前置胎盤2020年指南

前置胎盤的診斷與處理指南（2020）2前置胎盤的定義前置胎盤是指胎盤下緣毗鄰或覆蓋子宮頸內(nèi)口。應(yīng)強(qiáng)調(diào)在妊娠28周后診斷前置胎盤。妊娠中期發(fā)現(xiàn)的胎盤前置常因胎盤“移行”而發(fā)生變化，妊娠20~27周，前壁胎盤移行的速度大于后壁胎盤。妊娠中期診斷的低置胎盤，妊娠晚期可移行至正常位置；胎盤覆蓋子宮頸內(nèi)口的范圍>15mm，分娩時(shí)前置胎盤的可能性較大。特別要注意的是，既往有剖宮產(chǎn)術(shù)史的孕婦，由于子宮瘢痕影響了胎盤“移行”，前置胎盤的風(fēng)險(xiǎn)增加3倍。3前置胎盤低置胎盤胎盤完全或部分覆蓋子宮頸內(nèi)口。包括既往的完全性和部分性前置胎盤。胎盤附著于子宮下段，胎盤邊緣距子宮頸內(nèi)口的距離<20mm。包括既往的邊緣性前置胎盤和低置胎盤前置胎盤的分類4前置胎盤的高危因素前置胎盤的高危因素包括流產(chǎn)、宮腔操作、產(chǎn)褥感染，既往前置胎盤、既往剖宮產(chǎn)術(shù)等病史，多胎、多產(chǎn)、高齡、吸煙、攝入可卡因、輔助生殖技術(shù)等。既往剖宮產(chǎn)術(shù)史增加了前置胎盤的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，且風(fēng)險(xiǎn)與剖宮產(chǎn)術(shù)的次數(shù)呈正相關(guān)。因子宮內(nèi)膜異位癥或輸卵管因素采取輔助生殖技術(shù)治療的孕婦發(fā)生前置胎盤的風(fēng)險(xiǎn)明顯升高。5癥狀體征孕婦全身情況與前置胎盤的出血量及出血速度密切相關(guān)。反復(fù)出血可呈貧血貌，急性大量出血可致失血性休克。腹部檢查：子宮軟，無壓痛，輪廓清楚，子宮大小與妊娠周數(shù)相符。胎位清楚，由于胎盤位置低于胎兒先露部，常伴有胎先露高浮或臀位、橫位等異常胎位。

妊娠晚期或臨產(chǎn)后無誘因、無痛性陰道流血是典型的臨床表現(xiàn)。前置胎盤陰道流血往往發(fā)生在妊娠32周前，可反復(fù)發(fā)生，量逐漸增多，也可一次就發(fā)生大量出血。低置胎盤者陰道流血多發(fā)生在妊娠36周以后，出血量較少或中等。有不到10%的孕婦至足月仍無癥狀［9］。對于無產(chǎn)前出血的前置胎盤孕婦，要考慮胎盤植入的可能性前置胎盤或低置胎盤的臨床表現(xiàn)6前置胎盤或低置胎盤孕婦是否需要進(jìn)行陰道檢查或肛門檢查經(jīng)陰道超聲檢查是診斷前置胎盤最主要及最佳的檢查方法經(jīng)陰道超聲檢查的準(zhǔn)確性明顯高于腹部超聲檢查，尤其是其能更好地發(fā)現(xiàn)胎盤與子宮頸的關(guān)系，并具有安全性，推薦使用經(jīng)陰道超聲檢查進(jìn)行確診應(yīng)采用超聲檢查確定胎盤位置，如前置胎盤診斷明確，不必再行陰道檢查。只針對低置胎盤或產(chǎn)前沒有明確診斷、在分娩過程中需通過陰道檢查以明確診斷或選擇分娩方式時(shí)，可在輸液、備血及可立即行剖宮產(chǎn)術(shù)的條件下進(jìn)行。7前置胎盤超聲檢查的要點(diǎn)4

超聲檢查必須要明確胎盤的位置、與子宮頸內(nèi)口的關(guān)系、子宮頸管的長度等，稱為超聲檢查“四要素”，包括：（1）胎盤附著位置，如前壁、后壁或側(cè)壁等；（2）胎盤邊緣距子宮頸內(nèi)口的距離或超出子宮頸內(nèi)口的距離，精確到毫米；（3）覆蓋子宮頸內(nèi)口處胎盤的厚度；（4）子宮頸管的長度。對于既往有剖宮產(chǎn)術(shù)史的前置胎盤患者，應(yīng)特別注意是否合并胎盤植入。8胎盤前置超聲隨訪的頻率4

妊娠中期發(fā)現(xiàn)胎盤前置需超聲隨訪胎盤的變化情況，應(yīng)根據(jù)孕婦的孕周、胎盤邊緣距子宮頸內(nèi)口的距離及臨床癥狀增加超聲隨訪的次數(shù)。無癥狀者建議妊娠32周經(jīng)陰道超聲檢查隨訪。妊娠32周仍為持續(xù)前置胎盤且無癥狀者，推薦于妊娠36周左右經(jīng)陰道超聲復(fù)查，以確定最佳的分娩方式和時(shí)機(jī)9是否需要常規(guī)行MRI檢查？4

MRI檢查不能替代超聲檢查診斷和評估前置胎盤。對于可疑胎盤植入的孕婦，MRI檢查可協(xié)助評估植入的深度、宮旁侵犯、與周圍器官的關(guān)系等情況，有一定的臨床指導(dǎo)作用［7，10前置胎盤合并胎盤植入的風(fēng)險(xiǎn)評估41.彩色多普勒超聲檢查：在胎盤植入的局部超聲特征中除了要注意胎盤下子宮肌層變薄或消失外，更要關(guān)注胎盤實(shí)質(zhì)內(nèi)的腔隙血流、“清晰區(qū)”消失、胎盤下血管過度增生和橋接血管，這對于診斷胎盤植入更有意義。此外，子宮動(dòng)脈血流搏動(dòng)指數(shù)（PI）降低也是前置胎盤合并胎盤植入的超聲指標(biāo)之一。2.胎盤植入的臨床綜合評估：國內(nèi)外有多種評價(jià)胎盤植入的評分系統(tǒng)，根據(jù)臨床表現(xiàn)、既往剖宮產(chǎn)術(shù)史及次數(shù)、胎盤血竇數(shù)目及大小、子宮肌層厚度、胎盤位置、橋接血管、子宮頸形態(tài)及血流等情況進(jìn)行綜合評估111一般處理：適當(dāng)休息，高纖維素飲食，避免便秘。密切監(jiān)測孕婦的生命體征及陰道流血情況。常規(guī)進(jìn)行血常規(guī)、凝血功能檢測并備血。監(jiān)護(hù)胎兒情況，包括胎心率、胎動(dòng)計(jì)數(shù)、胎兒電子監(jiān)護(hù)及胎兒生長發(fā)育情況等2糾正貧血：補(bǔ)充鐵劑，維持血紅蛋白水平≥110g/L、紅細(xì)胞壓積≥30%。3宮縮抑制劑的使用：存在風(fēng)險(xiǎn)和益處的爭議?；谀赣H或胎兒情況需終止妊娠時(shí)，不應(yīng)再使用宮縮抑制劑延長孕周。對于有先兆早產(chǎn)癥狀者，可考慮使用宮縮抑制劑48h以利于完成糖皮質(zhì)激素治療4糖皮質(zhì)激素的使用：對于妊娠<37周、有陰道流血的前置胎盤孕婦，予以糖皮質(zhì)激素促胎肺成熟；有早產(chǎn)高危因素的孕婦，可在妊娠34周前做好促胎肺成熟的準(zhǔn)備5子宮頸環(huán)扎術(shù)；前置胎盤不是子宮頸環(huán)扎術(shù)的指征。尚無有效證據(jù)支持子宮頸環(huán)扎術(shù)可減少出血、改善預(yù)后，不推薦前置胎盤者使用6預(yù)防血栓：長期住院治療增加血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)，要注意防范。前置胎盤期待治療過程中應(yīng)如何處理？12前置胎盤出血及早產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)評估4

胎盤附著于子宮前壁出血的發(fā)生率較后壁高［19］。前置胎盤孕婦反復(fù)出血，局部感染和炎癥因子產(chǎn)生，刺激子宮收縮，易導(dǎo)致早產(chǎn)［20］。無癥狀的前置胎盤孕婦進(jìn)行子宮頸長度的測量有助于臨床處理。妊娠34周前測量子宮頸管的長度<30mm，胎盤下緣的厚度>1cm，胎盤邊緣出現(xiàn)無回聲區(qū)同時(shí)合并胎盤植入超聲征象，提示出血及早產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)增加。子宮頸管縮短的速度快也是早產(chǎn)的高危因素之一。13如何確定前置胎盤終止妊娠的時(shí)機(jī)及方式？4

終止妊娠的時(shí)機(jī)取決于孕周、胎兒大小、陰道流血情況、胎盤植入的嚴(yán)重程度、是否合并感染、是否已臨產(chǎn)、妊娠期合并癥及并發(fā)癥等諸多因素。應(yīng)根據(jù)產(chǎn)前癥狀個(gè)體化確定分娩時(shí)間。無癥狀的前置胎盤孕婦，推薦妊娠36~38周終止妊娠；有反復(fù)陰道流血史、合并胎盤植入或其他相關(guān)高危因素的前置胎盤或低置胎盤孕婦，考慮妊娠34~37周終止妊娠。無癥狀、無頭盆不稱的低置胎盤者，尤其是妊娠35周后經(jīng)陰道超聲測量胎盤邊緣距子宮頸內(nèi)口為11~20mm的孕婦可考慮自然分娩。剖宮產(chǎn)術(shù)是前置胎盤終止妊娠的主要方式。擇期剖宮產(chǎn)術(shù)是首選，同時(shí)注意避免過早干預(yù)。14前置胎盤孕婦行緊急剖宮產(chǎn)術(shù)的指征4

在期待過程中，出現(xiàn)胎兒窘迫等產(chǎn)科指征，胎兒可存活；臨產(chǎn)后診斷的前置胎盤，陰道流血較多，估計(jì)短時(shí)間內(nèi)不能自然分娩者，需行緊急剖宮產(chǎn)術(shù)終止妊娠。15A1.強(qiáng)調(diào)多學(xué)科合作：完善術(shù)前檢查。聯(lián)合麻醉科、ICU、檢驗(yàn)科、輸血科及新生兒科等多學(xué)科共同救治，確保手術(shù)期間血制品及止血藥物和用品備齊，并行預(yù)防性抗感染治療。2.術(shù)前再次超聲檢查：了解胎兒情況、胎盤附著的部位及有無植入，協(xié)助評估和制定手術(shù)方案。C3.充分的術(shù)前醫(yī)患溝通：告知手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、大量用血的可能，并簽屬子宮切除術(shù)的知情同意書。前置胎盤的術(shù)前準(zhǔn)備B16前置胎盤術(shù)中需注意的要點(diǎn)41.麻醉方式：根據(jù)孕婦的情況選擇麻醉方式，包括硬膜外阻滯、蛛網(wǎng)膜下腔和硬膜外聯(lián)合阻滯及經(jīng)氣管全身麻醉。2.建議由有經(jīng)驗(yàn)的產(chǎn)科醫(yī)師和麻醉醫(yī)師共同進(jìn)行。3.建議必要時(shí)開展自體血回輸［27］。4.腹部切口的選擇：術(shù)前充分評估胎盤附著的部位及胎位，有無植入等情況，謹(jǐn)慎選擇皮膚切口。如為胎兒橫位、先露高浮、有胎盤植入者，推薦使用下腹部正中縱切口，必要時(shí)繞臍向上延長；如為縱產(chǎn)式、胎先露較低，胎盤主要位于后壁，向前覆蓋子宮頸內(nèi)口，子宮頸管長，前壁胎盤不對稱附著，可選擇橫切口。17前置胎盤術(shù)中需注意的要點(diǎn)45.子宮切口的選擇：原則上應(yīng)考慮滿足以下各項(xiàng)：（1）避開胎盤，以免增加孕婦和胎兒失血［28］；（2）安全迅速地娩出胎兒；（3）便于術(shù)后止血。術(shù)中應(yīng)充分考慮胎盤的附著部位、胎位等情況，靈活選擇子宮切口。對于胎盤不對稱附著于前壁者，可行子宮下段至體部的“J”形或“L”形切口避開胎盤，以利于胎兒娩出［29］；對于胎盤廣泛位于子宮前壁者可以選擇子宮下段及體部斜切口或子宮底部橫切口［30］。18前置胎盤術(shù)中需注意的要點(diǎn)46.止血措施：胎兒娩出后，立即用止血帶捆扎子宮下段。將止血帶從圓韌帶內(nèi)側(cè)宮旁無血管區(qū)穿過，更有利于將止血帶捆扎于子宮頸內(nèi)口水平，有效阻斷子宮血流。同時(shí)使用宮縮劑，待子宮收縮后徒手剝離胎盤，避免暴力，盡量剝離干凈不留后患。對于剝離面出血，靈活采用各種縫合止血技術(shù)，包括子宮下段防波堤樣縫合術(shù)及編織樣縫合成形術(shù)、子宮下段環(huán)形蝶式縫合術(shù)、子宮下段前后縮窄加血管縱橫阻斷縫合術(shù)、子宮下段多方位螺旋縫合成形術(shù)、漏斗加壓縫合術(shù)等方法止血［31?37］，同時(shí)配合采用各種子宮血管縫扎及血管栓塞術(shù)。19前置胎盤術(shù)中需注意的要點(diǎn)47.在手術(shù)過程中要注意孕婦手術(shù)野的失血及陰道流血情況，配合麻醉醫(yī)師隨時(shí)了解孕婦生命體征，切勿為了挽救子宮而忽視出血量。若采取各項(xiàng)止血措施均無效時(shí)應(yīng)果斷切除子宮。20前置胎盤手術(shù)中子宮切除術(shù)的指征5

失血速度是反映病情輕重的重要指標(biāo)，短時(shí)間內(nèi)大量出血（數(shù)分鐘內(nèi)出血>2000ml），在保守性藥物和手術(shù)干預(yù)無效的情況下，應(yīng)果斷行子宮切除術(shù)。由于條件限制，為挽救孕婦生命，根據(jù)具體情況也可適當(dāng)放寬手術(shù)指征。21低置胎盤自然分娩過程中的處理要點(diǎn)4低置胎盤孕婦在進(jìn)行陰道試產(chǎn)時(shí)，一定要做好行緊急剖宮產(chǎn)術(shù)和輸血的準(zhǔn)備。建議在有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，備足血源，嚴(yán)密監(jiān)測下行陰道試產(chǎn)。需充分與孕婦及家屬溝通分娩方式及風(fēng)險(xiǎn)。產(chǎn)程中的重要步驟是協(xié)助胎先露下降，壓迫止血：宮口開大3cm以上行人工破膜，使胎頭下降壓迫胎盤前置部分止血。產(chǎn)程中需密切注意胎心變化，必要時(shí)采用連續(xù)胎心電子監(jiān)護(hù)。若人工破膜后，胎頭下降不理想，仍有出血，或產(chǎn)程進(jìn)展不順利，應(yīng)立即改行剖宮產(chǎn)術(shù)。22低置胎盤自然分娩過程中的處理要點(diǎn)4胎盤處理要點(diǎn)：盡早使用針對子宮下段收縮的藥物如前列腺素類、麥角新堿等。如胎盤自娩困難，或出血增多，需人工剝離胎盤，操作須輕柔，慎防損傷子宮下段，并警惕胎盤粘連或植入的可能。同時(shí)行子宮按壓、宮腔填塞等措施控制出血。如經(jīng)以上處理，仍不能止血，應(yīng)果斷采取手術(shù)操作、介入治