一例視神經(jīng)脊髓炎患者的護(hù)理個(gè)案

一例視神經(jīng)脊髓炎患者的護(hù)理個(gè)案前言視神經(jīng)脊髓炎（NMO）是一種免疫介導(dǎo)的以視神經(jīng)和脊髓受累為主的中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎性脫髓鞘疾病。NMO臨床上多以嚴(yán)重的視神經(jīng)炎和縱向延伸的長(zhǎng)節(jié)段橫貫性脊髓炎為特征表現(xiàn)，常于青壯年起病，女性居多，復(fù)發(fā)率及致殘率高是一種預(yù)后較差的疾病，因此有效地預(yù)防復(fù)發(fā)，延緩和阻止病情進(jìn)展是臨床治療和護(hù)理的關(guān)鍵。臨床資料

2018年6月12日患者楊某，23歲，因無(wú)明顯誘因出現(xiàn)“飲水嗆咳、言語(yǔ)不利，加重伴呼吸困難1天”為主訴，于2018年06月27日上午9點(diǎn)入院。半月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)飲水嗆咳、言語(yǔ)不利，伴咽痛、吞咽困難、聲音嘶啞、低熱、頭痛，求治于當(dāng)?shù)卦\所及長(zhǎng)垣縣中醫(yī)院，未明確診斷。6月20日求治于鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院，以“視神經(jīng)脊髓炎”，給予“依達(dá)拉奉、甲潑尼龍”等治療。6月26日前無(wú)明顯誘因氧合下降至60%—70%，給予氣管插管并轉(zhuǎn)至ICU治療。既往體健，10年前于鄭州診斷“視神經(jīng)脊髓炎”，經(jīng)治療好轉(zhuǎn)。1年前出現(xiàn)口角歪斜，右眼視物模糊，在長(zhǎng)垣縣中醫(yī)院按腦干梗死治療后好轉(zhuǎn)。患者于7月3日上午拔除氣管插管，患者神志清，精神好，7月4日轉(zhuǎn)入神經(jīng)內(nèi)科繼續(xù)治療。治療與護(hù)理治療給予頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉抗感染、激素沖擊、聯(lián)合大劑量免疫球蛋白沖擊、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、化痰、抑酸等藥物靜脈輸入。經(jīng)口氣管插管持續(xù)呼吸機(jī)輔助呼吸，留置導(dǎo)尿管引流尿液。護(hù)理觀察生命體征大劑量激素治療可引起心律失常，激素沖擊速度要慢，每次靜脈滴注應(yīng)持續(xù)3—4h，以免引起心臟相關(guān)副作用，一旦出現(xiàn)心律失常應(yīng)及時(shí)處理，甚至停藥。由于該患者起病急，病情發(fā)展迅猛，呼吸肌受累，患者由呼吸急促進(jìn)而發(fā)展為呼吸困難，入科后進(jìn)行人工機(jī)械通氣輔助呼吸，使血氧飽和度維持在92%以上，保持血壓和脈搏的穩(wěn)定。密切觀察脈搏、血壓、呼吸和血氧飽和度的變化。隨時(shí)評(píng)估患者意識(shí)、瞳孔、四肢肌力及感覺(jué)活動(dòng)、大小便情況，特別是血氧飽和度和呼吸情況。保持呼吸道通暢患者因呼吸肌無(wú)力，導(dǎo)致排痰不暢和呼吸道阻塞，而加重缺氧和二氧化碳潴留。我們給予患者定時(shí)翻身、拍背、及時(shí)清理呼吸道、口腔分泌物，使其保持呼吸道通暢，同時(shí)觀察患者呼吸形態(tài)、呼吸機(jī)波形等參數(shù)是否合適，濕化是否到位等，做到有效通氣與濕化，及早地讓病人脫機(jī)拔管。機(jī)械通氣護(hù)理對(duì)患者呼吸功能進(jìn)行監(jiān)測(cè)，該患者神志清醒，在通氣早期會(huì)出現(xiàn)人機(jī)對(duì)抗，表現(xiàn)為氣道峰壓及潮氣量的不穩(wěn)定，煩躁不能夠耐受，將增加患者的呼吸肌負(fù)荷，加重心肌缺血缺氧，在護(hù)理時(shí)需及時(shí)清理氣道分泌物，對(duì)不能緩解的患者給予鎮(zhèn)靜治療。機(jī)械通氣維持PEEP值在7-9cmH2O，維持血氧飽和度在90％以上。安全用藥腎上腺糖皮質(zhì)激素是治療本病的首選藥物，采用甲潑尼龍進(jìn)行沖擊性治療，其副作用可導(dǎo)致水鈉潴留而引起高血壓，對(duì)機(jī)體免疫系統(tǒng)產(chǎn)生強(qiáng)烈的免疫作用，應(yīng)增加保護(hù)胃黏膜的藥，預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生。沖擊治療期間，嚴(yán)密觀察患者血壓，該患者無(wú)高血壓病史，血壓在正常范圍內(nèi)。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)電解質(zhì)和血糖變化，一旦出現(xiàn)低鉀、低鈉情況及時(shí)糾正。治療期間由于大量較長(zhǎng)期應(yīng)用激素，患者出現(xiàn)輕度腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)綜合癥狀，表現(xiàn)為滿(mǎn)月臉和向心性肥胖。但在停藥后可以恢復(fù)正常，及時(shí)向患者說(shuō)明，免除其心理負(fù)擔(dān)。大劑量免疫球蛋白沖擊注意觀察患者生命體征變化。預(yù)防壓力性損傷協(xié)助生活護(hù)理，患者的排泄物、分泌物及時(shí)清理，動(dòng)作輕柔。每2小時(shí)翻身，保持肢體功能位，每天溫水擦浴，促進(jìn)血液循環(huán)，增進(jìn)睡眠。清淡飲食，可適度按摩下腹部，促進(jìn)腸蠕動(dòng)，保持大便通暢。飲食護(hù)理鼻飼魚(yú)湯、水果汁、蔬菜汁等有營(yíng)養(yǎng)、易消化的食物。遵醫(yī)囑補(bǔ)充鉀和鈣，以減輕激素的副作用。喂食后給病人抬高床頭以利于消化。鼻飼之前回抽胃內(nèi)容物，及時(shí)發(fā)現(xiàn)有無(wú)消化不良，并觀察胃內(nèi)容物的顏色、性狀。潛在并發(fā)癥預(yù)防肺部感染：加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理和皮膚護(hù)理，由于患者臥床時(shí)間較長(zhǎng)、活動(dòng)量明顯減少，呼吸功能減退，呼吸道分泌物不易咯出?；颊呷朐簳r(shí)CT顯示肺部炎癥，為此加大了抗感染治療力度，同時(shí)更加注重翻身叩背，及時(shí)吸痰，定期空氣消毒，保持室內(nèi)清潔，減少探視。經(jīng)過(guò)一系列的治療患者肺部炎癥較前出現(xiàn)好轉(zhuǎn)。預(yù)防尿路感染：由于脊髓神經(jīng)受累，對(duì)膀胱充盈和尿意不能及時(shí)反應(yīng)時(shí)，給予留置導(dǎo)尿，導(dǎo)尿時(shí)嚴(yán)格無(wú)菌操作，定時(shí)夾管每3～4小時(shí)放尿1次，訓(xùn)練膀胱逼尿肌功能，每日做好尿道口護(hù)理及會(huì)陰沖洗，保持會(huì)陰部清潔，更換無(wú)菌尿袋。觀察尿液的顏色、性狀，記錄尿量，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)師。便秘護(hù)理：由于脊髓損傷，癱瘓臥床，食欲下降，腸蠕動(dòng)減弱，或無(wú)力排便，易引起排便困難，給予患者腹部按摩有助于腸蠕動(dòng)，必要時(shí)告知醫(yī)師遵醫(yī)囑給予甘油灌腸劑灌腸以助排便，解除患者身心痛苦。心理護(hù)理提供病人的需要，保持病房安靜整潔，使病人能合理休息，溫濕度適宜。進(jìn)行擦浴及治療操作時(shí)給病人保暖，上好床簾，確保安全，必要時(shí)使用約束帶。給病人進(jìn)行操作時(shí)耐心解釋?zhuān)Z(yǔ)速要慢，多關(guān)心、尊重病人。借助卡片、筆、本、圖片、表情、手勢(shì)等提供簡(jiǎn)單而有效的雙向溝通方式?？祻?fù)護(hù)理加強(qiáng)患肢功能鍛煉，臥床期間，給予患者每天進(jìn)行患肢各關(guān)節(jié)的屈伸被動(dòng)運(yùn)動(dòng)5—6次，每次10—20分鐘，在康復(fù)醫(yī)師的指導(dǎo)和配合下進(jìn)行功能鍛煉活動(dòng)，運(yùn)動(dòng)后輕柔按摩肌肉，給予壓力驅(qū)動(dòng)泵和電刺激治療儀輔助治療，預(yù)防下肢深靜脈血栓的形成和恢復(fù)癱瘓肢體肌肉的收縮，促進(jìn)肌力的恢復(fù)?；颊呷砺槟緹o(wú)力，在醫(yī)生的協(xié)助下每班評(píng)估患者感覺(jué)平面的定位。本例患者在住院期間經(jīng)過(guò)我科醫(yī)護(hù)制定的康復(fù)計(jì)劃，肌力感覺(jué)逐漸好轉(zhuǎn)，麻木不適減輕，患者病情平穩(wěn)轉(zhuǎn)科時(shí)已可自己獨(dú)立行走。小結(jié)視神經(jīng)脊髓炎病程長(zhǎng)，易復(fù)發(fā)，本人全程參與了此病例的護(hù)理，除常規(guī)的護(hù)理及輔助醫(yī)生給予的藥物外，主要是保持呼吸通暢，做好肺部護(hù)理，加強(qiáng)康復(fù)訓(xùn)練，預(yù)防感染?；颊咚闹珶o(wú)力，極易發(fā)生肺部感染，發(fā)生VAP，我們給予制定護(hù)理計(jì)劃，班班交接，給予患者定時(shí)翻身拍背，吸痰。患者神志清醒，前期耐受氣管插管，未給予鎮(zhèn)靜，我們盡最大力度，根據(jù)病情讓患者插管期間也適當(dāng)坐起，體位引流，同時(shí)被動(dòng)活動(dòng)患者四肢。我們每天