休克七年制1課件

第十三章休克

shockDepartmentofPathophysiology張靈

110度高溫!毛子大漢真的蒸熟了

俄羅斯選手〔左〕與芬蘭選手最后對(duì)決芬蘭選手奪冠后口吐白沫休克俄羅斯選手休克死亡遍體鱗傷俄羅斯選手比賽前與對(duì)手握手

2021年8月8日“世界桑拿耐力錦標(biāo)賽〞

目錄多器官功能障礙綜合征幾種常見休克的特點(diǎn)機(jī)體代謝與功能變化和器官功能障礙休克的發(fā)生機(jī)制休克的病因和分類休克與多器官功能障礙防治的病理生理學(xué)根底主要內(nèi)容掌握休克、全身炎癥反響綜合征(SIRS)、多器官功能障礙綜合征(MODS)、休克細(xì)胞的概念。掌握休克缺血性缺氧期、淤血性缺氧期、微循環(huán)衰竭期微循環(huán)及組織灌流的變化及機(jī)制、臨床表現(xiàn)。掌握多器官功能障礙綜合征(MODS)發(fā)生機(jī)制。熟悉休克時(shí)細(xì)胞損傷和代謝障礙，炎癥介質(zhì)與全身炎癥反響綜合征。了解休克的病因和分類，多系統(tǒng)器官衰竭時(shí)各系統(tǒng)器官的功能代謝變化，休克防治的病理生理根底。概述休克是什么？是暈過去嗎？概述

是血壓下降？概述休克的開展歷史病癥描述〔整體〕

急性循環(huán)衰竭認(rèn)識(shí)

微循環(huán)學(xué)說建立

細(xì)胞、分子水平研究概述休克的開展歷史病癥描述階段：〔18-19世紀(jì)〕shock的原意是打擊、震蕩。

1731年首次使用“休克〞概念1867年發(fā)表第一本有關(guān)專著1895年描述休克的病癥面色蒼白或發(fā)紺，四肢濕冷，脈搏細(xì)速，脈壓變小，尿量減少，表情冷淡，血壓降低。概述休克的開展歷史2.急性循環(huán)衰竭的認(rèn)識(shí)階段：〔一戰(zhàn)二戰(zhàn)期間〕本質(zhì)急性循環(huán)衰竭，發(fā)生開展關(guān)鍵是血管運(yùn)動(dòng)中樞麻痹和小動(dòng)脈血管舒張-血壓下降。腎上腺素--縮血管藥治療“休克腎〞概述休克的開展歷史3.微循環(huán)學(xué)說創(chuàng)立階段：〔20世紀(jì)60年代〕Hemorrhagicshocktest概述休克的關(guān)鍵不在于血壓降低，而在于微循環(huán)灌流量減少。即有效循環(huán)血量減少，器官血液灌注缺乏，導(dǎo)致細(xì)胞損害，組織器官功能障礙。結(jié)合補(bǔ)充血容量應(yīng)用血管活性藥物。

“休克肺〞休克的開展歷史3.微循環(huán)學(xué)說創(chuàng)立階段：〔20世紀(jì)60年代〕概述休克的開展歷史4.細(xì)胞分子水平研究階段：〔20世紀(jì)80年代〕低血容量性休克-敗血癥休克細(xì)胞、亞細(xì)胞和分子水平,與細(xì)胞損傷、促炎和抗炎細(xì)胞因子釋放有關(guān)，從體液因子的角度研究微循環(huán)的改變。細(xì)胞能量合劑、穩(wěn)膜措施及促炎因子拮抗劑治療多器官功能障礙綜合征〔MODS〕

☆休克的概念

機(jī)體在多種強(qiáng)烈損傷性因素作用下，有效循環(huán)血量降低，使組織微循環(huán)血液灌流量急劇減少，由此導(dǎo)致細(xì)胞損傷，重要器官功能障礙、代謝紊亂和結(jié)構(gòu)破壞的急性全身性病理過程。其主要特征是機(jī)體重要器官微循環(huán)灌注量急劇減少、細(xì)胞受損。休克的本質(zhì)：急性微循環(huán)障礙休克的機(jī)制：交感－腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)強(qiáng)烈興奮休克的后果：重要生命器官機(jī)能及代謝障礙休克的概念catecholamines第一節(jié)休克的病因和分類一、按病因分類失血與失液燒傷感染過敏強(qiáng)烈的神經(jīng)刺激(七)心臟和大血管病變hemorrhagicshockburnshockinfectiousshocktraumaticshockcardiogenicshockanaphylacticshockneurogenicshock創(chuàng)傷休克的分類-按病因分類失血性休克失血性休克：大量失血。外傷、食道靜脈曲張出血，產(chǎn)后出血，肝脾破裂、骨折等。食道下端靜脈叢曲張、破裂出血休克的分類-按病因分類失血性休克失液性休克：大量失液。虛脫(Collapse)。蒸桑拿出汗過多休克的分類-按病因分類2.燒傷性休克血漿體液?jiǎn)适?；血液濃縮、易出現(xiàn)DIC。易合并感染，病情惡化。疼痛(神經(jīng)源性)3.感染性休克細(xì)菌、病毒、立克次體等

流行性腦脊髓膜炎爆發(fā)型敗血癥休克型

中毒性菌痢dengueshock

登革休克綜合征休克的分類-按病因分類4.創(chuàng)傷性休克

嚴(yán)重創(chuàng)傷--失血、疼痛休克的分類-按病因分類休克的分類-按病因分類5.心源性休克休克的分類-按病因分類6.過敏性休克Ⅰ型變態(tài)反響 病因：過敏體質(zhì)者；藥物、血清制品或疫苗血管廣泛擴(kuò)張，血管床容量增大；毛細(xì)胞血管通透性，血漿外滲，血容量休克的分類-按病因分類7.神經(jīng)源性休克發(fā)病機(jī)制：微血管失去中樞控制而擴(kuò)張；預(yù)后好，不需治療或用縮血管藥物迅速好轉(zhuǎn)。低血壓狀態(tài)(hypotensivestate)

休克的分類二、按血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)分類低排高阻型低動(dòng)力型休克高排低阻型高動(dòng)力型休克低排低阻型心排出量減少增加降低總外周阻力增高降低降低血壓稍降低稍降低降低脈壓差減小增大------皮膚血管血管收縮血管擴(kuò)張------皮溫溫度低溫度高------暖休克Warmshock冷休克Coldshock有效循環(huán)血量足夠循環(huán)血量正常血管舒縮功能心泵功能有效的心排出量是指單位時(shí)間通過心血管系統(tǒng)進(jìn)行循環(huán)的血量，但不包括貯存于肝、脾和淋巴血竇中或停滯在毛細(xì)血管中血量。三、按休克的始動(dòng)環(huán)節(jié)分類休克的分類休克的分類血管床容量障礙休克足夠循環(huán)血量正常血管舒縮功能心泵功能減少低血容量性血管源性心源性三、按休克的始動(dòng)環(huán)節(jié)分類低血容量性休克(hypovolemicshock)失血失液燒傷血容量減少靜脈回流缺乏心輸出量減少血壓下降壓力感受器負(fù)反響減弱交感神經(jīng)興奮外周血管收縮組織灌流減少三低:中心靜脈壓CVP,心輸出量CO,BP↓一高:外周阻力TPR↑休克的分類-始動(dòng)環(huán)節(jié)由于血容量減少引起的休克。病因：失血、失液、燒傷、創(chuàng)傷、感染休克的分類-始動(dòng)環(huán)節(jié)血管床容量障礙休克足夠循環(huán)血量正常血管舒縮功能心泵功能低血容量性血管源性心源性三、按休克的始動(dòng)環(huán)節(jié)分類減少休克的分類-始動(dòng)環(huán)節(jié)心源性休克(

cardiogenic

shock

) 心臟泵血功能障礙，心輸出量急劇減少，有效循環(huán)血量下降引起的休克。分類：心肌源性：心肌堵塞、心肌炎、心肌病非心肌源性：壓力性或阻塞性特征：血壓明顯降低-低排高阻型常出現(xiàn)嚴(yán)重肺淤血和肺水腫休克的分類-始動(dòng)環(huán)節(jié)血管床容量障礙休克足夠循環(huán)血量正常血管舒縮功能心泵功能低血容量性血管源性心源性三、按休克的始動(dòng)環(huán)節(jié)分類減少血管源性休克過敏性休克、感染性休克〔高排低阻型〕：炎癥或過敏引起的內(nèi)臟小血管擴(kuò)張，微循環(huán)血管容積擴(kuò)大，血液淤滯，有效循環(huán)血量相對(duì)缺乏。神經(jīng)源性休克：疼痛、麻醉或損傷抑制交感縮血管功能，一過性血管擴(kuò)展和血壓下降

vasogenicshock休克的分類-始動(dòng)環(huán)節(jié)失液失血?jiǎng)?chuàng)傷燒傷感染過敏心臟病變大血管異常心排出量↓靜脈回流↓血管舒縮功能異常全血喪失血漿減少有效循環(huán)血量減少微循環(huán)功能異常神經(jīng)刺激低血容量性體克血管源性休克心源性休克心輸出量血管床容積血容量第二節(jié)

體克的發(fā)生機(jī)制神經(jīng)-體液細(xì)胞機(jī)制微循環(huán)學(xué)說交感-腎上腺系統(tǒng)興奮，微循環(huán)灌流缺乏引起的細(xì)胞損害和器官功能障礙。

促炎和抗炎體液因子的泛濫直接引起微循環(huán)障礙和細(xì)胞、組織器官損害。

致休克因素直接或間接作用于組織、細(xì)胞，引起某些細(xì)胞的代謝和功能障礙，甚至結(jié)構(gòu)破壞。

第二節(jié)休克的發(fā)生機(jī)制微循環(huán)(microcirculation)微循環(huán)是指微動(dòng)脈和微靜脈之間微血管的血液循環(huán)，是血液和組織進(jìn)行物質(zhì)代謝交換的根本結(jié)構(gòu)和功能單位。 組成：微動(dòng)脈、后微動(dòng)脈、毛細(xì)血管前括約肌、真毛細(xì)血管、微靜脈、直捷通路及動(dòng)靜脈短路。

微循環(huán)的組成阻力血管：參與調(diào)整全身血壓和血液分配交換血管：血管內(nèi)外物質(zhì)交換容量血管：參與調(diào)整回心血量感染與非感染性因子侵襲機(jī)體，刺激產(chǎn)生多種體液因子交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng)腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)微循環(huán)的調(diào)節(jié)

體液因子主要有以下幾類：興奮α-受體興奮β-受體血管平滑肌收縮，微循環(huán)缺血?jiǎng)屿o脈吻合支開放，組織灌流更少，肺內(nèi)功能性分流加重缺血血壓↓H1受體:微靜脈收縮,血管通透性↑---休克惡化H2受體：擴(kuò)張微血管,心肌收縮力↑--抗休克主要來源于血管內(nèi)皮細(xì)胞，肥大細(xì)胞功能：收縮微靜脈，增強(qiáng)毛細(xì)血管通透性，加重DIC5-HT轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白〔二〕調(diào)節(jié)肽生物活性肽，調(diào)節(jié)器官功能強(qiáng)大的縮血管作用正性心肌肌力作用具有一定的代償作用促進(jìn)心房肽、降鈣素基因相關(guān)肽釋放。內(nèi)皮素〔endothelin，ET〕血管緊張素〔angiotensinⅡ，AngⅡ〕腎灌注壓下降，激活腎素分泌NE激活腎小球旁器的β1受體近曲小管重吸收增多，遠(yuǎn)曲小管Na+負(fù)荷減少，激活腎素分泌

調(diào)節(jié)肽類RAAS血管升壓素〔vasopressin〕

調(diào)節(jié)肽類抗利尿激素〔ADH〕，有效循環(huán)血量降低和血漿晶體滲透壓升高，刺激下丘腦的滲透壓感受器釋放ADH，具有抗利尿和縮血管的作用。調(diào)節(jié)肽類心房鈉尿肽〔atrialnatriureticpeptide,ANP〕

具有利鈉、利尿作用，舒張血管、氣管平滑肌，抑制腎素釋放。休克時(shí)ANP水平升高，以局部作用為主，與RAAS，ADH相互制約。緩解肺動(dòng)脈高壓，防止急性肺損傷。調(diào)節(jié)肽類血管活性腸肽〔VIP〕降鈣素基因相關(guān)肽〔CGRP〕舒張血管、氣管、消化道平滑肌；促進(jìn)腺體分泌。休克早期小腸缺血，產(chǎn)生大量VIP，改善小腸血供；休克晚期參與低血壓的形成。強(qiáng)大的血管舒張劑，調(diào)節(jié)腸道血流。早期：血管舒張，改善臟器供血；晚期：低血壓；免疫抑制；腸道水腫、壞死。調(diào)節(jié)肽類激肽〔kinin〕內(nèi)源性阿片肽〔endogenousopioidpeptide〕

緩激肽是重要的炎癥介質(zhì)，擴(kuò)張小血管，增高血管通透性,促進(jìn)水腫的形成。β-內(nèi)啡肽等。(1)血壓↓；(2)心輸出量↓；

(3)心率↓；(4)痛閾↑。78微循環(huán)(microcirculation)Cap前括約肌與后微A收縮真Cap網(wǎng)血流局部代謝產(chǎn)物聚積平滑肌對(duì)縮血管物質(zhì)反響性Cap前括約肌與后微A舒張真Cap網(wǎng)血流局部代謝產(chǎn)物被稀釋或沖走平滑肌對(duì)縮血管物質(zhì)反響性毛細(xì)血管灌流的局部反響調(diào)節(jié)

第二節(jié)休克的發(fā)生機(jī)制以失血性休克為例，按照休克的開展過程分為三期：Ⅰ期：休克代償期Ⅱ期：休克進(jìn)展期Ⅲ期：休克難治期一、微循環(huán)機(jī)制☆休克的微循環(huán)機(jī)制微循環(huán)淤血性缺氧期按微循環(huán)改變特點(diǎn)微循環(huán)缺血性缺氧期微循環(huán)衰竭期

病例主訴：某男，45歲，車禍致左大腿撕裂傷,腹痛急診入院。入院檢查：患者面色蒼白，精神冷淡，意識(shí)尚清。全身多處軟組織挫傷。左腹股溝處簡(jiǎn)單包扎，并有大量滲血。血壓105/85mmHg，心率96次/分。B超示脾破裂，腹腔積血約600ml。

病例

疑問

微循環(huán)的改變Ⅰ期：休克代償期〔缺血性缺氧期〕少灌少流，灌少于流組織缺血、缺氧缺血缺氧期組織灌流狀態(tài)Ⅰ期：休克代償期〔缺血性缺氧期〕

微循環(huán)小血管持續(xù)收縮

毛細(xì)血管前阻力↑↑>后阻力↑

關(guān)閉的毛細(xì)血管↑↑

血液經(jīng)A–V短路和直捷通路迅速流入微靜脈

微循環(huán)改變的機(jī)制CAsCAsCAsCAsCAsAngⅡETADHα-腎上腺素受體興奮皮膚、腹腔內(nèi)臟、腎小血管收縮β-腎上腺素受體興奮動(dòng)靜脈吻合支開放shockⅠ期：休克代償期〔缺血性缺氧期〕有助于維持心腦血液供給

微循環(huán)改變的代償意義皮膚、腹腔內(nèi)臟和腎臟收縮明顯-α受體占優(yōu)勢(shì)腦血管變化不明顯-交感縮血管纖維分布稀疏，

α受體密度低冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張-β受體興奮的擴(kuò)血管效應(yīng)強(qiáng)于

α受體興奮的縮血管效應(yīng)；局部代謝產(chǎn)物↑Ⅰ期：休克代償期〔缺血性缺氧期〕移緩就急

微循環(huán)改變的代償意義Ⅰ期：休克代償期〔缺血性缺氧期〕

有助于動(dòng)脈血壓的維持

回心血量增加

“第一道防線”快速“自身輸血”

兒茶酚胺↑↙↘靜脈收縮肝脾血管收縮↓↓血管床容量↓貯血釋放↘↙回心血量↑↓有效循環(huán)血量↑

“第二道防線”緩慢“自身輸液”兒茶酚胺↑→Ra＞Rv→毛細(xì)血管流體靜壓↓→組織液回流↑→血容量↑→循環(huán)血量↑RAAS,ADH↑→鈉水潴留

微循環(huán)改變的代償意義心率↑，收縮力↑，回心血量↑Ⅰ期：休克代償期〔缺血性缺氧期〕

有助于動(dòng)脈血壓的維持

心輸出量增加

外周阻力增高全身小動(dòng)脈痙攣收縮

主要臨床表現(xiàn)面色蒼白四肢濕冷96/min脈搏細(xì)速尿量減少神志清楚105/85mmHg血壓略降脈壓減小治療原那么：消除病因，補(bǔ)充血容量，改善微循環(huán)障礙Ⅰ期：休克代償期〔缺血性缺氧期〕臨床表現(xiàn) 血壓下降或正常、神志清楚致休克的動(dòng)因交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮CNS興奮煩躁不安汗腺分泌增加出汗腹腔內(nèi)臟小血管收縮、缺血尿量減少肛溫降低皮膚等小血管收縮缺血臉色蒼白四肢冰冷心率加快心縮加強(qiáng)脈搏細(xì)速脈壓減少外周阻力Ⅰ期：休克代償期〔缺血性缺氧期〕Ⅱ期：休克進(jìn)展期〔淤血性缺氧期〕

微循環(huán)的改變多灌少流，灌多于流血液淤滯，組織細(xì)胞淤血性缺氧淤血缺氧期組織灌流狀態(tài)：Ⅱ期：休克進(jìn)展期〔淤血性缺氧期〕

前阻力血管擴(kuò)張，微靜脈持續(xù)收縮

前阻力小于后阻力

毛細(xì)血管開放數(shù)目增多

微血管通透性升高

微循環(huán)血液流變學(xué)變化

微循環(huán)改變的機(jī)制Ⅱ期：休克進(jìn)展期〔淤血性缺氧期〕神經(jīng)體液機(jī)制 血管擴(kuò)張 維持因素：交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)持續(xù)興奮縮血管物質(zhì)較高 變化因素：微血管對(duì)縮血管物質(zhì)反響性擴(kuò)血管物質(zhì)增加

微循環(huán)改變的機(jī)制酸中毒缺氧使CO2和乳酸堆積，引起的酸中毒使血管平滑肌對(duì)CAs反響性降低Ⅱ期：休克進(jìn)展期〔淤血性缺氧期〕微動(dòng)脈收縮微靜脈收縮休克代償期微動(dòng)脈擴(kuò)張微靜脈仍收縮休克進(jìn)展期

微循環(huán)改變的機(jī)制

局部舒血管代謝產(chǎn)物增多血管平滑肌舒張毛細(xì)血管擴(kuò)張缺血缺氧酸中毒肥大細(xì)胞細(xì)胞解體K+通道開放Ca2+通道抑制ATP分解腺苷Ⅱ期：休克進(jìn)展期〔淤血性缺氧期〕

凝血系統(tǒng)↑激肽微靜脈收縮(H1受體)微動(dòng)脈擴(kuò)張(H2受體)

微循環(huán)改變的機(jī)制

血液流變學(xué)改變6血小板聚集7紅細(xì)胞聚集8微靜脈白細(xì)胞附壁9毛細(xì)血管白細(xì)胞嵌塞微血栓形成微循環(huán)阻力增加Ⅱ期：休克進(jìn)展期〔淤血性缺氧期〕

微循環(huán)改變的機(jī)制

血液流變學(xué)改變Ⅱ期：休克進(jìn)展期〔淤血性缺氧期〕

白細(xì)胞粘附增加微循環(huán)阻力血液淤滯 釋放氧自由基、溶酶體酶，細(xì)胞損傷 血漿外滲、血液濃縮流速泥化淤滯

微循環(huán)改變的機(jī)制

LPS的作用巨噬細(xì)胞LPSNONONONONO血管平滑肌舒張Ⅱ期：休克進(jìn)展期〔淤血性缺氧期〕失血、創(chuàng)傷肥大細(xì)胞腸黏膜屏障↓內(nèi)毒素入血↑革蘭陰性細(xì)菌感染巨噬細(xì)胞、白細(xì)胞NO、TNF-α、IL-1↑激肽系統(tǒng)激肽↑血管擴(kuò)張，通透性↑

微循環(huán)改變的機(jī)制

LPS的作用

微循環(huán)改變的后果

有效循環(huán)血量急劇減少毛細(xì)血管血流淤滯流體靜壓升高毛細(xì)血管通透性增高,血漿外滲，血液濃縮Ⅱ期：休克進(jìn)展期〔淤血性缺氧期〕組織間膠體正常時(shí)，組織間水分大多呈膠體狀態(tài)組織間膠體休克時(shí)，酸性代謝產(chǎn)物等使親水增加自身輸液作用停止

微循環(huán)改變的后果

有效循環(huán)血量急劇減少Ⅱ期：休克進(jìn)展期〔淤血性缺氧期〕靜脈系統(tǒng)容量血管擴(kuò)張“自身輸血”作用停止血管床容積增大回心血量減少

微循環(huán)改變的后果

惡性循環(huán)的形成毛細(xì)血管流體靜壓↑毛細(xì)血管通透性↑血漿外滲血液濃縮紅細(xì)胞聚集微循環(huán)淤滯微循環(huán)血管大量開放血液滯留，回心血量減少心輸出量、血壓下降，交感興奮組織灌流進(jìn)一步減少缺血、缺氧、酸中毒Ⅱ期：休克進(jìn)展期〔淤血性缺氧期〕

微循環(huán)改變的后果

血壓進(jìn)行性下降引起器官功能障礙Ⅱ期：休克進(jìn)展期〔淤血性缺氧期〕

收縮壓<70mmHg腦功能障礙

收縮壓<60mmHg急性腎衰竭

收縮壓<50mmHg心力衰竭

主要臨床表現(xiàn)心灌流缺乏——心搏無力腎血流持續(xù)缺乏——少尿或無尿皮膚血管灌流減少——發(fā)涼，發(fā)紺血壓進(jìn)行性下降腦灌流缺乏——轉(zhuǎn)向昏迷80/50mmHgⅡ期：休克進(jìn)展期〔淤血性缺氧期〕治療原那么：積極糾正酸中毒，改善微循環(huán)，積極防治內(nèi)毒素血癥“需要多少補(bǔ)多少，而不是丟多少補(bǔ)多少〞。臨床表現(xiàn)微循環(huán)淤血回心血量腦缺血神志冷淡昏迷心輸出量BP腎血流量

少尿、無尿腎淤血皮膚淤血皮膚紫紺出現(xiàn)花紋Ⅱ期：休克進(jìn)展期〔淤血性缺氧期〕

微循環(huán)的改變Ⅲ期：休克難治期〔微循環(huán)衰竭期〕不灌不流，血液高凝組織細(xì)胞無血供微循環(huán)衰竭期組織灌流狀態(tài)：Ⅲ期：休克難治期〔微循環(huán)衰竭期〕微血管反響性下降，平滑肌麻痹，對(duì)血管活性藥物無反響，微血管舒張廣泛的微血栓形成無物質(zhì)交換，出現(xiàn)無復(fù)流現(xiàn)象

微循環(huán)的改變DIC形成Ⅲ期：休克難治期〔微循環(huán)衰竭期〕〔1〕血液流變學(xué)的改變-血液濃縮、血細(xì)胞聚集、粘滯度↑〔2〕凝血系統(tǒng)的激活〔3〕TXA2-PGI2平衡失調(diào)〔4〕單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)功能下降內(nèi)皮細(xì)胞受損；白細(xì)胞激活；紅細(xì)胞破壞；促凝物質(zhì)入血↑。血栓素A2〔TXA2〕可使血管痙攣、促進(jìn)血小板聚集前列環(huán)素〔PGI2〕可使血管擴(kuò)張和抑制血小板聚集微血管反應(yīng)性顯著下降

微血管平滑肌麻痹，對(duì)血管活性藥物反應(yīng)性消失腸道內(nèi)毒素和（或）細(xì)菌入血

全身炎癥反應(yīng)綜合征多器官功能障礙綜合征

主要臨床表現(xiàn)循環(huán)衰竭血壓進(jìn)行性下降，脈搏細(xì)速，CVP降低，靜脈塌陷毛細(xì)血管無復(fù)流現(xiàn)象〔no-reflow〕白細(xì)胞粘著和嵌塞，毛細(xì)血管內(nèi)皮腫脹，DIC重要器官功能障礙或衰竭Ⅲ期：休克難治期〔微循環(huán)衰竭期〕

休克難治的機(jī)制并發(fā)DIC導(dǎo)致微循環(huán)和全身循環(huán)衰竭，器官栓塞梗死，并引起no-reflow現(xiàn)象腸粘膜屏障破壞引發(fā)全身炎癥反響綜合征〔SIRS〕和代償性抗炎反響綜合征〔CARS〕Ⅲ期：休克難治期〔微循環(huán)衰竭期〕此患者發(fā)病過程如何分期？主訴：某男，45歲，車禍致左大腿撕裂傷,腹痛急診入院。入院檢查：患者面色蒼白，精神冷淡，意識(shí)尚清。全身多處軟組織挫傷。左腹股溝處簡(jiǎn)單包扎，并有大量滲血。血壓105/85mmHg，心率96次/分。B超示脾破裂，腹腔積血約600ml。如何解釋前面的三個(gè)問題？休克微循環(huán)機(jī)制-小結(jié)典型的低血容量性休克微血管:痙攣→擴(kuò)張→麻痹微循環(huán):缺血期→淤血期→衰竭期并不是所有的休克都呈典型的三期變化DIC不是都到晚期才發(fā)生；休克不一定都合并DIC休克早期并非都有血壓下降休克病人并非一定昏迷神經(jīng)-體液細(xì)胞機(jī)制微循環(huán)學(xué)說交感-腎上腺系統(tǒng)興奮，微循環(huán)灌流缺乏引起的細(xì)胞損害和器官功能障礙。

促炎和抗炎體液因子的泛濫直接引起微循環(huán)障礙和細(xì)胞、組織器官損害。

致休克因素直接或間接作用于組織、細(xì)胞，引起某些細(xì)胞的代謝和功能障礙，甚至結(jié)構(gòu)破壞。

第二節(jié)休克的發(fā)生機(jī)制微循環(huán)障礙學(xué)說認(rèn)為細(xì)胞損傷和器官功能障礙繼發(fā)于微循環(huán)紊亂，是由缺氧和酸中毒引起的。二、細(xì)胞機(jī)制

從微循環(huán)學(xué)說到細(xì)胞機(jī)制的進(jìn)展休克最先引起細(xì)胞膜電位變化，發(fā)生在血壓降低之前細(xì)胞代謝功能的恢復(fù)促進(jìn)微循環(huán)恢復(fù)器官微循環(huán)灌流恢復(fù)，但功能不一定恢復(fù)促細(xì)胞代謝功能的藥物具有抗休克療效細(xì)胞損傷是器官功能障礙的根底細(xì)胞損傷繼發(fā)于微循環(huán)紊亂，是由缺氧和酸中毒引起的，也可由休克的原始動(dòng)因直接損害細(xì)胞?！惨弧臣?xì)胞損傷是各器官功能衰竭的共同根底☆休克細(xì)胞〔shockcell〕：休克時(shí)發(fā)生功能、形態(tài)、代謝改變的細(xì)胞。是休克發(fā)生開展的根底。膜離子泵功能障礙水腫,膜電位下降損傷生物膜激活激肽釋放促進(jìn)心肌抑制因子（MDF）的生成功能損害：

ATP合成減少形態(tài)改變：腫脹，嵴消失，崩解蛋白酶釋出(補(bǔ)充)細(xì)胞的壞死necrosis和凋亡apoptosis細(xì)胞壞死

2細(xì)胞和細(xì)胞器腫脹、核染色質(zhì)邊集

3細(xì)胞膜、細(xì)胞器膜和核膜破裂、崩解、自溶細(xì)胞凋亡

4細(xì)胞和細(xì)胞器皺縮，胞質(zhì)致密，核染色質(zhì)邊集

5胞質(zhì)分葉狀突起并形成多個(gè)凋亡小體，并與胞體別離

6鄰近巨噬細(xì)胞等包裹、吞噬凋亡小體(補(bǔ)充)凋亡檢測(cè)方法

(補(bǔ)充)凋亡檢測(cè)方法DAPI染色呈藍(lán)白色熒光。早期凋亡細(xì)胞呈現(xiàn)核濃縮，染色加深，或核染色質(zhì)呈新月形聚集于核膜一邊；晚期凋亡細(xì)胞表現(xiàn)為核碎裂成大小不等的圓形小體，并被細(xì)胞膜所包繞，即凋亡小體。

(補(bǔ)充)凋亡檢測(cè)方法發(fā)生細(xì)胞凋亡時(shí)，內(nèi)源性核酸酶被激活，染色體DNA鏈在核小體之間被切割，形成180～200個(gè)堿基或其整數(shù)倍的DNA片段，將這些DNA片段抽提出來進(jìn)行電泳，可得到DNA梯狀條帶〔DNAladder〕。

(補(bǔ)充)凋亡檢測(cè)方法

(補(bǔ)充)凋亡檢測(cè)方法

(補(bǔ)充)凋亡檢測(cè)方法脫氧核糖核苷酸末端轉(zhuǎn)移酶介導(dǎo)的缺口末端標(biāo)記法〔terminal-deoxynucleotidyltransferasemediatednickendlabeling,TUNEL〕〔二〕炎癥細(xì)胞激活及炎癥因子的泛濫，加重休克時(shí)細(xì)胞代謝障礙和損傷〔三〕細(xì)胞內(nèi)信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路的活化第三節(jié)

機(jī)體代謝與功能變化

和器官功能障礙

一.物質(zhì)代謝障礙休克時(shí)微循環(huán)嚴(yán)重障礙，組織低灌流，細(xì)胞缺氧糖酵解↑脂肪分解↑蛋白質(zhì)分解↑

合成↓一過性高血糖和糖尿血中游離脂肪酸和酮體↑尿氮排泄↑，負(fù)氮平衡

二.水、電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂原因變化后果ATP不足，鈉泵失靈鈉、水流入細(xì)胞細(xì)胞水腫ATP不足，鈉泵失靈細(xì)胞外K+↑高血鉀癥無氧酵解↑乳酸堆積代謝性酸中毒休克早期呼吸加快PaCO2下降呼吸性堿中毒休克后期休克肺通氣不良呼吸性酸中毒三.器官功能受損(一)肺呼吸功能的改變表現(xiàn)為休克肺呼吸功能障礙的發(fā)生率較高，可發(fā)生ALI〔acutelunginjury〕和ARDS〔acuterespiratorydistresssydrome〕呼吸中樞興奮呼吸加快通氣過度低碳酸血癥呼吸性堿中毒早期間質(zhì)性肺水腫通氣/血流失調(diào)彌散障礙ARDS急性呼吸衰竭嚴(yán)重休克后期交感興奮縮血管物質(zhì)作用肺血管阻力升高進(jìn)一步開展病理表現(xiàn)：肺泡毛細(xì)血管DIC，肺水腫肺泡微萎陷，透明膜形成急性呼吸窘迫綜合征〔ARDS〕:在感染、休克及創(chuàng)傷等病理過程中，特別是在休克恢復(fù)期出現(xiàn)的以呼吸窘迫和進(jìn)行性缺氧為特征的急性呼吸衰竭綜合征。

(一)肺呼吸功能的改變表現(xiàn)為休克肺肺泡Ⅱ型細(xì)胞受損→外表活性物質(zhì)合成↓水腫液→外表活性物質(zhì)分解↑↓外表張力↑→肺不張肺內(nèi)DIC→

肺血管收縮↗休克→肺泡－毛細(xì)血管膜損傷→通透性↑→肺水腫↘肺血管痙攣→肺毛細(xì)血管內(nèi)壓↑透明膜彌散障礙死腔樣通氣↑通氣↓(一)休克肺-發(fā)病機(jī)制

肺泡通氣/血流比例嚴(yán)重失調(diào)、彌散障礙↓通氣、換氣障礙↓