難治性和復(fù)發(fā)性潰瘍病的治療進(jìn)展

關(guān)于難治性和復(fù)發(fā)性潰瘍病的治療進(jìn)展中國(guó)人潰瘍病年發(fā)病率0.84‰潰瘍愈合率：90％5%-10%潰瘍延遲愈合,不愈合或復(fù)發(fā)頻繁潰瘍?yōu)槭裁磿?huì)難治和復(fù)發(fā)?第2頁(yè),共54頁(yè)，2024年2月25日，星期天難治性潰瘍的定義標(biāo)準(zhǔn)劑量H2-RA或PPI正規(guī)治療

GU:H2-RAx3月，PPIx8周

DU:H2-RAx2月，PPIx6周潰瘍不愈，愈合緩慢，復(fù)發(fā)頻繁第3頁(yè),共54頁(yè)，2024年2月25日，星期天潰瘍難治的可能因素高胃酸狀態(tài)HP持續(xù)感染潰瘍復(fù)發(fā)難治NSAID和膽鹽、酒精、吸煙潰瘍愈合質(zhì)量依從性差對(duì)制酸藥耐藥非消化性潰瘍：克羅恩病，胃癌第4頁(yè),共54頁(yè)，2024年2月25日，星期天

增加基礎(chǔ)酸排量-27.2%吸煙者-27.2%未知-45.6%HP(＋)HP(－)第5頁(yè),共54頁(yè)，2024年2月25日，星期天1983年Warren&Marshall：“NoHp,noulcer”－無(wú)幽門(mén)螺桿菌無(wú)潰瘍消化性潰瘍認(rèn)識(shí)的第2階段－無(wú)Hp無(wú)潰瘍2005年諾貝爾醫(yī)學(xué)與生理學(xué)獎(jiǎng)第6頁(yè),共54頁(yè)，2024年2月25日，星期天

Hp毒力和致病性被揭示

——確認(rèn)是慢性胃炎、潰瘍病的主要病因

——胃癌、MLAT淋巴瘤的重要因素

——根除H.pylori已達(dá)成共識(shí)第7頁(yè),共54頁(yè)，2024年2月25日，星期天持續(xù)Hp感染Hp耐藥順從性差方案不對(duì)，療程劑量不足第8頁(yè),共54頁(yè)，2024年2月25日，星期天臨床分離Hp菌株：347

克拉霉素耐藥率：13％ 甲硝唑耐藥率： 25%

阿莫西林耐藥率：0.9%

DuckWM,EmergInfectDis10(6):1088–1094,2004第9頁(yè),共54頁(yè)，2024年2月25日，星期天全球抗生素耐藥現(xiàn)狀克拉霉素(5-25%)甲硝唑(發(fā)展中國(guó)家50-80%)四環(huán)素(0-5%)阿莫西林(0-1%)

WGO-OMGE臨床指南2006第10頁(yè),共54頁(yè)，2024年2月25日，星期天全國(guó)Hp耐藥流行病學(xué)調(diào)查全國(guó)17個(gè)中心共入組910例

Hp對(duì)克拉霉素耐藥率24.9%甲硝唑72.2%阿莫西林3.1%第11頁(yè),共54頁(yè)，2024年2月25日，星期天Hp根除率和血清抗體檢測(cè)LCA組為82.9%LCM組69.4%血清抗體檢測(cè)結(jié)果：CagA-IgG78.0%

Ure-IgG93.2%，Hsp60-IgG14.7%第12頁(yè),共54頁(yè)，2024年2月25日，星期天Hp耐藥菌株對(duì)根除治療的影響第13頁(yè),共54頁(yè)，2024年2月25日，星期天Hp耐藥菌株對(duì)根除治療的影響

第14頁(yè),共54頁(yè)，2024年2月25日，星期天67H.pylori菌株克拉霉素和甲硝唑耐藥率：91％and82.1%兩者耐藥：77.6%阿莫西林和四環(huán)素耐藥率：078％對(duì)左氧氟沙星敏感

BrancaG,IntJAntimicrobAgents.2004Nov;24(5):433-8.第15頁(yè),共54頁(yè)，2024年2月25日，星期天94例兩次根除失敗克拉霉素和甲硝唑耐藥率：95％and100%左氧氟沙星：31％阿莫西林和四環(huán)素耐藥率：0

CammarotaG,AlimentPharmacolTher.2004Apr1;19(7):789-95.第16頁(yè),共54頁(yè)，2024年2月25日，星期天依從性93例Hp感染患者服藥>60%－Hp根除率96％服藥<60%－Hp根除率69％

GrahamDY;Gastroenterology1992Feb;102(2):493-6.第17頁(yè),共54頁(yè)，2024年2月25日，星期天非Hp相關(guān)性潰瘍

服用NSAIDH.pylori試驗(yàn)假陰性遺傳易感性胃酸分泌過(guò)多（特發(fā)性，胃泌素瘤）非消化性潰瘍：胃癌，克羅恩病第18頁(yè),共54頁(yè)，2024年2月25日，星期天年齡

65歲：UGIB最密切因素既往消化性潰瘍或并發(fā)癥史大劑量，聯(lián)合服用NSAIDs同時(shí)服用激素頻繁換用不同NSAIDs藥NSAIDs合用小劑量阿斯匹林服用NSAIDs的高危因素第19頁(yè),共54頁(yè)，2024年2月25日，星期天難治性潰瘍60例對(duì)照組（非難治性潰瘍）54例難治性潰瘍組40%服用NSAID(P<0.006)血小板環(huán)氧合酶活性檢測(cè)：43.7%隱匿性使用NSAID

LanasAI，Gastroenterology1995Oct;109(4):1124-33.

第20頁(yè),共54頁(yè)，2024年2月25日，星期天Hp試驗(yàn)假陰性

近期使用抗生素或bismuth（至少停用4周）PPIs（至少停用1-2周）消化道出血取樣本過(guò)少第21頁(yè),共54頁(yè)，2024年2月25日，星期天

胃酸分泌過(guò)多

特發(fā)性胃竇G細(xì)胞增生胃泌素瘤第22頁(yè),共54頁(yè)，2024年2月25日，星期天任何難治性和復(fù)發(fā)性潰瘍需排除胃泌素瘤

JAMESL.DigestiveDiseasesandSciences,2005;50:1999－2008第23頁(yè),共54頁(yè)，2024年2月25日，星期天血清胃泌素升高的原因胃泌素瘤：胃pH<5,血清胃泌素明顯升高繼發(fā)性高胃泌素血癥(萎縮性胃炎）特發(fā)性胃酸增多：（餐后胃酸增多，胃排空加快）使用PPI胰泌素刺激試驗(yàn)有助于鑒別第24頁(yè),共54頁(yè)，2024年2月25日，星期天危險(xiǎn)因素2416例患者H.pylori感染

(oddsratio[OR],4.3;

95%CI,2.2–8.3)吸煙(OR,3.8;CI,1.7–9.8)應(yīng)急(OR,3.0;CI,1.4–6.6)

RosenstockS,Gut2003；52(2):186–193第25頁(yè),共54頁(yè)，2024年2月25日，星期天難治性消化性潰瘍危險(xiǎn)或不配合因素持續(xù)性HP感染非HP相關(guān)性潰瘍吸煙飲酒應(yīng)激NSAID，阿司匹林抗生素抵抗大劑量PPI初始四聯(lián)療法細(xì)菌培養(yǎng)靶向治療特發(fā)性高酸分泌遺傳易患Zollinger-Ellision綜合征HP檢測(cè)假陰性第26頁(yè),共54頁(yè)，2024年2月25日，星期天復(fù)發(fā)性潰瘍第27頁(yè),共54頁(yè)，2024年2月25日，星期天潰瘍復(fù)發(fā)的影響因素Hp，NSAID愈合質(zhì)量并發(fā)癥難治性潰瘍嚴(yán)重疤痕形成第28頁(yè),共54頁(yè)，2024年2月25日，星期天

潰瘍病治療現(xiàn)狀11983例調(diào)查潰瘍病年患病率0.84‰潰瘍病平均愈合率86%---95%左右HP根除后潰瘍年復(fù)發(fā)率6.45%HP陽(yáng)性潰瘍年復(fù)發(fā)率達(dá)23.33%

SIJMJournalofZhejiangUniversity(SCIENCE)2000;1:227-228

姒健敏中華內(nèi)科雜志2000;39:153-155第29頁(yè),共54頁(yè)，2024年2月25日，星期天潰瘍愈合質(zhì)量第30頁(yè),共54頁(yè)，2024年2月25日，星期天潰瘍愈合質(zhì)量概念1990年，Tarnawski.

所謂愈合的實(shí)驗(yàn)性胃潰瘍事實(shí)存在著許多組織學(xué)

和超微結(jié)構(gòu)異常1990年末，Tarnawski.

首次提出潰瘍愈合質(zhì)量的概念：認(rèn)為潰瘍愈合不僅需粘膜缺失的修復(fù)，更需要粘膜下組織結(jié)構(gòu)的修復(fù)重建第31頁(yè),共54頁(yè)，2024年2月25日，星期天影響潰瘍愈合質(zhì)量的因素H.pylori感染胃腸激素嚴(yán)重疤痕粘膜血流減少抗?jié)兯幬锸褂貌划?dāng)?shù)?2頁(yè),共54頁(yè)，2024年2月25日，星期天潰瘍愈合質(zhì)量的判斷(1)組織學(xué)判斷(2周,2、3、4月)

初愈潰瘍:

1.粘膜厚度薄25-45%,腺體分化不良,細(xì)胞變性

2.腺體明顯擴(kuò)大,腺體分化差,結(jié)締組織多

3.支持性微血管網(wǎng)明顯減少

第33頁(yè),共54頁(yè)，2024年2月25日，星期天潰瘍愈合質(zhì)量判斷(2)EUS判斷.一年隨訪(fǎng)復(fù)發(fā)率高質(zhì)量:粘膜厚度正常,粘膜下結(jié)構(gòu)清楚,

無(wú)低回聲團(tuán)塊；復(fù)發(fā)率4.5%中質(zhì)量:粘膜厚度較薄或粘膜下有低回聲團(tuán)塊存在；復(fù)發(fā)率40.9%低質(zhì)量:粘膜厚度薄和粘膜下低回聲團(tuán)塊存在；復(fù)發(fā)率75%KIMURAKet.alEndoscopicultrasonographic(EUS)evaluationofthequalityofgatriculcerhealing.Gastroenterol.Jpn1993May;28suppl5:178-85第34頁(yè),共54頁(yè)，2024年2月25日，星期天潰瘍愈合質(zhì)量判斷(3)普通胃鏡判斷.EUS評(píng)估質(zhì)量

S1(Sa)紅色疤痕期,高質(zhì)量21.1%(11/52例)S2(Sb/Sc)白色疤痕期

(Sb凹凸型白色疤痕/Sc平坦型白色疤痕)

高質(zhì)量70.4%(19/27例)潰瘍愈合高質(zhì)量在3個(gè)月后Sc中評(píng)價(jià)最高KIMURAKet.alEndoscopicultrasonographic(EUS)evaluationofthequalityofgatriculcerhealing.Gastroenterol.Jpn1993May;28suppl5:178-85第35頁(yè),共54頁(yè)，2024年2月25日，星期天潰瘍愈合中胃腸激素作用整個(gè)過(guò)程受EGF及EGFR調(diào)控上皮(腺體)生長(zhǎng):EGF、TGF-a肉芽組織：bFGF、VEGF、IL-GH、KCGH、HCGH、PGE、三葉肽胃腸激素主要來(lái)自局部新生的上皮細(xì)胞第36頁(yè),共54頁(yè)，2024年2月25日，星期天74例胃潰瘍TGF-betaandTGF-betareceptorII在愈合良好潰瘍組織中呈高表達(dá)，在愈合不良潰瘍組織中低表達(dá)或缺如

ShihSC;WorldJGastroenterol.2005Jan7;11(1):136-41.第37頁(yè),共54頁(yè)，2024年2月25日，星期天診斷胃鏡＋活檢H.pylori假陰性（停PPI至少1－2周）無(wú)明顯胃炎——NSAID難治性胃潰瘍——胃癌 血清胃泌素測(cè)定——PPI第38頁(yè),共54頁(yè)，2024年2月25日，星期天難治、復(fù)發(fā)潰瘍治療

有效根除Hp

改用COX-2抑制劑有效抑制胃酸注重潰瘍愈合質(zhì)量第39頁(yè),共54頁(yè)，2024年2月25日，星期天推薦的根除Hp治療方案張萬(wàn)岱，中華消化雜志-2004；24：126第40頁(yè),共54頁(yè)，2024年2月25日，星期天推薦的根除Hp治療方案

張萬(wàn)岱，中華消化雜志-2004；24：126第41頁(yè),共54頁(yè)，2024年2月25日，星期天PPI+克拉霉素＋阿莫西林PPI+鉍劑＋甲硝唑+四環(huán)素（RBC+四環(huán)素＋甲硝唑）內(nèi)鏡，培養(yǎng)，抗菌譜甲硝唑敏感克拉霉素耐藥甲硝唑耐藥克拉霉素耐藥克拉霉素敏感甲硝唑耐藥RBC+甲硝唑＋四環(huán)素或阿莫西林RBC+克拉霉素＋四環(huán)素或阿莫西林PPI+阿莫西林＋利福布汀PPI+阿莫西林＋左氧氟沙星PPI+鉍劑＋四環(huán)素WGO-OMGE臨床指南2006第42頁(yè),共54頁(yè)，2024年2月25日，星期天547例患者levofloxacin+amoxicillin+PPI（LAP）bismuth+tetracycline+metronidazole+PPI（BTMP）LAP優(yōu)于BTMPLAP10天和7天Hp根除率87%和68%500mg/qd=250mgbid

SaadAJ,AmJGastroenterol.2006Mar;101(3):488-96.

第43頁(yè),共54頁(yè)，2024年2月25日，星期天

若治療失敗，建議行藥敏試驗(yàn)，以避免使用Hp耐藥的抗生素。WGO-OMGE臨床指南2006第44頁(yè),共54頁(yè)，2024年2月25日，星期天1周四聯(lián)療法：omeprazole,bismuth,doxycyclineandamoxicillin1周三聯(lián)療法：omeprazole,amoxicillinandlevofloxacinorclarithromycin.根除率：92%和80％

CammarotaG,AlimentPharmacolTher.2004Apr1;19(7):789-95.第45頁(yè),共54頁(yè)，2024年2月25日，星期天影響PPI療效的因素生物利用度食物藥物代謝－肝細(xì)胞色素系統(tǒng)（CYP2C同功酶）胃酸高分泌藥物抵抗第46頁(yè),共54頁(yè)，2024年2月25日，星期天胃酸和胃內(nèi)PH測(cè)定潰瘍愈合：pH>4超過(guò)90％——減少酸暴露，胃蛋白酶產(chǎn)生pH<2——潰瘍不愈合第47頁(yè),共54頁(yè)，2024年2月25日，星期天胃粘膜保護(hù)作用對(duì)潰瘍愈合質(zhì)量

影響的臨床研究

30例胃潰瘍患者

ABC（PPI+兩種抗生素1W）（PPI+兩種抗生素1W）（PPI+兩種抗生素1W）

↓↓↓PPI+柱狀細(xì)胞穩(wěn)定劑5WPPI5W柱狀細(xì)胞穩(wěn)定劑5W復(fù)查胃鏡↓超聲胃鏡復(fù)查胃鏡↓超聲胃鏡復(fù)查胃鏡↓超聲胃鏡柱狀細(xì)胞穩(wěn)定劑6W停藥柱狀細(xì)胞穩(wěn)定劑6W復(fù)查胃鏡↓超聲胃鏡復(fù)查胃鏡↓超聲胃鏡復(fù)查胃鏡↓超聲胃鏡隨訪(fǎng)1Y隨訪(fǎng)1Y隨訪(fǎng)1Y姒健敏，吳加國(guó)，曹倩.胃潰瘍愈合質(zhì)量初探.中華消化雜志2003；23（6）：374-376

SiJM,CaoQ,WuJG.Qualityofgastriculcerhealingevaluatedbyendoscopicultrasonography.WorldJGastroenterol2005;11(22):3461-3464第48頁(yè),共54頁(yè)，2024年2月25日，星期天A組B組C組病例數(shù)91112性別（男/女）2：73：84：8年齡（歲，均數(shù)）43.347.153.3潰瘍直徑（mm）8.49.19.5潰瘍部位（胃竇/胃角/胃體）3：4：25：3：34：5：3治療前H..pylori陽(yáng)性899治療后H.pylori陽(yáng)性001注：潰瘍直徑應(yīng)用超聲內(nèi)鏡圖像