第23頁,共96頁，2024年2月25日，星期天康復對脊髓損傷的作用降低了并發(fā)癥幫助病人恢復了最大的殘存功能,重新回歸社會縮短了臥床時間,住院時間,節(jié)省了開支第24頁,共96頁，2024年2月25日，星期天

一、康復評定

（一）康復評定的內(nèi)容：

1.脊柱脊髓功能評定

脊髓損傷水平不能根據(jù)脊椎損傷水平判斷，如由于對同一肌肉的重疊支配，肌力3級，下一節(jié)為0節(jié)，上一級肌力正常，則損傷平面在該節(jié)。損傷兩則不一致，左右分別記錄，運動與感覺不一致，則以運動為主（1）脊柱骨折類型(屈曲型、伸展型、爆裂型）

（2）脊髓損傷的水平與程度①完全與不完全：會陰部感覺與肛指檢查①ASIA損傷程度分級

第25頁,共96頁，2024年2月25日，星期天

（3）肌力評分（五級評分法）

神經(jīng)科分級SCI分級Penn分級Clonus分級（4）感覺評分

（5）獨立能力評定

ADL評定

第26頁,共96頁，2024年2月25日，星期天

療效評定標準頸椎脊髓損傷：主要依據(jù)C3、4頸胸腰不同平面或馬尾損傷以能否行走為標準，A,B級為無用恢復，C，D級為有用恢復第27頁,共96頁，2024年2月25日，星期天第28頁,共96頁，2024年2月25日，星期天第29頁,共96頁，2024年2月25日，星期天第30頁,共96頁，2024年2月25日，星期天第31頁,共96頁，2024年2月25日，星期天第32頁,共96頁，2024年2月25日，星期天第33頁,共96頁，2024年2月25日，星期天第34頁,共96頁，2024年2月25日，星期天第35頁,共96頁，2024年2月25日，星期天第36頁,共96頁，2024年2月25日，星期天2.軀體功能評定（1）關(guān)節(jié)功能評定（2）肌肉功能評定（3）上肢功能評定（4）下肢功能評定（5）自助具和步行矯形器功能評定（6）泌尿與性功能評定（7）心肺功能評定第37頁,共96頁，2024年2月25日，星期天3、心理功能評定如心理狀態(tài)、性格、疼痛4、社會功能評定包括生活能力、就業(yè)能力評定、獨立能力評定第38頁,共96頁，2024年2月25日，星期天人體感覺節(jié)段定位的體表標志

體表平面脊髓節(jié)段枕、頸部C2-3肩胛骨C4手、前臂、上臂、橈側(cè)C5-7手、前臂、上臂、尺側(cè)C8-T2胸骨角T2乳頭T4劍突T6肋下T8臍T10腹股溝L1下肢前面L1-5下肢后面S1-3會陰肛門生殖器S4-5第39頁,共96頁，2024年2月25日，星期天第40頁,共96頁，2024年2月25日，星期天感覺關(guān)鍵點（1）C2枕外隆突C3鎖骨上窩C4肩鎖關(guān)節(jié)的頂部C5肘前窩的橈側(cè)面C6拇指C7中指C8小指T1肘前窩的尺側(cè)面T2腋窩T3第3肋間T4第4肋間（乳頭線）T5第5肋間（在T4與T6之間）T6第6肋間（劍突水平）T7第7肋間（T6與T8之間）第41頁,共96頁，2024年2月25日，星期天感覺關(guān)鍵點（2）T8第8肋間（T7與T9之間）T9第9肋間（T8與T10之間）T10第10肋間（臍水平）T11第11肋間（T10-12之間）T12腹股溝韌帶中部L1T12與L2之間上1/3L2大腿前中部L3股骨內(nèi)上髁L4內(nèi)踝L5足背第3跖趾關(guān)節(jié)SI足跟外側(cè)S2腘窩中點S3坐骨結(jié)節(jié)S4-5肛門周圍第42頁,共96頁，2024年2月25日，星期天康復評定的方式主管醫(yī)師：骨科/神經(jīng)科/康復科PT、OT治療師護士心理醫(yī)師患者共同參與討論、制定計劃第43頁,共96頁，2024年2月25日，星期天脊髓損傷康復目標目的：利用醫(yī)學為主的康復手段，設(shè)法使患者的功能恢復到最大的限度，以便使他們重返社會，過一種接近正?；虮容^正常的生活。（1）重獲獨立能力（2）回歸社會--工作、社交第44頁,共96頁，2024年2月25日，星期天脊髓損傷康復基本目標脊髓損傷水平基本康復目標需用支具輪椅種類C5桌上動作自立、其他依靠幫助電動輪椅、平地可用手動輪椅C6ADL部分自立、需中等量幫助手動電動輪椅、可用多種自助具C7ADL基本自立、移乘輪椅活動手動輪椅、殘疾人專用汽車C8-T4ADL自立，輪椅活動支具站立同上，骨盆長支具T5-T8同上，可應用支具治療性步行同上T9-T12同上，長下肢支具治療性步行輪椅，長下肢支具、雙拐L1同上，家庭內(nèi)支具功能性步行同上L2同上，社區(qū)內(nèi)支具功能性步行同上L3同上，肘拐社區(qū)內(nèi)支具功能步行短下肢支具、洛夫斯特德拐L4同上，可駕駛汽車，可不需輪椅同上L5-S1無拐足托功能步行及駕駛汽車足托或短下肢支具第45頁,共96頁，2024年2月25日，星期天二、脊髓損傷康復治療（一）早期康復治療1.急性不穩(wěn)定期臨床治療與康復治療同時進行地點：床邊內(nèi)容：關(guān)節(jié)活動度訓練、肌力訓練、呼吸功能訓練、膀胱功能訓練第46頁,共96頁，2024年2月25日，星期天二、脊髓損傷康復治療2.急性穩(wěn)定期訓練：地點：康復治療室內(nèi)容：肌力增強訓練如墊上支撐、站立平衡訓練、轉(zhuǎn)移訓練、輪椅訓練、ADL訓練第47頁,共96頁，2024年2月25日，星期天第48頁,共96頁，2024年2月25日，星期天第49頁,共96頁，2024年2月25日，星期天第50頁,共96頁，2024年2月25日，星期天第51頁,共96頁，2024年2月25日，星期天第52頁,共96頁，2024年2月25日，星期天第53頁,共96頁，2024年2月25日，星期天第54頁,共96頁，2024年2月25日，星期天第55頁,共96頁，2024年2月25日，星期天第56頁,共96頁，2024年2月25日，星期天第57頁,共96頁，2024年2月25日，星期天第58頁,共96頁，2024年2月25日，星期天第59頁,共96頁，2024年2月25日，星期天（二）后期康復治療進一步強化肌力訓練，平衡訓練輪椅移乘訓練使用支具進行站立和步行訓練—平衡杠、拐杖總之：PT、OT、輪椅使用第60頁,共96頁，2024年2月25日，星期天（三）并發(fā)癥及其防治壓瘡呼吸道并發(fā)癥泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥骨骼系統(tǒng)并發(fā)癥：異位骨化、骨質(zhì)疏松體位性低血壓神經(jīng)性膀胱：宜間歇性導尿第61頁,共96頁，2024年2月25日，星期天第62頁,共96頁，2024年2月25日，星期天第63頁,共96頁，2024年2月25日，星期天不同脊髓損傷水平患者可能需要的輔助器械輔助器械C4C5C6C7-8T1-10T11-12L1-3L4-5電動輪椅++（+）輕型輪椅（+）+++（+）標準輪椅（+）+++上肢夾板+++ADL自助具++++輪椅用滑板++（+）助步器++腋拐+++AFO支具++KAFO支具+++環(huán)境控制+第64頁,共96頁，2024年2月25日，星期天第65頁,共96頁，2024年2月25日，星期天第66頁,共96頁，2024年2月25日，星期天第67頁,共96頁，2024年2月25日，星期天第68頁,共96頁，2024年2月25日，星期天第69頁,共96頁，2024年2月25日，星期天第70頁,共96頁，2024年2月25日，星期天第71頁,共96頁，2024年2月25日，星期天第72頁,共96頁，2024年2月25日，星期天第73頁,共96頁，2024年2月25日，星期天第74頁,共96頁，2024年2月25日，星期天第75頁,共96頁，2024年2月25日，星期天第76頁,共96頁，2024年2月25日，星期天第77頁,共96頁，2024年2月25日，星期天第78頁,共96頁，2024年2月25日，星期天第79頁,共96頁，2024年2月25日，星期天第80頁,共96頁，2024年2月25日，星期天第81頁,共96頁，2024年2月25日，星期天第82頁,共96頁，2024年2月25日，星期天應用步行矯形器進行站立/步行訓練的意義預防肌肉萎縮、減輕痙攣。減少骨質(zhì)疏松。預防壓瘡。改善膀胱功能和排便功能。改善下肢血液循環(huán)，預防深靜脈血栓。改善和增強心肺功能。因此，對全身的康復具有重要作用。第83頁,共96頁，2024年2月25日，星期天三、康復護理（一）基本護理1.正確體位擺放—使用各種枕墊仰臥位時：髖關(guān)節(jié)伸直，輕度外展；膝關(guān)節(jié)伸直，踝關(guān)節(jié)背伸，足趾伸展位。肩關(guān)節(jié)外展90°，肘關(guān)節(jié)伸直，前臂旋后位。第84頁,共96頁，2024年2月25日，星期天側(cè)臥位時：髖關(guān)節(jié)屈曲20°；膝關(guān)節(jié)屈曲60°

，踝關(guān)節(jié)背伸，足趾伸展位。下側(cè)肩關(guān)節(jié)前屈90°，肘關(guān)節(jié)屈曲90°

，上側(cè)肩關(guān)節(jié)肘關(guān)節(jié)伸直，手和前臂中立位。第85頁,共96頁，2024年2月25日，星期天俯臥位時：肩關(guān)節(jié)外展90°，肘關(guān)節(jié)屈曲90°

，前臂旋前位。第86頁,共96頁，2024年2月25日，星期天2.體位變換；（1）定時變換：急性期為每兩小時順序更換體位一次，恢復期3-4小時更換一次。（2）軸向翻身第87頁,共96頁，2024年2月25日，星期天（二）康復教育內(nèi)容：脊髓損傷一般知識教自己進行ADL訓練，ROM訓練傳授間歇導尿基本護理翻身、移乘基本技術(shù)第88頁,共96頁，2024年2月25日，星期天Frankel脊髓損傷程度分類

0(A)脊髓損傷平面以下無神經(jīng)功能1(B)受損平面以下有感覺功能,無運動功能2(C)平面以下保留有無用的肌肉運動3(D)平面以下有有用的肌肉運動4(E)平面以下有使關(guān)節(jié)運動的功能,但肌力較正常為弱5(F)正常功能第89頁,共96頁，2024年2月25日，星期天完全性與不完全性脊髓損傷的鑒別不完全性完全性運動功能喪失不完全、不對稱完全、對稱感覺可保留部分感覺完全喪失括約肌障礙較輕完全脊髓休克期短、不超過1周多在3周以上反射障礙不對稱、不完全完全、對稱病理反射可有可無多有第90頁,共96頁，2024年2月25日，星期天不同節(jié)段完全性脊髓損傷的功能估計損傷平面功能預后C4完全不能生活自理C5基本不能生活自理，需大量幫助C6能部分生活自理，需少量幫助C7基本上能生活自理。需少量幫助C8-T2能自理生活，在輪椅上能獨立，但不能走路，只能作治療性站立T3-L2能自理生活，在輪椅上能獨立，但只作治療性步行L1-2能自理生活，在輪椅上能獨立，能作家庭性功能性步行L3-5能自理生活，在輪椅上能獨立，能作社區(qū)性功能性步行第91頁