門診抗生素的合理應用

關(guān)于門診抗生素的合理應用學習目的：3學時正確的合理掌握抗生素及抗生素在急診的應用。明確各種抗生素的適應癥和禁忌癥。特殊人群抗生素的應用杜絕抗生素的濫用，減少抗生素的耐藥性提高抗生素的使用效果第2頁,共51頁，2024年2月25日，星期天由細菌、病毒、支原體、衣原體等多種病原微生物所致的感染性疾病遍布臨床各科，其中細菌性感染最為常見，因此抗菌藥物也就成為臨床最廣泛應用的藥物之一。第3頁,共51頁，2024年2月25日，星期天抗菌藥物選擇已成為臨床上最困難的用藥決策，用藥錯誤導致藥費增加、治療失敗的現(xiàn)象屢屢發(fā)生。在對每例患者制訂抗感染治療方案前，臨床醫(yī)生在使用抗菌藥物時首先考慮以下的問題：第4頁,共51頁，2024年2月25日，星期天抗生素使用理想目標1、藥物的有效性：有效控制感染，達到最佳療效。要考慮細菌的敏感性（近期當?shù)丶毦退幮越Y(jié)果如何）、藥物在感染部位的分布（藥物的組織濃度）、病情嚴重程度對藥物的殺菌速率要求等。2、藥物的安全性：有效預防和減少抗生素的毒副作用；3、藥物的經(jīng)濟性（藥物經(jīng)濟學）：在充分考慮抗菌藥物的有效性和安全性的基礎上還要考慮選用藥物的價格、給藥劑量、給藥途徑（口服／靜脈）、療程合理等與治療費用密切相關(guān)的問題》4、藥物的藥代學／藥效學特點：根據(jù)藥物的藥代學／藥效學特點制定合理的給藥方案（給藥劑量、給藥間期。5、防止產(chǎn)生耐藥菌株：主要應嚴格防止抗菌藥物的濫用，另外還要考慮一些給藥方法，如足夠的劑量和血液（組織）濃度，防止細菌在相對較大的抗菌藥物濃度下產(chǎn)生耐藥突變（防突變濃度，mutationpreventingconcentration,MPC）；6、避免導致病人體內(nèi)正常菌群失調(diào)。第5頁,共51頁，2024年2月25日，星期天抗生素作用機制

第6頁,共51頁，2024年2月25日，星期天抗生素作用機制阻斷細菌細胞壁的合成阻止核糖體蛋白合成損傷細菌細胞膜影響通透性阻斷DNA、RNA的合成影響葉酸代謝第7頁,共51頁，2024年2月25日，星期天影響抗生素有效抗菌活性的因素能穿透細菌外膜：抗生素能穿透外膜的多寡，決定于分子的大小,分子愈小穿透外膜間孔愈易,進入菌體內(nèi)的含量愈多能抵擋β-內(nèi)酰胺酶的水解能與PBPs位點相互作用：與PBPs結(jié)合越多，抗菌效能亦越大。第8頁,共51頁，2024年2月25日，星期天抗生素分類及簡介第9頁,共51頁，2024年2月25日，星期天

青霉素類頭孢菌素類

β—內(nèi)酰胺類頭霉素類碳青霉烯類

抗菌素單環(huán)菌素類大環(huán)內(nèi)酯類β—內(nèi)酰胺酶抑制劑氨基糖甙類四環(huán)素類抗菌藥利福霉素類糖肽類合成抗真菌藥

合成抗菌藥喹諾酮類磺胺類第10頁,共51頁，2024年2月25日，星期天β-內(nèi)酰胺類抗生素

天然青霉素(如青霉素G)

耐酶青霉素(如甲氧笨青霉素)

青霉素類 氨基青霉素 廣譜青霉素羧基磺基青霉素 酰脲類青霉素 抗G-桿菌青霉素（如美西林、替莫西林）

β-

內(nèi) 第一代頭孢菌素（如頭孢唑啉）酰 頭孢菌素 第二代頭孢菌素（如頭孢呋肟）胺 第三代頭孢菌素（如頭孢哌酮）類 第四代頭孢菌素（如頭孢匹羅）

β-內(nèi)酰胺抑制劑（如棒酸、舒巴坦、他唑巴坦 非典型 單環(huán)類（氨曲南）

β-內(nèi)酰胺類 頭霉素類（先鋒美他醇） 碳青霉烯類（亞胺培南） 頭孢烯類（氟氧頭孢、拉氧頭孢）第11頁,共51頁，2024年2月25日，星期天一.各種β內(nèi)酰胺類抗生素1、青霉素類

2、頭孢菌素類

3、頭霉素

4、

內(nèi)酰胺酶抑制劑

5、碳青酶烯類

6、其他第12頁,共51頁，2024年2月25日，星期天

青霉素類

1.抗革蘭氏陽性球菌（對革蘭氏陰性桿菌效果差）不耐酶：青霉素G、芐星青霉素及青霉素V等；耐酶：甲氧西林（新青Ⅰ）、苯唑西林（新青Ⅱ）萘夫西林等；

2.抗革蘭氏陰性桿菌（對革蘭氏陽性球菌效果差）美洛西林、替卡西林等；

3.廣譜不抗綠膿：氨芐西林、阿莫西林等；

4.廣譜抗綠膿：哌拉西林、替卡西林及美洛西林等。第13頁,共51頁，2024年2月25日，星期天注射劑一代頭孢菌素主要有頭孢唑林（1.8）、頭孢氨芐（0.9）、頭孢拉定（1.5）、頭孢噻吩（0.7）頭孢噻啶特點⑴對G+包括P敏感或耐藥的產(chǎn)酶的金葡菌抗菌作用優(yōu)于第二代和第三代頭孢菌素。⑵對金葡菌產(chǎn)生的β—內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定性大于二、三代。⑶對G-桿菌產(chǎn)生的β—內(nèi)酰胺酶不穩(wěn)定，且對G-菌作用弱。⑷對綠膿桿菌和多數(shù)厭氧菌（脆弱類桿菌）無效。⑸某些一代品種有一定的腎毒性。第14頁,共51頁，2024年2月25日，星期天二代頭孢菌素特點：①提高了對陰性桿菌β—內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定性；②抗陰性桿菌活性增強，比第一代頭孢菌素強，而遜于第三代頭孢菌素；③對陽性球菌包括產(chǎn)酶耐藥金葡菌仍保留較好的活性，相當于或略遜于第一代頭孢菌素，較三代強；④對厭氧菌有一定作用，個別品種較強；⑤對綠膿桿菌無效；⑥腎毒性比一代低。第15頁,共51頁，2024年2月25日，星期天三代頭孢菌素特點：①對G陰性桿菌產(chǎn)生的廣譜β—內(nèi)酰胺酶高度穩(wěn)定；②對革蘭陰性腸桿菌科細菌有強大抗菌活性，明顯超出一代和二代；③抗菌譜廣，對綠膿桿菌與厭氧菌有不同程度的抗菌作用；④對G+球菌抗菌作用不如一代和某些二代；⑤體內(nèi)分布較廣，多數(shù)品種組織通透性較好，各種體液、組織、滑膜腔或漿膜腔及腦膜炎癥時腦脊液內(nèi)均能達到有效藥物濃度，也能通過胎盤抵達胎兒血液循環(huán)。第16頁,共51頁，2024年2月25日，星期天第四代頭孢菌素：

與第三代頭孢相比，其主要藥效學優(yōu)點是對產(chǎn)染色體酶的細菌有效，對第三代頭孢菌素耐藥的產(chǎn)染色體介導Ⅰ類酶的革蘭氏陰性菌（AmpC+株）仍有效。頭孢吡肟（Cefepime）對多種

內(nèi)酰酶穩(wěn)定，抗菌活性較第三代頭孢菌素強，t1/2為1.2-1.7h,80-92%由腎排出，蛋白結(jié)合力為5-10%.頭孢匹羅（cefpirome)與三代頭孢菌素比抗菌譜廣，對G(+)球菌作用強，對某些染色體介導的

內(nèi)酰胺酶較穩(wěn)定,t1/2為２h,80-90%由腎排出,頭孢克丁（cefclidin)對綠膿桿菌較頭孢他定強4-16倍，對大多數(shù)腸桿菌科細菌較三代強，對各種B內(nèi)酰胺酶高度穩(wěn)定.第17頁,共51頁，2024年2月25日，星期天氯霉素廣譜抑菌劑對革蘭陰性菌作用較革蘭陽性菌強腸桿菌科細菌均對氯霉素較為敏感革蘭陽性菌如白喉桿菌、李斯德菌屬等大多敏感部分金葡菌及表皮葡萄球菌已相當耐藥對厭氧菌的活性很好。脂溶性好，易透過血腦屏障

第18頁,共51頁，2024年2月25日，星期天氨基糖甙類鏈霉素丁胺卡那慶大妥布霉素卡那萘替米星第19頁,共51頁，2024年2月25日，星期天九、抗結(jié)核藥異菸肼、異菸腙乙胺丁醇利福平、利福定、利福噴丁、利福布丁吡嗪酰胺鏈霉素左旋氧氟沙星第20頁,共51頁，2024年2月25日，星期天抗厭氧菌藥甲硝唑及替硝唑

磷霉素國內(nèi)于1972年試制成功，1980年用于臨床。本品具廣譜抗菌作用，對葡萄球菌、大腸桿菌、志賀菌屬及沙雷菌屬等有較高抗菌活性。對綠膿、變形、產(chǎn)氣、肺炎桿菌和部分厭氧菌也有一定活性，但較β內(nèi)酰胺類稍差，體內(nèi)的抗菌活性較體外強，由于結(jié)構(gòu)的特點，與其他抗生素不產(chǎn)生交叉耐藥性。本品口服30-40%由胃腸道吸收，半衰期1.5-2h,不良反應少。第21頁,共51頁，2024年2月25日，星期天抗真菌藥多烯類：兩性霉素B及脂質(zhì)體咪唑類：酮康唑、咪康唑、氟康唑伊曲康唑伏立康唑烯丙胺類和芐胺類：鹽酸特比萘芬、鹽酸萘替芬、丁萘芬——淺表真菌感染制霉菌素5氟胞嘧啶—作用于DNA和蛋白合成第22頁,共51頁，2024年2月25日，星期天抗病毒藥無環(huán)鳥苷、丙氧鳥苷拉米夫定、阿糖腺苷、干擾素抗艾滋病藥：1、NRTI——AZT、ddI、ddc、3TC、d4T、

ABC2、NNRTI——Nevirapine、Delavirdine（地拉韋啶）Efavirenz（依非韋倫、施多寧）3、PI——Idinavir（茚地那韋）、Ritonavir（利托那韋）、Saquinavir（沙奎那韋）、Nelfinavir(奈非那韋)第23頁,共51頁，2024年2月25日，星期天抗生素的不良反應1、皮疹2、血象的變化3、肝功能損傷4、腎功能損傷5、藥物熱6、軟骨發(fā)育受影響7、過敏性休克第24頁,共51頁，2024年2月25日，星期天細菌對抗生素的耐藥性天然性耐藥獲得性耐藥：

（1）染色體介導或者突變產(chǎn)生的耐藥（2）質(zhì)粒介導的耐藥性第25頁,共51頁，2024年2月25日，星期天耐藥性產(chǎn)生的機理阻止抗生素通過細菌外膜進入細胞內(nèi)藥物作用靶位的結(jié)構(gòu)改變滅活酶或者鈍化酶的產(chǎn)生細菌的泵出機制其他第26頁,共51頁，2024年2月25日，星期天抗生素的合理應用第27頁,共51頁，2024年2月25日，星期天一、選用抗生素時應考慮的問題

（一）是否為感染性疾病，院內(nèi)還是院外感染？（二）可能為何種致病菌？（三）本地區(qū)細菌對抗菌藥物耐藥性如何？（四）患者已用何種抗菌藥？療效如何？（五）患者有無功能低下？肝腎功能減退和藥物過敏情況？（六）所選抗菌藥是否針對可能的致病菌，對感染病灶是否有良好滲透性？有何毒副作用？（七）如為預防用藥，是否符合指征？（八）是否要聯(lián)合用藥？如何聯(lián)合？（九）給多大劑量？何種途徑？療程多長？（十）藥價以及病人經(jīng)濟能力如何？第28頁,共51頁，2024年2月25日，星期天二、預防性抗生素應用

概念：預防性抗生素應用，是指患者在尚無感染發(fā)生，但為防止可以發(fā)生的感染而應用抗生素。目的：在于防止一、二種特殊細菌侵入傷口或血循環(huán)而發(fā)生感染。第29頁,共51頁，2024年2月25日，星期天外科領(lǐng)域預防性應用：（用于預防術(shù)后感染）、適應癥：）手術(shù)范圍大、操作時間長、一旦感染后果兇險。如：髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、冠狀動脈搭橋術(shù)、心瓣膜置換術(shù)、頸腦手術(shù)，）口咽部手術(shù)或原有風心、先心或人工瓣膜者做口腔、上呼吸道手術(shù)或操作；）擇期膽囊手術(shù)或遠端小腸、結(jié)腸、直腸手術(shù)；）經(jīng)陰道子宮切除、剖腹產(chǎn)手術(shù)；第30頁,共51頁，2024年2月25日，星期天內(nèi)科性疾病預防應用一般不主張用，僅偶用于：預防風濕復發(fā)流腦接觸后性接觸后預防留置導尿血液系統(tǒng)疾病第31頁,共51頁，2024年2月25日，星期天三、治療性抗菌素應用

已確定為感染患者，應用抗生素治療，即為治療性應用抗生素。（一）、經(jīng)驗性抗生素應用概念：當導致感染的致病菌及耐藥性不明確時，根據(jù)患者來源、感染部位、抗生素治療情況，及流行病學資料、經(jīng)驗性選擇抗生素進行治療，則為經(jīng)驗性治療或推理性治療。第32頁,共51頁，2024年2月25日，星期天（二）臨床一般如何選用抗菌素一些特殊感染如化膿性腦膜炎可用大劑量青霉素G，對膽道感染者可選用氧哌嗪青霉素或頭孢哌酮；對綠膿桿菌感染，特別是有免疫功能低下的原發(fā)病者，即可用頭孢他啶3-4g/d；對真菌感染如是念珠菌感染首選氟康唑；菌血癥或敗血癥者要用聯(lián)合2-3種抗生素且劑量稍大，常用的是B內(nèi)酰胺類加氨基糖甙類；但要警惕抗生素不是萬能的，一旦有膿腫或細菌性贅生物形成，必需引流或手術(shù)切除贅生物，單用抗生素無法控制感染。對感染者用抗生素后仍然高熱不退，除了考慮換抗生素外，應想到藥物熱。第33頁,共51頁，2024年2月25日，星期天（二）目標性抗生素應用當導致感染的致病菌及其對抗生素的耐藥性明確時選擇對致病菌有效的抗生素，為目標性抗生素治療。正確及時收集標本，作微生物檢查；藥敏結(jié)果是目標性抗生素治療的基礎；根據(jù)藥代動力學和藥效學正確使用抗生素。第34頁,共51頁，2024年2月25日，星期天?

藥代動力學:藥物溶解、吸收、分布、代謝及清除，決定血藥濃度和組織濃度的時間?

藥效學:

血藥濃度與藥物治療作用及毒副作用的關(guān)系（時間依賴性滅菌，濃度依賴性滅菌，抗生素后效應等）?

抗菌活性的持續(xù)時間:與藥代動力學/藥效動力學兩者相關(guān)（三）藥代動力學和藥效學第35頁,共51頁，2024年2月25日，星期天

抗菌活性參數(shù)?

MIC:最小抑菌濃度?

MBC:最小殺菌濃度藥物對病原體殺滅能力，不表明殺菌時間?

藥峰濃度/MIC?

藥時曲線下面積（AUC）：藥物吸收程度?

生物利用度：24hAUC/MIC?

血藥濃度＞MIC時間（TimeabovetheMIC,%）?

抗生素后效應（PAE）：血藥濃度＜MIC或脫離 與抗生素接觸，細菌生長仍受抑制的時間。第36頁,共51頁，2024年2月25日，星期天抗生素分類?時間依賴性：血藥濃度達MIC4－5倍時，殺菌率飽和；殺菌率及范圍取決于接觸時間，

T＞MIC（療效相關(guān)主要參數(shù)）＞一次用藥間期的40%,效佳；無或短PAE?濃度依賴性:血藥濃度越高，殺菌率及殺菌范圍越大；CMAX/MIC、AUC24/MIC為療效相關(guān)主要參數(shù)，AUC/MIC＞25,效佳；有持續(xù)PAE?時間依賴而抗菌活性長久者：有PAE或T1/2較長；AUC24/MIC為療效相關(guān)主要參數(shù)第37頁,共51頁，2024年2月25日，星期天四、抗生素的聯(lián)合應用目的：目的是擴大抗生素覆蓋面，減少耐藥菌的出現(xiàn)，提高抗生素療效。聯(lián)合用藥指征病因不明的嚴重感染：多見于原有基礎病者，為白血病化療后粒細胞缺乏伴高熱等。單一抗生素不能控制的嚴重感染；如心內(nèi)膜炎、革蘭氏陰性桿菌敗血癥等（如銅綠假單孢菌）。單一抗生素不能控制的混合感染；如腸穿孔并化膿性腹膜炎。長期用藥，細菌有產(chǎn)生耐藥可能者，如結(jié)核病。第38頁,共51頁，2024年2月25日，星期天五、腎臟功能狀態(tài)與藥物劑量調(diào)整

腎功能降低的患者應用抗生素，應根據(jù)患者的肌酐清除率對劑量進行調(diào)整。

CockcroftGault公式估計肌酐清除率。肌酐清除率=（140-年齡[y]×體重[kg]/（72×血清肌酐[mg/dl]）。如果患者為女性，則需要將上述結(jié)果乘以0.85。使用公式時應注意以下幾點：①只可用于患者的腎功能相對穩(wěn)定（每日血清肌酐值升高不超過0.5mg/gl）時；②應使用患者的理想體重，而非當前體重，若患者存在嚴重肥胖或水腫時可進行相應調(diào)整。第39頁,共51頁，2024年2月25日，星期天

腎功能減退時抗菌藥物的選用.可使用常用量抗菌藥：大環(huán)、氯林可、氯霉素、強力、新生、異煙肼、利福平、甲硝唑等。.必須適當調(diào)整的：青霉素、頭孢、林可、乙胺丁醇、泰能、氨曲南。.必須減少用量的：氨基糖、萬古、5—氟胞嘧啶。.盡量不要選用的：四環(huán)素、多粘菌素、磺胺、奈啶、呋喃、二性霉素、酮康唑、咪康唑。第40頁,共51頁，2024年2月25日，星期天1）可安全使用的：青霉素類、頭孢菌素類、大環(huán)內(nèi)酯類、氨曲南等；2）慎用的：氨基糖甙類、林可類、萬古、泰能、TMP、呋喃類；3）忌用的：氯霉素、無味紅霉素、四環(huán)素、喹諾酮類、磺胺類。六、妊娠期和哺乳期婦女抗生素藥物的選用第41頁,共51頁，2024年2月25日，星期天七、肝功能減退時抗菌藥的選用

可優(yōu)先選用的：青霉素、頭孢、氨基糖甙、強力、氟喹諾酮、甲硝唑、氨曲南、泰能、呋喃類、乙胺丁醇等。慎用或減量的：苯唑青霉素、頭孢哌酮、氯霉素、林可、新生、萬古、利福平、異煙肼、磺胺、二性霉素等。不宜選用的：四環(huán)素、大環(huán)內(nèi)酯類、多粘菌素、酮康唑、咪康唑等。第42頁,共51頁，2024年2月25日，星期天八、抗菌藥物的療程

急性感染在應用抗菌藥物后療效不顯著，應在48-72小時內(nèi)換藥。一般急性感染,體溫恢復正常、癥狀消失后繼用2-3天。敗血癥：病情好轉(zhuǎn)、體溫正常14天后再停藥。嚴重感染(如心內(nèi)膜炎、骨髓炎):療程可達4-8周。特殊感染：如結(jié)核病，短程療法亦需6個月以上。第43頁,共51頁，2024年2月25日，星期天九、門診抗生素應用需注意事項：1.嚴格掌握抗生素的適應證、禁忌證、給藥途徑以及藥物的配伍禁忌，避免濫用而造成耐藥菌株增加和正常菌群失調(diào)。2.使用抗生素應當本著有效、足量原則，制定個體化給藥方案，確定給藥劑量和療程，并注意監(jiān)測其耐藥性的變化，密切觀察菌群失調(diào)的先兆。3.已確定為單純病毒感染或疑為病毒性疾病者，不使用抗生素。第44頁,共51頁，2024年2月25日，星期天4.發(fā)熱原因不明者，應盡可能弄清病原學診斷后再使用抗生素，以免影響臨床典型癥狀的出現(xiàn)和病原體的檢出。5.從嚴掌握外用抗生素，盡量避免皮膚、粘膜等局部應用抗生素?？股氐木植繎?，易產(chǎn)生耐藥菌株，引起皮膚過敏反應，尤以青霉素類、頭孢菌素類、氨基糖甙類等不宜使用，必要時，可用新霉素、桿菌肽、磺胺嘧啶銀等。第45頁,共51頁，2024年2月25日，星期天6.聯(lián)合應用抗生素應有明確的指證，并考慮藥物的相互作用，防止不良反應。聯(lián)合使用抗生素應能達到協(xié)同或相加的作用，并達到減少藥量、減少毒副作用，防止或延緩耐藥菌株產(chǎn)生的目的。不可無根據(jù)地隨意聯(lián)合用藥，特別是起無關(guān)作用和拮抗作用的?？股芈?lián)合用藥的指征是單用一種抗生素不