骨科手術(shù)與麻醉

關(guān)于骨科手術(shù)與麻醉一、風(fēng)險(xiǎn)防范要點(diǎn)

·慎于術(shù)前

·嚴(yán)于術(shù)中

·善于術(shù)后

第2頁,共39頁，2024年2月25日，星期天二、失血（一）評(píng)估

1.骨折部位單側(cè)閉合損傷失血量

·骨盆骨折1500~2000ml

·髂骨骨折500~1000ml

·股骨骨折800~1200ml

·脛骨骨折350~500ml

·肱骨骨折200~500ml

·尺橈骨折300ml

·單根肋骨骨折100~150ml

第3頁,共39頁，2024年2月25日，星期天第4頁,共39頁，2024年2月25日，星期天第5頁,共39頁，2024年2月25日，星期天第6頁,共39頁，2024年2月25日，星期天

2.X片估計(jì)失血量

一側(cè)肋膈角消失500ml

一側(cè)上界達(dá)肺門水平500~1000ml

一側(cè)胸腔頂部1500~2000ml

第7頁,共39頁，2024年2月25日，星期天3.實(shí)驗(yàn)室檢查

Hb↓、HCT↓4%

出血約500ml

第8頁,共39頁，2024年2月25日，星期天4.臨床判斷

·BP、HR、神意、尿量改變

·病例類型失血量

全髖置換術(shù)失血量為500~3000ml

骨盆切除、脊柱大手術(shù)和骨移值術(shù)失血量

為7000~10000ml

第9頁,共39頁，2024年2月25日，星期天5.術(shù)中監(jiān)測(cè)

·手術(shù)野出血

·吸引瓶出血量

·紗布稱重

·CVP

第10頁,共39頁，2024年2月25日，星期天6.術(shù)后監(jiān)測(cè)早期發(fā)現(xiàn)引流袋出血量，可供再次手術(shù)的參考

·術(shù)后1h＞10ml/kg

·任何1h＞500ml

·2h內(nèi)達(dá)400ml

第11頁,共39頁，2024年2月25日，星期天（二）對(duì)策

1.及早建立快速通暢的靜脈通路

·開放2條靜脈通路

·采用大口徑的留置針（16G或14G）

20G流量50~60ml/min

18G流量98~100ml/min

16G流量200~210ml/min

14G流量340~360ml/min

第12頁,共39頁，2024年2月25日，星期天2.液體復(fù)蘇

（1）晶體液

·在血管內(nèi)半衰期為20~30min

·擴(kuò)容效果不如膠體液

·乳酸林格液目前常用，用量最大

·成人1~3L，小兒20ml/kg·次

第13頁,共39頁，2024年2月25日，星期天（2）膠體液

·是大分子重量物質(zhì)、產(chǎn)生的滲透壓使溶液主要保存在血管內(nèi)

·在血管內(nèi)半衰期為3~6h

·主要適用于

血管容量嚴(yán)重不足者

麻醉期增加血容量

嚴(yán)重低蛋白血癥或大量蛋白丟失者

第14頁,共39頁，2024年2月25日，星期天3.輸血時(shí)機(jī)

·開始輸血點(diǎn)Hb為60~70g/L（Hcf0.18~0.21）

·圍術(shù)期Hb的危險(xiǎn)水平為40g/L（Hcf0.12）

第15頁,共39頁，2024年2月25日，星期天三、骨粘合劑并發(fā)癥

又稱骨水泥反應(yīng)綜合征，是指在骨水泥型假體置入過程中出現(xiàn)的急性低血壓、低氧血癥、心律失常、心跳驟停等并發(fā)癥的總稱。

骨粘合劑為一種高分子聚合物，包括粉劑和液態(tài)單體，臨用時(shí)將兩者混合成團(tuán)狀，置入髓腔，自凝成固體而起作用。混合過程產(chǎn)熱高達(dá)80~90度。第16頁,共39頁，2024年2月25日，星期天第17頁,共39頁，2024年2月25日，星期天第18頁,共39頁，2024年2月25日，星期天骨水泥單體毒性問題可滲透入血，高濃度不僅具有心肌抑制毒副作用，而且可破壞血液中的粒細(xì)胞、單核細(xì)胞等，使之釋放蛋白水解酶，發(fā)生細(xì)胞和組織溶解骨水泥單體被吸收后引起組織凝血酶釋放，血小板的活性增加，容易形成血栓給動(dòng)物注射單體，可出現(xiàn)周圍血管擴(kuò)張，低血壓和心動(dòng)過速，嚴(yán)重者可出現(xiàn)肺水腫和出血第19頁,共39頁，2024年2月25日，星期天髓腔壓力變化和肺部脂肪栓塞的關(guān)系骨粘合劑填入骨髓腔后，髓腔內(nèi)壓急劇上升，可導(dǎo)致空氣、脂肪、骨髓顆粒等物質(zhì)被擠入靜脈而抵達(dá)肺循環(huán)，可造成肺栓塞采取降低髓腔壓力措施，如徹底的髓腔沖洗、采用骨水泥槍以及排氣管(孔)等一系列減少髓腔壓力增高的措施，可以減少并發(fā)癥的發(fā)生第20頁,共39頁，2024年2月25日，星期天術(shù)中骨水泥反應(yīng)綜合征的處理

預(yù)防性使用升壓藥，補(bǔ)充血容量，充分吸氧。血容量不足和高血壓病人應(yīng)用骨粘合劑，更易出現(xiàn)低血壓植入骨水泥前使用多巴胺、甲潑尼龍或H1、H2受體拮抗劑等，可有效防治心血管反應(yīng)第21頁,共39頁，2024年2月25日，星期天四、止血帶風(fēng)險(xiǎn)止血帶下行四肢手術(shù)時(shí)，視野清楚，并能減少組織損傷及出血?，F(xiàn)多采用氣囊止血帶，止血帶應(yīng)具有一定的寬度。控制壓力上肢300mmHg、下肢500mmHg。通常上肢止血帶應(yīng)用1h、下肢應(yīng)用1.5h后應(yīng)放松10min，以免組織缺血時(shí)間過長。第22頁,共39頁，2024年2月25日，星期天可能發(fā)生的并發(fā)癥止血帶麻痹：①壓力過大造成神經(jīng)干擠壓傷②壓力過低，使神經(jīng)干內(nèi)靜脈血瘀滯及出血浸潤③止血帶時(shí)間過長一過性血壓下降：多發(fā)生在松止血帶后。循環(huán)停止時(shí)組織因缺氧產(chǎn)生血管擴(kuò)張性物質(zhì)，松止血帶后，患肢毛細(xì)血管床反應(yīng)性擴(kuò)張，血液流入患肢引起血壓下降。如之前病人已有血容量不足，則更易發(fā)生。預(yù)防:在放松止血帶之前，適當(dāng)加速輸血補(bǔ)液的速度，兩個(gè)肢體同時(shí)使用止血帶時(shí)，不可同時(shí)放松第23頁,共39頁，2024年2月25日，星期天注意事項(xiàng)止血帶的部位：上肢置于上臂上1/3處，下肢置于大腿上1/3。氣囊之下的襯墊要平整，無皺褶，避免表皮壓傷氣囊止血帶充氣前，應(yīng)抬高患肢并使用驅(qū)血帶，驅(qū)血須徹底?；贾珢盒阅[瘤及感染性病變，可僅抬高患肢數(shù)分鐘后充氣，禁忌用驅(qū)血帶。心功能不良者，抬高患肢和驅(qū)血均應(yīng)慎重，因靜脈回流突然增加可導(dǎo)致心衰第24頁,共39頁，2024年2月25日，星期天

五、深靜脈血栓(deepveinthrombosis，DVT）

是指血液在深靜脈內(nèi)不正常地凝結(jié)，屬靜脈障礙性疾病。好發(fā)部位

下肢深靜脈，常見于骨科大手術(shù)后，可分為下肢近端和遠(yuǎn)端DVT，前者位于腘靜脈或以上部位，后者位于腘靜脈以下。

下肢近端DVT是肺栓塞血栓栓子的主要來源。第25頁,共39頁，2024年2月25日，星期天DVT的發(fā)生率深靜脈血栓形成是西方國家骨科和大手術(shù)病人、腫瘤和其他慢性疾病病人的主要合并癥，被稱為繼心血管疾病和腦血管疾病后的第三大血管疾病。國外的調(diào)查顯示，大手術(shù)后深靜脈血栓發(fā)生率27%~50%。腹部14%~33%，胸部26%~65%，前列腺手術(shù)21%~51%，骨科尤其是髖關(guān)節(jié)和骨科下肢手術(shù)8%~54%。第26頁,共39頁，2024年2月25日，星期天在國外對(duì)手術(shù)病人，特別是大手術(shù)以及高危病人防止圍

術(shù)期深靜脈血栓形成給予高度重視，采取了各種預(yù)防措施。

北京大學(xué)第一附屬醫(yī)院（2003年）：233例大手術(shù)病人，術(shù)后檢查深靜脈血栓的發(fā)生率為47.64%，其中3例形成近端深靜脈血栓。普通外科發(fā)病率9.29%，胸外科54.77%，神經(jīng)外科53.85%。39例使用低分子肝素預(yù)防深靜脈血栓形成的病人（主要為骨科大手術(shù)病人），發(fā)生率仍為43.59%。第27頁,共39頁，2024年2月25日，星期天2004年北京大學(xué)人民醫(yī)院骨科觀察了95例人工髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者，平均年齡60±8.2歲，術(shù)前和術(shù)后7～10天采用彩色多普勒檢查，結(jié)果顯示術(shù)后45例出現(xiàn)深靜脈血栓，深靜脈血栓形成發(fā)生率47.4%，其中無癥狀者占57.8%，女性、肥胖和骨水泥的使用使術(shù)后DTV形成的風(fēng)險(xiǎn)增加。第28頁,共39頁，2024年2月25日，星期天圍術(shù)期深靜脈血栓形成的病因及危險(xiǎn)因素靜脈血栓的形成不同于動(dòng)脈血栓，局部血流淤滯在靜脈血栓形成中起重要作用，血管損傷多為誘因。1856年法國病理生理學(xué)家Virchow明確地指出血流緩慢、血管損傷和血液成分改變即出現(xiàn)高凝狀態(tài)是深靜脈血栓形成的基本條件。第29頁,共39頁，2024年2月25日，星期天深靜脈血栓形成的危險(xiǎn)因素

年齡大于40歲、妊娠、產(chǎn)后、高脂血癥、家族性高凝狀態(tài)、充血性心力衰竭、腎病綜合癥、患有靜脈曲張、曾經(jīng)出現(xiàn)過深靜脈血栓、惡性腫瘤、病態(tài)肥胖、口服避孕藥、骨盆創(chuàng)傷、脊髓損傷、嚴(yán)重感染等都是深靜脈血栓形成的危險(xiǎn)因素。長時(shí)間的大手術(shù)，尤其是開胸，開腹、下肢骨折、神經(jīng)外科及泌尿外科手術(shù)容易出現(xiàn)術(shù)期深靜脈血栓。第30頁,共39頁，2024年2月25日，星期天深靜脈血栓形成的預(yù)防深靜脈血栓一旦形成，往往造成嚴(yán)重后果，因此防重于治。對(duì)于深靜脈血栓形成的預(yù)防，可以采用物理的方法，藥物防治的方法或兩種方法的結(jié)合。第31頁,共39頁，2024年2月25日，星期天基本預(yù)防手術(shù)操作精巧、精細(xì)，避免損傷靜脈內(nèi)膜規(guī)范使用止血帶術(shù)后抬高患肢，防止深靜脈回流障礙對(duì)患者進(jìn)行預(yù)防靜脈血栓知識(shí)教育，鼓勵(lì)患者勤翻身、早期功能鍛煉、下床活動(dòng)以及做深呼吸及咳嗽動(dòng)作；術(shù)中和術(shù)后適度補(bǔ)液，避免脫水而增加血液黏度第32頁,共39頁，2024年2月25日，星期天物理（機(jī)械）方法讓病人盡早活動(dòng)下肢，如果病人不能夠主動(dòng)活動(dòng)下肢時(shí)，應(yīng)該抬高下肢，對(duì)下肢進(jìn)行定期的被動(dòng)活動(dòng)間歇充氣壓力泵：夠間斷充氣，分別對(duì)踝部、小腿和大腿產(chǎn)生45、30和20mmHg的壓力，使下肢血流速度增加，防止下肢深靜脈血栓形成第33頁,共39頁，2024年2月25日，星期天藥物方法肝素:與抗凝血酶結(jié)合后，使抗凝血酶的活性增強(qiáng)，從而阻斷凝血級(jí)聯(lián)反應(yīng)。肝素還可以防止血小板黏附和積聚,增加組織纖溶酶原激活物和尿激酶的作用，增加纖溶活性，加速血栓溶解。低分子肝素:系從普通肝素經(jīng)各種化學(xué)或酶學(xué)方法解聚制備得到，一般只須一天皮下注射一次華法林：華法林結(jié)構(gòu)上類似維生素K1，能夠拮抗維生素K1的作用對(duì)抗凝藥物的反應(yīng)，個(gè)體間差異較大，如果用量不夠，仍會(huì)有相當(dāng)比例的病人術(shù)后出現(xiàn)深靜脈血栓形成。使用量過大，會(huì)引起術(shù)后出血的副作用。第34頁,共39頁，2024年2月25日，星期天深靜脈血栓與麻醉研究表明：椎管內(nèi)麻醉較全麻能降低DVT的發(fā)生可能機(jī)制：

1.交感神經(jīng)阻滯，使阻滯平面以下血管擴(kuò)張，下肢動(dòng)靜脈排空率增加，血流量及血流速度增加，對(duì)血栓形成有抑制作用。

2.降低血液粘滯性，紅細(xì)胞變形增加。

3.對(duì)纖溶的抑制和凝血因子激活明顯低于全麻，降低了血液高凝狀態(tài)。

4.全麻的顯著應(yīng)激和兒茶酚胺增加，促進(jìn)血小板聚積，加速血液凝固。第35頁,共39頁，2024年2月25日，星期天六、體位風(fēng)險(xiǎn)

·手術(shù)區(qū)域在心臟平面以上時(shí)，可能出現(xiàn)空氣栓塞

·骨突起處受壓，可引起缺血壞死

·側(cè)臥位時(shí)，需在上胸部放置腋墊緩解對(duì)腋動(dòng)靜脈壓迫，

固定架必須放好，以免影響股靜脈回流

第36頁,共39頁，2024年2月25日，星期天第37頁,共39頁，