等級醫(yī)院建設(shè)再動(dòng)員及階段性總結(jié)課件

等級醫(yī)院建設(shè)再動(dòng)員

及階段性總結(jié)

等級醫(yī)院建設(shè)再動(dòng)員及階段性總結(jié)一、傳達(dá)院長的再動(dòng)員內(nèi)容上級要求2013年8月省廳等級醫(yī)院初評2013年10月省廳等級醫(yī)院終評2013年底–國家優(yōu)質(zhì)醫(yī)院評比等級醫(yī)院建設(shè)再動(dòng)員及階段性總結(jié)一、傳達(dá)院長的再動(dòng)員內(nèi)容部、廳標(biāo)準(zhǔn)的區(qū)別條目款項(xiàng)核心評價(jià)方法部標(biāo)34263648等級省標(biāo)34965151千分制標(biāo)準(zhǔn)A20%B70%C100%D0現(xiàn)狀7項(xiàng)6項(xiàng)14項(xiàng)21項(xiàng)省標(biāo)14.5%1.2.5%29.2%43.8%我院48項(xiàng)核心條款自查結(jié)果–令人焦急等級醫(yī)院建設(shè)再動(dòng)員及階段性總結(jié)一、傳達(dá)王院長的再動(dòng)員內(nèi)容院下一步的工作計(jì)劃

6-8月自查整改階段

9月內(nèi)審提高階段

10月總結(jié)迎評階段

11-12月持續(xù)改進(jìn)階段等級醫(yī)院建設(shè)再動(dòng)員及階段性總結(jié)一、傳達(dá)王院長的再動(dòng)員內(nèi)容院對迎評工作要求統(tǒng)一思想，一把手負(fù)責(zé)制–各部門、科室精心組織，狠抓任務(wù)落實(shí)廣泛宣傳，及時(shí)總結(jié)提高，-層層傳達(dá)，人人知曉定期督查，嚴(yán)肅獎(jiǎng)懲制度建立迎評工作例會制進(jìn)一步明確部門分工及職責(zé)制定每周工作計(jì)劃和進(jìn)度表–本周過關(guān)內(nèi)容從核心條款到普通條款落實(shí)–從今天開始，每科每天要有計(jì)劃等級醫(yī)院建設(shè)再動(dòng)員及階段性總結(jié)一、傳達(dá)王院長的再動(dòng)員內(nèi)容院對迎評工作要求擴(kuò)大宣傳范圍，提高全員意識組織內(nèi)審員進(jìn)行督查和指導(dǎo)外出培訓(xùn)，擴(kuò)大內(nèi)審員隊(duì)伍實(shí)施持續(xù)改進(jìn)相應(yīng)的管理措施與科主任簽訂責(zé)任書以后每月經(jīng)濟(jì)會、院周會通報(bào)評審結(jié)果評審結(jié)果與獎(jiǎng)金掛鉤科主任外出要向王虹院長請假強(qiáng)調(diào)現(xiàn)場評審方法，臨時(shí)抱拂腳是不行的一個(gè)科都不能落下等級醫(yī)院建設(shè)再動(dòng)員及階段性總結(jié)二、傳達(dá)等級醫(yī)院評審例會內(nèi)容每周三3點(diǎn)例會，本會優(yōu)先制授權(quán)制：參會人員負(fù)責(zé)會議內(nèi)容的落實(shí)定項(xiàng)目目標(biāo)：初期目標(biāo)–省復(fù)核終極目標(biāo)–國家優(yōu)質(zhì)醫(yī)院等級醫(yī)院迎評：宣、貫、查、督、改等級醫(yī)院評審主要查口稱是否合理，患者是否安全，而不是專業(yè)的合理性通讀標(biāo)準(zhǔn)，明確自己的條款，實(shí)行任務(wù)負(fù)責(zé)制–有問題由責(zé)任部門負(fù)責(zé)內(nèi)審制，打破職能部門等級醫(yī)院建設(shè)再動(dòng)員及階段性總結(jié)二、傳達(dá)等級醫(yī)院評審例會內(nèi)容進(jìn)一步明確各自的條款，責(zé)任制文件的匯編–文件匯編體系建立內(nèi)審員考核制動(dòng)用夜班醫(yī)療、護(hù)理總值班要能發(fā)現(xiàn)問題出簡報(bào)：通報(bào)會議紀(jì)要快，明確推進(jìn)進(jìn)度，建立獎(jiǎng)懲制一把手負(fù)責(zé)制象部隊(duì)一樣有鐵的紀(jì)律加班會是一種常態(tài)，經(jīng)常會后下班后等級醫(yī)院建設(shè)再動(dòng)員及階段性總結(jié)二、傳達(dá)等級醫(yī)院評審例會內(nèi)容王曉冬–北京世紀(jì)壇醫(yī)院管理部分實(shí)踐一個(gè)問題需由5個(gè)案例來支持其結(jié)果的判斷結(jié)果評判C標(biāo)：不但是有，執(zhí)行者要知曉且執(zhí)行，且全院統(tǒng)一A標(biāo)：不單有持續(xù)改進(jìn)–達(dá)到6個(gè)月以上–做到國內(nèi)最好上級有規(guī)定的一定要執(zhí)行，無規(guī)定可自行制定，但全院統(tǒng)一材料只要現(xiàn)在做就行，以前不一定補(bǔ)–從今年開始護(hù)士與日常工作有關(guān)的內(nèi)容都得知道，每個(gè)人都應(yīng)熟悉自己的崗位工作等級醫(yī)院建設(shè)再動(dòng)員及階段性總結(jié)二、傳達(dá)等級醫(yī)院評審例會內(nèi)容幾個(gè)案例搶救箱管理冰箱管理：記錄不能同一個(gè)筆跡壓瘡：5年壓瘡平均為40-50例，2012年突然為4例，查如何做到，有無方法保證上報(bào)數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性，再查病例中，發(fā)現(xiàn)2例未上報(bào)體溫計(jì)的校正問題PCI術(shù)1年4個(gè)死亡，追查，誰做的、如何做的等？占院長：中日友好醫(yī)院：2個(gè)月內(nèi)講解會70多次青島醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院：整整2個(gè)月全部加班加點(diǎn)，沒有休息天護(hù)士與日常工作有關(guān)的內(nèi)容都得知道，每個(gè)人都應(yīng)熟悉自己的崗位工作等級醫(yī)院建設(shè)再動(dòng)員及階段性總結(jié)三、藥事檢查情況總結(jié)和反饋檢查人員：清華大學(xué)劉教授、北大一院的孫主任檢查方式上下左右，邊走邊看藥事追蹤圖？1人查多項(xiàng)，見什么查什么相關(guān)護(hù)理的檢查：從藥房護(hù)工的訪談–跟到病房一項(xiàng)內(nèi)容病房隨機(jī)抽護(hù)士4個(gè)前三個(gè)口頭面對面回答同一問題，跟蹤第4人看現(xiàn)場落實(shí)檢查急診的搶救箱結(jié)果評價(jià)：三個(gè)人說的一樣（關(guān)鍵點(diǎn)），第4人也執(zhí)行同樣的內(nèi)容–即可得C級等級醫(yī)院建設(shè)再動(dòng)員及階段性總結(jié)三、藥事檢查情況總結(jié)和反饋檢查內(nèi)容藥庫藥物分類保存、標(biāo)記清楚藥柜溫度、記錄火災(zāi)流程–全院要統(tǒng)一評估火源大小–報(bào)警–用滅火器（如何選擇）-具體操作–對準(zhǔn)火源多少舉距離藥房工作流程，現(xiàn)場看如何發(fā)放藥物取藥工人工作多少年、接受過什么培訓(xùn)、誰培訓(xùn)，如何與藥房交接、如何與病房交接到病房等級醫(yī)院建設(shè)再動(dòng)員及階段性總結(jié)三、藥事檢查情況總結(jié)和反饋跟班取藥工人到病房病房廁所門上掛有人的標(biāo)記–表揚(yáng)護(hù)士與工人如何交接交接中發(fā)現(xiàn)問題如破損，如何處理，是否有記錄護(hù)士是否接受過相應(yīng)的培訓(xùn)，在哪兒培訓(xùn)說口服藥發(fā)放流程，關(guān)鍵點(diǎn)–洗手–床邊評估或事先對患者的了解–查對–服藥（并未強(qiáng)調(diào)所有病人看服下肚）–危重病人的服藥過程：體位-服藥-交代注意事項(xiàng)及不良反應(yīng)洗手–追蹤病房洗手液的領(lǐng)用記錄，領(lǐng)多少、消耗多少追蹤到病房看護(hù)士如何給藥自備藥的管理：KCI口服液的發(fā)放三查七對、兩種身份核對等級醫(yī)院建設(shè)再動(dòng)員及階段性總結(jié)三、藥事檢查情況總結(jié)和反饋跟班取藥工人到病房出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)的處理，緊接情況，醫(yī)生不在場，護(hù)士能做什么報(bào)告給誰或那個(gè)部門–電話查–追到那個(gè)部門-有無原因分析、反饋-問臨床醫(yī)生問醫(yī)生、問病人：服藥的依從性，家中藥物的管理查病人床頭柜上有無藥物醫(yī)囑執(zhí)行檢查急診的搶救箱：清單，放置的格局多少種？標(biāo)簽清晰、高危藥的管理、是否有使用箭頭、避光藥的管理、如何清點(diǎn)、如何補(bǔ)充進(jìn)行動(dòng)態(tài)管理，是否檢查及記錄、是否有使用記錄誰去拿藥–家屬拿，特殊藥物誰拿不在搶救時(shí)的封條或塑料鎖的規(guī)定垃圾的分類、記錄本存放的位置等級醫(yī)院建設(shè)再動(dòng)員及階段性總結(jié)三、藥事檢查情況總結(jié)和反饋檢查中存在的問題樓梯口有柜子-不安全空調(diào)出風(fēng)口臟應(yīng)急標(biāo)記不清晰逃生通道無應(yīng)急燈全部為低溫庫，浪費(fèi)藥房一個(gè)病區(qū)發(fā)藥，如何做到審方？口服藥發(fā)放中：3人均沒有講到洗手向患者介紹時(shí)：不良反應(yīng)需用患者聽得懂的語言門診放射科無搶救箱搶救箱：高位藥藥物名稱標(biāo)記的標(biāo)簽也要與其他藥品區(qū)別開等級醫(yī)院建設(shè)再動(dòng)員及階段性總結(jié)三、藥事檢查情況總結(jié)和反饋等級醫(yī)院建設(shè)再動(dòng)員及階段性總結(jié)三、藥事檢查情況總結(jié)和反饋現(xiàn)場教學(xué)中強(qiáng)調(diào)的幾點(diǎn)同質(zhì)化管理個(gè)性化：危重病人口服藥的發(fā)放：查對后，要協(xié)助擺放體位-是直接用口服，還是用吸管規(guī)范化管理流程中：查對、感控措施的貫穿、人文、教育、應(yīng)急情況處理不評價(jià)技術(shù)水平，聚焦患者安全、服務(wù)、質(zhì)量（患者安全十大目標(biāo)）背：不是死記硬背，而是講述實(shí)際操作的過程和規(guī)定等級醫(yī)院建設(shè)再動(dòng)員及階段性總結(jié)查看：醫(yī)院整體系統(tǒng)/組織病人的整個(gè)照護(hù)過程：審查診療決策過程及診療中涉及的人員、物品、環(huán)境安全性的系統(tǒng)保障重點(diǎn)：醫(yī)療照護(hù)品質(zhì)病人安全以病人為中心持續(xù)性、整體性、整合式醫(yī)療常態(tài)化鼓勵(lì)醫(yī)院發(fā)展特色四、內(nèi)審員培訓(xùn)中強(qiáng)調(diào)的幾點(diǎn)等級醫(yī)院建設(shè)再動(dòng)員及階段性總結(jié)分組綜合管理組2名專家

應(yīng)急管理、患者權(quán)益、投訴、服務(wù)、消防、危險(xiǎn)品、質(zhì)量與安全管理持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療藥事組2名專家二三類技術(shù)、新技術(shù)、臨床試驗(yàn)、授權(quán)、輸血、不良事件、高危藥品、抗生素、臨床路徑院感護(hù)理組2名專家

重點(diǎn)部門、重點(diǎn)人員院感防控、多重耐藥菌安全目標(biāo)、患者評估、危重病人、資質(zhì)、醫(yī)技等級醫(yī)院建設(shè)再動(dòng)員及階段性總結(jié)現(xiàn)場評審方法與要領(lǐng)現(xiàn)場評審時(shí)間安排檢查4天醫(yī)院匯報(bào)30分鐘；反饋會半天現(xiàn)場檢查、訪談為主查到問題對資料，追蹤系統(tǒng)管理每日晨會——通報(bào)明確問題等級醫(yī)院建設(shè)再動(dòng)員及階段性總結(jié)訪談員工要點(diǎn)資質(zhì)與工作一致性心肺復(fù)蘇技能患者安全目標(biāo)知曉科室授權(quán)管理資源或人員調(diào)配能力應(yīng)急內(nèi)容和角色同工同酬情況信息化對技術(shù)和管理支持等級醫(yī)院建設(shè)再動(dòng)員及階段性總結(jié)訪談患者的要點(diǎn)對實(shí)施現(xiàn)場缺失的補(bǔ)充知情同意理解、實(shí)施步驟接受健康教育與否診治風(fēng)險(xiǎn)防護(hù)知曉出院康復(fù)知曉等級醫(yī)院建設(shè)再動(dòng)員及階段性總結(jié)評審方法方法全面訪談：管理者醫(yī)務(wù)人員患者追蹤：個(gè)案追蹤系統(tǒng)追蹤質(zhì)量工具應(yīng)用：PDCA品管圈根本原因分析等級醫(yī)院建設(shè)再動(dòng)員及階段性總結(jié)檢查方式主要特點(diǎn)追蹤檢查通過追蹤檢查將諸多條款串在一起；由點(diǎn)及面，逐步追蹤；注重環(huán)節(jié)和細(xì)節(jié)管理；重點(diǎn)是找出系統(tǒng)的缺陷；等級醫(yī)院建設(shè)再動(dòng)員及階段性總結(jié)追蹤實(shí)例（一）急性心肌梗死病歷查詢病人訪談人員訪談現(xiàn)場查看訪查方法病人評估（優(yōu)先級）與其他部門（ICU)溝通醫(yī)護(hù)人員訓(xùn)練及資格急救藥品及設(shè)備配置重點(diǎn)急診現(xiàn)場查看人員訪談訪查方法處方審核藥物儲存調(diào)劑制劑發(fā)藥流程不良事件分析重點(diǎn)藥劑科病歷查詢病人訪談人員訪談訪查方法高危藥物管理感染控制醫(yī)囑開立疼痛管理知情同意病人辨識放射防護(hù)重點(diǎn)病歷查詢病人訪談人員訪談訪查方法不詳重點(diǎn)心導(dǎo)管室CCU全院感控制度院感委員會康復(fù)科康復(fù)評估與計(jì)劃全院急救流程全院高危用藥系統(tǒng)檢驗(yàn)科檢驗(yàn)科危險(xiǎn)值通報(bào)放射防護(hù)制度質(zhì)量委員會患者安全目標(biāo)放射安全委員會等級醫(yī)院建設(shè)再動(dòng)員及階段性總結(jié)檢查方式主要特點(diǎn)采用聽、問、看以問為主——訪談護(hù)理院感組集中訪談了職能部門負(fù)責(zé)人、相關(guān)科室的負(fù)責(zé)人（醫(yī)務(wù)和護(hù)理）、分管院長對院感的認(rèn)識和支持、配合；訪談院長什么是整體護(hù)理訪談病人及家屬對合法權(quán)益的知曉率訪談分診護(hù)士對發(fā)熱病人的分診流程詢問崗位職責(zé)及其履職情況等級醫(yī)院建設(shè)再動(dòng)員及階段性總結(jié)檢查方式主要特點(diǎn)看——現(xiàn)場檢查看流程：輸血科標(biāo)本的傳送；靜脈配置中心的藥物傳送流程（避光藥物）看現(xiàn)場：物品的擺放（導(dǎo)管室急救箱擺放的位置、拖把的擺放，病區(qū)庫房物品的存放、設(shè)備的位置等）看資料（排班表、授權(quán)證書、工作人員資質(zhì)證明等）看病歷、看操作等級醫(yī)院建設(shè)再動(dòng)員及階段性總結(jié)門診區(qū)巡視天花板：防火噴頭、煙霧器、燈、排風(fēng)口電梯（安檢表示）時(shí)鐘（準(zhǔn)確？）、呼叫面板垃圾桶防火通道門（24小時(shí)燈）所有門（閉門器）消防設(shè)施、緊急按鈕安全出口標(biāo)識配電箱打掃衛(wèi)生車（拖把、抹布、消毒液）禁煙標(biāo)志平車和輪椅位置，氧氣設(shè)備等級醫(yī)院建設(shè)再動(dòng)員及階段性總結(jié)病人選擇重點(diǎn)環(huán)節(jié)感染源感染途徑易感人群患者、醫(yī)務(wù)人員、探視者、陪護(hù)者、醫(yī)療器械、醫(yī)院環(huán)境、藥物、感染源不明重點(diǎn)人群微生物病人易感性環(huán)境因素細(xì)菌耐藥性高齡>75歲、新生兒、昏迷、長期臥床、手術(shù)、免疫功能低下、糖尿病、透析、癌癥、血液病、營養(yǎng)不良、抗菌藥物大量應(yīng)用…高危因素年齡疾病治療中心靜脈插管、泌尿道插管、使用呼吸機(jī)、氣管插管、氣管切開、使用腎上腺糖皮質(zhì)激素、放療、化療、免疫抑制劑、建筑流程不合理、有耐藥菌定制或感染等級醫(yī)院建設(shè)再動(dòng)員及階段性總結(jié)四、內(nèi)審員培訓(xùn)中強(qiáng)調(diào)的幾點(diǎn)新檢查方法促進(jìn)陳舊理念轉(zhuǎn)變樹立自我管理理念，克服為評審而評審，在評審過程中改進(jìn)提高樹立常態(tài)化理念：轉(zhuǎn)變忙一陳子對付一下的做法–與醫(yī)院管理緊密結(jié)合旗子鮮明反對作假行為應(yīng)用追蹤方法：注重落實(shí)，作假不能，作假?zèng)]用–通過更總病人就醫(yī)過程或跟蹤醫(yī)院某一系統(tǒng)運(yùn)行軌跡，感受醫(yī)院服務(wù)品質(zhì)，評價(jià)醫(yī)院管理系統(tǒng)是否健全、配套、周密或疏漏以及執(zhí)行力，考核醫(yī)院整體服務(wù)能力追蹤的重點(diǎn)在于質(zhì)量和安全，核心是“以病人為中心”，強(qiáng)調(diào)患者安全及醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)追蹤的方法：看、查、問、聽改變孤島式檢查訪談即面對面口述等級醫(yī)院建設(shè)再動(dòng)員及階段性總結(jié)四、內(nèi)審員培訓(xùn)中強(qiáng)調(diào)的幾點(diǎn)改變結(jié)果評判：一個(gè)結(jié)論多維度檢查，不是一位評審員說了算，評審員個(gè)人裁量全小，力求客觀公正評價(jià)的依據(jù)：是否以患者為中心，保證安全和質(zhì)量檢查的目的是發(fā)現(xiàn)短板醫(yī)院評審涉及每一個(gè)員工四個(gè)凡事凡事有人負(fù)責(zé)–專人凡事有章可循–標(biāo)準(zhǔn)凡事有據(jù)可查–檢查凡事專人檢查–監(jiān)控等級醫(yī)院建設(shè)再動(dòng)員及階段性總結(jié)四、內(nèi)審員培訓(xùn)中強(qiáng)調(diào)的幾點(diǎn)PDCA質(zhì)量改進(jìn)策略確定流程建立質(zhì)量小組了解流程運(yùn)行情況明確流程變化或異常原因選擇改進(jìn)方案計(jì)劃：分析現(xiàn)狀提出問題診斷原因制定改進(jìn)計(jì)劃執(zhí)行：成立組織明確分工按程序運(yùn)行記錄檢查：收集資料顧客滿意度檢查評價(jià)糾正措施預(yù)防措施總結(jié)：積累經(jīng)驗(yàn)全面推廣提出新持續(xù)改進(jìn)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)：要持續(xù)6個(gè)月以上，而不是提高就停止等級醫(yī)院建設(shè)再動(dòng)員及階段性總結(jié)四、內(nèi)審員培訓(xùn)中強(qiáng)調(diào)的幾點(diǎn)PDCA質(zhì)量改進(jìn)策略七種工具的應(yīng)用：檢查表魚骨圖控制圖排列圖散布圖直方圖分層圖等級醫(yī)院建設(shè)再動(dòng)員及階段性總結(jié)五、前期工作階段小結(jié)感謝大家的支持、配合和理解已完成的工作護(hù)理工作制度及相關(guān)規(guī)定422護(hù)理操作并發(fā)癥的預(yù)防護(hù)理工作流程標(biāo)準(zhǔn)部廳規(guī)范指南督查標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理記錄、護(hù)理評估單護(hù)理常規(guī)健康教育崗位說明書優(yōu)質(zhì)護(hù)理文件能級管理的初稿各項(xiàng)規(guī)定的培訓(xùn)等級醫(yī)院建設(shè)再動(dòng)員及階段性總結(jié)8月完成文字材料（護(hù)理記錄體現(xiàn)專科特點(diǎn)–等級標(biāo)準(zhǔn)中有的內(nèi)容要加入）-8月31日下班前交，9月10前返回修訂8月全部實(shí)行績效掛鉤制度（7月獎(jiǎng)金）-9月份檢查9月訓(xùn)練案例分析9月4日前完成對照等級醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)的自查，上交需要上級解決的問題，不及時(shí)上交者一律視為自查通過9月10日完成優(yōu)質(zhì)護(hù)理相關(guān)文字材料的準(zhǔn)備9月15前全部實(shí)施有效的責(zé)任制整體護(hù)理、護(hù)理記錄啟用新的記錄–各?？圃O(shè)計(jì)（改變流程等）第二、三次動(dòng)員會要求等級醫(yī)院建設(shè)再動(dòng)員及階段性總結(jié)9月20前完成二次兩個(gè)指南修訂完成10月10日前完成梳理各項(xiàng)記錄：培訓(xùn)、質(zhì)量、優(yōu)質(zhì)護(hù)理、人員管理、護(hù)士長月報(bào)等-原始資料及匯總資料9月30日每人套入各能級，并按照能級開始實(shí)施培訓(xùn)10月–檢查時(shí)間：重點(diǎn)