腰大肌膿腫的診斷

關于腰大肌膿腫的診斷腰大肌膿腫是一種慢性炎癥，是一種感染性肌炎的總稱，是多種類型的細菌、真菌、寄生蟲和病毒都可引發(fā)，而結核分枝桿菌只是一種致病菌。腰大肌膿腫可分為原發(fā)性腰大肌膿腫及繼發(fā)性腰大肌膿腫兩類。據(jù)文獻，其發(fā)病同脊柱結核類似，也呈逐漸上升趨勢。第2頁,共15頁，2024年2月25日，星期天發(fā)病率20世紀80年代一項研究通過分析1881年到1985年之間發(fā)布于世界各地的文獻估計，其年發(fā)病率只有大約3例/年。6年以后的另外一項研究通過文獻回顧再次提出，其年發(fā)病率達12例/年，認為其發(fā)病率上升與超聲及電腦斷層掃描技術的發(fā)達有關。最近國外有關流行病學研究報道，從1990年到2004年西班牙11所醫(yī)院各所平均每年就診人數(shù)9例，而英國2002年-2005年之間每所醫(yī)院平均每年就診人數(shù)5例。由此可見腰大肌膿腫患者病例并不少見，呈明顯上升趨勢。第3頁,共15頁，2024年2月25日，星期天發(fā)病機制腰大肌位于腰椎椎體和橫突之間，起自第12胸椎和腰1-4椎體的椎間盤，橫突根及腱弓，肌纖維向下外與髂肌共同組成堅強的髂腰肌腱，經(jīng)腹股溝韌帶及肌腱隙，止于股骨小轉子。其周圍與腹膜后淋巴結、腎臟、胃腸道、腹主動脈及骨骼等結構毗鄰，并有豐富的血液供應。第4頁,共15頁，2024年2月25日，星期天目前國內外有關其確切發(fā)病機制的研究很少，但腰大肌特有解剖是導致血液傳播或經(jīng)過周圍組織蔓延引起腰大肌膿腫的基礎。目前普遍認為，原發(fā)性腰大肌膿腫是由遠處感染灶通過血液循環(huán)傳播，引起腰大肌膿腫，其中呼吸道是主要來源。而繼發(fā)性腰大肌膿腫是通過鄰近周圍組織的感染直接蔓延到腰大肌所引起，其主要來源于脊柱和胃腸道。第5頁,共15頁，2024年2月25日，星期天腰大肌膿腫的病因呈不斷演變過程。20世紀初結核分枝桿菌為引起原發(fā)性和繼發(fā)性腰大肌膿腫的主要病原體。隨診抗結核藥物的廣泛應用，結核病治療水平的不斷提高，結核性腰大肌膿腫也逐步控制。上世紀后半葉在發(fā)達國家金黃色葡萄球菌、大腸桿菌和類桿菌逐漸成腰大肌膿腫的主要病原體。其中金黃色葡萄球菌在原發(fā)性腰大肌膿腫所占比例高達85%，大腸桿菌在繼發(fā)性腰大肌膿腫中占主要地位。隨著耐藥性結核分枝桿菌的產(chǎn)生、HIV感染患者增多、全球結核病發(fā)病率的逐年增高，在結核病高發(fā)的發(fā)展中國家結核仍然是引起腰大肌膿腫的主要病因。第6頁,共15頁，2024年2月25日，星期天易感因素目前腰大肌膿腫確定的危險因素有靜脈注射毒品、腫瘤、糖尿病、艾滋病感染、炎癥性腸病、酗酒、外傷、活動性肺結核、慢性肝病和晚期腎臟疾病等。隨著靜脈注射毒品和艾滋病感染人群明顯增多，這些人群中腰大肌膿腫發(fā)病率明顯增加。腰大肌膿腫一般很少發(fā)病于兒童，原發(fā)性腰大肌膿腫的平均發(fā)病年齡較低。而繼發(fā)性腰大肌膿腫的平均發(fā)病年齡較高。第7頁,共15頁，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)腰大肌膿腫的主要臨床表現(xiàn)有發(fā)熱、腰背部、下腹部的疼痛、跛行、腰背部或腹股溝區(qū)包快等，當膿腫對腰大肌肌纖維的破壞嚴重時，有可能影響髖關節(jié)活動，還有可能引起厭食、體重減輕、乏力等全身癥狀。其中發(fā)熱、疼痛和跛行是腰大肌膿腫的最主要的臨床表現(xiàn)。發(fā)熱是非結核性腰大肌膿腫的最常見的臨床表現(xiàn)，而結核性腰大肌膿腫發(fā)熱少見，主要以腰背部的疼痛為主。由于腰大肌膿腫的臨床表現(xiàn)缺乏特異性，因此容易被患者和臨床醫(yī)師所忽視，這些非特異性的臨床表現(xiàn)是導致很多腰大肌膿腫患者特別是對于原發(fā)性腰大肌膿腫的漏診或誤診主要原因之一。第8頁,共15頁，2024年2月25日，星期天診斷方法腰大肌膿腫的診斷包括影像學診斷和微生物學診斷兩個方面。

X線片在腰大肌膿腫的特異性不高。B超雖然有較高的特異性但其結果受體型及操作者的影響，已不做診斷腰大肌膿腫主要檢查。CT和MRI診斷腰大肌膿腫特異性高達100%，是金標準，其中MRI在鑒別繼發(fā)性和原發(fā)性腰大肌膿腫方面有更重要的臨床意義，作為首選。第9頁,共15頁，2024年2月25日，星期天微生物學診斷包括

1）明確診斷，包括膿培養(yǎng)陽性、血液培養(yǎng)陽性和膿培養(yǎng)和血培養(yǎng)都陽性三種。2）可能性診斷，包括除了膿培養(yǎng)和血培養(yǎng)以外其他樣本培養(yǎng)陽性，組織學和臨床特點相似，血清學檢查支持等三種情況。3）無微生物學診斷，其余結果都歸屬為無微生物學診斷依據(jù)的病例。第10頁,共15頁，2024年2月25日，星期天治療抗生素治療是腰大肌膿腫治療的基礎，早期要根據(jù)培養(yǎng)結果選用抗生素。單純抗生素治療不能控制腰大肌膿腫感染的進一步發(fā)展，在應用抗生素的基礎上進一步引流。繼發(fā)性腰大肌膿腫是由附近臟器的疾病蔓延所導致，因此盡早在抗生素的基礎需要切開引流、徹底病灶清除，這可以明顯縮短繼發(fā)性腰大肌膿腫患者的住院天數(shù)，對減少并發(fā)癥或死亡率至關重要。第11頁,共15頁，2024年2月25日，星期天引流方式有CT引導的穿刺引流（PCD)）和切開引流兩種。PCD作為一種微創(chuàng)治療方法，有操作簡單，成功率高，效果明顯等很多優(yōu)勢，PCD失敗原因可能跟膿腫呈多囊性，復雜膿腫壁厚或有雙重感染等因素有關。切開引流平均住院時間較短，復發(fā)率明顯低于穿刺，目前是治療原發(fā)性腰大肌膿腫的可靠方法。第12頁,共15頁，2024年2月25日，星期天美國研究者Wael等認為，影響原發(fā)性腰大肌膿腫治療的最重要的因素是膿腫的大小，如果膿腫直徑<3cm，可單用抗生素治療可以控制，很少需要行PCD，如果>3cm時，常常要行PCD治療，而切開引流用于繼發(fā)性腰大肌膿腫、PCD失敗或復發(fā)的病例。第13頁,共15頁，2024年2月25日，星期天一般化膿性感染的患者術后用抗生素2周-4周左右，而原發(fā)性結核性腰大肌膿腫的患者術后用抗結核藥物時間較長，一般在術后6月-1