貧血缺鐵貧再障溶貧

關(guān)于貧血缺鐵貧再障溶貧

血細胞的生成

第2頁,共78頁，2024年2月25日，星期天定義：是指主要累及血液和造血器官的疾病分類：

1.紅細胞疾病

2.白細胞疾病

3.出血及血栓性疾病血液系統(tǒng)疾病第3頁,共78頁，2024年2月25日，星期天貧血總論

(Anemia)

第4頁,共78頁，2024年2月25日，星期天掌握：貧血的概念、分類及診斷思路了解：貧血的發(fā)病機理及臨床表現(xiàn)熟悉：貧血的治療原則講授目的和要求第5頁,共78頁，2024年2月25日，星期天一、概念:

是指人體外周血紅細胞容量減少，低于正常范圍下限，不能運輸足夠的氧至組織而產(chǎn)生的綜合征。臨床常以血紅蛋白濃度來代替。診斷標準：成年男性Hb<120g/L

成年女性(非妊娠）Hb<110g/L

孕婦Hb<100g/L第6頁,共78頁，2024年2月25日，星期天圖1圖2圖3圖1正細胞性貧血圖2大細胞性貧血圖3小細胞低色素性貧血二、分類(一)按紅細胞形態(tài)

第7頁,共78頁，2024年2月25日，星期天(一)按紅細胞形態(tài)貧血MCVMCHMCHC常見疾病形態(tài)學(xué)分類(80-100fl)(27-34pg)(32%-36%)大細胞性貧血>100>3432-36巨幼細胞貧血

伴網(wǎng)織紅大量增生溶貧骨髓增生異常綜合癥

正細胞性貧血80-10027-3432-36再生障礙性貧血(AA)

純紅再障、溶血性貧血、

骨髓病性貧血、急性失血

小細胞低色素性貧血<80<27<32缺鐵性貧血（IDA)

鐵粒幼細胞性貧血珠蛋白生成障礙性貧血慢性病性貧血

注：平均紅細胞體積（meancorpuscularvolumeMCV）

平均紅細胞血紅蛋白量（meancorpuscularhemoglobinMCH）平均紅細胞血紅蛋白濃度（meancorpuscularhemoglobinconcentrationMCHC）第8頁,共78頁，2024年2月25日，星期天1紅細胞生成減少性貧血32紅細胞破壞過多貧血（溶血性貧血）失血性貧血(二)按病因和發(fā)病機制分類第9頁,共78頁，2024年2月25日，星期天(二)按病因和發(fā)病機制分類

（溶血性貧血）第10頁,共78頁，2024年2月25日，星期天(三)按貧血嚴重程度：

SeverityDegreeextremeseveremiddleslight貧血性心臟病、嚴重缺氧致命臥床休息心慌氣短體力活動心慌氣短癥狀輕微第11頁,共78頁，2024年2月25日，星期天(四)按骨髓增生情況分類

：

增生性貧血缺鐵性貧血（IDA）、溶貧、失血性貧血增生不良性貧血再生障礙性貧血（AA)、骨髓壞死、骨髓纖維化第12頁,共78頁，2024年2月25日，星期天三、臨床表現(xiàn)皮膚、粘膜蒼白；頭暈、頭痛、耳鳴、眼花、記憶力減退；活動后心悸氣短；其他：消化系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)。第13頁,共78頁，2024年2月25日，星期天病史：現(xiàn)病史、既往史、營養(yǎng)史、月經(jīng)生育史、職業(yè)等查體：皮膚、粘膜，淺表淋巴結(jié)、肝、脾，胸骨壓痛等實驗室：血常規(guī)：有無貧血、嚴重程度、形態(tài)分類

外周血涂片網(wǎng)織紅細胞骨髓象+染色體貧血發(fā)病機制檢查四、診斷思路:了解第14頁,共78頁，2024年2月25日，星期天有沒有貧血何種程度、什么樣的貧血什么原因?qū)е碌呢氀?、診斷思路:第15頁,共78頁，2024年2月25日，星期天缺鐵性貧血（Irondeficiencyanemia，IDA)第16頁,共78頁，2024年2月25日，星期天巨幼細胞貧血(Megaloblasticanemia)第17頁,共78頁，2024年2月25日，星期天再生障礙性貧血（Aplasticanemia，AA)第18頁,共78頁，2024年2月25日，星期天靶型紅細胞鐮狀紅細胞球形紅細胞瘧原蟲環(huán)狀體第19頁,共78頁，2024年2月25日，星期天骨髓轉(zhuǎn)移癌第20頁,共78頁，2024年2月25日，星期天貧血的治療對癥治療對因治療抗感染、止血保護臟器功能去鐵輸血治療激素免疫抑制劑細胞因子造血干細胞移植補充造血原料五、治療

(Therapy)第21頁,共78頁，2024年2月25日，星期天課堂小結(jié)

貧血的概念及判斷標準（掌握）貧血的分類：形態(tài)學(xué)、嚴重程度分類、按病因及發(fā)病機制分類（掌握）貧血發(fā)病機制及臨床表現(xiàn)（了解）診斷和治療原則（熟悉）第22頁,共78頁，2024年2月25日，星期天缺鐵性貧血

(Irondeficiencyanemia)

第23頁,共78頁，2024年2月25日，星期天掌握：缺鐵貧病因、臨床表現(xiàn)和實驗室檢查特點、診斷要點，鑒別診斷，治療原則熟悉：鐵的代謝了解：本病的發(fā)病情況及其預(yù)防講授目的和要求第24頁,共78頁，2024年2月25日，星期天是由于體內(nèi)儲存鐵缺乏，血紅蛋白合成減少，引起的小細胞低色素性貧血。一、概念（Definition）

:第25頁,共78頁，2024年2月25日，星期天二、鐵代謝第26頁,共78頁，2024年2月25日，星期天人體內(nèi)鐵包括：功能狀態(tài)鐵：血紅蛋白鐵（67%）肌紅蛋白鐵（15%）轉(zhuǎn)鐵蛋白鐵（3-4mg）乳鐵蛋白、酶、輔因子等儲存鐵：鐵蛋白含鐵血黃素

正常人每天造血約需20-25mg鐵，主要來自衰老破壞的紅細胞。正常人維持體內(nèi)鐵平衡每天需從食物中攝取1-1.5mg，孕婦2-4mg。第27頁,共78頁，2024年2月25日，星期天三、病因和發(fā)病機制病因(Etiology)：鐵需要量增加而鐵攝入不足：嬰幼兒、青少年、妊娠和哺乳期婦女鐵吸收障礙：胃大部切除術(shù)后、胃腸功能紊亂（腹瀉、腸炎、Crohn病等）鐵丟失過多：胃腸道失血、月經(jīng)過多、咯血等第28頁,共78頁，2024年2月25日，星期天四、臨床表現(xiàn)缺鐵性貧血原發(fā)病表現(xiàn)：貧血表現(xiàn)：頭暈、頭痛、耳鳴、眼花、記憶力減退；皮膚、粘膜蒼白；組織缺鐵表現(xiàn)：精神異常，體力下降，舌乳頭萎縮，皮膚干燥及指甲變平甚至反甲等，吞咽困難和異嗜癖。第29頁,共78頁，2024年2月25日，星期天1.血象小細胞低色素性貧血五、實驗室檢查(LaboratoryFinding)第30頁,共78頁，2024年2月25日，星期天2.骨髓象幼紅細胞呈“老核幼漿”現(xiàn)象第31頁,共78頁，2024年2月25日，星期天3.骨髓涂片鐵染色（細胞內(nèi)鐵）第32頁,共78頁，2024年2月25日，星期天4.骨髓涂片鐵染色（細胞外鐵）—儲存鐵第33頁,共78頁，2024年2月25日，星期天缺鐵的三個階段：貯存鐵耗盡（ID，Irondepletion

）缺鐵性紅細胞生成（IDE，Irondeficienterythropoiesis

）缺鐵性貧血期（IDA，Irondeficientanemia

）六、診斷和鑒別診斷第34頁,共78頁，2024年2月25日，星期天1.小細胞低色素性貧血；2.有明確的缺鐵病因和臨床表現(xiàn)；3.血清鐵<8.95umol/L，轉(zhuǎn)鐵蛋白飽度<15%，總鐵結(jié)合力>64.44umol/L；4.骨髓鐵染色外鐵消失，內(nèi)鐵減少；5.FEP>0.9umol/L,FEP/Hb>4.5ug/gHb；6.血清鐵蛋白<12ug/L；7.鐵劑治療有效。注：符合第1條和2-7條中任何2條以上者可診斷為缺鐵性貧血。缺鐵性貧血的診斷標準第35頁,共78頁，2024年2月25日，星期天鑒別診斷第36頁,共78頁，2024年2月25日，星期天治療原則:祛除病因，補足貯存鐵。病因治療

★補充鐵劑（Irontherapy）健康指導(dǎo)

1.口服鐵劑硫酸亞鐵：0.3tidpo右旋糖酐鐵：50mgtidpo3-5天網(wǎng)質(zhì)紅細胞(Rc)↑,7-10天達高峰。

2W后Hb↑，

當Hb正常后繼續(xù)口服4-6個月以補足貯存鐵。七、治療（

Treatment）第37頁,共78頁，2024年2月25日，星期天2.注射鐵劑（嚴格掌握適應(yīng)證）：右旋糖酐鐵：首劑50mgim，100mgQdim科莫非：100-200mgQdivgtt鐵總需量（mg）=(150-實測Hb)×患者體重（Kg）×0.33

注射鐵劑適應(yīng)證:1）不能耐受口服鐵劑2）原有消化道疾病，口服鐵劑加重病情3）消化道吸收障礙4）鐵丟失過快，口服鐵劑補充不及5）因治療不能維持鐵平衡（血液透析）第38頁,共78頁，2024年2月25日，星期天課堂小結(jié)缺鐵性貧血的的診療病因診斷治療病因治療補鐵治療需求增多、攝入不足吸收障礙丟失過多小細胞低色素性貧血骨髓老核幼漿、可染鐵消失、血清鐵蛋白第39頁,共78頁，2024年2月25日，星期天再生障礙性貧血

(Aplasticanemia)

第40頁,共78頁，2024年2月25日，星期天通常指原發(fā)性骨髓造血功能衰竭綜合征，病因不明，主要表現(xiàn)為骨髓造血功能低下、全血細胞減少和貧血、出血、感染，免疫抑制治療有效。一、概念第41頁,共78頁，2024年2月25日，星期天病毒感染：肝炎病毒、微小病毒B19化學(xué)因素：氯霉素、磺胺類、抗腫瘤藥物、苯等物理因素：X射線、鐳等放射性核素二、病因及發(fā)病機制第42頁,共78頁，2024年2月25日，星期天造血干祖細胞缺陷(種子學(xué)說)CD34＋細胞↓

CFU－S，CFU－GM集落形成能力↓造血微環(huán)境缺陷(土壤學(xué)說)

骨髓基質(zhì)細胞培養(yǎng)生長差血竇破壞免疫功能紊亂(蟲子學(xué)說)Th1細胞、CD8＋T抑制細胞↑

CD25＋T細胞、γδTCR＋T細胞↑

IL－2、IFN－γ、TNF↑

二、病因及發(fā)病機制第43頁,共78頁，2024年2月25日，星期天皮膚粘膜出血臟器出血全血細胞減少貧血

虛弱乏力心悸呼吸急促細菌感染粒細胞減少血小板減少三、臨床表現(xiàn)第44頁,共78頁，2024年2月25日，星期天四、實驗室檢查血常規(guī)：全血細胞減少，淋巴細胞比例相對升高，網(wǎng)織紅細胞比例和/或絕對值下降，NAP增高。骨髓象：增生明顯減低。造血有核細胞均減少，非造血細胞比例升高。骨髓活檢顯示造血組織均勻減少，脂肪組織增加。其他：

CD4＋/CD8＋，

IL－2、IFN－γ、TNF

，

骨髓染色體核型正常。第45頁,共78頁，2024年2月25日，星期天再生障礙性貧血骨髓象第46頁,共78頁，2024年2月25日，星期天正常骨髓組織再障骨髓組織（脂肪組織填充）再生障礙性貧血骨髓活檢改變第47頁,共78頁，2024年2月25日，星期天1.全血細胞減少，網(wǎng)織紅細胞<1%,絕對值<15×109/L,淋巴細胞比例增高；2.一般無肝脾腫大；3.骨髓多部位增生低下，造血細胞減少，非造血細胞比例增高。骨髓活檢見造血組織均勻減少；4.除外引起全血細胞減少的其他疾??；5.一般抗貧血治療無效。

五、診斷標準第48頁,共78頁，2024年2月25日，星期天分型診斷如NSAA病情惡化，臨床、血象及骨髓象達SAAⅠ型時，稱SAAⅡ型。

第49頁,共78頁，2024年2月25日，星期天鑒別診斷：全血細胞減少的其他疾病陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿（PNH）骨髓增生異常綜合征（MDS）自身抗體介導(dǎo)的全血細胞減少急性白血病惡性組織細胞病急性造血功能停滯Fanconi貧血第50頁,共78頁，2024年2月25日，星期天

陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿(PNH)酸溶血試驗(Ham試驗)流式細胞儀外周血CD55+、CD59+細胞減少第51頁,共78頁，2024年2月25日，星期天1.部分患者有肝、脾、淋巴結(jié)腫大，腫大程度不大2.血象：一系、二系或全血細胞減少，偶可有白細胞增多。血涂片可見幼稚細胞、巨大紅細胞、小巨核細胞或其他病態(tài)細胞3.骨髓象：增生大多明顯活躍，少數(shù)增生低下。至少有二系病態(tài)造血.4.骨髓活檢：有時可發(fā)現(xiàn)幼稚前體細胞異常定位（ALIP現(xiàn)象）5.細胞遺傳學(xué)檢查：染色體異常者約半數(shù)以上6.造血祖細胞培養(yǎng)：集簇增多、集落減少骨髓增生異常綜合征（MDS）第52頁,共78頁，2024年2月25日，星期天高熱，進行性衰竭肝脾淋巴結(jié)腫大骨髓或浸潤組織器官穿刺可見異常組織細胞惡性組織細胞病第53頁,共78頁，2024年2月25日，星期天第54頁,共78頁，2024年2月25日，星期天(一)支持治療（Supportivecare

）1.祛除病因；2.糾正貧血：輸血；3.控制止血；4.預(yù)防控制感染。六、治療（Treatment

）第55頁,共78頁，2024年2月25日，星期天（二）免疫抑制劑1.ATG/ALG：馬ALG10-15mg/(kg.d)×5d

兔ATG3-5mg/(kg.d)×5d

副作用:超敏反應(yīng)，血清病，出血加重。為了預(yù)防過敏，同時靜點糖皮質(zhì)激素。2.CsA:3-6mg/(kg.d)>1年3.其他：大劑量甲強、大劑量丙球、CTX、CD3單克隆抗體等第56頁,共78頁，2024年2月25日，星期天（三）雄激素：1.康力龍(司坦唑醇)2mgtidpo2.安雄40-80mgtidpo3.達那唑0.2tidpo4.丙酸睪酮100mg/dim副作用：肝功損害，男性化，水鈉潴留。（四）造血細胞因子：G-CSF、GM-CSF5ug/（kg.d)EPO50-100U/(kg.d)第57頁,共78頁，2024年2月25日，星期天（五）HSCT40歲以下無感染及其他并發(fā)癥有合適供體SAA患者可考慮造血干細胞移植第58頁,共78頁，2024年2月25日，星期天重型再障約1/3在0.5-1年死于嚴重感染和出血。非重型再障經(jīng)治療后約70-80%可獲不同程度緩解，少數(shù)甚至治愈。

七、預(yù)后第59頁,共78頁，2024年2月25日，星期天溶血性貧血

(Hemolyticanemia)第60頁,共78頁，2024年2月25日，星期天

紅細胞破壞加速，超過骨髓造血代償能力所發(fā)生的一種貧血。骨髓造血代償能力達6-8倍。一、概念第61頁,共78頁，2024年2月25日，星期天(一)按溶血發(fā)生場所分:1.血管內(nèi)溶血:紅細胞直接在血液循環(huán)中破壞,HB直接釋放到血漿中。2.血管外溶血：紅細胞在肝脾中單核-吞噬細胞中破壞。骨髓無效性紅細胞生成（又稱原位溶血）二、溶貧分類第62頁,共78頁，2024年2月25日，星期天(二)按發(fā)病機制分類:1.RBC內(nèi)在缺陷紅細胞膜缺陷遺傳性球型細胞增多癥遺傳性橢圓型細胞增多癥陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿紅細胞酶缺陷葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺乏丙酮酸激酶缺乏珠蛋白異常海洋性貧血不穩(wěn)定血紅蛋白病血紅蛋白病S、C、D、E等

第63頁,共78頁，2024年2月25日，星期天第64頁,共78頁，2024年2月25日，星期天

RBC破壞（單核－巨噬細胞）↓

Hb↓

鐵卟啉珠蛋白↓游離膽紅素↑（≯5mg）↓肝結(jié)合膽紅素腎腸道細菌↓↓糞膽原尿膽原↑↓糞便排出↑血管外溶血膽紅素腸肝循環(huán)第65頁,共78頁，2024年2月25日，星期天

紅細胞破壞(血管內(nèi))↓

游離血紅蛋白↑↓腎小球Hb尿腎小管重吸收游離血紅蛋白上皮細胞內(nèi)分解卟啉鐵珠蛋白含鐵血黃素尿(+)

結(jié)合珠蛋白↓肝臟分解參與血管外溶血膽紅素代謝(濃茶色尿、醬油色尿)尿潛血(+)(沉積)尿(Rous試驗+)(二)血管內(nèi)溶血第66頁,共78頁，2024年2月25日，星期天RBC破壞血管外溶血血管內(nèi)溶血間接膽紅素尿膽原糞膽原Coomb’實驗（+）游離Hb結(jié)合珠蛋白血紅蛋白尿含鐵血黃素（+）與尿Rous（+）黃疸、脾大、貧血除黃疸、脾大、貧血外，嚴重的發(fā)熱、寒戰(zhàn)、腰背痛、腎功衰診斷要點第67頁,共78頁，2024年2月25日，星期天四、臨床表現(xiàn):

與緩急，程度和場所有關(guān)急性慢性起病急慢癥狀腰背，四肢酸痛，高熱寒戰(zhàn)，嘔吐，Hb尿以貧血為主表現(xiàn)體征面色蒼白，黃疸貧血，黃疸，肝脾腫大并發(fā)癥循環(huán)衰竭，急性腎衰膽石癥，肝功損害第68頁,共78頁，2024年2月25日，星期天(一)肯定溶血證據(jù):

1.RBC破壞增加的證據(jù)(1)血漿游離血紅蛋白增高

(2)血清結(jié)合珠蛋白降低

(3)血紅蛋白尿陽性

(4)含鐵血黃素尿陽性

(5)血清游離膽紅素增高為主

(6)尿膽原、糞膽原增高

(7)畸形紅細胞

(8)紅細胞吞噬現(xiàn)象及自身凝集反應(yīng)

(9)紅細胞壽命縮短

五、診斷第69頁,共78頁，2024年2月25日，星期天2.RBC代償性增生證據(jù)

(1)網(wǎng)質(zhì)紅細胞增高；(2)外周血中出現(xiàn)幼稚