燒傷的急救護理

燒傷的急救護理

匯報人：XXX概述皮膚的基本功能燒傷的基本知識燒傷急救原則燒傷的護理12345目錄一、概述燒傷的定義由火焰、高溫固體和強輻射熱引起的損傷稱之為燒傷。燒傷是由高溫、化學(xué)物質(zhì)或電引起的組織損傷。燒傷急救是燒傷治療過程的第一個環(huán)節(jié)，為使傷員盡快脫離現(xiàn)場、盡量減少污染、搶救生命打下基礎(chǔ)。

燒傷早期處理包括現(xiàn)場急救、后送轉(zhuǎn)運、入院后的初期處理。一般情況下，正確早期的急救處理可以減輕燒傷損傷的程度，降低并發(fā)癥的發(fā)生率和死亡率。燒傷急救知識作為急診護士獨立性功能范圍內(nèi)的工作。

護士必須學(xué)會燒傷急救知識。燒燙傷病人的家庭自救注意點燒、燙傷后最好不要于灼傷處吹氣或自行涂一些藥物或食品。如牙膏、麻油、醬油、護膚膏等，輕則污染創(chuàng)面，重則引起化學(xué)反應(yīng)，加重傷情。嚴(yán)重?zé)齻?、燙傷者不可讓其喝水。因為傷情重，喝了水會導(dǎo)致水腫，胃腸道應(yīng)激反應(yīng)，病情反而加重。不要自行將水泡挑破，在短時間內(nèi)水泡起到保護創(chuàng)面作用。燒燙傷手臂時，應(yīng)及時去掉手表、手鐲、戒指等，防止傷處腫脹，影響血液循環(huán)而發(fā)生壞死。二、皮膚的基本功能皮膚人體最大和最重要的器官面積大約2平方米厚度大約

從0.5到

4.0mm皮膚的組成分為：表皮；真皮

皮膚的功能保護屏障調(diào)節(jié)體溫傳遞感覺呼吸、排泄合成維生素D免疫作用三、燒傷的基本知識面積的計算大面積燒傷的劃分燒傷分度深度的判定燒傷基本知識燒傷面積計算（九分法)部位占成人體表%占兒童體表%頭頸發(fā)部39＋（12－年齡）面部3頸部3雙上肢雙上臂79×2雙前臂6雙手5軀干軀干前139×3軀干后13會陰1雙下肢雙臀5*9×5＋1－（12－年齡）雙大腿21雙小腿13雙足7*燒傷面積的估計新九分法面積估計口決：3、3、3，5、6、7，13、13會陰1，5、7、13、21（成年男性）。女性臀部相對大而足小，在女性為6、6、13、21。兒童雙上肢、軀干燒傷面積計算同成人，頭部相對占體表面積較大，下肢較小，頭面頸部面積=9+（12-年齡），下肢面積=46-（12-年齡）。比如一個3歲小兒，頭面頸部燒傷后面積為18%，較成人的9%超過一倍。這在燒傷后補液量的計算中有重要的意義。手掌法：以病人的手掌為標(biāo)準(zhǔn)，五指并攏為1%成人小

兒臨床大面積燒傷的劃分經(jīng)典標(biāo)準(zhǔn)：1、3、5經(jīng)典標(biāo)準(zhǔn)：5、15、25標(biāo)準(zhǔn)：3、5、8燒傷分度一度紅二度皰三度皮膚全壞燒傷深度的估計：四度四分法分類損傷深度臨床表現(xiàn)愈合過程I度紅斑型表皮層紅斑，輕度紅、腫、熱、痛，感覺過敏，無水泡，干躁，局部溫度稍增高2-3天后癥狀消失，以后脫屑，不留疤痕

II度淺II°真皮淺層劇痛，感覺過敏，水皰形成皰皮薄，基底潮紅，水腫明顯，滲出多，拔毛痛，局部溫度明顯增高若創(chuàng)面無感染或受壓二周左右愈合，無疤痕，可有色素沉著（水皰型）深I(lǐng)I°真皮深層可有亦可無水皰，基底微濕，蒼白或紅白相間，疼痛，但不如淺II°創(chuàng)面劇痛。有水腫，拔毛試驗有疼痛，局部溫度略低若無感染或受壓，3-4周后愈合，先結(jié)薄痂，脫落后由殘留上皮附件或創(chuàng)緣上皮爬行生長愈合。愈合有疤痕增生，若創(chuàng)面感染或受壓，加深則為III度Ⅲ度皮膚全層，皮下甚至肌肉和骨質(zhì)局部呈皮革樣，臘白或碳化，感覺消失，表面干躁，痂下水腫，可出現(xiàn)樹枝狀血管栓塞。拔毛試驗不痛，且易于拔除。局部溫度低。環(huán)形III度焦痂可形成窄縮3-4周后，焦痂自行分離，出現(xiàn)肉芽組織，范圍大者需植皮才能愈合，愈合往往留有疤痕或因疤痕增生攣縮而致畸形液體復(fù)蘇治療Evans公式（1952年）Brooke公式（1953年）燒傷后第一個24小時不但補充晶體液，而且補充膠體液。晶膠比例:

1：12毫升（%TBSA.㎏），基礎(chǔ)水分2000毫升小兒燒傷深度的判定特點老年燒傷深度的判定特點低溫?zé)齻疃鹊呐卸ㄌ攸c肢體不同部位燒傷深度的判定特點深度判定休克期恢復(fù)期感染

期燒傷分期休克期一般是指燒傷后48---72小時內(nèi)無論病人是否發(fā)生休克都稱為休克期。休克期是否發(fā)生休克，與救治是否及時到位、病人的燒傷面積和深度有直接關(guān)系感染期定義：是指傷后48小時至肉芽形成的這段時間，一般2-3周，燒傷感染伴隨創(chuàng)面的存在而存在。第一個感染高峰發(fā)生。第二個感染高峰發(fā)生。壓迫療法；硅酮類藥物；肢體功能鍛煉休克期臨床表現(xiàn)及護理尿量：是燒傷休克期觀察指標(biāo)中最簡單、最靈敏、最有效的觀察指標(biāo)。1ml/kg/h以往的標(biāo)準(zhǔn)是成人50ml/h,小兒1ml每公斤體重每小時。但一個體重80公斤和一個體重50公斤的患者采取同樣的標(biāo)準(zhǔn)顯然是不恰當(dāng)?shù)?。觀察內(nèi)容：量、色、比重。尿量要每小時記錄，保持1ml/kg/h，不能忽多忽少，比如患者24小時總尿量為2000ml，似乎比較滿意，但可能有時每小時尿量很少，甚至無尿，這也是休克期度過不平穩(wěn)的表現(xiàn)。燒傷后呼吸的觀察應(yīng)作為入院后首要的觀察指標(biāo)，第一要排除的是吸入性損傷，因為燒傷休克是一個漸進性過程，體液是逐漸滲出到體外，這給臨床救治留有余地。而吸入性損傷導(dǎo)致的呼吸道梗阻和窒息很快就能致患者于死地。血壓：早期血壓常在正常范圍，隨著血容量繼續(xù)減少，逐漸下降。脈壓逐漸逐漸縮?。?0毫米汞柱以內(nèi)).末梢循環(huán)情況:四肢末梢冰冷，肢端蒼白，股動脈、橈動脈、足背動脈搏動細(xì)弱等，毛細(xì)血管充盈時間延長。表明四肢末梢血循環(huán)不良，微循環(huán)障礙。處理：1、保溫。（室溫32-34℃，全身保溫）2、快速補液，改善微循環(huán)，恢復(fù)有效循環(huán)血量。3、一般情況下不做肢體局部的復(fù)溫，因為局部復(fù)溫將導(dǎo)致局部血液循環(huán)加速，而供應(yīng)心肺腦腎等重要臟器的血液供相應(yīng)減少，不利于全身休克的恢復(fù)。脈搏：脈搏細(xì)速無力，表示循環(huán)血容量不足和外周血管阻力增大。注意：不能只看心電監(jiān)護儀上的數(shù)字，而要真實的觸摸脈搏。四、燒傷急救原則排除傷因素對癥處理創(chuàng)面的處理建立靜脈通道“快”燒傷急救原則迅速脫離致傷源、立即冷療、就近急救、分類轉(zhuǎn)運?？漆t(yī)院排除各種致傷因素：火焰燒傷、電擊傷、化學(xué)燒傷、燙傷……急救處理：一、迅速脫離致熱源，保護受傷部位：熱力、電擊傷、酸堿燒傷指揮或救助傷員迅速脫離現(xiàn)場，并消除致熱源，如火焰燒傷，滅火、就地打滾；熱液燙傷，置于冷水中浸泡20分鐘；電擊傷，切斷電源；化學(xué)燒傷，脫去衣服，大量清水沖洗。二、搶救生命：CPR，抗休克等三、保持呼吸道通暢：吸入性損傷四、保護創(chuàng)面和保暖，減輕損害和疼痛、防治感染、及時封閉創(chuàng)面，促進愈合。五、其他救治：嚴(yán)重復(fù)合傷，糾正低血容量，鎮(zhèn)靜止痛、穩(wěn)定情緒抗休克：補液：防治燒傷休克的主要措施，迅速建立靜脈通道，保證正確及時輸入各種液體。補液量計算（傷后第三個24小時：視病人病情變化而定）傷后第一個24小時第二個24小時每1%面積公斤體重補液量Ⅱ、Ⅲ度燒傷成人小兒第一個24h的一半1.5ml2.0ml膠體：電解質(zhì)0.5:1同左重度0.75:0.75生理需要量(5~10%GS)2000ml60~80ml/kg100ml/kg同左抗休克：安排補液種類:電解質(zhì)應(yīng)首選平衡鹽液、林格液等，并適當(dāng)補充碳酸氫鈉溶液；膠體首選同型血槳，亦可給全血或血漿代用品，但用量不宜超過1000ml，III度燒傷輸全血；生理需水量多用５～１０％GS。估算補液速度:先快后慢，補液總量的一半應(yīng)在傷后8小時內(nèi)輸入，另外一半于以后１６小時輸完。燒傷創(chuàng)面早期處理早期清創(chuàng)創(chuàng)面處理表皮及水皰處理包扎暴露半暴露操作快輕程度人員保暖燒傷早期清創(chuàng)注意事項呼吸道通暢留置尿管創(chuàng)面及其它建立靜脈通道時機如何轉(zhuǎn)運病人轉(zhuǎn)運的時機燒傷面積在29%以下，休克發(fā)生率低，與入院時間無明顯關(guān)系，可根據(jù)當(dāng)?shù)貤l件隨時后送。燒傷面積在30%—49%的患者，在8小時內(nèi)送到制定醫(yī)院。燒傷面積在50%---60%的患者，在傷后4小時送到制定醫(yī)院，或者就地抗休克治療使患者情況相對穩(wěn)定后，在傷后的24小時再行后送。燒傷面積在70%---100%的患者，最好能在傷后1---2天送附近醫(yī)療單位，否則應(yīng)在原單位積極抗休克治療。轉(zhuǎn)運前處理鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜：可以使用冬眠合劑創(chuàng)面處理補液其它轉(zhuǎn)運途中的注意事項轉(zhuǎn)運工具的選擇：救護車適用于中短途轉(zhuǎn)運，擔(dān)架適應(yīng)于短途轉(zhuǎn)運。冬季防寒、夏季防暑轉(zhuǎn)運患者時應(yīng)注意保持頭高足低位，但不宜過高，以防體位性低血壓或腦缺血。轉(zhuǎn)運途中應(yīng)攜帶必須的急救器材和藥品創(chuàng)面的分期根據(jù)受傷時間可分為急性創(chuàng)面和慢性創(chuàng)面；根據(jù)受傷累及皮膚深度可分為部分皮層損傷創(chuàng)面和全層創(chuàng)面；根據(jù)受傷的原因可分為機械性或創(chuàng)傷性創(chuàng)面、熱損傷和化學(xué)性損傷創(chuàng)面、潰瘍性創(chuàng)面、放射性損傷創(chuàng)面；根據(jù)歐洲傳統(tǒng)的分類評估方法將創(chuàng)面分為四個期：黑期、黃期、紅期、粉期。創(chuàng)面黑期創(chuàng)面基底牢固覆蓋較多的黑色、干性壞死組織或焦痂，痂下積存較多的膿性分泌物，引流不暢，創(chuàng)面周圍有過度的角化組織。壞死組織與健康組織分離一般需要2-3周時間，在這一過程中隨時都有侵入性感染的可能。創(chuàng)面黃期創(chuàng)基壞死組織減少，炎性滲出為主，組織水腫呈黃色“腐肉”狀，壞死組織與創(chuàng)面粘附緊密，不易分離，夾雜有少許陳舊的肉芽組織。創(chuàng)面紅期創(chuàng)面基底部有較多的肉芽組織生長，肉芽填充組織缺損，但肉芽組織蒼老水腫，若創(chuàng)面橫徑小于4cm，可保守?fù)Q藥處理，若超過此范圍，要考慮手術(shù)植皮封閉創(chuàng)面。創(chuàng)面粉期此期創(chuàng)面肉芽組織新鮮，創(chuàng)面出現(xiàn)大量的“皮島”，部分皮島相互融合，創(chuàng)緣有新生上皮增殖、爬行，部分創(chuàng)面上皮化不完全愈合。創(chuàng)面的處理原則原則是：無菌。清潔。清除失活壞死、組織。保持、促進肉芽生長。防止創(chuàng)面裸露及覆蓋裸露創(chuàng)面。促進傷口愈合。

常見創(chuàng)面的處理原則1、表皮完整的紅斑創(chuàng)面。如Ⅰ°褥瘡，Ⅰ°燒燙傷等,須立即去除高危因素采取有效的護理措施,無需藥物特殊處理，能自行消退，主要是防止繼續(xù)損傷，如燒灼感強烈，可給予冷療。但應(yīng)該和感染和外傷導(dǎo)致的紅腫相鑒別。2、表皮完整的水皰。比如淺度的燒燙傷、張力性水皰等。重點是保持皰皮的完整性，水皰皮可以充當(dāng)生物輔料，保護創(chuàng)面、減輕疼痛，且可加速創(chuàng)面愈合。切忌隨意去除皰皮，暴露創(chuàng)面，使相對閉合的創(chuàng)面成為開放性創(chuàng)面，增加感染發(fā)生的機率。若水泡張力較大，可在無菌操作下抽去水皰液，使皰皮貼附于創(chuàng)面，小兒消毒包扎，防止哭鬧撕脫皰皮，成人可暴露涂抹燒傷酊，每日2-3次。3、表皮脫失的表淺創(chuàng)面可用0.1%新潔爾滅或洗必泰液消毒清潔創(chuàng)面（忌用酒精等刺激性消毒液，一方面避免患者疼痛，另一方面酒精等刺激性消毒液可以加深創(chuàng)面），外用雷弗努爾液、碘伏液、抗生素鹽水紗布等覆蓋創(chuàng)面，厚層無菌敷料包扎（因早期開放性創(chuàng)面滲出較多）。如果創(chuàng)面位于面、頸、腋、臀、會陰等不易包扎的部位，可用脫細(xì)胞真皮基質(zhì)覆蓋創(chuàng)面行半暴露治療。如果沒有上述條件，可用消毒液清潔創(chuàng)面后，凡士林油紗布覆蓋創(chuàng)面包扎。創(chuàng)面覆蓋物一個良好的創(chuàng)面覆蓋物應(yīng)該具備以下性能：粘附性；通透性；屏障功能；減輕疼痛；安全性；順應(yīng)性；耐用性；止血性能；應(yīng)用方便，易去除；不干擾創(chuàng)面愈合過程。創(chuàng)面外用藥磺胺嘧啶銀霜濕潤燒傷膏DR脫細(xì)胞異種皮重組人表皮生長因子（金因肽）0.1%乳酸依沙吖啶（雷弗努爾）燒傷酊燒傷創(chuàng)面經(jīng)清創(chuàng)處理后，多使用創(chuàng)面外用藥，主要目的是控制感染。目前用于燒傷創(chuàng)面的外用藥種類繁多，但是都有其局限性，尚無一種能適用于所有的創(chuàng)面。所以，在選用外用藥時，應(yīng)熟悉藥物的性能，掌握用藥的時機和方法，揚長避短。創(chuàng)面外用藥鎮(zhèn)靜止痛燒傷患者傷后多有不同程度的疼痛和躁動，應(yīng)適當(dāng)?shù)劓?zhèn)靜止痛，對輕度患者口服止痛片或肌注哌替定、嗎啡等。大面積燒傷患者由于傷后滲出、組織水腫，肌注用藥吸收效果差，多采用藥物稀釋后靜脈給藥，藥物多采用哌替定與異丙嗪合用。冷療冷療是源于北歐冰島的一種古老的燒傷急救方法。熱力燒傷后立即用冷水或冰水濕敷或浸泡傷區(qū)，可以減輕燒傷創(chuàng)面深度，并有止痛效果。冷療對中小面積Ⅱ度燒傷尤其是肢體燒傷實施起來比較方便。頭面部等特殊部位則以冰水或冷水濕敷。五、燒傷的護理護理評估一、傷后評估1.受傷史：時間、熱源、地點（密閉、煙霧吸入）等2.傷情評估休克期

1.呼吸功能：有無吸入性損傷、交談、氧合能力評估

2.血容量：意識、口渴、發(fā)紺、少尿血尿、CVP↓、紅細(xì)胞比積↓

3.燒傷面積和深度

4.燒傷嚴(yán)重程度感染期1.創(chuàng)面和全身感染：創(chuàng)面、寒戰(zhàn)高熱、VS、意識、血培養(yǎng)2.消化道并發(fā)癥：應(yīng)激性潰瘍、出血性胃炎、腹脹腸麻痹、急性胃擴張。

修復(fù)期1.營養(yǎng)狀況指標(biāo)：體重、血清蛋白、氮平衡檢測、皮下脂肪厚度測量2.運動功能3.心理和社會支持狀況：認(rèn)知程度、心理承受能力、家屬心理狀態(tài)、經(jīng)濟狀況二、治療后評估1.康復(fù)狀況2.功能狀態(tài)：頭、頸、肢體3.心理、認(rèn)知狀況：心理承受、康復(fù)訓(xùn)練4.預(yù)后判斷：自理能力

護理診斷1、有窒息的危險：與吸入性燒傷有關(guān)。2、皮膚完整性受損：與燒傷和長期臥床有關(guān)。3、體液不足：與燒傷后體液大量丟失有關(guān)。4、有感染的危險：與燒傷時皮膚組織受損、創(chuàng)面污染、免疫力下降有關(guān)。5、組織灌注量改變：與燒傷后體液丟失、循環(huán)血量不足有關(guān)。6、營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量7、自我形象紊亂：與燒傷后毀容肢殘及功能障礙有關(guān)。8、疼痛9、焦慮10、氣體交換受損護理目標(biāo)1.病人呼吸平穩(wěn)，無氣急、發(fā)紺。2.病人血容量恢復(fù)，平穩(wěn)度過休克期，生命體征平穩(wěn)，尿量正常。3.病人燒傷創(chuàng)面得到有效處理，創(chuàng)面逐漸愈合。4.病人認(rèn)同自我，情緒穩(wěn)定，敢于面對傷后的自我形象，能逐漸適應(yīng)生活及現(xiàn)狀；配合治療和護理。5.病人營養(yǎng)狀況得到改善，體重保持相對穩(wěn)定。6.病人未發(fā)生并發(fā)癥或能被及時發(fā)現(xiàn)和處理。護理措施維持有效呼吸1、保持呼吸道通暢2、霧化吸氧3、無菌操作4、監(jiān)測呼吸功能鼓勵深呼吸，咳嗽咳痰；翻身拍背；霧化吸入；及時清除分泌物；必要時氣管插管、切開和機械輔助通氣補充液體、維持有效循環(huán)一、嚴(yán)密觀察病情二、（1）建立靜脈輸液通道：2~3靜脈通道，及時輸入，盡早輸入。（2）合理安排輸液種類和速度：先晶后膠，先鹽后糖，先快后慢。（3）觀察液體復(fù)蘇效果：尿量、心率、末稍循環(huán)、精神狀態(tài)、中心靜脈壓。尿量:成人30~50ml/h，小兒20ml/h；尿少→有效循環(huán)血量下降心率加快、煩躁、口渴、皮膚彈性差→液體加快速度中心靜脈壓（循環(huán)血量、右心功能）<5mmHO2→血容量不足，>15~20mmHO2→右心功能不良。加強創(chuàng)面處理，促進愈合（1）抬高肢體：保持功能位、局部肌鍛煉、觀察循環(huán)情況、皮溫、搏動。（2）保持敷料清潔和干燥：吸水性強敷料、及時更換、壓力均勻，厚度和范圍。（3）適當(dāng)約束肢體：極度煩躁或意識障礙→約束肢體，防抓傷。（4）定時翻身：翻身床，定時，避免長時間受壓。（5）用藥護理：細(xì)菌培養(yǎng)和敏感試驗，合理應(yīng)用廣譜、高效，配伍，效果及不良反應(yīng)。（6）病室溫度：暴露療法→溫度28~32°C，濕度50~60%。（7）特殊部位燒傷護理：眼部燒傷：及時清除眼部分泌物，局部涂燒傷膏或用油紗布覆蓋，白天用氯霉素眼液滴眼，晚上用紅霉素眼膏封眼。耳部燒傷：外耳道內(nèi)燒傷，及時清理流出分泌物，外耳道放置干棉球，隨時更換；耳周燒傷應(yīng)用無菌敷料鋪墊。避免側(cè)臥使耳廓受壓。鼻燒傷：及時清理鼻腔分泌物及痂皮，鼻粘膜涂燒傷濕潤膏，合并感染用慶大霉素液滴鼻?？诖綗齻嚎谇徽衬つ[脹外露者，涂燒傷濕潤膏或抗菌軟膏。早期可用吸管吸食流質(zhì)飲食，進食后清潔口腔。經(jīng)常用鹽水或硼酸液漱口。會陰部燒傷：多采用濕潤暴露療法。剃凈陰毛，清創(chuàng)后，留置導(dǎo)尿。床上用品需高壓滅菌；分泌物及時清除，保持創(chuàng)面干燥、清潔；用油沙隔開陰唇，防