等級醫(yī)院評審與疼痛學(xué)科建設(shè)李偉彥課件

等級醫(yī)院評審與疼痛學(xué)科建設(shè)南京軍區(qū)總醫(yī)院南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院李偉彥國家標(biāo)準(zhǔn)第一輪等級醫(yī)院評審回顧盲目追求醫(yī)院規(guī)模、硬件檔次醫(yī)院評審前缺少對評審標(biāo)準(zhǔn)解讀、培訓(xùn)、學(xué)習(xí)理解爭創(chuàng)搞突擊，表面文章，弄虛作假，形式主義評審員隊(duì)伍缺少嚴(yán)格培訓(xùn)，造成評判標(biāo)準(zhǔn)差異評審后日常監(jiān)測缺失負(fù)面評價(jià)評審內(nèi)容第一章

堅(jiān)持醫(yī)院公益性——6項(xiàng)第二章

醫(yī)院服務(wù)——8項(xiàng)第三章

患者安全——10項(xiàng)第四章

醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改——27項(xiàng)十三、疼痛治療管理與持續(xù)改進(jìn)第五章

護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)——項(xiàng)5第六章

醫(yī)院管理——11項(xiàng)第七章

日常統(tǒng)計(jì)學(xué)評價(jià)——6項(xiàng)國家等級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)特點(diǎn)國家等級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)特點(diǎn)疼痛治療管理與持續(xù)改進(jìn)4.13.1實(shí)施疼痛治療醫(yī)院與醫(yī)師需具備衛(wèi)生行政部門規(guī)定的診療科目及醫(yī)師資質(zhì)；醫(yī)院規(guī)定疼痛治療服務(wù)的范圍4.13.2依據(jù)服務(wù)范圍，建立疼痛評估、療效評估與追蹤隨訪等相關(guān)制度，規(guī)范開展診療活動。4.13.3依據(jù)服務(wù)的范圍，為患者提供疼痛知識教育，履行知情同意手續(xù)。4.13.4有疼痛治療常見并發(fā)癥的預(yù)防規(guī)范與風(fēng)險(xiǎn)防范程序，有相關(guān)培訓(xùn)教育。4.13.5科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)，能用質(zhì)量與安全管理制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范與質(zhì)量安全指標(biāo)，加強(qiáng)疼痛診療質(zhì)量全程監(jiān)控管理，定期評價(jià)質(zhì)量，促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)。疼痛治療管理與持續(xù)改進(jìn)4.1.1實(shí)施疼痛治療醫(yī)院與醫(yī)師需具備衛(wèi)生行政部門規(guī)定的診療科目及醫(yī)師資質(zhì)；醫(yī)院規(guī)定疼痛治療服務(wù)的范圍評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點(diǎn)4.13.1.1實(shí)施疼痛治療醫(yī)院與醫(yī)師需具備衛(wèi)生行政部門規(guī)定的診療科目及醫(yī)師資質(zhì)，疼痛治療服務(wù)范圍有明確界定【Ｃ】1．有衛(wèi)生行政部門核準(zhǔn)的疼痛科診療科目登記。2．有疼痛科工作制度、崗位職責(zé)與診療范圍、診療規(guī)范。3．執(zhí)業(yè)醫(yī)師經(jīng)過相關(guān)專業(yè)培訓(xùn)，具備相應(yīng)資格，執(zhí)業(yè)范圍與執(zhí)業(yè)資格范圍相符。4．有創(chuàng)操作實(shí)行資格授權(quán)制?！荆隆糠稀埃谩?，并1．科主任具備副主任醫(yī)師資格，且從事臨床疼痛工作5年以上。2．開展診療技術(shù)有循證依據(jù)，新技術(shù)經(jīng)過審核批準(zhǔn)。3．主管部門履行監(jiān)管職責(zé)，有分析、總結(jié)、反饋和整改措施?！荆痢糠稀埃隆?，并相關(guān)學(xué)科有協(xié)調(diào)協(xié)作機(jī)制。衛(wèi)生部文件

衛(wèi)醫(yī)發(fā)（2007）227號診療科目登記擬開展臨床疼痛診療工作的二級以上（含二級）醫(yī)療機(jī)構(gòu)可向核發(fā)其《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的衛(wèi)生行政部門申請登記疼痛科診療科目。地方衛(wèi)生行政部門應(yīng)依法嚴(yán)格審查，對符合條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)予以登記“疼痛科”診療科目。疼痛科在《醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目名錄》中為一級診療科目，疼痛科在醫(yī)院屬獨(dú)立臨床科室。門

診

場地：候診區(qū)、診室、普通治療室、無菌治療室等，建筑面積不少于50-80平方米（含診室、治療室、治療準(zhǔn)備室）

人員：醫(yī)師不少于2人，其中至少有1名具備中級以上職稱、護(hù)士不少于2人、其他人員

病

房病床：

原則上二級醫(yī)院要求5張以上，三級醫(yī)院10張以上。20張以上可設(shè)置獨(dú)立護(hù)理單元，每床凈使用面積不少于4-6平方米病房應(yīng)該具備必要的功能單元與設(shè)備無菌治療室；更衣室；護(hù)士治療室；物理理療室；醫(yī)生辦公室；教室；值班休息室；倉庫人員醫(yī)師與病床比：1:4；護(hù)士與病床比：0.4:1。至少有2名本專業(yè)具有主治及以上職稱的醫(yī)師，2名具有護(hù)師及以上職稱的護(hù)士。住院醫(yī)師、主治醫(yī)師和高級職稱醫(yī)師的比例應(yīng)合理，能夠滿足三級醫(yī)師查房和值班的需求

人員資

質(zhì)

科室基本配置與設(shè)備

門診與病房基本配備：

急救設(shè)備與藥品，生命監(jiān)測設(shè)備與開展診療科目相應(yīng)的必要設(shè)備：

射頻、激光、臭氧治療系統(tǒng)以及其它疼痛治療設(shè)備病床單元設(shè)備與同等醫(yī)院其它臨床科室相同規(guī)章制度疼痛科業(yè)務(wù)范圍診療規(guī)范人員崗位職責(zé)行政崗位科主任護(hù)士長科務(wù)醫(yī)生業(yè)務(wù)崗位主任醫(yī)師主治醫(yī)師住院醫(yī)師護(hù)理—主任、主管、護(hù)師、護(hù)士科主任職責(zé)核心醫(yī)療制度

首診負(fù)責(zé)制

嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制及崗位責(zé)任制，首診接診醫(yī)生必須認(rèn)真檢查和處理，并在病歷中詳細(xì)記錄，診斷明確由于許多疾病以疼痛為首診癥狀，對其它?？萍膊〉幕颊?，可轉(zhuǎn)他科診治診斷有疑問者，可請有關(guān)科室會診，不得借故不給檢查或處置住院醫(yī)師查房主要任務(wù)：密切觀察病情變化，在診療計(jì)劃原則下對病情作對癥處理，遇疑難復(fù)雜問題及時報(bào)告上級醫(yī)師決定每日至少查房二次：病情變化情況隨時查房。特殊情況應(yīng)在病程記錄中記載，并向上級醫(yī)師報(bào)告檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況和報(bào)告單：分析檢驗(yàn)結(jié)果，提出進(jìn)一步檢查或治療意見加強(qiáng)與病人的溝通：做好病人的思想工作，督促病人配合執(zhí)行醫(yī)囑，如按時服藥，臥床休息，適宜活動、飲食要求等做好上級醫(yī)師查房前的準(zhǔn)備：備好病歷、影像檢查片子、檢驗(yàn)報(bào)告和所需檢查器材，上級醫(yī)師查房時要報(bào)告病情，提出要解決的問題，及時做好查房記錄主治醫(yī)師查房主任（副主任）醫(yī)師查房科主任查房科內(nèi)會診科內(nèi)會診一般由診療組長（主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師）

提出，科主任決定并召集有關(guān)人員參加會診前應(yīng)完善有關(guān)檢查和特殊檢查，并形成初步分析

意見，明確會診目的，以便利有計(jì)劃的組織會診。會診時，由經(jīng)管醫(yī)師報(bào)告病歷，分析診斷、治療

情況，提出需要解決的問題會診意見可將最后取得的意見歸納，及時在病程記錄

中記載科際會診

住院病人病情伴有他科情況，需要他科協(xié)助診治時，應(yīng)及時申請科間會診科際會診由經(jīng)治醫(yī)師提出，上級醫(yī)師同意，填寫會診單。會診單由經(jīng)治醫(yī)師填寫，包括病人姓名、性別、年齡、床

號

、初步診斷，會診科室、應(yīng)邀醫(yī)師、會診時間和病情摘

要及會診目的普通會診應(yīng)在48小時內(nèi)完成會診任務(wù)，急會診15分鐘內(nèi)到

達(dá)被邀科室并作會診記錄邀請科室原則上應(yīng)執(zhí)行應(yīng)邀會診醫(yī)師的診療意見，如有不

同意見，由科主任決定是否再會診或討論等事宜院內(nèi)會診復(fù)雜疑難需要多科協(xié)同診治的病例，應(yīng)及時組織院內(nèi)會診。院內(nèi)會診由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)處同意。會診前科主任應(yīng)向醫(yī)務(wù)處報(bào)告會診情況，提出院內(nèi)會診的理

由和目的，計(jì)劃邀請人員名單和會診時間。申請科室應(yīng)整理會診病例的病情摘要，在會診前送應(yīng)邀有關(guān)

人員，以便會診人員作好準(zhǔn)備。院內(nèi)會診由申請科室科主任主持，院領(lǐng)導(dǎo)職能處室領(lǐng)導(dǎo)酌情

參加，醫(yī)務(wù)處參加院內(nèi)會診應(yīng)由主治醫(yī)師報(bào)告病歷，會診意見不統(tǒng)一時，由主

持人做出診療決策。申請科室有專人負(fù)責(zé)院內(nèi)會診記錄，記錄歸入病歷存檔，包

括參加人員名單、時間、地點(diǎn)、主持人及會診人員發(fā)表的意和會診意見結(jié)論。本院不能解決的疑難病例或特殊病人。由科主任申請，經(jīng)醫(yī)務(wù)處同意，并與有關(guān)單位聯(lián)系，確

定會診時間，應(yīng)邀醫(yī)院應(yīng)指派主任（副主任）醫(yī)師稱職

醫(yī)師前往會診會診申請前應(yīng)完善檢查、明確會診目的。應(yīng)在科內(nèi)會診

和院內(nèi)會診的基礎(chǔ)上考慮申請?jiān)和鈺\會診一般由申請科主任主持，主治醫(yī)師簡要報(bào)告病歷，

提出需要解決的問題，應(yīng)邀醫(yī)師應(yīng)詳細(xì)對會診病例進(jìn)行

檢診，提出會診意見，并在病歷中記錄會診醫(yī)師意見如無特殊理由應(yīng)予執(zhí)行，科主任應(yīng)綜合

分析作出診療決策院外會診急診會診是指病情發(fā)生緊急變化時的會診。由經(jīng)管醫(yī)師直接申請，特別緊急時可電話邀請?jiān)簝?nèi)急會診須在15分鐘內(nèi)到達(dá)急診會診記錄應(yīng)及時在病程記錄中記載搶救情況下，可待搶救結(jié)束后6小時內(nèi)及時整理記

錄并予以注明，會診醫(yī)師應(yīng)簽名以示負(fù)責(zé)急診會診

疑難病例討論制度—目的

疑難病例明確診斷討論不同意見的診療計(jì)劃提出合理治療方案維護(hù)患者權(quán)益規(guī)范醫(yī)療活動疑難病例討論制度—內(nèi)容凡遇疑難病例，應(yīng)及時提交科內(nèi)病例討論，由主任（副主任）醫(yī)師提出，科主任決定，確定討論時間必要時邀請相關(guān)科室專家參加。可能作重大診療決策的疑難病例討論，應(yīng)報(bào)告醫(yī)務(wù)處派員參加。疑難病例討論由科主任主持，經(jīng)管醫(yī)師報(bào)告病情，主治醫(yī)師或主任（副主任）醫(yī)師分析病例遇到的難點(diǎn)及需要解決的問題討論的意見由科主任小結(jié)并決策討論的意見應(yīng)全部歸入病歷存檔。出院病例、死亡病例討論制度總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)提高診療效果提升業(yè)務(wù)水平科室應(yīng)在病例歸檔期限內(nèi)按照病案管理要求對出院病歷進(jìn)行最后審查出院病例討論一般以診療小組為單位進(jìn)行死亡病例討論以科室為單位進(jìn)行對存在問題提出改進(jìn)辦法交接班制度

查對制度開醫(yī)囑、處方或進(jìn)行治療時，應(yīng)查對病人姓名、性別、床號、住院號執(zhí)行醫(yī)囑時要進(jìn)行“三查七對”

危重患者搶救制度

搶救病人時,在班醫(yī)務(wù)人員要及時到場,措施得當(dāng)在班最高職稱醫(yī)務(wù)人員要承擔(dān)搶救指揮責(zé)任并立即向上級醫(yī)師和科主任報(bào)告搶救下達(dá)的口頭醫(yī)囑，護(hù)士應(yīng)復(fù)誦一遍，搶救結(jié)束后醫(yī)師應(yīng)據(jù)實(shí)補(bǔ)記搶救記錄應(yīng)在搶救后即時補(bǔ)記，特殊情況6小時內(nèi)一定要補(bǔ)記搶救時需要他科會診的，應(yīng)按急會診要求辦理有創(chuàng)操作資格授權(quán)制度疼痛治療管理與持續(xù)改進(jìn)4.13.2依據(jù)服務(wù)范圍，建立疼痛評估、療效評估與追蹤隨訪等相關(guān)制度，規(guī)范開展診療活動。評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點(diǎn)4.13.2.1依據(jù)服務(wù)范圍，建立疼痛評估、療效評估與追蹤隨訪等相關(guān)制度，規(guī)范開展診療活動?！荆谩?．依據(jù)服務(wù)范圍，建立疼痛的評估、再評估制度與程序，對疼痛強(qiáng)度進(jìn)行量化評估。2．根據(jù)“ＷＨＯ三階梯止痛原則”及“藥物止痛五條原則”，制定適宜的診療方案。3．有疼痛療效評估的規(guī)范與程序。對治療效果進(jìn)行追蹤隨訪?！荆隆糠稀埃谩保?．承擔(dān)對全院醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行疼痛治療規(guī)范的相關(guān)培訓(xùn)與指導(dǎo)。2．科室對診療規(guī)范落實(shí)情況有自查、分析和評價(jià)。【Ａ】符合“Ｂ”，并有完整的疼痛治療病歷檔案與定期總結(jié)評價(jià)，提高診療質(zhì)量。疼痛的評估制度評估方法患者的初始評價(jià)內(nèi)容包括：疼痛病史及疼痛對生理、心理、職業(yè)和社會的影響。既往評估疼痛的方式、所采用的治療方法和治療效果。有無麻醉藥品、精神藥品和依賴性物品濫用史。合并疾病及其他情況。盡可能全面地進(jìn)行體格檢查。疼痛程度評估和疼痛性質(zhì)（如酸痛、麻木痛等）描述。定期再評價(jià)

關(guān)于再評價(jià)的時間間隔，不同診斷、不同疼痛強(qiáng)度及不同治療計(jì)劃都有不同要求慢性疼痛患者應(yīng)該每個月至少進(jìn)行1次評價(jià)；對采取某些治療方法或藥物，屬于高?；颊邞?yīng)該每兩三周進(jìn)行一次醫(yī)學(xué)咨詢。咨詢內(nèi)容包括治療的療效與安全性（如：主觀疼痛評價(jià)、功能變化、生活質(zhì)量、不良反應(yīng)、情緒的改善）及患者的依從性等。如果患者接受強(qiáng)阿片類藥物治療，還要注意觀察患者是否有一些異常行為，例如囤積藥物、重復(fù)處方等，以防止藥物的不良應(yīng)用。必要時可以請專家協(xié)助鑒別。

疼痛評估的程序疼痛強(qiáng)度評估量化表三階梯鎮(zhèn)痛方案及原則

非阿片類藥物±輔助藥物弱阿片類藥物±非阿片類鎮(zhèn)痛藥±輔助藥物強(qiáng)阿片類藥物±非阿片類鎮(zhèn)痛藥±輔助藥物疼痛消失輕度疼痛中度重度基本原則：1、按階梯給藥；2、（口服）無創(chuàng)給藥；3、按時給藥；4、個體化；5、注意具體細(xì)節(jié)阿片類藥物-

控緩釋劑型-

即釋劑型

+NSAIDs

+

輔助用藥一線藥物二線藥物或者是疼痛沒有得到控制難治性疼痛鞘內(nèi)/硬膜外阿片類藥物±可樂定±局部麻醉劑選擇性的神經(jīng)阻滯神經(jīng)損毀術(shù)氯胺酮

TotalSedation對乙酰氨基酚阿司匹林/NSAIDs±輔助用藥WHO三階梯的更新

FinePG.AnesthAnalg2005;100:183-188.基本原則：1、按階梯給藥；2、（口服）無創(chuàng)給藥；3、按時給藥；4、個體化；5、注意具體細(xì)節(jié)疼痛的療效評估規(guī)范與程序疼痛的規(guī)范化處理有效緩解疼痛盡可能減少藥物不良反應(yīng)最大程度地提高病人的軀體功能和滿意度全面提高患者的生活質(zhì)量同時盡可能降低治療成本控制疼痛的標(biāo)準(zhǔn)數(shù)字評估法的疼痛強(qiáng)度<3分24小時內(nèi)出現(xiàn)突發(fā)性疼痛和需要使用解救性止痛藥的次數(shù)<3次對重度疼痛還要求快速滴定藥物劑量或使用非藥物方法達(dá)到迅速鎮(zhèn)痛靜息時評估病人的疼痛程度，不能全面反映病人的鎮(zhèn)痛效果，評估病人活動時疼痛是否緩解與功能鍛煉更相關(guān)，有時更為重要。神經(jīng)病理性疼痛的評估流程疼痛治療管理與持續(xù)改進(jìn)4.13.3依據(jù)服務(wù)的范圍，為患者提供疼痛知識教育，履行知情同意手續(xù)。評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點(diǎn)4.13.3.1依據(jù)服務(wù)的范圍，為患者提供疼痛知識教育，履行知情同意手續(xù)【Ｃ】1．對疼痛患者進(jìn)行疼痛知識的宣教。2．有疼痛診療知情同意規(guī)范。實(shí)施有創(chuàng)鎮(zhèn)痛診療操作應(yīng)履行書面知情同意。【Ｂ】符合“Ｃ”，并根據(jù)患者疼痛評估，提供可選擇的個體化診療方案，由具備資質(zhì)的醫(yī)師以患者易懂的語言與方式進(jìn)行溝通，履行知情同意手續(xù)，并記錄在病歷中?！荆痢糠稀埃隆保⒅橥赓Y料完整，疼痛知識教育好。知情同意知情同意權(quán)的履行主體告知形式書面告知口頭告知特殊檢查、治療知情同意書麻醉、精神類藥品知情同意書知情同意書的質(zhì)量要求疼痛治療管理與持續(xù)改進(jìn)4.13.4有疼痛治療常見并發(fā)癥的預(yù)防規(guī)范與風(fēng)險(xiǎn)防范程序，有相關(guān)培訓(xùn)教育。評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點(diǎn)4.13.4.1有疼痛治療常見并發(fā)癥的預(yù)防規(guī)范與風(fēng)險(xiǎn)防范程序，有相關(guān)培訓(xùn)教育?！荆谩?．有疼痛治療風(fēng)險(xiǎn)防范與處置預(yù)案。包括：常見并發(fā)癥的預(yù)防、藥物不良反應(yīng)的預(yù)防、高風(fēng)險(xiǎn)操作相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)防范以及各類風(fēng)險(xiǎn)的處置預(yù)案。2．有對相關(guān)員工進(jìn)行疼痛治療的培訓(xùn)教育?！荆隆糠稀埃谩保?．相關(guān)人員熟悉各種并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn)防范的措施。2．相關(guān)人員熟悉各類風(fēng)險(xiǎn)的處置流程和崗位職責(zé)?！荆痢糠稀埃隆?，并定期對常見并發(fā)癥的追蹤分析，改進(jìn)防范措施，降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。疼痛治療風(fēng)險(xiǎn)防范與處置預(yù)案

初級醫(yī)師基本任務(wù)及能力培養(yǎng)

接診與患者建立治療性醫(yī)療關(guān)系對患者初步分類穩(wěn)定患者生命體征問診掌握主要癥狀及特點(diǎn)掌握伴隨癥狀及特點(diǎn)全面系統(tǒng)采集病史

初級醫(yī)師基本任務(wù)及能力培養(yǎng)

查體全身/系統(tǒng)體格檢查有選擇性重點(diǎn)查體施行常規(guī)穿刺檢查項(xiàng)目準(zhǔn)確記錄查體結(jié)果和體征分析根據(jù)查體結(jié)果形成診斷使用常規(guī)臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目并解釋意義使用常規(guī)影像學(xué)檢查并解釋意義根據(jù)輔助檢查結(jié)果確診通過臨床邏輯推理做出初步判斷綜合應(yīng)用多種方式作出診斷說明和解釋診斷與臨床資料的關(guān)系

初級醫(yī)師基本任務(wù)及能力培養(yǎng)

病歷歸納、記錄主訴及病史書寫住院病歷/入院記錄書寫首次/常規(guī)病程記錄書寫其他醫(yī)學(xué)文書治療施行常規(guī)治療藥物不良反應(yīng)的識別與處置危重患者監(jiān)護(hù)與搶救預(yù)后判斷

初級醫(yī)師基本任務(wù)及能力培養(yǎng)

醫(yī)患溝通就治療措施與方案與患者溝通告知患者及家屬診斷結(jié)果結(jié)合診治對患者進(jìn)行健康教育與患者及家屬溝通以配合治療觀察與調(diào)節(jié)患者心理狀態(tài)內(nèi)部溝通與上級醫(yī)師溝通，獲得指導(dǎo)與本級醫(yī)師溝通，提供或獲得幫助與護(hù)理、醫(yī)技等溝通合作

初級醫(yī)師基本任務(wù)及能力培養(yǎng)

日常工作參加科室、小組業(yè)務(wù)活動查房，