靜脈輸液工具選擇

關(guān)于靜脈輸液工具選擇近20-30年藥物的迅速發(fā)展藥物治療的復(fù)雜性綜合療法發(fā)泡劑/刺激性藥物/溶液患者的“輸液安全”意識缺乏！專業(yè)人員的“輸液安全”意識薄弱！第2頁,共33頁，2024年2月25日，星期天現(xiàn)代輸液目標(biāo)123準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，成功穿刺

血管保護(hù)安全留置4減少輸液的并發(fā)癥第3頁,共33頁，2024年2月25日，星期天忽視的問題pH值血液的pH值為7.35-7.45,低于5.0或高于9.0引起靜脈內(nèi)膜損傷,出現(xiàn)化學(xué)性靜脈炎，就有可能導(dǎo)致靜脈硬化、滲透性增強(qiáng)和血栓形成。滲透壓血液的滲透壓為285mosm/L,文獻(xiàn)表明：>450mOSm/L會(huì)引起中度靜脈炎,>600mosm/L則必定引起靜脈炎第4頁,共33頁，2024年2月25日，星期天出現(xiàn)的問題藥物本身引起血管通透性增加致藥物滲出；血管塌陷、硬化、管腔狹窄、喪失彈性，沿靜脈走向皮膚色素沉著；結(jié)節(jié)樣疤痕及肢體功能障礙；護(hù)士工作量增大；工作效率低。tupian12345第5頁,共33頁，2024年2月25日，星期天更新觀念開展新的護(hù)理技術(shù)合理選擇靜脈輸液工具123第6頁,共33頁，2024年2月25日，星期天靜脈輸液并發(fā)癥的相關(guān)因素病人

-不可變因素靜脈狀況皮膚狀況疾病狀況免疫狀況已往輸液史并發(fā)癥

-可變因素穿刺失敗靜脈炎滲出/組織壞死堵塞醫(yī)護(hù)人員

-可變因素知識評估技巧穿刺技術(shù)產(chǎn)品應(yīng)用通過目標(biāo)管理提高有效性第7頁,共33頁，2024年2月25日，星期天導(dǎo)管分類

以導(dǎo)管尖端是否達(dá)到腔靜脈為標(biāo)準(zhǔn)1.外周靜脈導(dǎo)管

外周靜脈留置針（包括開放式、密閉式、防針刺傷）中等長度導(dǎo)管2.中心靜脈導(dǎo)管

中心靜脈導(dǎo)管（非隧道式中心靜脈導(dǎo)管CVC)

外周穿刺中心靜脈導(dǎo)管（PICC)

隧道式中心靜脈導(dǎo)管完全植入式導(dǎo)管（PORT）第8頁,共33頁，2024年2月25日，星期天導(dǎo)管分期短期導(dǎo)管

外周留置針中心靜脈導(dǎo)管（CVC)中期導(dǎo)管

外周穿刺中心靜脈導(dǎo)管（PICC)長期導(dǎo)管

隧道式導(dǎo)管（TunneledＣath)埋藏式導(dǎo)管(Port)

第9頁,共33頁，2024年2月25日，星期天選擇導(dǎo)管時(shí)多因素評估需要考慮患者因素：病人偏好、治療費(fèi)用、血管情況等治療因素：診斷、治療療程、用藥方式等器材因素：導(dǎo)管分期、材質(zhì)等護(hù)理因素并發(fā)癥因素：感染風(fēng)險(xiǎn)和凝血指標(biāo)第10頁,共33頁，2024年2月25日，星期天藥物引起靜脈炎的機(jī)理化療藥物的細(xì)胞毒性HP值滲透壓輸注時(shí)間、速度、導(dǎo)管材質(zhì)型號、靜脈狀況等第11頁,共33頁，2024年2月25日，星期天動(dòng)物試驗(yàn)外周靜脈輸注液體

820mOsm/L只能耐受8小時(shí)

690mOsm/L只能耐受12小時(shí)

550mOsm/L只能耐受24小時(shí)所以將450mOsm/L液體定位輕度靜脈炎風(fēng)險(xiǎn)

450－600mOsm/L液體定位中度靜脈炎風(fēng)險(xiǎn)

大于600mOsm/L液體定位重度靜脈炎風(fēng)險(xiǎn)FromMaarcSRAN2,Pharmb,INS2008

第12頁,共33頁，2024年2月25日，星期天動(dòng)物試驗(yàn)外周靜脈輸液6小時(shí)

PH4.5100%發(fā)生靜脈炎

PH5.950%發(fā)生輕到中度靜脈炎

PH6.320%發(fā)生輕度靜脈炎

PH3或10時(shí)單次推注沒有發(fā)生靜脈炎

PH5時(shí)輸注5小時(shí)、1小時(shí)、30分鐘發(fā)生靜脈炎？FromMaarcSRAN2,Pharmb,INS2008第13頁,共33頁，2024年2月25日，星期天pH值

安滅菌 4.8-5.5

大倫丁 12.0

嗎啡 3.0-6.0

氯化鉀 4.0-8.0

萬古霉素 2.5-4.5

溶液 3.5-6.2滲透壓TPN 1100－140020%甘露醇 110050％GS2526造影劑1000以上康萊特？第14頁,共33頁，2024年2月25日，星期天藥物特性發(fā)泡劑：如諾維本、蓋諾、柔紅霉素、阿霉素、長春新堿、長春地辛、長春花堿等刺激劑：卡氮芥、氮烯米胺、足葉乙甙、鏈脲霉素、米托蒽醌、依諾他濱、卡鉑、順鉑、環(huán)磷酰胺、泰素帝、紫杉醇、異環(huán)磷酰胺等第15頁,共33頁，2024年2月25日，星期天根據(jù)評估的結(jié)果合理選擇靜脈輸液工具單次注射（CT、MR、同位素檢查）頭皮鋼針非刺激性藥物并且補(bǔ)液量少頭皮鋼針第16頁,共33頁，2024年2月25日，星期天靜脈治療護(hù)理實(shí)踐－

指南與實(shí)施細(xì)則頭皮鋼針適用于短期單次（＜4小時(shí)）的靜脈輸液治療－－推薦意見（D）10％葡萄糖、腸外營養(yǎng)、PH低于5或高于9的液體或藥物，以及滲透壓大600mOsm/L的液體時(shí)，避免使用頭皮鋼針－－推薦意見（A）頭皮鋼針可用于患者單次采取血標(biāo)本－－推薦意見（A）第17頁,共33頁，2024年2月25日，星期天根據(jù)評估的結(jié)果合理選擇靜脈輸液工具非刺激性藥物并且間斷靜脈用藥（Bid、Tid、Q12h等）留置針使用化療藥物或中長期輸液PICC、輸液港刺激性大、高滲藥物PICC或其他中心靜脈導(dǎo)管第18頁,共33頁，2024年2月25日，星期天根據(jù)評估的結(jié)果合理選擇靜脈輸液工具由于病人原因或者使用相對刺激性較小的化療藥、刺激性比較大的藥物靜脈留置針，但建議每天更換穿刺的血管第19頁,共33頁，2024年2月25日，星期天短期外周導(dǎo)管（留置針）間斷，連續(xù)或者每天的靜脈注射途徑留置時(shí)間可72-96小時(shí)是短期治療最主要的導(dǎo)管第20頁,共33頁，2024年2月25日，星期天短期外周導(dǎo)管（留置針）

缺點(diǎn)留置時(shí)間相對短對pH/滲透壓、刺激性藥物的限制

優(yōu)點(diǎn)便于注射經(jīng)濟(jì)可留置許多產(chǎn)品規(guī)格可用許多臨床醫(yī)生使用過相對容易學(xué)習(xí)的穿刺技術(shù)第21頁,共33頁，2024年2月25日，星期天

宣教第22頁,共33頁，2024年2月25日，星期天PICC導(dǎo)管間斷，連續(xù)或每天的靜脈注射途徑提供中心靜脈注射途徑不限制或限制容量，需要肘前/后穿刺住院和門診置管需要特殊培訓(xùn)第23頁,共33頁，2024年2月25日，星期天無隧道式中心靜脈導(dǎo)管（CVC）

麻醉、外科醫(yī)生穿刺第24頁,共33頁，2024年2月25日，星期天無隧道式中心靜脈導(dǎo)管（CVC間斷，連續(xù)或每天的靜脈注射建議可有7-10天的留置急診治療裝置/重癥監(jiān)護(hù)血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測需要輸入大量的液體用于復(fù)雜的和有禁忌的治療床旁置管/醫(yī)生中心靜脈導(dǎo)管CVC第25頁,共33頁，2024年2月25日，星期天PICC與CVC的比較PICC外周穿刺穿刺危險(xiǎn)小穿刺成功率高外周留置感染率低(<2%)留置時(shí)間長(數(shù)月至壹年)穩(wěn)定狀態(tài)靜脈輸液CVC頸內(nèi)、鎖骨下穿刺盲穿穿刺并發(fā)癥危險(xiǎn)軀干部位留置感染率高(>26%)短期留置急重癥、大手術(shù)第26頁,共33頁，2024年2月25日，星期天隧道式中心靜脈導(dǎo)管間斷，連續(xù)或每天的靜脈注射建議的留置時(shí)間可為無限期通常在醫(yī)院置入需要普外或血管外科醫(yī)生操作IR正在介入（dialysis和PICCs）第27頁,共33頁，2024年2月25日，星期天植入式輸液港間斷，連續(xù)或每天的靜脈注射建議的留置時(shí)間可為無限期最主要見于腫瘤病人安置于外周或胸部特殊的安全型穿刺針第28頁,共33頁，2024年2月25日，星期天合理選擇輸液工具的原則滿足輸液治療需要穿刺次數(shù)最少留置時(shí)間最長對病人損傷最小風(fēng)險(xiǎn)最小INS標(biāo)準(zhǔn)：在滿足治療需要的情況下，盡量選擇

最細(xì)、最短的導(dǎo)管。同時(shí)考慮患者的年齡、靜脈局部條件、輸液的目的和種類、治療時(shí)限及患者的活動(dòng)需要。weizhi第29頁,共33頁，2024年2月25日，星期天護(hù)士的位置—幫助病人做決定確保安全病人的代言人確保治療的實(shí)施順暢—思想者要有評判性思維，不是簡單執(zhí)行任務(wù)—基于標(biāo)準(zhǔn)化實(shí)踐促進(jìn)病人安全，去除各種可變因素減少醫(yī)療差錯(cuò)第30頁,共33頁，2024年2月25日，星期天問題

某患者因中耳炎術(shù)后，使用抗生素+NS100ml靜脈滴注Bid,用藥三天。