高血壓課件 (5)課件

關(guān)于高血壓課件(5)高血壓(hypertension)系體循環(huán)動脈壓增高為主要表現(xiàn)的臨床綜合征原發(fā)性高血壓primaryhypertension繼發(fā)性高血壓secondaryhypertension第2頁,共57頁，2024年2月25日，星期天Hypertensionisamajorcardiovascularriskfactorthatdirectlycontributestomyocardialinfarction,cerebrovascularaccidents,congestiveheartfailure,peripheralarterialinsufficiency,andprematuremortality.第3頁,共57頁，2024年2月25日，星期天流行病學(xué)發(fā)病率高心血管疾病死亡的主要原因之一第4頁,共57頁，2024年2月25日，星期天1.1997年JNCⅥ（JointNationalcommissiononthePrevention,Detection,AssessmentandTreatmentofHypertention)2.1998年WHO/ISHGuidelinesfortheManagementofHypertention3.1999年中國高血壓防治指南4.2003年JNC7、歐洲高血壓協(xié)會（ESH）和歐洲心臟（ESC）高血壓治療指南、2004年中國高血壓防治指南

第5頁,共57頁，2024年2月25日，星期天血壓水平的定義和分類

(1999)

類別收縮壓(mmHg)舒張壓(mmHg)

理想血壓<120

<80

正常血壓<130

<85

正常高值130~139

85~89

1級高血壓(“輕度”)140~159

90~99

亞組:臨界高血壓140~149

90~942級高血壓(“中度”)

160~179

100~109

3級高血壓(“重度”)≥180≥110

單純收縮性高血壓≥140

<90

亞組:臨界收縮性高血壓140-149

<90第6頁,共57頁，2024年2月25日，星期天說明

1、收縮壓與舒張壓分屬不同分級時，以兩者中較高的級別分類。2、診斷標(biāo)準(zhǔn)適用男女兩性任何年齡成年人。3、收縮壓增高意義不小于舒張壓增高。4、分級不分期。5、患者既往有高血壓史，目前正服抗高血壓藥，血壓雖＜140/90mmHg,也診斷高血壓。第7頁,共57頁，2024年2月25日，星期天影響預(yù)后的因素見P234表3-5-2心血管疾病的危險因素用于危險性分層的危險因素加重預(yù)后的其他危險因素靶器官損害合并的臨床狀況第8頁,共57頁，2024年2月25日，星期天用于危險分層的危險因素收縮壓和舒張壓水平（1、2、3級）年齡(男>55歲，女>65）男性或絕經(jīng)后女性吸煙總膽固醇>5.72mmol/L(220mg/dl)糖尿病早發(fā)家族史（發(fā)病年齡女<65歲男<55歲）第9頁,共57頁，2024年2月25日，星期天靶器官損害左室肥厚（心電圖、超聲和放射線證據(jù)）蛋白尿（或）血漿肌肝輕度升高（1.2~2.0mg/dl,即106~177mmol/L）超聲或X線證實有動脈粥樣硬化斑塊（頸、髂、股、或主動脈）普遍性或局限（灶）性視網(wǎng)膜動脈狹窄第10頁,共57頁，2024年2月25日，星期天與高血壓有關(guān)的臨床疾病腦血管病（缺血性腦卒中、腦出血，一過性腦缺血發(fā)作TIA）心臟疾?。ㄐ募」Ｋ馈⑿慕g痛、冠狀動脈血管重建術(shù)、充血性心力衰竭）腎臟疾?。ㄌ悄虿∧I病、腎功衰竭、血肌酐>177mmol/L或2.0mg/dl）血管疾?。▕A層動脈瘤、周圍動脈疾?。﹪?yán)重高血壓性視網(wǎng)膜病變——出血或滲出、視乳頭水腫）第11頁,共57頁，2024年2月25日，星期天眼底改變分級標(biāo)準(zhǔn)I級 視網(wǎng)膜動脈變細、反光增強II級 視網(wǎng)膜動脈狹窄、動靜脈交叉壓迫III級 眼底出血、滲出IV級 視乳頭水腫第12頁,共57頁，2024年2月25日，星期天高血壓病的危險分層（1999、2004）

血壓(mmHg)

危險因素和病史1級2級3級

SBP140~159

160~179≥180或

DBP90~99

100~109≥110I、無其他危險因素低危中危高危

II、1~2個危險因素中危中危很高危第13頁,共57頁，2024年2月25日，星期天高血壓病的危險分層（1999、2004）

血壓(mmHg)

危險因素和病史1級2級3級

SBP140~159

160~179≥180或

DBP90~99

100~109≥110III≥3個危險因素或靶高危高危很高危

器官損害或糖尿病

IV并存臨床情況很高危很高危

很高危

第14頁,共57頁，2024年2月25日，星期天10年心血管發(fā)病的絕對危險低危＜15%中危15%～20%高危20%～30%極高危＞30%第15頁,共57頁，2024年2月25日，星期天2004年中國高血壓防治指南（一）正常血壓＜120/80mmHgmmHg正常高值120～139/80～89mmHg不再列亞型影響預(yù)后的危險因素中的心血管危險因素新添腹型肥胖（WC男性≥85cm、女性≥80cm）或肥胖BMI≥28kg/m2；新添C反應(yīng)蛋白≥1mg/dl第16頁,共57頁，2024年2月25日，星期天2004年中國高血壓防治指南（二）不再列入加重預(yù)后的其他危險因素一項將糖尿病從心血管危險因素中提出將其與心血管危險因素、靶器官損害、并存臨床情況并列以提高其地位靶器官損害增加微蛋白尿一項第17頁,共57頁，2024年2月25日，星期天影響預(yù)后的因素（心血管危險因素）收縮壓和舒張壓水平（1～3級）男性＞55歲女性＞65歲吸煙血脂異常（TC≥5.7mmol/L或LDL≥3.3mmol/L或HDL＜1.0mmol/L）早發(fā)心血管病家族史（一級親屬，發(fā)病年齡＜55歲）腹型肥胖（WC男性≥85cm、女性≥80cm）或肥胖（BMI≥28kg/m2）C反應(yīng)蛋白≥1mg/dl第18頁,共57頁，2024年2月25日，星期天影響預(yù)后的因素（靶器官的損害）左心室肥厚（心電圖、超聲心動圖LVMI、X線）動脈壁增厚（頸動脈超聲IMT≥0.9mm或動脈粥樣硬化性斑塊的超聲表現(xiàn)）血清肌酐輕度升高（男性115～133μmol/L；女性107～124μmol/L）微量蛋白尿（30～300mg/24h或白蛋白/肌酐比：男性≥2.5mg/mmol、女性≥3.5mg/mmol）第19頁,共57頁，2024年2月25日，星期天影響預(yù)后的因素（糖尿?。┛崭寡恰?.0mmol/L（126mg/dL）餐后血糖≥11.1mmol/L（200mg/dL）第20頁,共57頁，2024年2月25日，星期天影響預(yù)后的因素（并存的臨床情況）腦血管?。ㄈ毖宰渲惺贰⒛X出血史、短暫性腦缺血發(fā)作史）心臟疾病（心肌梗死史、心絞痛、冠狀動脈血運重建、充血性心力衰竭）腎臟疾?。ㄌ悄虿∧I??；腎功能受損：血清肌酐男性＞133μmol/L、女性＞124μmol/L；蛋白尿＞300mg/24h；腎功能衰竭：血肌酐＞177μmol/L）外周血管疾病視網(wǎng)膜病變（出血或滲出、視乳頭水腫）第21頁,共57頁，2024年2月25日，星期天病理包括小動脈血管病變和靶器官損害第22頁,共57頁，2024年2月25日，星期天小動脈損害張力增強→管壁重構(gòu)(remodeling)促進動脈粥樣硬化（冠心病、腦血栓第23頁,共57頁，2024年2月25日，星期天心高血壓心臟病 左心室肥厚擴張心力衰竭冠狀動脈粥樣硬化第24頁,共57頁，2024年2月25日，星期天腦腦出血 形成微動脈瘤壓力↑破 裂高血壓腦病 腦小動脈疼攣缺血滲出

顱內(nèi)壓↑腦血栓 腦腔隙性梗死第25頁,共57頁，2024年2月25日，星期天腎腎功衰竭 入球小動脈硬化缺血持續(xù)高血壓 球囊內(nèi)壓升高 球纖維化萎縮惡性高血壓 小葉間動脈增殖性內(nèi)膜炎 纖維素樣壞死第26頁,共57頁，2024年2月25日，星期天視網(wǎng)膜痙攣、硬化、出血、滲出第27頁,共57頁，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)及臨床類型

臨床表現(xiàn)類神經(jīng)官能癥癥狀靶器官受損癥狀、體征（白大衣高血壓、單純性診所高血壓）第28頁,共57頁，2024年2月25日，星期天高血壓危象HypertentionCrisis血壓高急癥HypertentionUrgencies高血壓危癥Hypertentionemergencies第29頁,共57頁，2024年2月25日，星期天高血壓危癥

（有急性靶器官損害）

高血壓腦病腦出血急性腦梗塞＋嚴(yán)重高血壓急性主動脈夾層急性左心衰、肺水腫ACS＋嚴(yán)重高血壓急性腎衰＋嚴(yán)重高血壓其它第30頁,共57頁，2024年2月25日，星期天高血壓急癥急進性高血壓Ⅲ級眼底惡性高血壓Ⅳ級眼底急進性惡性高血壓第31頁,共57頁，2024年2月25日，星期天高血壓危象臨床表現(xiàn)血壓↑↑高血壓危象臨床表現(xiàn)腎功不全急性少尿性腎功衰竭Plasmareninactivity(PRA)↑低血鉀心臟大小、功能可正常第32頁,共57頁，2024年2月25日，星期天高血壓危象危象發(fā)作時交感神經(jīng)活動亢進，血中兒茶酚胺升高1、血壓突然上升以收縮壓升高為主，也可伴舒張壓升高2、頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、心悶、氣短、視力模糊等癥狀，有靶器官病變者可出現(xiàn)心絞痛、肺水腫、高血壓腦病等3、發(fā)作一般短暫、控制血壓后可迅速好轉(zhuǎn)，易復(fù)發(fā)。第33頁,共57頁，2024年2月25日，星期天高血壓腦病高血壓病程中出現(xiàn)急性腦血液循環(huán)障礙引起腦水腫和顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)嚴(yán)重頭痛、嘔吐、神志改變，較輕者僅煩燥、意識模糊、嚴(yán)重者抽搐昏迷第34頁,共57頁，2024年2月25日，星期天惡性高血壓病理：腎小動脈纖維樣杯死為突出特征臨床特點：1、發(fā)病急，多見中、青年2、血壓顯著升高、舒張壓持續(xù)≥130mmHg3、頭痛、視力模糊、眼底出血、滲出、視乳頭水腫4、腎臟損害突出、持續(xù)蛋白尿、血尿、管型尿、可伴腎功不全5、進展迅速，預(yù)后不佳、可死于腎衰竭、腦卒中或心力衰竭第35頁,共57頁，2024年2月25日，星期天老年人高血壓特點1、半數(shù)以上為單純收縮期高血壓（isolatedsystolichypertension）大動脈硬化脈壓增大2、部分人屬收縮壓與舒張壓均增高的混合型由中年原發(fā)性高血壓延續(xù)而來3、常伴有靶器官不同程度損害，腦卒中、心力衰竭、心肌梗死、腎功能不全常見4、易造成血壓波動及體位性低血壓。第36頁,共57頁，2024年2月25日，星期天

治療第37頁,共57頁，2024年2月25日，星期天抗高血壓治療目標(biāo)

將血壓恢復(fù)至正?；蚶硐胨教悄虿』颊咴缙谳p度腎功能減退者降至＜130/80mmHg老年人（＞60歲）至少降至正常高值（＜140/90mmHg)2004年中國指南調(diào)整老年人降壓目標(biāo)值為150/90mmHg，第38頁,共57頁，2024年2月25日，星期天治療策略

低危：改善生活方式6~12個月，SBP≥150或DBP≥95開始藥物治療中危：改善生活方式3~6個月，SBP≥140或DBP≥90開始藥物治療高危：開始藥物治療極高危：開始藥物治療第39頁,共57頁，2024年2月25日，星期天非藥物治療

（改變生活方式）適用于各級高血壓患者第1級高血壓如無糖尿病、靶器官損害以此為主要治療包括合理膳食（限鈉、減少脂肪攝入、限制飲酒）、減輕體重、運動、保持健康心理狀態(tài)、戒煙第40頁,共57頁，2024年2月25日，星期天降壓藥治療原則最小有效劑量、逐步遞增24小時穩(wěn)定降壓，降壓谷峰比＞50%聯(lián)合治療第41頁,共57頁，2024年2月25日，星期天利尿劑噻嗪類（雙氫克尿塞）應(yīng)用最普遍長期應(yīng)用可引起血鉀↓血糖↑尿酸↑膽固醇↑適用于老年人收縮期高血壓、心衰時高血壓第42頁,共57頁，2024年2月25日，星期天β受體阻滯劑降低心排出量、抑制腎素釋放有美托洛爾、阿替洛爾、比索洛爾、卡維洛爾等適用于心率較快，中青年患者或合并心絞痛、心肌梗死的高血壓患者第43頁,共57頁，2024年2月25日，星期天鈣拮抗劑主要為二氫吡啶類藥物，短效制劑有爭議，宜用長效制劑。適用于中重度高血壓，尤適用老年人收縮期高血壓副作用水腫第44頁,共57頁，2024年2月25日，星期天血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）卡托普利、依那普利、賴諾普利、雷米普利、貝那普利、培哚普利對各種程度高血壓均有降壓作用，對伴有心力衰竭、左室肥大、心肌梗死、糖耐量降低、糖尿病腎病蛋白尿尤為適宜。副作用咳嗽第45頁,共57頁，2024年2月25日，星期天血管緊張素II受體抑制劑洛沙坦、纈沙坦適應(yīng)證與ACEI相同，但不引起咳嗽第46頁,共57頁，2024年2月25日，星期天α受體阻滯劑哌唑嗪多沙唑嗪(Doxazosin)主要α1受體阻滯劑，降壓作用明確，對糖脂代謝無副作用（多具降脂作用）第47頁,共57頁，2024年2月25日，星期天降壓藥選擇1、合并心力衰竭：ACEI、利尿劑2、老年人收縮期高血壓：首選利尿劑、長效二氫吡啶CCB3、合并糖尿病、蛋白尿、輕中度腎功不全（非腎血管性）可選用ACEI4、心肌梗死后患者選β阻滯劑、ACEI（尤心功不全者），有穩(wěn)定心絞痛選鈣拮抗劑第48頁,共57頁，2024年2月25日，星期天5、脂代謝異常選α1阻滯劑，不宜β阻滯劑、利尿劑6、妊娠者不宜ACEI、血管緊張素II、受體抑制劑，可選甲基多巴7、有支氣管哮喘、抑郁癥、糖尿病不宜β阻滯劑，痛風(fēng)不宜利尿劑，合并心臟起搏傳導(dǎo)障礙者不宜β阻滯劑及非二氫吡啶類鈣拮抗劑第