腦卒中患者的血糖管理

時間：2024.3腦卒中患者的血糖管理目錄1中國患者糖尿病現(xiàn)狀2腦卒中和血糖的關(guān)系3中國腦卒中防治血糖管理指導(dǎo)規(guī)范4腦卒中現(xiàn)狀目錄中國患者糖尿病治療的現(xiàn)狀流行病學(xué)糖尿病和腦血管意外血糖達(dá)標(biāo)率01中國患者糖尿病現(xiàn)狀中國2型糖尿病防治指南（2020版））中國T2DM患病率高，達(dá)標(biāo)率低中國2型糖尿病防治指南（2020版））我國糖尿病由9000萬增加至1.4個億，增幅達(dá)56%。其中約7283.9萬尚未被確診，比例高達(dá)51.7%；國務(wù)院“健康中國2030”戰(zhàn)略：實施糖尿病防治行動，糖尿病患者規(guī)范管理率：2030年70%及以上。我國腦卒中患者中糖代謝異常的比例高達(dá)68.7%，42.3%的腦卒中患者合并有糖尿病[1]。所有糖尿病致死原因中，腦血管疾病約占15%。中國腦卒中防治指導(dǎo)規(guī)范（2021版）糖代謝異?；蛱悄虿∈悄X血管病，特別是缺血性腦卒中/TIA的重要危險因素中國腦卒中現(xiàn)狀流行病學(xué)危險因素02中國卒中現(xiàn)狀我國40歲及以上人群腦卒中現(xiàn)患人數(shù)達(dá)1242萬，且發(fā)病人群呈年輕化。平均每10秒有1人初發(fā)或復(fù)發(fā)腦卒中，每28秒就有1人因腦卒中離世；且幸存者中，約75%留下后遺癥，40%重度殘疾。中國腦卒中防治報告（2023）腦卒中和血糖的關(guān)系高血糖低血糖03腦卒中和高血糖的關(guān)系特點發(fā)生比例更高更常為腦皮質(zhì)下的微小梗死或腔梗更常合并高血壓更嚴(yán)重、預(yù)后更差、住院時間更長，再次卒中及死亡風(fēng)險更高更容易出現(xiàn)肢體功能障礙和認(rèn)知障礙高血糖患者發(fā)生缺血性腦卒中的特點[1]：中華糖尿病雜志，2020，12（11）：864-869高血糖和腦卒中病理生理機(jī)制：糖尿病腦卒中高血糖產(chǎn)生活性氧簇（ROS）、晚期糖基化終末產(chǎn)物（AGEs)，↑AGEs受體表達(dá)，激活蛋白激酶C同工酶，減弱一氧化氮介導(dǎo)的血管舒張作用、上調(diào)炎癥介質(zhì)、增加內(nèi)皮細(xì)胞低密度脂蛋白的攝取及氧化。血糖水平升高加速血管內(nèi)皮損傷和動脈粥樣硬化進(jìn)程腦卒中可導(dǎo)致缺血缺氧狀態(tài)引起交感-腎上腺系統(tǒng)功能亢進(jìn)，導(dǎo)致胰島素、胰高糖素平衡紊亂；糖調(diào)節(jié)中樞受損，糖調(diào)節(jié)失衡；腦內(nèi)葡萄糖濃度發(fā)生變化，缺血缺氧時能量供應(yīng)不足，酸性物質(zhì)堆積。低血糖引起腦損傷中樞神經(jīng)功能不全癥狀交感神經(jīng)興奮癥狀A(yù)B饑餓、心悸、多汗、頭暈、煙花、顫抖、乏力行為異常、煩躁不安、定向力下降、視力障礙、木僵、昏迷、癲癇、意識障礙大部分嚴(yán)重、長期低血糖引起興奮性氨基酸釋放，引起神經(jīng)（大腦皮質(zhì)、海馬、基底節(jié)）損傷氨基酸脫氨基形成氨離子、代謝性酸消耗↑及乳酸形成↓，使腦內(nèi)PH值↑，嗜酸性神經(jīng)元細(xì)胞死亡，神經(jīng)細(xì)胞壞死、消失，形成腦組織軟化出現(xiàn)充血、多發(fā)性出血性瘀斑→腦細(xì)胞膜鈉鉀泵受損→鈉離子大量進(jìn)入腦細(xì)胞→腦組織水腫、點狀壞死低血糖引起腦損傷的機(jī)制：嚴(yán)重低血糖缺糖早期腦卒中防治血糖管理指導(dǎo)規(guī)范04010203急性缺血性腦卒中/短暫性腦缺血發(fā)作患者的血糖管理缺血性腦卒中/短暫性腦缺血發(fā)作一級預(yù)防、二級預(yù)防的血糖管理自發(fā)性腦出血患者的血糖管理123腦卒中血糖管理指導(dǎo)規(guī)范04重癥腦卒中患者的血糖管理4急性期血糖管理-高血糖指導(dǎo)規(guī)范：對于急性缺血性腦卒中/TIA患者，應(yīng)盡快測量并監(jiān)測血糖。對于已診斷糖尿病或出現(xiàn)高血糖的急性缺血性腦卒中/TIA患者，應(yīng)進(jìn)行糖化血紅蛋白測定。對于已診斷糖尿病或出現(xiàn)高血糖的急性缺血性腦卒中/TIA患者入院后，應(yīng)進(jìn)行內(nèi)分泌科?？漆t(yī)師咨詢。持續(xù)高血糖的患者，血糖>10mmol/L時，應(yīng)用胰島素治療，急性期首選胰島素，可將血糖控制在7.8-10mmol/L之間。無明顯低血糖的前提下，某些要求嚴(yán)格的血糖控制目標(biāo)，6.1-7.8mmol/L是更合適的?；A(chǔ)胰島素或基礎(chǔ)+餐時胰島素方案，是非危重患者的首選方案。不建議常規(guī)使用靜脈注射胰島素來強(qiáng)化降低血糖水平。對于輕癥且進(jìn)食正常的急性缺血性腦卒中/TIA，可繼續(xù)保持原降糖方案，包括口服降糖藥。當(dāng)血糖<3.9mmol/L時，應(yīng)對治療方案進(jìn)行評估并改進(jìn)，防止低血糖發(fā)生。住院患者血糖控制標(biāo)準(zhǔn)非內(nèi)分泌科血糖管理對象：成人糖尿病或高血糖患者。包括既往明確診斷的糖尿病患者和既往無糖尿病病史，在住院期間出現(xiàn)高血糖的患者。年輕的新診斷的糖尿病患者和低血糖高危人群，在接受內(nèi)科治療的同時需嚴(yán)格控制血糖。其他內(nèi)科患者，高齡、無法耐受低血糖、器官功能不全、預(yù)期壽命<5年、本身是心腦血管疾病患者或心腦血管疾病高危人群，采取寬松或一般控制血糖。對于重癥患者，或擬行急癥或擇期大中小手術(shù)的患者，在術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后建議寬松控制血糖。急性期血糖管理-低血糖指導(dǎo)規(guī)范：對于急性缺血性腦卒中/TIA患者，應(yīng)盡快測量血糖。一旦出現(xiàn)無癥狀性低血糖或嚴(yán)重低血糖，應(yīng)當(dāng)重新評估降血糖的治療方案。應(yīng)用胰島素治療患者一旦出現(xiàn)無癥狀性低血糖或血糖＜3.0mmol/L，應(yīng)提高血糖目標(biāo)值，避免再次出現(xiàn)。一級預(yù)防、二級預(yù)防中的血糖管理指導(dǎo)規(guī)范-血糖控制的獲益和目標(biāo)：對于無糖代謝異常病史的缺血性腦卒中/TIA患者，應(yīng)篩查血糖，檢查空腹血糖、糖化血紅蛋和/或口服葡萄糖耐量試驗。新診斷的糖尿病患者，嚴(yán)格的血糖控制可降低遠(yuǎn)期心血管疾病（包括腦卒中）的發(fā)生率。缺血性腦卒中/TIA合并T2DM患者應(yīng)用SGLT-2抑制劑、GLP-1受體激動劑可降低心血管事件發(fā)生。有心血管危險因素的T2DM患者應(yīng)用GLP-1受體激動劑可減少心血管事件（包括腦卒中）的發(fā)生。在缺血性腦卒中/TIA患者的長期血糖管理中，建議將HbA1c水平控制在<7%。在不發(fā)生低血糖或其他嚴(yán)重不良反應(yīng)的情況下，年輕患者、糖尿病史短、預(yù)期壽命長及無嚴(yán)重

心血管疾病的患者可選擇更加嚴(yán)格的糖化血紅蛋白水平，＜6.5%。對于嚴(yán)重低血糖事件發(fā)生史、預(yù)期壽命短、存在嚴(yán)重的微血或大血管并發(fā)癥或其他嚴(yán)重并發(fā)癥，

以及糖尿病病史長且應(yīng)用包括胰島素在內(nèi)的多種藥物都難以控制的血糖，可考慮將目標(biāo)HbA1c水

平提高到8.0%。急性缺血性腦卒中/短暫性腦缺血發(fā)作一級預(yù)防、二級預(yù)防的血糖管理在缺血性腦卒中/TIA患者的長期血糖管理中，建議將糖化血紅蛋白水平控制在<7.0%（平均血糖濃度8.5mmol/L）水平。自發(fā)性腦出血患者的血糖管理指導(dǎo)規(guī)范：對于腦出血的患者，應(yīng)盡快檢測并監(jiān)測血糖水平。對于低血糖盡快給予補(bǔ)糖治療，糾正血糖的目標(biāo)值為正常血糖即可，避免血糖過高。當(dāng)血糖＞10mmol/L時，應(yīng)制定適當(dāng)?shù)难侵委煼桨?，不建議常規(guī)使用靜脈注射胰島素進(jìn)行強(qiáng)化降低血糖治療[1]，注意避免低血糖發(fā)生。對于腦出血急性期過后的患者，可參考一級預(yù)防、二級預(yù)防中的血糖管理中的血糖獲益或目標(biāo)的相關(guān)內(nèi)容。一項納入35項研究共18098例患者的薈萃分析評估急性危重患者最低目標(biāo)血糖控制的結(jié)果顯示：目標(biāo)血糖水平＜5.5mmol/L及6.0-7.9mmol/L