眼科晉升高級(jí)職稱（反復(fù)發(fā)作的阿米巴性角膜炎病例分析專(zhuān)題報(bào)告）

眼科晉升高級(jí)職稱（反復(fù)發(fā)作的阿米巴性角膜炎病例分析專(zhuān)題報(bào)告）患者，女，44歲，2011年11月因左眼紅痛伴視力下降20天就診于**醫(yī)科大學(xué)附屬**醫(yī)院眼科?；颊?0d前左眼被玉米葉劃傷，無(wú)角膜接觸鏡配戴史，無(wú)感冒發(fā)燒史。眼科檢查及診療過(guò)程：視力右眼1.0，左眼0.1。左眼結(jié)膜混合充血，角膜上皮散在點(diǎn)狀浸潤(rùn)，熒光素鈉染色(+)，基質(zhì)無(wú)水腫，角膜后沉積物（-），前房閃光（-），前房無(wú)積膿，瞳孔圓，對(duì)光反射存在（見(jiàn)圖1A），右眼眼科檢查未見(jiàn)明顯異常。診斷為左眼角膜炎，給予抗炎治療（具體不詳）。3d后復(fù)查，癥狀有所緩解，眼科檢查：左眼結(jié)膜充血減輕，角膜上皮散在浸潤(rùn)大部分吸收。1個(gè)月后，患者因癥狀加重再次前來(lái)就診，眼科檢查：左眼結(jié)膜混合充血加重，中央?yún)^(qū)角膜類(lèi)圓形潰瘍，范圍約5mm×6mm，前房深度正常，前房積膿約1mm（見(jiàn)圖1B），角膜病灶刮片細(xì)胞學(xué)檢查示大量阿米巴包囊，角膜共聚焦顯微鏡檢查示左眼角膜基質(zhì)內(nèi)多量阿米巴包囊樣結(jié)構(gòu)（見(jiàn)圖2A），結(jié)合臨床體征及病史，診斷為左眼阿米巴性角膜炎。局部給予0.04%雙氯苯雙胍己烷（洗必泰）和0.04%聚六亞甲基雙胍(PHMB)滴眼液（北京市眼科研究所微生物實(shí)驗(yàn)室配制）滴左眼，每小時(shí)1次，晝夜滴用，連續(xù)3d。第4天始日間每小時(shí)1次，晚間涂抗菌藥眼膏；聯(lián)合應(yīng)用左氧氟沙星滴眼液（日本參天）、雙氯芬酸鈉滴眼液（沈陽(yáng)興齊），每日4次；1%阿托品眼用凝膠（沈陽(yáng)興齊），每晚1次。伊曲康唑膠囊100mg（西安楊森），每日1次口服。2周后隨診復(fù)查前房積膿吸收，潰瘍局限，加用0.3%妥布霉素地塞米松眼膏（美國(guó)愛(ài)爾康），每日1次，1%夫西地酸滴眼液（愛(ài)爾蘭LEOLaboratories公司），每日2次。2012年3月潰瘍愈合?？拱⒚装退帨p量，3d后又見(jiàn)前房積膿約2mm（見(jiàn)圖3A）。繼續(xù)加大點(diǎn)藥頻次治療，停局部激素藥物，3d后前房積膿消失。2周后患者第3次出現(xiàn)前房積膿約2mm，角膜潰瘍3mm×3mm。繼續(xù)抗阿米巴治療，積膿吸收，潰瘍局限，加用氟米龍滴眼液">氟米龍滴眼液（日本參天），每日2次。2012年5月復(fù)診，眼科檢查潰瘍遷延不愈，角膜上皮出現(xiàn)小泡（見(jiàn)圖3B），角膜共聚焦顯微鏡檢查，發(fā)現(xiàn)左眼角膜基質(zhì)內(nèi)多量阿米巴包囊，且包囊密度及串珠樣結(jié)構(gòu)較前增多（見(jiàn)圖2B），建議手術(shù)治療?；颊哂?012年7月行角膜板層移植手術(shù)，術(shù)后角膜植片透明，未發(fā)生排斥反應(yīng)（見(jiàn)圖4A）。2013年12月復(fù)查隨診，角膜植片透明（見(jiàn)圖4B）。討論棘阿米巴角膜炎(acanthamoebakeratitis，AK)的致病過(guò)程分為2個(gè)時(shí)期，一期局限于角膜上皮層，具有較好的預(yù)后；二期侵入角膜基質(zhì)層，造成膠原基質(zhì)的廣泛性損害，并觸發(fā)劇烈的炎癥反應(yīng)。所以阿米巴角膜炎病程緩慢，早期缺乏特征性表現(xiàn)，主要表現(xiàn)在角膜上皮層，包括點(diǎn)狀角膜病變、假樹(shù)枝狀角膜潰瘍、上皮及淺基質(zhì)浸潤(rùn)等，此時(shí)誤診率較高，易與單純皰疹病毒性角膜炎的上皮型相混淆。阿米巴性角膜炎早期對(duì)局部應(yīng)用抗病毒藥也有積極反應(yīng)，又給診斷帶來(lái)干擾。本例患者首診表現(xiàn)為角膜上皮散在點(diǎn)狀浸潤(rùn)，且用藥3d后有所緩解，臨床易誤診為病毒性角膜炎而給予錯(cuò)誤治療或未及時(shí)干預(yù)治療。患者有植物外傷史，1個(gè)月后迅速出現(xiàn)角膜類(lèi)圓形潰瘍，前房積膿，刮片細(xì)胞學(xué)檢查及角膜共聚焦顯微鏡檢查示大量阿米巴包囊，明確阿米巴角膜炎的診斷。臨床上，以角膜上皮散在點(diǎn)狀浸潤(rùn)為主要表現(xiàn)的角膜炎常見(jiàn)于上皮性病毒性角膜炎以及免疫相關(guān)的淺層點(diǎn)狀角膜炎，包括淺層點(diǎn)狀角膜炎(superficialpunctatekeratitis，SPK)和Thygeson淺層點(diǎn)狀角膜炎。阿米巴角膜炎早期也可表現(xiàn)為點(diǎn)狀角膜浸潤(rùn)，應(yīng)引起臨床醫(yī)生注意。激素在治療阿米巴性角膜炎過(guò)程中的應(yīng)用仍存在爭(zhēng)議，Clarke等認(rèn)為晚期開(kāi)始應(yīng)用激素會(huì)延長(zhǎng)阿米巴包囊存活周期，以致延長(zhǎng)治療時(shí)間，所以建議激素的使用應(yīng)該在早期且謹(jǐn)慎使用。而李志杰和Smith認(rèn)為激素的“雙刃劍”效應(yīng)常因皮質(zhì)類(lèi)固醇激素對(duì)初始免疫器官的麻痹作用限制角膜炎的進(jìn)展而使病情復(fù)雜化。本例患者在治療早期應(yīng)用妥布霉素地塞米松眼膏后，炎癥吸收效果明顯，但是在之后抗阿米巴原蟲(chóng)用藥減量過(guò)程中反復(fù)2次出現(xiàn)前房積膿，后期氟米龍的使用使得阿米巴包囊密度及串珠樣結(jié)構(gòu)增多，提示我們感染期不要使用激素。后期患者出現(xiàn)潰瘍遷延不愈，提示我們出現(xiàn)阿米巴耐藥現(xiàn)象而需行手術(shù)治療。臨床上棘阿米巴對(duì)多種抗感染藥有很強(qiáng)的耐藥性，目前多采用聯(lián)合用藥及沖擊治療。大多對(duì)早期病變有效，對(duì)病程較長(zhǎng)，病灶范圍較大較深的病例，僅靠藥物治療多不能控制，難以治愈，此時(shí)考慮手術(shù)治療。本例患者患病8個(gè)月后行角膜板層移植手術(shù)，術(shù)后角膜植片透明，術(shù)后1年多復(fù)查角膜植片保持透明。盡管?chē)?guó)內(nèi)外報(bào)道阿米巴角膜炎首要高危因素是配戴角膜接觸鏡史，但是目前外傷成為我國(guó)的主要危險(xiǎn)因素。從本病例的臨床特點(diǎn)和治療分析中，我們可以得知外傷后早期有類(lèi)似病毒性角膜炎表現(xiàn)，應(yīng)該排除阿米巴角膜炎的可能性。阿米巴角膜炎早期診斷，及