第三章 休克課件

第三章外科休克病人的護理第三章休克

第一節(jié)概述休克是機體在多種病因侵襲下引起的以有效循環(huán)血容量驟減,組織灌注不足,細胞代謝紊亂和功能受損為共同特點的病理生理改變的綜合征.引起休克的原因雖然很多，但都有一個共同點，即有效循環(huán)血量的急劇減少。第三章休克【病因與分類】臨床上常根據(jù)引起休克的原因分五類：1.低血容量性休克包括失血性休克和創(chuàng)傷性休克2.感染性休克3.心源性休克4.神經(jīng)性休克5.過敏性休克

低血容量性休克和感染性休克是外科中兩個最常見的休克類型第三章休克【病理生理】

微循環(huán)收縮期—休克代償期

微循環(huán)擴張期—休克抑制期

微循環(huán)衰竭期—休克失代償期第三章休克1.微循環(huán)收縮期（少灌少流）

循環(huán)血量↓→BP↓

↓

交感-腎上腺系統(tǒng)興奮→兒茶酚胺↑

↓毛細血管前括約肌收縮→微循環(huán)血量↓

毛細血管內壓↓

↓

組織液回吸收→自身輸血動靜脈短路開放→回心血量↑組織灌注不足→細胞缺氧第三章休克微循環(huán)收縮期病因→循環(huán)血量↓→血壓↓交感-腎上腺系統(tǒng)↑兒茶酚胺↑垂體后葉抗利尿激素↑心臟收縮力↑心率↑腎素-血管緊張素-醛固酮↑醛固酮↑腎小管水、鈉重吸收↑血容量↑靜脈收縮回心血量↑心輸出量↑內臟、皮膚等血管動脈收縮血管阻力↑血壓↑第三章休克休克早期特點：痙攣、缺血；毛細血管網(wǎng)關閉；前阻力后阻力；少灌少流、灌少于流。水第三章休克上述代償反應的結果

*提高灌注壓

*保存體液

*體液重新分布

保證心、腦重要器官的灌注第三章休克微循環(huán)擴張期

休克繼續(xù)發(fā)展組織缺氧→缺氧代謝→酸性產(chǎn)物↑毛細血管前括約肌擴張、后括約肌仍收縮血液淤積于微循環(huán)→循環(huán)血量進一步↓休克加重毛細血管壁細胞缺氧→通透性↑血漿成分漏出血管外→血液濃縮、粘稠度↑

第三章休克休克期

特點：擴張、淤血；前阻力后阻力；血小板聚集、WBC嵌塞；灌而少流，灌流。（淤血性缺氧期）水第三章休克微循環(huán)衰竭期

毛細血管內血液淤積、粘稠度↑及酸中毒

↓

紅細胞、血小板易發(fā)生凝聚→微血栓

↓

彌漫性血管內凝血（DIC）

↓血液停滯、細胞缺氧↑→溶酶體破裂→細胞自溶

↓器官功能損害

DIC消耗凝血因子，激活纖溶系統(tǒng)→彌漫性血管內出血→休克惡化。第三章休克休克晚期特點：麻痹性擴張；微血栓形成；不灌不流；“無灌流”。第三章休克

二、代謝變化無氧代謝→代酸能量代謝障礙細胞代謝紊亂、受損第三章休克

三、內臟器官繼發(fā)性損害休克時常見的死因是多系統(tǒng)器官功能衰竭（MSOF）肺：休克肺（肺水腫、肺不張），嚴重時ARDS。腎：休克時，出現(xiàn)癥狀最早。少尿、無尿心：心肌壞死、心衰腦：腦水腫、顱內高壓胃腸道：胃腸道粘膜出現(xiàn)應激性潰瘍肝：肝壞死、肝功不全甚至肝昏迷第三章休克【臨床表現(xiàn)】分期程度臨床表現(xiàn)估計失血量神志口渴皮膚粘膜脈搏血壓周圍循環(huán)尿量約占全身血容量的%（成人）色澤溫度休克代償期輕度神志清楚伴有痛苦的表現(xiàn)，精神緊張口渴開始蒼白正常，發(fā)涼100次/分以下，有力收縮壓正?；蛏杂猩撸鎻垑涸龈?，脈壓縮小正常正常20%以下（800ml）以下休克抑制期中度神志尚清楚，表情淡漠很口渴蒼白發(fā)冷100—120次/分收縮壓（90—70mmHg）脈壓小表淺靜脈塌陷，毛細血管充盈遲緩尿少20%—40%（800—1600ml）重度意識模糊甚至昏迷非?？诳?，但可能無主訴顯著蒼白肢端青紫冰冷（肢端更明顯）速而細弱或摸不清收縮壓＜70mmHg或測不到毛細血管充盈非常遲緩，表淺靜脈塌陷尿少或無尿40%以上（1600ml以上）第三章休克【處理原則】治療關鍵是盡早去除病因，迅速恢復有效循環(huán)血量，糾正微循環(huán)障礙，增強心肌功能，恢復人體正常代謝1、一般緊急措施①積極處理原發(fā)病及創(chuàng)傷有時可使用休克服(褲)，不但可止住下肢出血，還可以壓迫下半身，起到自體輸血的作用。(據(jù)估計，約可增加600～2000ml的血液，使生命器官的血液灌流得到改善.)第三章休克②保持呼吸道通暢必要時可作氣管插管或氣管切開。吸氧可增加動脈血含氧量，有利于減輕組織缺氧狀態(tài)。③病人的體位一般應采取頭和軀干部抬高約20°～30°，下肢抬高15°～20°的體位，以增加回心靜脈血量④保暖但不加溫，以免皮膚血管擴張而影響生命器官的血流量和增加氧的消耗。⑤病人保持安靜傷肢制動,避免過多的搬動,適當應用鎮(zhèn)痛劑。第三章休克2、補充血容量

各種休克均存在有效循環(huán)血量不足，應早期根據(jù)液體丟失總量及時補液。補液種類的選擇應根據(jù)具體病情而定。3、積極處理原發(fā)病

在治療休克中，消除引起休克的病變和恢復有效循環(huán)血量一樣重要。由外科疾病所引起的休克，不少存在著需要手術處理的原發(fā)病變，如內臟大出血的牽制，壞死腸袢的切除，消化道穿孔的修補和膿液的引流等。應在盡快恢復有效循環(huán)血量后，及時施行手術去除原發(fā)病變，才能有效地治好休克。但在不去除原發(fā)病變，而又估計不能糾正休克的情況下，則應在積極進行抗休克的同時，及早進行手術，才不致延誤搶救的時機。第三章休克4、糾正酸堿平衡失調雖然在休克中，都因存在組織缺氧而常有不同程度的酸中毒，但在休克早期，常因過度換氣，引起低碳酸血癥，反有發(fā)生呼吸性堿中毒的情況。故一般不宜在早期即用緩沖劑，以免加重堿中毒。一般說來，機體獲得充足的血容量后，微循環(huán)障礙即能解除。但是，在休克比較嚴重時，特別是抗休克措施開始較晚或復蘇效果較差的病人中，因組織缺氧而常有酸中毒存在。經(jīng)生化檢驗確有酸中毒時，可考慮輸注堿性藥物，以減輕酸中毒和減少酸中毒對機體的損害。常用的堿性藥物為或5%碳酸氫鈉溶液5、應用血管活性藥物休克時，小動脈等一般都處于收縮狀態(tài)，組織、器官的血液灌流減少，組織缺氧，并不單是血壓下降的問題。使用血管收縮劑，雖可暫時使血壓升高，但更使組織缺氧加重，帶來不良后果。因此，在現(xiàn)代抗休克療法中，已極少應用血管收縮劑。血管擴張劑的應用具有一定價值，它能解除小動脈和小靜脈的痙攣，關閉動脈短路，疏通微循環(huán)，增加組織灌流量和回心血量。故一般可用于治療一些有面色蒼白、皮膚濕冷以及瘀斑、青紫等周圍循環(huán)不良表現(xiàn)的病人或輸液量已足夠，中心靜脈壓高于正常，但血壓、脈搏仍無改善，而無其他心力衰竭表現(xiàn)的休克病人。在使用血管擴張劑的過程中，血管容積相對增加，可引起不同程度的血壓下降。故在應用前，須先補足血容量，以免血壓驟降，造成死亡。第三章休克4、糾正酸堿平衡失調雖然在休克中，都因存在組織缺氧而常有不同程度的酸中毒，但在休克早期，常因過度換氣，引起低碳酸血癥，反有發(fā)生呼吸性堿中毒的情況。故一般不宜在早期即用緩沖劑，以免加重堿中毒。一般說來，機體獲得充足的血容量后，微循環(huán)障礙即能解除。但是，在休克比較嚴重時，特別是抗休克措施開始較晚或復蘇效果較差的病人中，因組織缺氧而常有酸中毒存在。經(jīng)生化檢驗確有酸中毒時，可考慮輸注堿性藥物，以減輕酸中毒和減少酸中毒對機體的損害。常用的堿性藥物為或5%碳酸氫鈉溶液6、治療DIC改善微循環(huán)

通過擴充血容量和應用血管擴張劑，微循環(huán)障礙一般可以得到改善。出現(xiàn)彌散性血管內凝血的征象時，應即用肝素治療。必要時，尚可應用抗纖維蛋白溶解藥物，阻止纖維蛋白溶酶的形成。7、皮質激素和其他藥物的應用皮質激素一般用于感染性休克和嚴重休克。第三章休克4、糾正酸堿平衡失調雖然在休克中，都因存在組織缺氧而常有不同程度的酸中毒，但在休克早期，常因過度換氣，引起低碳酸血癥，反有發(fā)生呼吸性堿中毒的情況。故一般不宜在早期即用緩沖劑，以免加重堿中毒。一般說來，機體獲得充足的血容量后，微循環(huán)障礙即能解除。但是，在休克比較嚴重時，特別是抗休克措施開始較晚或復蘇效果較差的病人中，因組織缺氧而常有酸中毒存在。經(jīng)生化檢驗確有酸中毒時，可考慮輸注堿性藥物，以減輕酸中毒和減少酸中毒對機體的損害。常用的堿性藥物為或5%碳酸氫鈉溶液第二節(jié)失血性休克病人的護理第三章休克血液丟失→機體有效循環(huán)血量銳減*血液丟失

*血漿喪失

*急性體液丟失

病因出血：創(chuàng)傷、骨折、手術出血創(chuàng)傷引起的肝、脾破裂

骨盆骨折：1000-1200ml

股骨干骨折：800-1000ml

大面積燒傷嚴重嘔吐、腹瀉第三章休克4、糾正酸堿平衡失調雖然在休克中，都因存在組織缺氧而常有不同程度的酸中毒，但在休克早期，常因過度換氣，引起低碳酸血癥，反有發(fā)生呼吸性堿中毒的情況。故一般不宜在早期即用緩沖劑，以免加重堿中毒。一般說來，機體獲得充足的血容量后，微循環(huán)障礙即能解除。但是，在休克比較嚴重時，特別是抗休克措施開始較晚或復蘇效果較差的病人中，因組織缺氧而常有酸中毒存在。經(jīng)生化檢驗確有酸中毒時，可考慮輸注堿性藥物，以減輕酸中毒和減少酸中毒對機體的損害。常用的堿性藥物為或5%碳酸氫鈉溶液臨床表現(xiàn)輔助檢查1、周圍血檢查2、動脈血氣分析3、動脈血乳酸鹽測定4、血漿電解質測定5、DIC的監(jiān)測6、中心靜脈壓（CVP）

代表右心房或者胸腔段靜脈內的壓力，其變化可反應血容量和右心功能。CVP正常值為6—12cmH2O。低于5cmH2O表示血容量不足；高于15cmH2O表示血容量過多，心功能不全；高于20cmH2O則提示充血性心力衰竭。7、肺毛細血管楔壓（PCWP）反映肺靜脈、左心房、左心室的壓力。8、心排出量（CO）和心臟指數(shù)（CI）第三章休克4、糾正酸堿平衡失調雖然在休克中，都因存在組織缺氧而常有不同程度的酸中毒，但在休克早期，常因過度換氣，引起低碳酸血癥，反有發(fā)生呼吸性堿中毒的情況。故一般不宜在早期即用緩沖劑，以免加重堿中毒。一般說來，機體獲得充足的血容量后，微循環(huán)障礙即能解除。但是，在休克比較嚴重時，特別是抗休克措施開始較晚或復蘇效果較差的病人中，因組織缺氧而常有酸中毒存在。經(jīng)生化檢驗確有酸中毒時，可考慮輸注堿性藥物，以減輕酸中毒和減少酸中毒對機體的損害。常用的堿性藥物為或5%碳酸氫鈉溶液處理原則1、補充血容量2、止血護理措施（一）補充血容量，恢復有效循環(huán)血量1、專人護理2、建立靜脈通路迅速建立1~2條靜脈通路3、合理補液先晶后膠第三章休克4、糾正酸堿平衡失調雖然在休克中，都因存在組織缺氧而常有不同程度的酸中毒，但在休克早期，常因過度換氣，引起低碳酸血癥，反有發(fā)生呼吸性堿中毒的情況。故一般不宜在早期即用緩沖劑，以免加重堿中毒。一般說來，機體獲得充足的血容量后，微循環(huán)障礙即能解除。但是，在休克比較嚴重時，特別是抗休克措施開始較晚或復蘇效果較差的病人中，因組織缺氧而常有酸中毒存在。經(jīng)生化檢驗確有酸中毒時，可考慮輸注堿性藥物，以減輕酸中毒和減少酸中毒對機體的損害。常用的堿性藥物為或5%碳酸氫鈉溶液4、記錄出入量5、嚴密觀察病情變化每15~30分鐘測體溫、脈搏、呼吸、血壓一次。（二）改善組織灌注1、休克體位2、抗休克褲的使用3、血管活性藥物的應用使用時從低濃度、慢速度開始，每5~10分鐘測一次血壓。血壓平穩(wěn)后每15~30分鐘測一次。（三）增強心肌功能第三章休克（四）保持呼吸道通暢1、觀察呼吸形態(tài)，監(jiān)測動脈血氣，了解缺氧程度。2、昏迷病人，頭偏向一側，或置入通氣管，以免舌后墜。有分泌物及時清理。（五）預防感染1、嚴格執(zhí)行無菌技術。2、遵醫(yī)囑全身應用有效抗生素。第三章休克4、糾正酸堿平衡失調雖然在休克中，都因存在組織缺氧而常有不同程度的酸中毒，但在休克早期，常因過度換氣，引起低碳酸血癥，反有發(fā)生呼吸性堿中毒的情況。故一般不宜在早期即用緩沖劑，以免加重堿中毒。一般說來，機體獲得充足的血容量后，微循環(huán)障礙即能解除。但是，在休克比較嚴重時，特別是抗休克措施開始較晚或復蘇效果較差的病人中，因組織缺氧而常有酸中毒存在。經(jīng)生化檢驗確有酸中毒時，可考慮輸注堿性藥物，以減輕酸中毒和減少酸中毒對機體的損害。常用的堿性藥物為或5%碳酸氫鈉溶液3、協(xié)助病人咳嗽、咳痰。4、保持床單清潔、平整、干燥。（六）調節(jié)體溫1、密切觀察體溫變化2、保暖

一般室溫20℃

切忌體表加溫3、庫存血的復溫（七）預防意外損傷對煩躁、意識不清的病人注意保護。第三章休克4、糾正酸堿平衡失調雖然在休克中，都因存在組織缺氧而常有不同程度的酸中毒，但在休克早期，常因過度換氣，引起低碳酸血癥，反有發(fā)生呼吸性堿中毒的情況。故一般不宜在早期即用緩沖劑，以免加重堿中毒。一般說來，機體獲得充足的血容量后，微循環(huán)障礙即能解除。但是，在休克比較嚴重時，特別是抗休克措施開始較晚或復蘇效果較差的病人中，因組織缺氧而常有酸中毒存在。經(jīng)生化檢驗確有酸中毒時，可考慮輸注堿性藥物，以減輕酸中毒和減少酸中毒對機體的損害。常用的堿性藥物為或5%碳酸氫鈉溶液

第三節(jié)感染性休克病人的護理【病因和病理】與失血性休克的病理基本相同，但感染性休克的微循環(huán)變化和內臟繼發(fā)性損害比失血性休克嚴重。

【臨床表現(xiàn)】根據(jù)血流動力學的改變，感染性休克可分為：1.低排高阻型（冷休克）特征是周圍血管阻力增加，心排出量降低。表現(xiàn)為體溫突然降低，煩躁不安、淡漠或嗜睡、面色蒼白、發(fā)紺呈花斑樣、脈細數(shù)、血壓下降、脈壓差減小、尿量驟減2.高排低阻型（暖休克）較少見常出現(xiàn)于革蘭氏陽性菌感染引起的休克早期，病人