室上性心動(dòng)過(guò)速心電圖課件

室上性心動(dòng)過(guò)速

一、定義定義廣義室上速是指起源于心室以上或者由心室以上部位參與的＞100次/分的心動(dòng)過(guò)速。包括：心房撲動(dòng)心房顫抖狹義的室上速〔陣發(fā)性室上速〕。二、分類分類三、機(jī)制機(jī)制發(fā)生率國(guó)外：

AVNRT49%；AVRT40%國(guó)內(nèi)：AVRT多于AVNRT

兩者之和90%(一〕AVRTAVRT折返途徑：通常由正常的房室傳導(dǎo)途徑〔房室結(jié)〕和旁路(Kent束)組成類型順向型〔O-AVRT〕95%逆向型〔A-AVRT〕5％O-AVRT示意圖A-AVRT示意圖發(fā)生機(jī)制1.O-AVRTO-AVRT折返途徑房室結(jié)前傳，旁路逆?zhèn)鳌?/p>

旁路傳導(dǎo)快，不應(yīng)期長(zhǎng)；房室結(jié)傳導(dǎo)慢，不應(yīng)期短。O-AVRT特點(diǎn)：平時(shí)心電圖：正?！矟撛?、隱匿〕，或呈顯性預(yù)激心動(dòng)過(guò)速：節(jié)律規(guī)整，窄QRS波，頻率在150～250次/分；QRS多數(shù)是正常的，也可表現(xiàn)差異性傳導(dǎo)。可見(jiàn)QRS波電交替現(xiàn)象，頻率越快發(fā)生率越高。呈RP′＜P′R型心動(dòng)過(guò)速,且RP′＞70ms突發(fā)突止，興奮迷走神經(jīng)可終止心動(dòng)過(guò)速

正向型AVRT〔O-AVRT〕O-AVRT特點(diǎn)

如伴同側(cè)束支傳導(dǎo)阻滯時(shí)，RR間期較正常圖型延長(zhǎng)≥35ms，合并對(duì)側(cè)束支阻滯心動(dòng)過(guò)速RR間期不變?nèi)绻喜⒎渴覀鲗?dǎo)阻滯，心動(dòng)過(guò)速不能發(fā)生O-AVRT電生理特點(diǎn)心房或心室刺激均可誘發(fā)或終止心動(dòng)過(guò)速逆行心房沖動(dòng)呈偏心分布心動(dòng)過(guò)速時(shí)His不應(yīng)期內(nèi)給予心室刺激可預(yù)激心房CSHisRVAHRA心臟正常逆?zhèn)鞯臎_動(dòng)順序-------向心分布

最早沖動(dòng)點(diǎn)位于間隔部，然后沖動(dòng)雙房旁路逆?zhèn)魈匦云姆植甲钤鐩_動(dòng)點(diǎn)偏離間隔，位于旁道的心房或心室插入端經(jīng)旁路逆?zhèn)鞒势姆植继卣?/p>

利用心動(dòng)過(guò)速心電圖旁路部位判定

〔隱匿性預(yù)激綜合征〕心動(dòng)過(guò)速時(shí)逆P的形態(tài)左側(cè)V1〔＋〕，I〔＋〕，右側(cè)V1〔－〕V1導(dǎo)聯(lián)和食管導(dǎo)聯(lián)逆P的位置RPE—RPV1≥30ms右側(cè)RPV1—RPE≥30ms左側(cè)RPE—RPV1＜30ms間隔ST段壓低左側(cè)V3-V6明顯，偏后Ⅱ、Ⅲ、aVF明顯合并BBB時(shí)，RR間期變化同側(cè)有變化≥35ms異側(cè)無(wú)變化2.A-AVRTA-AVRT折返途徑一條旁路前傳，另一條旁路或房室結(jié)逆?zhèn)鳌Ｒ粭l旁路傳導(dǎo)快，不應(yīng)期短；房室結(jié)〔另一旁路〕傳導(dǎo)慢，不應(yīng)期長(zhǎng)A-AVRT特點(diǎn)平時(shí)心電圖顯性預(yù)激心動(dòng)過(guò)速呈寬QRS〔0.14～0.16s〕，常伴有繼發(fā)性ST-T改變，逆行P波不易識(shí)別，RP′＞P′R節(jié)律規(guī)整，頻率較快多＞200次/分突發(fā)突止，興奮迷走神經(jīng)可終止心動(dòng)過(guò)速,效果差如果合并房室傳導(dǎo)阻滯，心動(dòng)過(guò)速不能發(fā)生

A型預(yù)激合并A-AVRTA-AVRT電生理特點(diǎn)

心房、心室刺激可誘發(fā)或終止心動(dòng)過(guò)速逆行心房沖動(dòng)呈偏心分布〔旁路〕或向心性分布〔房室結(jié)〕〔二〕AVNRTAVNRT機(jī)制多不伴有器質(zhì)性心臟病，在房室結(jié)或房室交界區(qū)存在功能性〔而非解剖上〕地縱行別離，分為兩條徑路：快徑路(F/β)：傳導(dǎo)快，有效不應(yīng)期長(zhǎng)慢徑路(S/α)：傳導(dǎo)慢，有效不應(yīng)期短AVNRT常見(jiàn)形式慢快型〔S-F90％,慢徑前傳，快徑逆?zhèn)鳌晨炻汀睩-S6％，快徑前傳，慢徑逆?zhèn)鳌陈汀睸-S4％，慢徑前傳，另一慢徑逆?zhèn)鳌?/p>

慢徑路〔徑路〕： 傳導(dǎo)速度慢 不應(yīng)期短快徑路〔徑路〕： 傳導(dǎo)速度快 不應(yīng)期長(zhǎng)房室結(jié)內(nèi)雙徑路

AVN心房心室房性早搏快徑前傳阻斷慢徑緩慢前傳快徑逆?zhèn)髀龔骄徛皞餍膭?dòng)過(guò)速房性早搏(F-S型)房室結(jié)雙徑路及其折返機(jī)制1.S-F型AVNRTS-F型AVNRT心電圖表現(xiàn)平時(shí)心電圖(1)正常;(2)有時(shí)可能突然或持續(xù)性PR延長(zhǎng)，似一度房室阻滯，PR交替現(xiàn)象;(3)單一的房早可經(jīng)快慢徑路同時(shí)下傳心室致心室雙重反響.S-F型AVNRT心電圖表現(xiàn)心動(dòng)過(guò)速〔1〕節(jié)律規(guī)整，頻率在150～250次/分，〔2〕心率較快時(shí)QRS電壓交替〔3〕興奮迷走神經(jīng)可終止心動(dòng)過(guò)速〔4〕伴房室傳導(dǎo)阻滯，心動(dòng)過(guò)速不受影響〔5〕心動(dòng)過(guò)速RP′＜P′R，RP′≤70ms，或P′波重于QRS波中〔48％〕、之前假q波〔2％〕、之后假s波或假r波〔46％〕S-F型AVNRT電生理特點(diǎn)心房或心室刺激可誘發(fā)或終止心動(dòng)過(guò)速；心房S1S2刺激AV前向傳導(dǎo)曲線跳躍性延長(zhǎng)：S1S2縮短10ms，PR間期延長(zhǎng)50ms，或呈跳躍文氏〔100ms〕心動(dòng)過(guò)速發(fā)作前表現(xiàn)為PR或AH間期延長(zhǎng)，且有臨界值，逆行心房沖動(dòng)呈向心分布，His的A波最早。圖6-3無(wú)房室結(jié)雙徑路呈連續(xù)性房室傳導(dǎo)曲線200300400500600300200100A1-A2(ms)A2-H2(ms)250150500350圖6-1房室結(jié)雙徑路者的前向房室傳導(dǎo)曲線，其間可見(jiàn)快、慢徑跳躍現(xiàn)象200300400500600300200100A1-A2(ms)A2-V2(ms)2501505003502.F－S型AVNRTF-S型AVNRT快徑路：傳導(dǎo)快，前傳有效不應(yīng)期短，逆?zhèn)饔行Р粦?yīng)期長(zhǎng)慢徑路：傳導(dǎo)慢，前傳有效不應(yīng)期長(zhǎng)，逆?zhèn)饔行Р粦?yīng)期短F-S型AVNRT心電圖特點(diǎn)竇性心律下不能顯示雙徑現(xiàn)象心動(dòng)過(guò)速時(shí)RP′＞P′R，P′波多在下一QRS波前常呈無(wú)休止發(fā)作心動(dòng)過(guò)速可合并AVB興奮迷走神經(jīng)可減慢或終止心動(dòng)過(guò)速快慢型AVNRT的心電圖表現(xiàn)F-S型AVNRT電生理特點(diǎn)心房S1S2刺激不表現(xiàn)前向傳導(dǎo)曲線跳躍性延長(zhǎng)，多數(shù)心室S1S2刺激表現(xiàn)逆向傳導(dǎo)曲線跳躍性延長(zhǎng)心房或心室刺激均可誘發(fā)或終止心動(dòng)過(guò)速，但心室刺激更易誘發(fā)心動(dòng)過(guò)速發(fā)作時(shí)表現(xiàn)逆向傳導(dǎo)HA延長(zhǎng)，且有臨界值，逆行心房沖動(dòng)呈向心分布，冠狀竇口A波最早2550260msAAHVAAHVA圖6-10快慢型AVNRT3.S-S型AVNRTS-S型AVNRT機(jī)制以多徑路為其解剖生理根底，一條慢徑為前傳支，另一條慢徑為逆?zhèn)髦?，快徑為“旁觀者〞。房室傳導(dǎo)曲線呈二次中斷S-S型AVNRT心電圖特點(diǎn)頻率相對(duì)較慢心動(dòng)過(guò)速時(shí)RP′≤P′R，RP′＞70ms可合并AVB興奮迷走神經(jīng)可減慢或終止心動(dòng)過(guò)速S-S型AVNRT電生理特點(diǎn)心房SS刺激AV前向傳導(dǎo)曲線出現(xiàn)兩次跳躍性延長(zhǎng)；心房或心室刺激均可誘發(fā)或終止心動(dòng)過(guò)速；逆行心房沖動(dòng)呈向心分布，冠狀竇口A波最早〔三〕SARTSART臨床表現(xiàn)：

心悸、氣短、胸痛、頭暈，60％見(jiàn)于器質(zhì)性心臟病，尤其病竇患者?！菜摹撤啃孕膭?dòng)過(guò)速房速的心電圖表現(xiàn)房速的心電圖表現(xiàn)房速的心電圖表現(xiàn)房速的治療四、治療折返維持：折返周期＞折返環(huán)路中每一局部的有效不應(yīng)期折返終止：延長(zhǎng)折返環(huán)路中某一局部的不應(yīng)期或抑制傳導(dǎo)

〔破壞折返環(huán)路〕Thankyou!同步直流電復(fù)律

適應(yīng)癥：藥物治療無(wú)效，血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者首選能量：

50～100J刺激迷走神經(jīng)：機(jī)制：迷走神經(jīng)興奮抑制房室結(jié)傳導(dǎo)，延長(zhǎng)其有效不應(yīng)期方法：頸動(dòng)脈竇按摩瓦氏動(dòng)作嘔吐反射壓迫眼球等心臟程序刺激

適應(yīng)癥藥物治療無(wú)效合并竇房結(jié)功能異常局部血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的寬QRS〔鑒別〕合并器質(zhì)性心臟病出現(xiàn)心功能不全藥物治療作用環(huán)節(jié)：抑制房室結(jié)傳導(dǎo)，延長(zhǎng)有效不應(yīng)期

Ⅱ、Ⅳ、洋地黃、ATP抑制房室結(jié)和旁路的傳導(dǎo)

Ia，Ic，Ⅲ藥物治療選擇適應(yīng)癥：預(yù)激合并心房顫抖〔極快心室率〕引起血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定有猝死危險(xiǎn)；AVNRT，AVRT，房速反復(fù)發(fā)作，藥物無(wú)效或合并有心功能不全或血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，心動(dòng)過(guò)速頻發(fā)，不耐受藥物毒副作用；不愿長(zhǎng)期口服藥物。無(wú)并發(fā)癥者回普通病房，有并發(fā)癥者回CCU；動(dòng)脈穿刺臥床12～24小時(shí)，沙袋壓迫6小時(shí)，靜脈穿刺臥床6小時(shí)，沙袋壓迫2小時(shí)；血壓、心率，心律，心電圖觀察，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥；有深靜脈血栓高危者，可在穿刺部位包扎，2小時(shí)后應(yīng)用肝素；阿司匹林50～150mg/日〔1～3個(gè)月〕；出院前復(fù)查心電圖，心臟超聲，胸片。RF