精神科晉升高級職稱（注射用芬太尼致癲癇樣發(fā)作病例分析專題報告）

精神科晉升高級職稱（注射用芬太尼致癲癇樣發(fā)作病例分析專題報告）病例：患兒，男，9歲，體重30kg，主因“雙前臂旋后畸形9年”入院。既往體健，否認藥物過敏史，足月順產，否認神經系統(tǒng)疾患，無家族遺傳史，無外傷手術史。查體：體溫（T）36.5℃，脈搏（P）89次/min，呼吸（R）20次/min，血壓（BP）90/50mmHg，入院后血尿便生化、腹部超聲、胸片等檢查結果均無異常。臨床診斷為先天性上尺橈關節(jié)融合。于2014年11月6日在臂叢神經阻滯麻醉下行左側尺橈骨截骨，復位成型，石膏外固定術?；純哼M入手術室后開放外周靜脈，常規(guī)補液。麻醉方法選用神經刺激器定位肌間溝臂叢神經阻滯，準確定位后，于8:40注入局麻藥0.375%甲磺酸羅哌卡因15mL（海南斯達制藥有限公司，批號：1304030）。注藥結束后5、10、15min各時點針刺法測定肌皮神經、正中神經、橈神經、尺神經支配區(qū)的感覺為阻滯有效（痛覺減退）。9:10手術開始，切開皮膚時患兒感覺有輕微疼痛，9:12給予枸櫞酸芬太尼注射液0.09mg緩慢靜脈推注（宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，批號：2130303）。9:15患兒突然出現(xiàn)下肢肌痙攣，隨后迅速發(fā)展為全身肌肉強直伴抽搐，頭后仰，雙眼球向上凝視，牙關緊閉，口吐白沫，意識喪失并伴有尿失禁及舌咬傷。監(jiān)護儀顯示P由85~90次/min上升到110~120次/min，BP由90/60mmHg上升到130/100mmHg，SpO2由99%下降到95%，診斷為癲癇樣發(fā)作（待查）。立即口腔置入牙墊，面罩給氧，靜注丙泊酚50mg等處置，9:20上訴癥狀逐漸緩解。急查動脈血氣：Na+139mmol·L-1，K+3.7mmol·L-1，Ca2+2.35mmol·L-1，血紅蛋白（Hb）12.9g·dL-1，血糖4.2mmol·L-1。在持續(xù)面罩給氧的情況下，繼續(xù)手術，術中患兒生命體征平穩(wěn)。10:05手術結束，患兒意識清醒，恢復自主呼吸，P95次/min，BP98/60mmHg，SpO299%，安返病房。術后詢問家屬，患兒從未有癲癇發(fā)作，無高熱驚厥史。討論：癲癇樣發(fā)作是指各種原因所致的腦內神經元異常過度放電引起的暫短性腦功能失調綜合征。其病因包括顱腦外傷，CNS感染，藥物中毒或過量，電解質失衡以及血糖異常等情況，其中藥物引起的占首次癲癇樣發(fā)作的3%。本例患者術前否認顱腦感染及外傷史，術前及術中檢查電解質及血糖均無異常，故可以排除上述誘因，考慮為藥物引起的癲癇樣發(fā)作。枸櫞酸芬太尼為阿片受體激動劑，屬于強效麻醉鎮(zhèn)痛藥，常用于局部麻醉過程中阻滯不全的靜脈補救。它具有起效快，鎮(zhèn)痛效果強，作用時間短等優(yōu)點。但對于其不良反應，尤其導致兒童癲癇樣發(fā)作少有臨床報道。枸櫞酸芬太尼注射液說明書提到，其不良反應有惡心、嘔吐、低血壓，偶有肌肉抽搐。如不及時治療可發(fā)生呼吸停止、循環(huán)抑制及心臟停博等嚴重后果。該藥靜脈注射后1min起效，4min后達到高峰。本例患兒在注射芬太尼3min后出現(xiàn)癲癇樣發(fā)作，正處于血藥濃度的高峰期，因此考慮為注射芬太尼引起的不良反應。由于芬太尼具有高脂溶性的特點，易于透過血-腦屏障進入大腦，引起腦局部血流和代謝變化，從而影響中樞神經功能。兒童的腦發(fā)育尚不成熟，血腦屏障功能相對較弱，對于藥物的敏感性比較高，其腦的化學成分、興奮性和抑制性神經介質的平衡狀態(tài)仍未發(fā)育成熟，故外來刺激易引起神經元過度放電，產生癲癇樣發(fā)作，但具體的機制還有待于進一步的研究。通過該病例，從中應吸取的經驗和教訓是：①由于兒童時期腦發(fā)育不成熟的特點，60%的癇樣發(fā)作出現(xiàn)在該時期，因此對于兒童患者的術前準備應更加充分。首先應仔細詢問患兒有無癲癇病史包括非驚厥發(fā)作史；其次對于術中可能出現(xiàn)癲癇發(fā)作的患兒，術前應給予咪達唑侖等鎮(zhèn)靜藥物；麻醉過程中應避免大劑量快速推注芬太尼等阿片類藥物，對于有可能引起癲癇樣發(fā)作的藥物應慎重使用。②對于術中癲癇樣發(fā)作的患兒，應保持其呼吸道通暢，口腔及時置入牙墊防止舌咬傷；并且保護患兒肢體，防止因過度屈伸導致的骨折、關節(jié)脫位等損傷。治療時應嚴密觀察患兒呼吸、血壓、血氧飽和度及心電圖等生命體征的變化，以便及時對癥處理。③長期、頻繁或嚴重的癲癇樣發(fā)作會導致進一步