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第四章腸內(nèi)營養(yǎng)制劑PPT模板下載:/moban/行業(yè)PPT模板:/hangye/節(jié)日PPT模板:/jieri/PPT素材下載:/sucai/PPT背景圖片:/beijing/PPT圖表下載:/tubiao/優(yōu)秀PPT下載:/xiazai/PPT教程:/powerpoint/Word教程:/word/Excel教程:/excel/資料下載:/ziliao/PPT課件下載:/kejian/范文下載:/fanwen/試卷下載:/shiti/教案下載:/jiaoan/
本章節(jié)課程主要內(nèi)容掌握腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的主要組成和分類方法,了解臨床應(yīng)用的主要代表性產(chǎn)品及其特點。熟悉腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的選擇方法和標(biāo)準(zhǔn),了解腸內(nèi)營養(yǎng)制劑評價的主要參數(shù)、次要參數(shù)及操作方法特殊腸內(nèi)營養(yǎng)制劑膳食纖維理化特性和代謝、生理作用和腸內(nèi)營養(yǎng)治療中的應(yīng)用谷氨酰胺、精氨酸的理化特性和代謝、生理作用和腸內(nèi)營養(yǎng)中的應(yīng)用益生菌和益生元的概念,益生菌的生理作用及其在腸內(nèi)營養(yǎng)中的應(yīng)用了解臨床常用的藥品和制劑及其應(yīng)用第一節(jié)腸內(nèi)營養(yǎng)的成分能量碳水化合物脂類蛋白質(zhì)和氨基酸水和電解質(zhì)微量元素和維生素一、能量營養(yǎng)治療的目的在于維持和改善機體功能,避免體重丟失更多(尤其是體細胞質(zhì)量),并使嚴(yán)重衰竭的患者恢復(fù)正常身體組成和功能。危重疾病患者的能量攝人量應(yīng)該盡可能使能量負平衡和瘦組織的丟失減至最小。營養(yǎng)支持給予的能量要適應(yīng)于基礎(chǔ)能量消耗、臨床情況和營養(yǎng)支持目標(biāo)。與PN容易引起過度喂養(yǎng)不同,由于胃腸道的耐受性限制了腸內(nèi)營養(yǎng)的使用,EN通常不會導(dǎo)致營養(yǎng)過量。能量攝入量的確定確定能量攝入量主要包括2個方面內(nèi)容:即總能量攝人量和不同的底物(或能源)的供能比。很多公式或方法可用來估計能量消耗或確定能量攝入:最常用Harris-Benedict公式來評估健康成年人的基礎(chǔ)能量消耗。較簡便的方法:將無應(yīng)激和處于靜息狀態(tài)的健康男性成人的平均能量消耗定為每小時1kcal/kg進行計算。拇指法則:拇指末節(jié)長度(mm)=kcal/kg/day,如拇指末節(jié)長度25mm時,熱卡需要量是25kcal/kg/day,一般情況,熱卡需要量=25-30kcal/kg/day,如60kg成人日需要熱卡量=60X(25~30)=1500~1800kcal
能量攝入量取決于營養(yǎng)支持的目標(biāo):即在疾病過程中維持或減少機體消耗,康復(fù)期修復(fù)肌肉量、儲備能量和促進兒童生長能量攝入量應(yīng)考慮以下情況:疾病程度、嚴(yán)重的營養(yǎng)不良、人體成分(如肥胖等),還要考慮到兒童生長和恢復(fù)期體重恢復(fù)(尤其是肌肉修復(fù))的營養(yǎng)需要要精確計算出某一個患者確切的能量需要量仍不容易。因疾病在發(fā)生進展過程中,機體代謝情況和能量需要量也發(fā)生改變。為了根據(jù)患者情況給予合適營養(yǎng)支持,需縱向監(jiān)測患者病情變化及支持效果高能量營養(yǎng)治療(同時給予蛋白質(zhì)或氨基酸)可抑制機體動用儲存的營養(yǎng)底物以獲得正氮平衡疾病急性期營養(yǎng)支持的首要目的是維持組織功能,其次是盡可能減少瘦組織丟失,而不是完全逆轉(zhuǎn)分解反應(yīng)。只有在疾病恢復(fù)期,才可能通過高能量高蛋白攝人達到正氮平衡并修復(fù)組織二、碳水化合物傳統(tǒng)觀點認為能源物質(zhì)主要是2種:葡萄糖和脂肪(尤其是脂肪酸),忽視了其他營養(yǎng)素(如一些氨基酸和酮體)也可作為能源。不同的組織器官和不同情況時,能量底物的需要量變化很大。其他碳水化合物和葡萄糖衍生物作為細胞的結(jié)構(gòu)組成和細胞外基質(zhì)(蛋白聚糖和葡萄糖胺)發(fā)揮重要作用,葡萄糖則代表了重要的能量來源。營養(yǎng)治療時碳水化合物可以占總能量的50%~60%。多聚糖、低聚糖(麥芽糖糊精)、蔗糖和葡萄糖都可用于腸內(nèi)營養(yǎng)。葡萄糖是目前唯一被用于腸外營養(yǎng)的碳水化合物。1.單糖:葡萄糖、果糖。單糖可增加營養(yǎng)液滲透壓,僅占碳水化合物中很小比例。二磷酸果糖酶缺乏患者使用果糖可能引起肝衰竭,故EN不使用果糖
2.雙糖:蔗糖、乳糖。蔗糖是唯一被使用的雙糖,主要在口服配方中作為甜味劑。部分人缺乏乳糖酶,故EN配方不使用乳糖
3.低聚糖:麥芽糖糊精。EN主要碳水化合物成分。低聚糖是由15~30個葡萄糖單元以1-4α鍵連接組成。高比例低聚糖可盡可能降低營養(yǎng)液的滲透壓,易于水解,耐受性較好
4.多聚糖:淀粉。是日常膳食中最豐富的碳水化合物。只有淀粉能在小腸中完全水解成葡萄糖并吸收。淀粉黏性高,可能堵塞喂養(yǎng)管,不用于標(biāo)準(zhǔn)EN配方。改良后的淀粉水解緩慢,有時被應(yīng)用在糖尿病EN配方
5.其他碳水化合物(如纖維素、半纖維素、果膠和菊粉)在小腸內(nèi)無法水解和吸收。一些膳食纖維能發(fā)酵,其發(fā)酵產(chǎn)物(短鏈脂肪酸、乙酸、丙酸鹽和丁酸鹽)可以在小腸末端和大腸被吸收,被添加在部分EN配方腸內(nèi)營養(yǎng)中使用的碳水化合物種類葡萄糖作為重要的碳水化合物,能為機體所有細胞代謝葡萄糖氧化作用有限,并且與能量消耗相關(guān)嬰兒和兒童體內(nèi)葡萄糖的氧化速率高,體力活動和鍛煉時也較高在靜坐或臥床的成年患者體內(nèi),氧化速率依賴于能量消耗,其最大值為每分鐘4~5mg/kg因此靜息狀態(tài)或住院成年患者每日碳水化合物的攝人不應(yīng)超過7g/kg碳水化合物輸注的速度取決于其各自的營養(yǎng)支持方案腸內(nèi)營養(yǎng)中碳水化合物的用量三、脂類脂類是重要的能量底物和機體主要的能源儲備。磷脂是血管、液泡和其他細胞器細胞膜的必需結(jié)構(gòu)成分,與中樞周圍神經(jīng)系統(tǒng)密切相關(guān)。脂肪酸可顯著影響細胞功能,有一些還是分子(前列腺素、白細胞三烯和血栓素)合成的前體。膽固醇是固醇類激素合成的前體。因此,脂類可以局部、系統(tǒng)、廣泛地調(diào)節(jié)新陳代謝脂類的氧化速率不僅取決于能量消耗,還取決于激素水平、臨床狀況以及是否有其他能量底物(尤其是葡萄糖)存在根據(jù)個體耐受和臨床狀況,脂類攝人量需達到能量需要量的20%~40%。營養(yǎng)支持時脂類可以通過腸內(nèi)和(或)腸外的方式給予腸內(nèi)營養(yǎng)時,脂肪可以以三酰甘油和磷脂形式提供,磷脂主要提供一些長鏈脂肪酸。另外,還包括脂溶性維生素(維生素A、D、E和K)和固醇類脂肪被小腸消化和吸收后,脂肪酸和膽固醇中絕大部分形成乳糜微粒,在小腸黏膜細胞積聚,再釋放入淋巴系統(tǒng),通過胸導(dǎo)管到達靜脈循環(huán)中。中鏈脂肪酸主要通過門靜脈直接轉(zhuǎn)運至肝臟。大部分市售腸內(nèi)營養(yǎng)制劑中,臘類提供總能量的30%~40%。適用于呼吸衰竭患者的低碳水化合物產(chǎn)品中,脂肪所占比例更高含油酸的能量密集型腸內(nèi)營養(yǎng)補充劑也已經(jīng)被用于營養(yǎng)不良的血透患者和老年營養(yǎng)不良個體腸內(nèi)營養(yǎng)產(chǎn)品中的脂肪酸組成是根據(jù)預(yù)期效果而加以調(diào)整的提高免疫的配方中增加了ω-3脂肪酸含量含中鏈脂肪酸的腸內(nèi)營養(yǎng)配方推薦用于消化不良和習(xí)慣性流產(chǎn)的患者,也適用于乳糜胸和乳糜腹的患者四、蛋白質(zhì)和氨基酸
蛋白質(zhì)是生活和生長發(fā)育中必不可少的。
氨基酸不只是構(gòu)成蛋白質(zhì)的原料,而且還是合成一些重要的生物和生理化合物的前體。假定一個正常體重的健康年輕人,攝人完全的氨基酸溶液或優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)以及充足的能量,包括電解質(zhì)、礦物質(zhì)和維生素,其蛋白質(zhì)/氨基酸的需求量可以達到0.75g/(kg·d)疾病急性期及恢復(fù)期.?dāng)z人1.5g/(kg·d)(正常人體組成)的蛋白質(zhì)是合適的。疾病狀態(tài)下確定蛋白質(zhì)需要量有2個難點,即各種疾病不同程度地影響蛋白質(zhì)的需要量和疾病的嚴(yán)重程度不同。機體在急性期丟失大量蛋白質(zhì),應(yīng)該在康復(fù)期進行修復(fù)。因此,急性期的營養(yǎng)需要量同康復(fù)期有所不同。動物蛋白從形態(tài)學(xué)上可分成兩種:纖維蛋白和球蛋白纖維蛋白保護和支持組織。如頭發(fā)中的角蛋白、結(jié)締組織中的膠原蛋白、血凝塊中的纖維蛋白、肌肉中的肌球蛋白球蛋白主要存在組織液中,如牛奶中的酪蛋白、雞蛋蛋白中的白蛋白、血漿白蛋白和球蛋白植物蛋白不像動物蛋白那樣容易分類,廣義來說,大部分是谷蛋白和醇溶谷蛋白谷蛋白包括小麥中的麥谷蛋白、大麥中的大麥醇谷蛋白和米中的米谷蛋白典型醇溶谷蛋白包括小麥中的麥醇溶谷蛋白和玉米中的玉米醇溶谷蛋白蛋白質(zhì)的來源和化學(xué)性質(zhì)蛋白質(zhì)通過水解分解為簡單結(jié)構(gòu):氨基酸。氨基酸的共同特征是具有一個酸性的羧基(COOH)和一個堿性的氨基(NH2),共同連到一個碳原子上,而分子其余部分隨氨基酸的不同而不同自然界中有20種氨基酸。蛋白質(zhì)分子中氨基酸以肽鍵互相連接,即一個氨基酸的氨基和另一個氨基酸的羧基相連,并脫去一分子水。由肽鏈連接的兩個氨基酸構(gòu)成肽鏈的一部分。任何一種氨基酸可出現(xiàn)在肽鏈的不同位置且數(shù)量也可不同。任何種類的動物都有特定的蛋白質(zhì)。蛋白質(zhì)中的氨基酸序列決定了種族的特殊免疫原性和唯一性。根據(jù)W.Rose的經(jīng)典理論,成年人即使以8種純氨基酸作為唯一的氮源,也能維持氮平衡。這些氨基酸被稱為“必需氨基酸”,并且成年人無法體內(nèi)合成它們。一些特定環(huán)境中某些氨基酸也是必需的。將來會出現(xiàn)富含半胱氨酸、絡(luò)氨酸、谷氨酰胺的合成肽。不同氨基酸根據(jù)其新的功能特點可被描述為“條件必需營養(yǎng)素”、”功能性營養(yǎng)素”和“必需營養(yǎng)素”?!皞€體化營養(yǎng)”會越來越重要。個別營養(yǎng)物質(zhì)還可作為器官或組織的特殊營養(yǎng)素。藥理營養(yǎng)學(xué)的概念已經(jīng)在臨床創(chuàng)傷、免疫抑制和(或)營養(yǎng)不良的患者的飲食治療中發(fā)揮作用氨基酸:蛋白質(zhì)的結(jié)構(gòu)單位水、電解質(zhì)的攝入是正常自然飲食和營養(yǎng)支持時不可缺少的部分合理計算水、電解質(zhì)需要量和宏量、微量營養(yǎng)素一樣重要液體平衡如不能維持,則會產(chǎn)生負面作用水和電解質(zhì)需要量應(yīng)根據(jù)臨床情況進行調(diào)整,如過度胃腸道丟失時應(yīng)增加,腎衰竭或原先存在過高時應(yīng)減少每日體重監(jiān)測并根據(jù)尿素、肌酐、鈉、鉀、鎂、鈣、磷值和其他數(shù)據(jù)的變化,可以合理調(diào)整液體量及電解質(zhì)濃度還需每日檢查患者是否存在脫水、水腫及腸梗阻等情況五、水、電解質(zhì)大多數(shù)腸內(nèi)營養(yǎng)制劑中礦物質(zhì)、電解質(zhì)及微量營養(yǎng)素濃度設(shè)計的基礎(chǔ)是,假設(shè)每日攝人約2,000ml這種腸內(nèi)營養(yǎng)配方可以滿足每日營養(yǎng)索需要量如果只能達到需要量的50%或更少,電解質(zhì)、礦物質(zhì)或微量元素的攝人量就相應(yīng)減少因而不足,這種情況是常見的腸道對于礦物質(zhì)(特別是鈣、磷、鎂)的吸收本就常常不足。已存在電解質(zhì)缺乏的患者(如創(chuàng)傷、感染或以前存在的營養(yǎng)不良導(dǎo)致的電解質(zhì)消耗)通過腸內(nèi)途徑來補足電解質(zhì)是很難的同樣情況可見于經(jīng)尿量丟失增加、瘺或造瘺口引流量較多的個體。這種情況下需通過腸道、靜脈或皮下給予額外的液體或電解質(zhì)。電解質(zhì)可加入腸內(nèi)制劑中,但應(yīng)監(jiān)測其相容性以避免腸內(nèi)營養(yǎng)管堵塞。電解質(zhì)嚴(yán)重缺乏時,靜脈或皮下給予更好。六、腸內(nèi)營養(yǎng)中的微量元素和維生素如果飲食中必需微量元素不攝入或攝入不足會影響組織再生或生化功能。通過供給微量元素可以逆轉(zhuǎn)這種情況。由于腸道吸收的效率原因,造成經(jīng)靜脈和經(jīng)胃腸道途徑攝人量有明顯的差別。給予足量微量營養(yǎng)素和維生素是腸內(nèi)營養(yǎng)治療中不可缺少的一部分。在營養(yǎng)支持開始時患者的狀況是未知的,要有效地利用蛋白質(zhì)和能量需要足量的微量營養(yǎng)素作基礎(chǔ),所以在營養(yǎng)支持一開始就要提供微量元素和維生素。目標(biāo)患者:有缺乏風(fēng)險的、臨床缺乏綜
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