高危急性胸痛的識別

關(guān)于高危急性胸痛的識別研究顯示，人群中約20%-40%的個(gè)體一生中有過胸痛主訴，年發(fā)生率約為15.5%。胸痛癥狀隨年齡增加而增長，老年人群中高發(fā)，以男性為著。第2頁,共26頁，2024年2月25日，星期天胸痛的病因第3頁,共26頁，2024年2月25日，星期天常見的高危胸痛高危心源性胸痛：急性冠脈綜合征cardiogenicpain:

（UAP、AMI)高危非心源性胸痛：主動脈夾層Noncardiogenicpain:肺栓塞

張力性氣胸

食道破裂第4頁,共26頁，2024年2月25日，星期天醫(yī)生的任務(wù)

對急性胸痛病人給予快速鑒別診斷，對其危險(xiǎn)性給予準(zhǔn)確的評估，并作出及時(shí)正確的處理。 首先識別出高危胸痛(especiallywiththoselife-threatening)，快速納入“綠色通道”。第5頁,共26頁，2024年2月25日，星期天醫(yī)生的任務(wù)生命體征異常①神志模糊和（或）意識喪失②面色蒼白、大汗及四肢厥冷、低血壓（血壓<90/60mmHg）③呼吸急促或困難、低氧血癥(SpO2<90%)提示為高?；颊撸桉R上緊急處理。生命體征平穩(wěn)詳細(xì)詢問病史，判斷患者胸痛原因臨床醫(yī)生針對每一位胸痛患者，均需優(yōu)先排查致命性胸痛

第6頁,共26頁，2024年2月25日，星期天第7頁,共26頁，2024年2月25日，星期天ACS的急診處理流程第8頁,共26頁，2024年2月25日，星期天

STEMI急診處理所有醫(yī)院和醫(yī)療急救系統(tǒng)必須記錄和監(jiān)測時(shí)間延誤，努力達(dá)到并堅(jiān)守下列質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)：首次醫(yī)療接觸到記錄首份心電圖的時(shí)間≤10分鐘；首次醫(yī)療接觸到實(shí)施再灌注的時(shí)間：溶栓≤30分鐘，直接PCI≤90分鐘(如果癥狀發(fā)作在120分鐘之內(nèi)或直接到能夠?qū)嵤㏄CI的醫(yī)院，則≤60分鐘)。

第9頁,共26頁，2024年2月25日，星期天STEMI的急診處理吸氧（SaO2<94%）鎮(zhèn)痛（持續(xù)性胸痛）：嗎啡1/3-1/2支皮下注射，15分鐘后可重復(fù)擴(kuò)血管：硝酸甘油10mg靜滴，除外Bp<90/60mmHgor右室心梗抗凝：肝素or低分子肝素抗血小板：阿司匹林300mg嚼服，氯吡格雷300mg嚼服轉(zhuǎn)運(yùn)至可行PCI的醫(yī)院：90分鐘內(nèi)就地溶栓：不能在90分鐘完成轉(zhuǎn)運(yùn)的考慮就地溶栓（尿激酶orrtPA）盡可能降低再灌注治療時(shí)間，挽救生命，改善預(yù)后第10頁,共26頁，2024年2月25日，星期天NSTE-ACS急診處理NSTE-ACS常規(guī)藥物治療（抗血小板、抗凝、硝酸酯、β阻滯劑）高危低危行早期PCI早期無創(chuàng)負(fù)荷試驗(yàn)（+）PCI（-）藥物治療抗血小板阿司匹林負(fù)荷300mg，100mg維持氯吡格雷負(fù)荷300mg，75mg維持抗凝普通肝素or低分子肝素維持到出院早期診斷，準(zhǔn)確危險(xiǎn)分層，早期識別高?；颊?，根據(jù)不同危險(xiǎn)分層給予不同的治療方案第11頁,共26頁，2024年2月25日，星期天第12頁,共26頁，2024年2月25日，星期天不能明確診斷ACS的患者需進(jìn)一步除外其他高危胸痛第13頁,共26頁，2024年2月25日，星期天主動脈夾層高血壓病史突發(fā)胸背及上腹部撕裂樣疼痛疼痛伴休克樣癥狀，血壓反而升高或正常或稍低短期內(nèi)出現(xiàn)主動脈瓣關(guān)閉不全或（和）二尖瓣關(guān)閉不全的體征，可伴有心衰突發(fā)胸痛伴神經(jīng)系統(tǒng)障礙、急性腎衰或急性心包填塞等雙側(cè)血壓不對稱胸片顯示主動脈增寬或外形不規(guī)則確診有賴于主動脈CTA、MRI或造影檢查第14頁,共26頁，2024年2月25日，星期天中度可疑或高度可疑的患者，需再行影像學(xué)檢查確診第15頁,共26頁，2024年2月25日，星期天肺栓塞1.肺血栓栓塞癥、脂肪栓塞綜合征、羊水栓塞癥等。其

中，肺血栓栓塞癥為最常見類型。2.通常肺栓塞所指的即為肺血栓栓塞癥。3.血栓來源主要深靜脈血栓形成，多發(fā)生于下肢或骨盆深靜脈。第16頁,共26頁，2024年2月25日，星期天原發(fā)危險(xiǎn)因素第17頁,共26頁，2024年2月25日，星期天繼發(fā)危險(xiǎn)因素第18頁,共26頁，2024年2月25日，星期天急性肺栓塞篩查量表

中、高度可疑的患者，需再行影像學(xué)檢查第19頁,共26頁，2024年2月25日，星期天自發(fā)性食道破裂多發(fā)生在腹內(nèi)壓驟然升高的情況下劇烈嘔吐后突然出現(xiàn)胸背部、腹部撕裂樣疼痛，吞咽

或呼吸時(shí)疼痛加重。常伴隨縱膈氣腫、縱膈膿腫、胸腔積液或膿氣胸，病情危重，如不及時(shí)治療，迅速進(jìn)展為MODS。X線胸片：90%均有一側(cè)或雙側(cè)液氣胸或胸腔積液。胸腔穿刺一旦確診應(yīng)立即手術(shù)。第20頁,共26頁，2024年2月25日，星期天張力性氣胸常見于較大肺氣泡的破裂或較大較深的肺裂傷或支氣管破裂，其裂口與胸膜腔相通，且形成單向活瓣。臨床上，病人極度呼吸困難，端坐呼吸；缺氧嚴(yán)重者，出現(xiàn)紫紺、煩躁不安、昏迷，甚至窒息。體格檢查，可見傷側(cè)胸部飽滿，

肋間隙增寬，呼吸幅度減低，

可有皮下氣腫。叩診呈高度鼓音。聽診呼吸音消失。急救處理：是立即排氣，降低胸腔內(nèi)壓力。第21頁,共26頁，2024年2月25日，星期天經(jīng)上述檢查，仍未發(fā)現(xiàn)明確病因、癥狀仍然懷疑為ACS，需動態(tài)觀察。第22頁,共26頁，2024年2月25日，星期天對就診時(shí)心電圖和肌鈣蛋白正?；颊?，須重復(fù)6h后心電圖或肌鈣蛋白變化。如果患者持續(xù)胸痛，或需要應(yīng)用硝酸甘油緩解，提示高危，建議短期、連續(xù)復(fù)查心電圖和肌鈣蛋白。如果患者復(fù)查心電圖，ST-T動態(tài)變化或肌鈣蛋白升高或血流動力學(xué)異常,請按UA/NSTEMI流程處理。第23頁,共26頁，2024年2月25日，星期天

如果患者就診后間隔6h或胸痛后6-12h心電圖無ST-T動態(tài)改變或肌鈣蛋白沒有升高，提示患者近期發(fā)生心肌梗死或死亡風(fēng)險(xiǎn)為低危或中危，建議患者心臟負(fù)荷試驗(yàn)or冠脈CT，兩者陰性，可予出院，社區(qū)醫(yī)生隨訪30天。胸痛復(fù)發(fā)重新評估。第24頁,共26頁，2024年2月25日，星期天急性胸痛處理原則對不能明確診斷的病人應(yīng)常規(guī)留院觀察，嚴(yán)防發(fā)生離院后猝死等