重癥患者的營養(yǎng)支持

關于重癥患者的營養(yǎng)支持重癥患者的代謝和營養(yǎng)改變特點重癥患者營養(yǎng)支持的必要性重癥患者營養(yǎng)支持途徑與選擇原則腸內(nèi)、腸外營養(yǎng)支持第2頁,共40頁，2024年2月25日，星期天

重癥患者機體遭受嚴重打擊后在神經(jīng)內(nèi)分泌及炎癥介質(zhì)的作用下特別是反調(diào)節(jié)激素（兒茶酚胺、皮質(zhì)激素、胰島血糖素）的分泌增加，破壞了生理狀態(tài)下的內(nèi)穩(wěn)態(tài)平衡，表現(xiàn)為以分解代謝為突出的應激代謝特點。

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嚴重應激后機體代謝率明顯增高，出現(xiàn)一系列代謝紊亂，體重丟失平均0.5~1.0kg/d，機體營養(yǎng)狀況迅速下降及發(fā)生營養(yǎng)不良（體重丟失≥10%）是重癥病人普遍存在的現(xiàn)象，是影響預后的獨立因素。第4頁,共40頁，2024年2月25日，星期天二十世紀醫(yī)學重要成就

營養(yǎng)支持—營養(yǎng)治療抗生素輸血技術重癥監(jiān)護麻醉技術免疫調(diào)控器官移植第5頁,共40頁，2024年2月25日，星期天

營養(yǎng)支持與機械通氣、連續(xù)血液凈化治療并稱為重癥患者治療的支柱性技術

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營養(yǎng)支持已成為重癥患者綜合治療策略中一個重要組成部分，故又稱“營養(yǎng)治療”第7頁,共40頁，2024年2月25日，星期天40~50%的住院病人有營養(yǎng)不良，其中重癥病人達40%~100%第8頁,共40頁，2024年2月25日，星期天

實施營養(yǎng)支持時，理想的營養(yǎng)供給的途徑、時機、合理的能量及優(yōu)化的營養(yǎng)補充，還要考慮到可能帶來的不良影響及其防治。第9頁,共40頁，2024年2月25日，星期天營養(yǎng)支持腸內(nèi)營養(yǎng)（EN，通過喂養(yǎng)管經(jīng)胃腸道途徑）腸外營養(yǎng)（PN，經(jīng)過外周成中心靜脈途徑）第10頁,共40頁，2024年2月25日，星期天當胃腸道有功能且能安全使用時，使用它第11頁,共40頁，2024年2月25日，星期天

胃腸道功能存在或部分存在，但不能經(jīng)口正常攝食或攝食不足的重癥病人，應盡可能和盡早給予腸內(nèi)營養(yǎng)第12頁,共40頁，2024年2月25日，星期天

不能耐受腸內(nèi)營養(yǎng)和腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌的重癥病人，予以腸外營養(yǎng)

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近40年中，營養(yǎng)支持途徑選擇分4階段，每10年更改一次

20世紀70年代：當病人需要營養(yǎng)支持時，首先靜脈營養(yǎng)

20世紀80年代：當病人需要營養(yǎng)支持時，首選周圍靜脈營養(yǎng)

20世紀90年代：當腸道有功能且能安全使用時，使用它

當前：應用全營養(yǎng)，首選腸內(nèi)營養(yǎng)，必要時腸內(nèi)與腸外營養(yǎng)聯(lián)合應用。第14頁,共40頁，2024年2月25日，星期天

全營養(yǎng)概念腸外營養(yǎng)與腸內(nèi)營養(yǎng)兩途徑互補相輔相成第15頁,共40頁，2024年2月25日，星期天營養(yǎng)支持的時機循環(huán)氧合穩(wěn)定，組織灌注充分第16頁,共40頁，2024年2月25日，星期天

在有效的復蘇與初期治療24~48小時后，可考慮開始營養(yǎng)的供給，并視此為早期營養(yǎng)支持。第17頁,共40頁，2024年2月25日，星期天“允許性低熱卡”能量供給

在急性應激期能量供給20~25kcal/（kg.d）病情穩(wěn)定后熱量補充需要逐漸增加，達30~35kcal/（kg.d）,否則將難以糾正病人的低蛋白血癥及營養(yǎng)不良。第18頁,共40頁，2024年2月25日，星期天腸內(nèi)營養(yǎng)第19頁,共40頁，2024年2月25日，星期天腸道功能的重新認識1980s以前機體應激時，腸道處于“休眠狀態(tài)”1980s以后機體應激時，腸是一中心器官*腸道是一免疫器官，含有全身60%的淋巴細胞第20頁,共40頁，2024年2月25日，星期天

腸屏障功能粘膜屏障免疫屏障生物屏障第21頁,共40頁，2024年2月25日，星期天腸內(nèi)營養(yǎng)制劑完全配方所含營養(yǎng)素全面，攝入一定量能滿足病人的需要。

（1）非要素膳：氮源是整蛋白，需要有正常的消化功能才能被利用。（2）要素膳：氮源是游離氨基酸或蛋白水解物、短鈦，不需要消化或極易消化即可被吸收。第22頁,共40頁，2024年2月25日，星期天

不完全配方所含營養(yǎng)素不全面，提供一種或數(shù)種營養(yǎng)素。有蛋白質(zhì)組件、糖類組件、脂肪組件等。用于營養(yǎng)補充。第23頁,共40頁，2024年2月25日，星期天特殊配方通過調(diào)節(jié)配方的能量密度、非蛋白熱卡構成、蛋白質(zhì)含量、氨基酸組分或加入免疫營養(yǎng)物質(zhì)，使配方分別適用于糖尿病、腫瘤、燒傷、嚴重應激、肝功能衰竭、腎功能衰竭或呼吸衰竭等情況。第24頁,共40頁，2024年2月25日，星期天

腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)點營養(yǎng)因子經(jīng)門靜脈進入肝臟促進腸蠕動增進門靜脈系統(tǒng)的血流促進胃腸道激素的釋放吸收改進腸粘膜屏障功能，減少腸道細菌易拉對物質(zhì)的吸收有一定的選擇性第25頁,共40頁，2024年2月25日，星期天腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌癥嚴重應激狀態(tài)，血流動力學尚不穩(wěn)定。完全性機械性腸梗阻或嚴重麻痹性腸梗阻、嚴重腸道缺血，腸內(nèi)營養(yǎng)可能加重腸管過度擴張，腸道血運惡化，甚至腸壞死、腸穿孔。嚴重腹脹或腹腔間室綜合癥，腸內(nèi)營養(yǎng)可能增加腹腔內(nèi)壓力，使呼吸循環(huán)等功能進一步惡化及導致返流誤吸。頑固性嘔吐、嚴重腹瀉、嚴重吸收不良綜合癥。嚴重消化道出血。嚴重腹腔內(nèi)感染。采取俯臥體位者。第26頁,共40頁，2024年2月25日，星期天

腸內(nèi)營養(yǎng)的并發(fā)癥胃腸道并發(fā)癥感染并發(fā)癥喂養(yǎng)管引起的機械并發(fā)癥代謝并發(fā)癥精神生理影響第27頁,共40頁，2024年2月25日，星期天并發(fā)癥防治選擇合適的輸注途徑選擇合適的營養(yǎng)制劑患者床頭抬高30°~45°出現(xiàn)胃腸道并發(fā)癥，注意調(diào)整輸注速度、溶液濃度、營養(yǎng)制劑。監(jiān)測胃殘余量，每4h抽吸1次，≤200mL維持原速度，≤100mL增加20mL/h，≥200mL暫停輸注或減慢速度。第28頁,共40頁，2024年2月25日，星期天腸外營養(yǎng)第29頁,共40頁，2024年2月25日，星期天腸外營養(yǎng)支持應用指征

不能耐受腸內(nèi)營養(yǎng)和腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌的重癥病人包括：胃腸道功能障礙的重癥病人由于手術或解剖問題胃腸道禁止使用的重癥病人存在有尚未控制的腹部情況第30頁,共40頁，2024年2月25日，星期天腸外營養(yǎng)支持途徑經(jīng)中心靜脈或經(jīng)外周靜脈第31頁,共40頁，2024年2月25日，星期天

經(jīng)中心靜脈包括經(jīng)鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈、股靜脈和經(jīng)外周中心靜脈導管（PICC）途徑，首選鎖骨下靜脈。第32頁,共40頁，2024年2月25日，星期天腸外營養(yǎng)液成分

第33頁,共40頁，2024年2月25日，星期天碳水化合物為非蛋白質(zhì)熱量的主要部分，熱卡密度為4kcal/g，每天需要量>100g。葡萄糖：脂肪比例保持在60:40~50:50，早期葡萄糖輸注速率限制在2.5~4mg/（kg.min），第34頁,共40頁，2024年2月25日，星期天脂肪乳劑每克供熱量9.3kcal，長鏈脂肪乳（LCT）和中長鏈混合脂肪乳劑（MCT/LCT）是目前重癥患者選擇常用類型，每日用量為1~1.5g/（kg.d）。宜24h內(nèi)勻速輸注。第35頁,共40頁，2024年2月25日，星期天氨基酸氨基酸溶液作為腸外營養(yǎng)液中的氮源，是蛋白質(zhì)合成的底物來源，常選擇平衡性氨基酸。重癥患者熱氮比100~150kcal：1gN第36頁,共40頁，2024年2月25日，星期天谷氨酰胺是人體內(nèi)含量最豐富的氨基酸之一是嘌呤和嘧啶合成的重要前體是腸粘膜、淋巴細胞等快速增殖細胞的主要能源是一種條件必須氨基酸提供外源性的Gln能夠使許多患者從中受益第37頁,共40頁，2024年2月25日，星期天電解質(zhì)維生素與微量元素第38頁,共40頁，2024年2月25日，星期天并發(fā)癥及防治置管并發(fā)癥—規(guī)范置管。感染并發(fā)癥—