工傷私了協(xié)議書(shū)范本

PAGEPAGE1工傷私了協(xié)議書(shū)范本甲方（用人單位）：____________________乙方（受傷職工）：____________________根據(jù)《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)法》、《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)合同法》和《中華人民共和國(guó)工傷保險(xiǎn)條例》等相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，甲乙雙方在平等、自愿、協(xié)商一致的基礎(chǔ)上，就乙方在甲方工作期間發(fā)生的工傷事故，達(dá)成如下協(xié)議：一、事故經(jīng)過(guò)1.乙方在____年__月__日，在甲方工作場(chǎng)所內(nèi)因工作原因受到傷害。2.甲方在事故發(fā)生后及時(shí)將乙方送往醫(yī)院救治，并支付了相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用。3.乙方經(jīng)過(guò)治療，目前已基本康復(fù)。二、賠償金額1.甲乙雙方協(xié)商確定，甲方一次性賠償乙方人民幣（大寫(xiě)）：____元整（小寫(xiě)）：￥_____元。2.上述賠償金額包括但不限于醫(yī)療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、誤工費(fèi)、交通費(fèi)、住宿費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、殘疾賠償金、精神損害撫慰金等乙方因本次事故產(chǎn)生的全部直接和間接損失。3.甲方支付賠償金后，乙方不得再向甲方主張任何與本次事故有關(guān)的賠償或補(bǔ)償。三、協(xié)議生效1.本協(xié)議自甲乙雙方簽字（或蓋章）之日起生效。2.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。四、其他約定1.乙方承諾在簽訂本協(xié)議后，不再就本次事故向甲方提出任何索賠要求。2.甲方承諾在簽訂本協(xié)議后，不再就本次事故向乙方追究任何責(zé)任。3.本協(xié)議的簽訂，不排除甲方依法應(yīng)承擔(dān)的工傷保險(xiǎn)責(zé)任。4.本協(xié)議的簽訂，不影響乙方依法享有的其他合法權(quán)益。五、爭(zhēng)議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭(zhēng)議解決均適用中華人民共和國(guó)法律。2.凡因本協(xié)議引起的或與本協(xié)議有關(guān)的任何爭(zhēng)議，首先應(yīng)通過(guò)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)將爭(zhēng)議提交甲方所在地人民法院訴訟解決。甲方（蓋章）：____________________乙方（簽字）：____________________簽訂日期：____年__月__日請(qǐng)注意，本協(xié)議僅供參考，具體內(nèi)容需根據(jù)