骨科靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防

關(guān)于骨科靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防概念靜脈血栓栓塞癥(venousthromboembolism，VTE)深靜脈血栓(deepveinthrombosis，DVT)肺動(dòng)脈血栓栓塞癥（pulmonarythromboembolism,PTE）肺栓塞（pulmonaryembolism，PE）

延伸：肺栓塞（pulmonaryembolism，PE），是由于內(nèi)源性或外源性的栓子堵塞肺動(dòng)脈主干或分支，引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征。包括肺血栓栓塞癥、脂肪栓塞綜合征、羊水栓塞、空氣栓塞、腫瘤栓塞等。其中肺血栓栓塞癥（PTE）是最常見(jiàn)的PE類型，指來(lái)自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動(dòng)脈或其分支所致疾病，以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為主要臨床表現(xiàn)和病理生理特征，占PE的絕大多數(shù)，通常所稱的PE即指PTE。第2頁(yè),共83頁(yè)，2024年2月25日，星期天第3頁(yè),共83頁(yè)，2024年2月25日，星期天原因：根據(jù)臨床表現(xiàn)往往不能及時(shí)準(zhǔn)確診斷將VTE當(dāng)作一般的術(shù)后反應(yīng)，誤認(rèn)為VTE發(fā)生率低擔(dān)心抗血栓藥物引起出血等副作用增加患者的醫(yī)療費(fèi)用對(duì)VTE所帶來(lái)的危害認(rèn)識(shí)不充分靜脈血栓栓塞癥（VTE）常被忽略

可高達(dá)80％致命性肺栓塞可高達(dá)5%有癥狀VTE無(wú)癥狀VTE可高達(dá)10%第4頁(yè),共83頁(yè)，2024年2月25日，星期天VTE的產(chǎn)生和形成與以下因素有關(guān)創(chuàng)傷或手術(shù)靜脈穿刺術(shù)化學(xué)刺激心臟瓣膜疾病或瓣膜置換術(shù)動(dòng)脈粥樣硬化留置導(dǎo)管房顫左心室功能障礙活動(dòng)受限或癱瘓靜脈機(jī)能不全或靜脈曲張腫瘤、肥胖或妊娠造成的靜脈閉塞高凝狀態(tài)血管壁損傷循環(huán)淤滯1946年維柯氏三要素（Virchow’striad）第5頁(yè),共83頁(yè)，2024年2月25日，星期天現(xiàn)代三要素Moderntriad：血液瘀滯Stasis、內(nèi)皮受損或血管壁受損Endothelialinjuryorvesselwallinjury、高凝Hypercoagulability。第一要素，血流改變指多種情況，包括靜脈血瘀滯、長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)、長(zhǎng)時(shí)間制動(dòng)和靜脈曲張。第二要素，內(nèi)膜受損包括血管穿破和因血流剪切應(yīng)力或高壓導(dǎo)致的損傷，包括促凝物表面對(duì)血液接觸，如細(xì)菌、異物、醫(yī)療植入物或進(jìn)入血管的醫(yī)療器械、活化的血小板和慢性炎癥反應(yīng)中的單核細(xì)胞。第三要素，血液組成成分的改變，包括多種風(fēng)險(xiǎn)因素所致的高凝狀態(tài)，如血黏度增高、V因子Leiden突變、II因子G2021A突變、抗凝血酶III缺乏、蛋白C或S缺乏、腎病綜合征、創(chuàng)傷或燒傷后機(jī)體改變、惡性腫瘤、妊娠晚期和分娩、種族、高齡、吸煙、避孕藥、肥胖等。隨著認(rèn)識(shí)的深入，已提出更新后的現(xiàn)代三要素第6頁(yè),共83頁(yè)，2024年2月25日，星期天美國(guó)東部創(chuàng)傷外科學(xué)會(huì)EAST創(chuàng)傷患者VTE循證指南：循證醫(yī)學(xué)證明創(chuàng)傷是VTE的危險(xiǎn)因素創(chuàng)傷后發(fā)生VTE的危險(xiǎn)因素美國(guó)東部創(chuàng)傷外科學(xué)會(huì)EASTI級(jí)建議：脊髓傷或脊柱骨折是VTE的高危因素。II級(jí)建議：高齡增加VTE的危險(xiǎn)；嚴(yán)重創(chuàng)傷和大量輸血增加VTE的危險(xiǎn)；傳統(tǒng)的高危因素包括長(zhǎng)骨和骨盆骨折、頭部傷等。I級(jí)建議：有確鑿的科學(xué)依據(jù)，通常以前瞻性、隨機(jī)性、雙盲試驗(yàn)為依據(jù)II級(jí)建議：有合理的科學(xué)依據(jù)和強(qiáng)有力的專家支持意見(jiàn)，通常以前瞻性收集資料的臨床研究和大型的、資料可靠的回顧性分析FrederickBR，etal。JTrauma，2002,53:142-164.第7頁(yè),共83頁(yè)，2024年2月25日，星期天創(chuàng)傷骨科的VTE發(fā)生率較高歷史數(shù)據(jù)現(xiàn)代數(shù)據(jù)創(chuàng)傷骨科的第一例PE和DVT來(lái)自尸檢研究120世紀(jì)90年代，各項(xiàng)先進(jìn)的檢測(cè)手段進(jìn)入臨床，證實(shí)創(chuàng)傷骨科VTE的高發(fā)生率

21.McCartneyJ.Pulmonaryembolismfollowingtrauma.SurgGynecolObstet.1935;61:369-379.2.SevittS,GallagherN.Venousthrombosisandpulmonaryembolism:aclinicopathologicstudyininjuredandburnedpatients.BrJSurg.1961;48:475-489.第8頁(yè),共83頁(yè)，2024年2月25日，星期天美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)ACCP指南：髖部骨折、重度創(chuàng)傷可導(dǎo)致VTE發(fā)生率高達(dá)80%高危極高危低危中危年齡>60歲或有危險(xiǎn)因素的非大手術(shù)；40～60歲之間，有危險(xiǎn)因素(既往VTE病史、腫瘤、高凝狀態(tài))的大手術(shù)。年齡>40歲，既往有VTE的大手術(shù)；髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，髖部骨折手術(shù)，重度創(chuàng)傷，脊髓損傷。年齡<40歲，較小的外科手術(shù)(30min以內(nèi))，無(wú)其他危險(xiǎn)因素，長(zhǎng)期臥床。有危險(xiǎn)因素的較小手術(shù)；40～60歲，無(wú)危險(xiǎn)因素的非大手術(shù)；年齡<40歲，無(wú)危險(xiǎn)因素的大手術(shù)。遠(yuǎn)端DVT發(fā)生率20％-40％，近端DVT4％-8％，癥狀性PE2％-4％，致命性PE0.4％～1％。遠(yuǎn)端DVT發(fā)生率40％-80％，近端DVT10％-20％，癥狀性PE

4％-10％，致命性PE1％-5％。遠(yuǎn)端DVT發(fā)生率2％，近端DVT0.4％，癥狀性PE0.2％，致命性PE<0.01％。遠(yuǎn)端DVT發(fā)生率10%-20％，近端DVT2％-4％，癥狀性PE1％-2％，致命性PE0.1％-0.4％。外科患者VTE危險(xiǎn)分級(jí)Chest.2008;133:381S–453S.第9頁(yè),共83頁(yè)，2024年2月25日，星期天多種骨折均可導(dǎo)致VTE發(fā)生率升高ErikssonBI，LassenMR(2003)Durationofprophylaxisagainstvenousthromboembolismwithfondaparinuxafterhipfracturesurgery:amulticenter，randomized，placebo-controlled，doubleblindstudy.ArchInternMed;163(11):1337-1342.病種DVT%PE%全部近端全部致命性髖部骨折40-6423-411-111-7.5多發(fā)傷

29-638-326-70.1-1脊柱脊髓損傷

47-9017-355-110-0.8骨盆或髖臼骨折

10-6110-292-80.5-2單側(cè)下肢骨折17-451-81-51第10頁(yè),共83頁(yè)，2024年2月25日，星期天單側(cè)下肢骨折-DVT發(fā)病率膝關(guān)節(jié)及該平面以上骨折病人發(fā)生DVT的危險(xiǎn)性增加

脛骨平臺(tái)骨折

-43%

脛骨干骨折

-22%

脛骨遠(yuǎn)端和Pilon骨折

-13%LassenMR，BorrisLC，NakovRL(2002)Useofthelow-molecular-weightheparinreviparintopreventdeep-veinthrombosisafterleginjuryrequiringimmobilization.NEnglJMed;347(10):726-730.第11頁(yè),共83頁(yè)，2024年2月25日，星期天意見(jiàn)1：創(chuàng)傷病人中DVT的發(fā)生率很低，不用考慮預(yù)防答復(fù)：這種看法的產(chǎn)生是與外科醫(yī)生自己的臨床經(jīng)歷和認(rèn)識(shí)相關(guān)在臨床上血栓預(yù)防為什么不能廣泛用呢？第12頁(yè),共83頁(yè)，2024年2月25日，星期天KockHJ，Schmit-NeuerburgKP，HankeJ，etal(1995)Thromboprophylaxiswithlow-molecular崎weightheparininoutpatientswithplaster-castimmobilisationoftheleg.Lancet;346(8973):459-461答復(fù)：雖然因?yàn)轭A(yù)防血栓，傷口部位的血腫更為常見(jiàn)，但是還沒(méi)有足夠的資料證實(shí)應(yīng)用LDUH或LMWH后一定發(fā)生大出血。意見(jiàn)2：擔(dān)心應(yīng)用抗凝劑的并發(fā)癥---出血在臨床上血栓預(yù)防為什么不能廣泛用呢？第13頁(yè),共83頁(yè)，2024年2月25日，星期天SullivanSD，DavidsonBL，KahnSR，etal(2004)Acost-effectivenessanalysisoffondaparinuxsodiumcomparedwithenoxaparinsodiumasprophylaxisagainstvenousthromboembolism:useinpatientsundergoingmajororthopaedicsurgery.Pharmacoeconomics;22(9):605-620.答復(fù)：效價(jià)比研究證實(shí)：廣泛進(jìn)行預(yù)防是劃算的意見(jiàn)3：血栓預(yù)防的費(fèi)用超過(guò)了預(yù)防的效益在臨床上血栓預(yù)防為什么不能廣泛用呢？第14頁(yè),共83頁(yè)，2024年2月25日，星期天對(duì)于每一位VTE患者，預(yù)防＝降低費(fèi)用VTE有效預(yù)防降低院內(nèi)外的DVT/PE發(fā)生降低潛在VTE治療費(fèi)用VTE院內(nèi)：

61620.74元院外：

45481.24元復(fù)發(fā)VTE：

6528.37元遠(yuǎn)期并發(fā)癥PTS：

12969.75元/年CTEPH：

74432.05元/年預(yù)防治療99.2-161.3元/日第15頁(yè),共83頁(yè)，2024年2月25日，星期天中國(guó)骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南2016年中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)第16頁(yè),共83頁(yè)，2024年2月25日，星期天概念靜脈血栓栓塞癥(venousthromboembolism，VTE)深靜脈血栓(deepveinthrombosis，DVT)肺動(dòng)脈血栓栓塞癥（pulmonarythromboembolism,PTE）人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（totalhiparthroplasty,THA）和人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（totalkneearthroplasty,TKA）髖部骨折手術(shù)（hipfracturessurgery,HFS,股骨頸、股骨轉(zhuǎn)子間、轉(zhuǎn)子下骨折的內(nèi)固定手術(shù)）第17頁(yè),共83頁(yè)，2024年2月25日，星期天指南背景2005年預(yù)防骨科大手術(shù)后靜脈血栓形成的專家建議----中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)2009年預(yù)防骨科大手術(shù)深靜脈血栓形成指南(草案)----中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)2009年

中國(guó)骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南----中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)2012年

中國(guó)骨科創(chuàng)傷患者圍手術(shù)期靜脈血栓栓塞癥預(yù)防的專家共識(shí)

----中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)創(chuàng)傷骨科學(xué)組2013年

創(chuàng)傷骨科患者深靜脈血栓形成篩查與治療的專家共識(shí)

----中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)創(chuàng)傷骨科學(xué)組2016年1月新版中國(guó)骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南----中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)

第18頁(yè),共83頁(yè)，2024年2月25日，星期天一、定義（一）骨科大手術(shù)本指南中指人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（totalhiparthroplasty,THA）和人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（totalkneearthroplasty,TKA）髖部骨折手術(shù)（hipfracturessurgery,HFS,股骨頸、股骨轉(zhuǎn)子間、轉(zhuǎn)子下骨折的內(nèi)固定手術(shù)）第19頁(yè),共83頁(yè)，2024年2月25日，星期天（二）靜脈血栓栓塞癥(VTE)

指血液在靜脈內(nèi)不正常地凝結(jié)，使血管完全或不完全阻塞，屬靜脈回流障礙性疾病。包括兩種臨床類型，即DVT和PTE。深靜脈血栓形成（deepveinthrombosis,DVT）：約占VTE的2/3，可發(fā)生于全身各部位靜脈，多見(jiàn)于下肢深靜脈，骨科大手術(shù)后常發(fā)生，一般無(wú)臨床癥狀。根據(jù)部位，下肢DVT可分為：近端（腘靜脈、股靜脈）和遠(yuǎn)端（小腿肌肉靜脈叢）。近端血管直徑大，此部位栓子脫落后，易出現(xiàn)致命性PTE。肺動(dòng)脈血栓栓塞癥（pulmonarythromboembolism,PTE）：指來(lái)自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動(dòng)脈主干或其分支導(dǎo)致的肺循環(huán)和呼吸功能障礙；是導(dǎo)致住院患者死亡的重要原因之一。肺栓塞血栓栓子主要來(lái)源于下肢深靜脈血栓，當(dāng)下肢近端存在深靜脈血栓栓子時(shí)，發(fā)生PTE的風(fēng)險(xiǎn)更高。第20頁(yè),共83頁(yè)，2024年2月25日，星期天DVT:Deepvenousthrombosis

深靜脈血栓形成PTE:Pulmonarythromboembolism

肺動(dòng)脈血栓栓塞癥VTE:Venousthromboembolism

靜脈血栓栓塞癥

VTE=PTE+DVT——同一疾病（VTE）,在不同發(fā)病部位,不同階段的兩種臨床表現(xiàn)形式。從DVT-PTE到VTE第21頁(yè),共83頁(yè)，2024年2月25日，星期天二、流行病學(xué)注釋：深靜脈血栓(deepveinthrombosis，DVT)肺動(dòng)脈血栓栓塞癥

（pulmonarythromboembolism,PTE)人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)

（totalhiparthroplasty,THA)人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)

（totalkneearthroplasty,TKA)髖部骨折手術(shù)（hipfracturessurgery,HFS

)第22頁(yè),共83頁(yè)，2024年2月25日，星期天三、VTE的危險(xiǎn)因素包括三個(gè)方面：1、靜脈內(nèi)膜損傷；2、靜脈血流停滯；3、血液高凝狀態(tài)，其中骨科大手術(shù)是VTE的高危因素。

其他常見(jiàn)繼發(fā)性危險(xiǎn)因素包括：老年（＞60歲）、創(chuàng)傷、既往VTE病史、肥胖、癱瘓、制動(dòng)、術(shù)中應(yīng)用止血帶、全身麻醉、惡性腫瘤、中心靜脈插管、慢性靜脈機(jī)能不全等。

其他少見(jiàn)的原發(fā)性危險(xiǎn)因素有如抗凝血酶缺乏癥等，危險(xiǎn)因素越多，發(fā)生VTE的風(fēng)險(xiǎn)就越大，當(dāng)骨科大手術(shù)患者伴有其他危險(xiǎn)因素時(shí)發(fā)生VTE危險(xiǎn)性更大。第23頁(yè),共83頁(yè)，2024年2月25日，星期天血栓危險(xiǎn)因素評(píng)估方法------Caprini血栓風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估表2010版

Caprini血栓風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估表由JosephA.Caprini于20世紀(jì)80年代后期開(kāi)始研究設(shè)計(jì)，用于內(nèi)、外科住院患者血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，經(jīng)臨床效果證實(shí)后于2005年發(fā)表，2009年修改部分選項(xiàng)內(nèi)容，2010年發(fā)布了新版評(píng)估表。該評(píng)估表是一個(gè)加權(quán)風(fēng)險(xiǎn)分層、血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具。Caprini血栓風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估表是臨床經(jīng)驗(yàn)與研究數(shù)據(jù)的結(jié)合，綜合了循證醫(yī)學(xué)、專家共識(shí)，并考慮到邏輯、情感與臨床經(jīng)驗(yàn)的因素。本指南選用2010版Caprini血栓風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估表。第24頁(yè),共83頁(yè)，2024年2月25日，星期天第25頁(yè),共83頁(yè)，2024年2月25日，星期天從以上表格，我們可以得出什么結(jié)論？骨科大手術(shù)患者評(píng)分均在5分以上，屬于極高危人群。第26頁(yè),共83頁(yè)，2024年2月25日，星期天四、預(yù)防骨科大手術(shù)DVT形成的措施基本預(yù)防措施物理預(yù)防措施藥物預(yù)防措施第27頁(yè),共83頁(yè)，2024年2月25日，星期天（一）、基本預(yù)防措施1.手術(shù)操作規(guī)范，減少靜脈內(nèi)膜損傷。2.正確使用止血帶。3.術(shù)后抬高患肢，促進(jìn)靜脈回流。4.注重預(yù)防靜脈血栓知識(shí)宣教，指導(dǎo)早期康復(fù)鍛煉。5.圍手術(shù)期適度補(bǔ)液，避免血液濃縮、脫水。第28頁(yè),共83頁(yè)，2024年2月25日，星期天（二）、物理預(yù)防措施足底靜脈泵、間歇充氣加壓裝置及梯度壓力彈力襪等，利用壓力促使下肢靜脈血流加速，減少血液淤滯，降低術(shù)后下肢DVT形成的風(fēng)險(xiǎn)，且不增加肺栓塞事件的發(fā)生率。VTE風(fēng)險(xiǎn)分度中、高危患者，推薦與藥物預(yù)防聯(lián)合應(yīng)用（表2）。單獨(dú)使用物理預(yù)防僅適用于合并凝血異常疾病、有高危出血風(fēng)險(xiǎn)的患者；待出血風(fēng)險(xiǎn)降低后，仍建議與藥物預(yù)防聯(lián)合應(yīng)用。對(duì)患側(cè)肢體無(wú)法或不宜采用物理預(yù)防措施的患者，可在對(duì)側(cè)肢體實(shí)施預(yù)防。應(yīng)用前宜常規(guī)篩查禁忌證。下列情況禁用或慎用物理預(yù)防措施：①充血性心力衰竭、肺水腫或下肢嚴(yán)重水腫；②下肢DVT形成、肺栓塞發(fā)生或血栓（性靜脈炎；③間歇充氣加壓裝置及梯度壓力彈力襪不適用于下肢局部異常（如皮炎、壞疽、近期接受皮膚移植手術(shù)）；④下肢血管嚴(yán)重動(dòng)脈硬化或狹窄、其他缺血性血管病（糖尿病性等）及下肢嚴(yán)重畸形等。

足底靜脈泵、間歇充氣加壓裝置及梯度壓力彈力襪等，利用壓力促使下肢靜脈血流加速，減少血液淤滯，降低術(shù)后下肢DVT形成的風(fēng)險(xiǎn)，且不增加肺栓塞事件的發(fā)生率。VTE風(fēng)險(xiǎn)分度中、高?；颊撸扑]與藥物預(yù)防聯(lián)合應(yīng)用。單獨(dú)使用物理預(yù)防僅適用于合并凝血異常疾病、有高危出血風(fēng)險(xiǎn)的患者；待出血風(fēng)險(xiǎn)降低后，仍建議與藥物預(yù)防聯(lián)合應(yīng)用。對(duì)患側(cè)肢體無(wú)法或不宜采用物理預(yù)防措施的患者，可在對(duì)側(cè)肢體實(shí)施預(yù)防。應(yīng)用前宜常規(guī)篩查禁忌證。

下列情況禁用或慎用物理預(yù)防措施：①充血性心力衰竭、肺水腫或下肢嚴(yán)重水腫；②下肢DVT形成、肺栓塞發(fā)生或血栓（性靜脈炎；③間歇充氣加壓裝置及梯度壓力彈力襪不適用于下肢局部異常（如皮炎、壞疽、近期接受皮膚移植手術(shù)）；④下肢血管嚴(yán)重動(dòng)脈硬化或狹窄、其他缺血性血管?。ㄌ悄虿⌒缘龋┘跋轮珖?yán)重畸形等。第29頁(yè),共83頁(yè)，2024年2月25日，星期天（三）、藥物預(yù)防措施1．普通肝素

可以降低下肢DVT形成的風(fēng)險(xiǎn)，但目前臨床已減少應(yīng)用。使用時(shí)應(yīng)高度重視以下問(wèn)題：①常規(guī)監(jiān)測(cè)活化部分凝血酶原時(shí)間（APTT），以調(diào)整劑量；②監(jiān)測(cè)血小板計(jì)數(shù)變化，預(yù)防肝素誘發(fā)血小板減少癥引起的血栓事件和出血事件；③長(zhǎng)期應(yīng)用肝素可能會(huì)導(dǎo)致骨質(zhì)疏松；④治療窗窄，有增加大出血發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，如應(yīng)用后引起嚴(yán)重出血，則可靜脈滴注硫酸魚精蛋白進(jìn)行急救。第30頁(yè),共83頁(yè)，2024年2月25日，星期天2、低分子肝素（lowmolecularweightheparin，LMWH）

采用皮下注射的方式應(yīng)用，可以顯著降低骨科大手術(shù)后患者DVT與PTE的發(fā)生率，且不增加大出血發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。（言外之意：還是有切口血腫、較小出血風(fēng)險(xiǎn)的）

低分子肝素的特點(diǎn)：①可根據(jù)體重調(diào)整劑量；較少與血漿蛋白結(jié)合，生物利用度接近90%，結(jié)果預(yù)測(cè)性更好；②嚴(yán)重出血并發(fā)癥少，較安全，但仍必須注意小概率的肝素誘發(fā)血小板減少癥的發(fā)生；③一般無(wú)須常規(guī)血液學(xué)監(jiān)測(cè)，有出血傾向時(shí)檢測(cè)血小板計(jì)數(shù)。第31頁(yè),共83頁(yè)，2024年2月25日，星期天（延伸：關(guān)于低分子肝素）肝素（UFH）首先從肝臟發(fā)現(xiàn)而得名，它也存在于肺、血管壁、腸粘膜等組織中，是動(dòng)物體內(nèi)一種天然抗凝血物質(zhì)?，F(xiàn)在主要從牛肺或豬小腸黏膜提取。低分子肝素是由普通肝素解聚制備而成的一類分子量小于6000的肝素的總稱。低分子肝素（LMWH）的活性/抗凝血活性的比值為1.5-4.0，而普通的肝素為1，保持了肝素的抗血栓作用而降低了出血的危險(xiǎn)。半衰期較普通肝素長(zhǎng)，大約為3.5小時(shí)。一般在6天左右達(dá)到臨床穩(wěn)定。常見(jiàn)的低分子肝素有：依諾肝素鈉（克賽）、那曲肝素鈣（速碧林）、達(dá)肝素（法安明）等。低分子量肝素鈣（那曲肝素（速碧林））與低分子量肝素鈉（依諾肝素（克賽））的區(qū)別:

因?yàn)榈头肿恿扛嗡剽c在臨床使用過(guò)程中發(fā)現(xiàn)皮下注射時(shí)容易引起皮下出血，而進(jìn)行陽(yáng)離子交換以后將低分子量肝素鈉轉(zhuǎn)化成低分子量肝素鈣則可以避免或減少這一不良反應(yīng)的發(fā)生率。皮下注射后不減少細(xì)胞間毛細(xì)血管的鈣膠質(zhì)，也不改變血管通透性，基本上克服了肝素鈉皮下注射易致出血的副作用。第32頁(yè),共83頁(yè)，2024年2月25日，星期天

LMWH具體用法：不能用于肌肉注射，應(yīng)皮下注射。皮下注射時(shí)通常的注射部位是腹壁前、后外側(cè)，避開(kāi)臍周，左右交替。針頭應(yīng)垂直而不是斜著進(jìn)入捏起的皮膚皺折，應(yīng)用拇指和食指捏住皮膚皺折直到注射完成。低分子肝素主要通過(guò)腎臟排泄，據(jù)腎功能調(diào)整用量。（治療持續(xù)時(shí)間：低分子肝素的使用時(shí)間不應(yīng)超過(guò)10天。包括用抗VitK制劑平衡的時(shí)間。除非禁忌，口服抗凝藥物應(yīng)盡早使用?！俦塘终f(shuō)明書）

LMWH不良反應(yīng)：①出血是常見(jiàn)的并發(fā)癥，表現(xiàn)為皮下出血，淤斑；②偶有血小板減少癥、偶有血栓形成報(bào)道，故治療期間應(yīng)定期監(jiān)測(cè)血小板計(jì)數(shù)；③過(guò)敏反應(yīng)比較少見(jiàn)而且癥狀較輕，一般無(wú)需停藥，可給予抗過(guò)敏藥物。第33頁(yè),共83頁(yè)，2024年2月25日，星期天權(quán)威共識(shí)

——低分子肝素是不同的美國(guó)藥品與食品管理局（FDA）[1]“FDA提醒醫(yī)生和其他衛(wèi)生專業(yè)人員關(guān)于LMWH應(yīng)用的要點(diǎn)，某一特定LMWH不能與其他LMWH互換”美國(guó)胸內(nèi)科醫(yī)師學(xué)會(huì)（ACCP）[2]“LMWH是通過(guò)不同的方法解聚而成，因此，在一定程度上他們的藥代動(dòng)力學(xué)特性和抗凝活性存在差異，并且在臨床應(yīng)用時(shí)不可相互替代”國(guó)際血管醫(yī)學(xué)聯(lián)盟2006專家共識(shí)（ICS）[3]“目前歐洲和北美的管理機(jī)構(gòu)認(rèn)為：不同的LMWH是不同的藥物制劑。LMWH各自特定的適應(yīng)證需要通過(guò)臨床的確認(rèn)……對(duì)這些藥物進(jìn)行治療互換是不合適的”世界衛(wèi)生組織（WHO）[4]“本機(jī)構(gòu)認(rèn)為……所有的LMWHs在許多方面的確是不同的，包括：分子量、生化特性、抗Xa:IIa比等……”1.TheUASFoodandDrugAdministration(FDA)alert.JAMA,1993;270:1672.2.HirshJ,etal.Chest.2004,126:188-203.3.NicolaidesAN,etal.IntAngiol,2006,25:101-61.4.WHOWorkingGrouponBiologicalStandardizationofUnfractionatedHeparin,WHOHeadquarters,Geneva,Switzerland,7-8Sep,1999.第34頁(yè),共83頁(yè)，2024年2月25日，星期天3．Xa因子抑制劑

治療窗寬，劑量固定，無(wú)須常規(guī)血液學(xué)監(jiān)測(cè)。Xa因子抑制劑可分為兩種：①直接X(jué)a因子抑制劑，如：利伐沙班、阿哌沙班。阿哌沙班是國(guó)內(nèi)最新的可用于骨科大手術(shù)后VTE預(yù)防藥物；口服，應(yīng)用方便；與華法林相比，它具有無(wú)需調(diào)整劑量、無(wú)需血液常規(guī)監(jiān)測(cè)的方便性，藥物及食物相互作用少。②間接X(jué)a因子抑制劑，如磺達(dá)肝癸guǐ鈉針，安全性與依諾肝素相似。對(duì)于重度腎功能不全，肌酐清除率<20ml/min的患者，禁忌使用磺達(dá)肝癸鈉；肌酐清除率<15ml/min的患者，不建議使用直接X(jué)a因子抑制劑。第35頁(yè),共83頁(yè)，2024年2月25日，星期天4.維生素K拮抗劑------華法林本藥為間接作用的香豆素類口服抗凝藥，通過(guò)抑制維生素K在肝臟細(xì)胞內(nèi)合成凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ，從而發(fā)揮抗凝作用。華法林通過(guò)抑制凝血因子的活化抑制新的血栓形成，限制血栓的擴(kuò)大和延展，抑制在血栓的基礎(chǔ)上形成新的血栓，抑制血栓脫落和栓塞的發(fā)生，有利于機(jī)體纖溶系統(tǒng)清除已經(jīng)形成的血栓，華法林沒(méi)有溶栓的作用。該藥可降低VTE的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，但有增加出血風(fēng)險(xiǎn)趨勢(shì)。其價(jià)格低廉，可用于長(zhǎng)期下肢DVT預(yù)防。缺點(diǎn)：①治療劑量范圍窄，個(gè)體差異大，需常規(guī)監(jiān)測(cè)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR），調(diào)整劑量控制INR在

2.0-2.5，INR＞3.0會(huì)增加出血風(fēng)險(xiǎn)；②易受許多藥物及富含維生素K食物的影響；③顯效慢，半衰期長(zhǎng)。需注意的是，如應(yīng)用該藥物，則在手術(shù)前20h必須使用。禁忌癥較多，使用需謹(jǐn)慎，請(qǐng)?jiān)敿?xì)閱讀藥品說(shuō)明書。第36頁(yè),共83頁(yè)，2024年2月25日，星期天

華法林用法：僅口服有效，口服第一日0.5-20mg，次日起用維持量，每日2.5-7.5mg。半衰期長(zhǎng)，給藥5-7日后療效才可穩(wěn)定，維持量的足夠與否務(wù)必觀察5-7日后方能作定論。當(dāng)凝血酶原時(shí)間已顯著延長(zhǎng)至正常2.5倍以上，或發(fā)生少量出血傾向時(shí)，應(yīng)即減量或停用。出血嚴(yán)重者可靜脈推注維生素K12.5-20mg，用量以能控制出血為準(zhǔn)，必要時(shí)可給冷凍血漿沉淀物、全血、血漿或凝血酶原復(fù)合物。如需進(jìn)行手術(shù)，可先靜注維生素K150mg，但進(jìn)行中樞神經(jīng)系統(tǒng)及眼科手術(shù)前，應(yīng)先停藥。

（抗凝藥物過(guò)度為華法林時(shí)注意用藥重疊期：與肝素需要至少重疊應(yīng)用5天，當(dāng)INR達(dá)到2.5（2.0-3.0）時(shí)，或PT延長(zhǎng)至正常值的1.5-2.5倍時(shí)，持續(xù)至少24小時(shí)，方可停用肝素，單用華法林抗凝。產(chǎn)后和哺乳期可以服用華法林。妊娠期間可以用肝素或低分子肝素治療。----內(nèi)科學(xué)8版）；（不建議在母乳喂養(yǎng)期間使用低分子肝素。妊娠期間，低分子肝素不太可能通過(guò)胎盤屏障，但不建議在妊娠期間使用本品，除非治療益處超過(guò)可能的風(fēng)險(xiǎn)。——速碧林說(shuō)明書）第37頁(yè),共83頁(yè)，2024年2月25日，星期天5.抗血小板藥物：

阿司匹林腸溶片，主要通過(guò)抑制血小板聚集，發(fā)揮抗動(dòng)脈血栓作用，在VTE預(yù)防上有一定作用，可以用于下肢靜脈血栓的預(yù)防。6.藥物預(yù)防注意事項(xiàng)：①由于各種抗凝藥物作用機(jī)制、分子質(zhì)量、單位、劑量等存在差異，且每種藥物均有其各自的使用原則、注意事項(xiàng)及不良反應(yīng)，所以在應(yīng)用時(shí)需參照說(shuō)明書。

②對(duì)存在腎功能、肝功能損害的患者，應(yīng)注意調(diào)整藥物劑量。低分子肝素、磺達(dá)肝癸鈉、利伐沙班、阿哌沙班等不適用于嚴(yán)重腎損害患者，可以選擇應(yīng)用普通肝素。第38頁(yè),共83頁(yè)，2024年2月25日，星期天③椎管內(nèi)血腫雖然少見(jiàn)，但后果嚴(yán)重。因此，在行椎管內(nèi)操作（手術(shù)、穿刺、硬膜外置管拔除等）前12h、后2-4h，使用抗凝藥物會(huì)增加出血風(fēng)險(xiǎn)。硬膜外置管拔除的時(shí)機(jī)：若使用低分子肝素，應(yīng)于末次給藥18h后拔管；服用阿哌沙班時(shí)，需要在末次給藥20-30h后才能取出硬膜外導(dǎo)管；服用利伐沙班時(shí)，需要在末次給藥18h后才能取出硬膜外導(dǎo)管；磺達(dá)肝癸鈉半衰期較長(zhǎng)，不建議在硬膜外麻醉或鎮(zhèn)痛前使用。④佩戴心臟起搏器、冠心病需長(zhǎng)期服用氯吡格雷或阿司匹林的患者，術(shù)前7天停用氯吡格雷，術(shù)前5天停用阿司匹林，停藥期間橋接應(yīng)用低分子肝素。⑤對(duì)于使用口服抗凝藥預(yù)防VTE的患者，需關(guān)注術(shù)后嘔吐癥。第39頁(yè),共83頁(yè)，2024年2月25日，星期天7.藥物預(yù)防的禁忌證（1）絕對(duì)禁忌證：①近期有活動(dòng)性出血及凝血功能障礙；②骨筋膜室綜合征；③嚴(yán)重頭顱外傷或急性脊髓損傷；④血小板計(jì)數(shù)<20×109/L；⑤肝素誘發(fā)血小板減少癥病史者，禁用肝素和低分子肝素；⑥華法林具有致畸性，孕婦禁用。（2）相對(duì)禁忌證：①近期顱內(nèi)出血、胃腸道出血病史；②急性顱內(nèi)損害或腫物；③血小板計(jì)數(shù)減少至20×109/L--100×109/L；④類風(fēng)濕視網(wǎng)膜病，有眼底出血風(fēng)險(xiǎn)者。第40頁(yè),共83頁(yè)，2024年2月25日，星期天五、預(yù)防骨科大手術(shù)DVT形成的具體方案第41頁(yè),共83頁(yè)，2024年2月25日，星期天（一）全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)及全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)

基本、物理、藥物三種預(yù)防方式聯(lián)合應(yīng)用?；绢A(yù)防措施和物理預(yù)防措施參照第四部分相關(guān)內(nèi)容，以下為藥物預(yù)防的具體方案。1.手術(shù)前12h使用低分子肝素，出血風(fēng)險(xiǎn)增大。術(shù)后12h以后（硬膜外腔導(dǎo)管拔除后4h可應(yīng)用依諾肝素），可皮下注射預(yù)防劑量（參見(jiàn)各藥物說(shuō)明書）的低分子肝素。2.磺達(dá)肝癸鈉2.5mg，皮下注射；術(shù)后6-24h（硬膜外腔導(dǎo)管拔除后4h）開(kāi)始使用。3.阿哌沙班2.5mg，2次/天，口服；術(shù)后12-24h（硬膜外腔導(dǎo)管拔除后5h）開(kāi)始使用。4.利伐沙班10mg，1次/天，口服；術(shù)后6-10h（硬膜外腔導(dǎo)管拔除后6h）開(kāi)始使用。

對(duì)于出血風(fēng)險(xiǎn)較高或?qū)λ幬锖臀锢硌A(yù)防具有禁忌證的患者，不建議放置下腔靜脈過(guò)濾裝置作為常規(guī)預(yù)防PTE的措施。有高出血風(fēng)險(xiǎn)的全髖或全膝關(guān)節(jié)置換患者，推薦采用足底靜脈泵、間歇充氣加壓裝置及梯度壓力彈力襪預(yù)防，不推薦藥物預(yù)防；當(dāng)高出血風(fēng)險(xiǎn)下降時(shí)再采用與藥物聯(lián)合預(yù)防。第42頁(yè),共83頁(yè)，2024年2月25日，星期天（二）髖部骨折手術(shù)

基本預(yù)防措施和物理預(yù)防措施參照第四部分相關(guān)內(nèi)容。以下為藥物預(yù)防的具體方案。1.傷后12h內(nèi)手術(shù)患者：①術(shù)后12h（硬膜外腔導(dǎo)管拔除后4h）皮下給予常規(guī)劑量低分子肝素。②磺達(dá)肝癸鈉2.5mg，術(shù)后6-24h皮下注射。2.延遲手術(shù)患者：自入院之日開(kāi)始綜合預(yù)防。①術(shù)前12h停用低分子肝素。術(shù)后12h（硬膜外腔導(dǎo)管拔除后4h）皮下給予常規(guī)劑量低分子肝素。②磺達(dá)肝癸鈉半衰期長(zhǎng)，不建議術(shù)前使用。磺達(dá)肝癸鈉2.5mg，術(shù)后6-24h（硬膜外腔導(dǎo)管拔除后4h）皮下注射。③若術(shù)前已使用藥物抗凝，則手術(shù)應(yīng)盡量避免硬膜外麻醉。

高出血風(fēng)險(xiǎn)者，推薦采用足底靜脈泵、間歇充氣加壓裝置及梯度壓力彈力襪，不推薦藥物預(yù)防。當(dāng)高出血風(fēng)險(xiǎn)下降時(shí)，可再與藥物聯(lián)合預(yù)防。對(duì)于出血風(fēng)險(xiǎn)較高或?qū)λ幬锖臀锢眍A(yù)防具有禁忌證的患者，不建議放置下腔靜脈過(guò)濾裝置作為常規(guī)預(yù)防PTE的措施。第43頁(yè),共83頁(yè)，2024年2月25日，星期天（三）預(yù)防DVT形成的開(kāi)始時(shí)間和時(shí)限

骨科大手術(shù)圍手術(shù)期DVT形成的高發(fā)期是術(shù)后24h內(nèi)，故預(yù)防應(yīng)盡早進(jìn)行；而骨科大手術(shù)后初級(jí)血小板血栓形成穩(wěn)定血凝塊的時(shí)間約為8h，故越早進(jìn)行藥物預(yù)防發(fā)生出血的風(fēng)險(xiǎn)也越高。因此，確定DVT形成的藥物預(yù)防開(kāi)始時(shí)間應(yīng)當(dāng)慎重權(quán)衡風(fēng)險(xiǎn)與收益。骨科大手術(shù)后凝血過(guò)程持續(xù)激活可達(dá)4周，術(shù)后DVT形成的危險(xiǎn)性可持續(xù)3個(gè)月。對(duì)施行THA、TKA及HFS患者，藥物預(yù)防時(shí)間最少10-14d，THA術(shù)后患者建議延長(zhǎng)至35d。

結(jié)論：藥物預(yù)防時(shí)間為10-35天。阿司匹林預(yù)防血栓的作用尚有爭(zhēng)議，不建議單獨(dú)應(yīng)用于血栓預(yù)防。第44頁(yè),共83頁(yè)，2024年2月25日，星期天六、靜脈血栓栓塞癥(VTE)

的診斷方法

VTE的診斷包括DVT與PTE的診斷兩部分。診斷手段呈現(xiàn)多樣化，精準(zhǔn)化。多種手段相結(jié)合可以早期、快速、精準(zhǔn)診斷DVT與PTE。第45頁(yè),共83頁(yè)，2024年2月25日，星期天（一）深靜脈血栓(DVT)輔助檢查方法1.彩色多普勒超聲探查：靈敏度、準(zhǔn)確性均較高，是DVT診斷的首選方法；但是對(duì)于腹部、盆腔DVT診斷性較差。2.螺旋CT靜脈造影：可同時(shí)檢查腹部、盆腔、下肢深靜脈情況。3.血漿D-二聚體測(cè)定：反映凝血激活及繼發(fā)性纖溶的特異性分子標(biāo)志物，對(duì)診斷急性DVT的敏感度高，但特異性低。需要說(shuō)明的是，如結(jié)果陰性則可證實(shí)無(wú)血栓，而陽(yáng)性則證實(shí)纖溶亢進(jìn)，但并不能證明血栓形成。4.阻抗體積描述測(cè)定：根據(jù)下肢血流量在不同阻力下的變化判定DVT情況，操作簡(jiǎn)便，費(fèi)用低，但對(duì)無(wú)癥狀的DVT敏感性差。5.放射性核素血管掃描檢查：利用核素在下肢深靜脈血流或血塊中濃度增加，通過(guò)掃描而顯像，是對(duì)DVT診斷有價(jià)值的無(wú)創(chuàng)檢查。6.靜脈造影：是DVT診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”；在其他檢查難以確定診斷時(shí)，如無(wú)靜脈造影禁忌證，則應(yīng)立即進(jìn)行。第46頁(yè),共83頁(yè)，2024年2月25日，星期天（二）肺動(dòng)脈血栓栓塞癥(PTE)輔助檢查方法1.心電圖：因急性肺動(dòng)脈堵塞、肺動(dòng)脈高壓、右心負(fù)荷增加、右心擴(kuò)張均可引起心電圖改變，故對(duì)診斷PTE無(wú)特異性。2.胸部X線片：可觀察到肺動(dòng)脈栓塞引起的肺動(dòng)脈高壓或肺梗死。3.血?dú)夥治觯菏窃\斷PTE的篩選指標(biāo)，但其不具有特異性，約20%確診為PTE的患者血?dú)夥治鼋Y(jié)果正常。4.血漿D-二聚體：在血栓栓塞時(shí)，因血栓纖維蛋白溶解而使其在血液中的濃度升高，其敏感度高，但特異性低。5.CT或增強(qiáng)CT：可直觀判斷肺動(dòng)脈栓塞大小及位置，但對(duì)亞段及以遠(yuǎn)端肺動(dòng)脈血栓的敏感性較差。6.放射性核素肺通氣灌注掃描：敏感度較高，與胸部X線片、CT肺動(dòng)脈造影相結(jié)合可提高診斷的特異度和敏感度。7.動(dòng)脈造影：是診斷肺栓塞的“金標(biāo)準(zhǔn)”；在其他檢查難以確定診斷時(shí)，如無(wú)靜脈造影禁忌證，則應(yīng)立即進(jìn)行。8.經(jīng)胸多普勒超聲心動(dòng)檢查：對(duì)于臨床中懷疑PTE并伴有休克或低血壓患者，通常無(wú)條件行肺動(dòng)脈增強(qiáng)CT確診，此時(shí)最有效的輔助檢查為床旁經(jīng)胸多普勒超聲心動(dòng)檢查，以觀察右心高負(fù)荷表現(xiàn)，并明確診斷。

（2016新指南解讀完）第47頁(yè),共83頁(yè)，2024年2月25日，星期天中國(guó)骨科創(chuàng)傷患者圍手術(shù)期血栓栓塞癥預(yù)防的專家共識(shí)

2012年中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)創(chuàng)傷骨科學(xué)組第48頁(yè),共83頁(yè)，2024年2月25日，星期天（一）流行病學(xué)特點(diǎn)2009年Goel等報(bào)告的膝關(guān)節(jié)以遠(yuǎn)單發(fā)骨折術(shù)后發(fā)生率為10.5％。2007年陸蕓等報(bào)告骨科手術(shù)后DVT發(fā)生率：股骨干骨折術(shù)后為30.6％，髖部骨折術(shù)后為15.7％，膝關(guān)節(jié)周圍骨折術(shù)后為14.5％，脛腓骨骨折術(shù)后為10.8％，多發(fā)骨折(3個(gè)部位以上)術(shù)后為50.0％。第49頁(yè),共83頁(yè)，2024年2月25日，星期天（二）VTE危險(xiǎn)因素任何引起靜脈損傷、靜脈血流淤滯及血液高凝狀態(tài)的原因都是VTE的危險(xiǎn)因素主要危險(xiǎn)因素：創(chuàng)傷(特別是重大創(chuàng)傷或下肢損傷)、手術(shù)、活動(dòng)受限、制動(dòng)和下肢癱瘓。其他危險(xiǎn)因素：高齡(＞60歲？＞75歲？，70-80年齡段最高發(fā))、既往VTE病史、肥胖、妊娠、腫瘤、腫瘤治療、中心靜脈置管和慢性靜脈瓣膜功能不全等。第50頁(yè),共83頁(yè)，2024年2月25日，星期天（三）創(chuàng)傷患者VTE的預(yù)防措施(一)基本預(yù)防措施包括：①手術(shù)操作盡量輕柔、精細(xì)，避免靜脈內(nèi)膜損傷；②規(guī)范使用止血帶；③術(shù)后抬高患肢，防止深靜脈回流障礙；常規(guī)進(jìn)行靜脈血栓的相關(guān)知識(shí)宣教，鼓勵(lì)患者勤翻身、早期功能鍛煉、主動(dòng)和被動(dòng)活動(dòng)、做深呼吸和咳嗽動(dòng)作，特別是老年患者這一點(diǎn)尤為重要；⑤術(shù)中和術(shù)后適度補(bǔ)液，多飲水，避免脫水；⑥建議患者改善生活方式，如戒煙、戒酒、控制血糖及血脂等。(二)物理預(yù)防措施包括：足底靜脈泵、間歇充氣加壓裝置及梯度壓力彈力襪等。(三)藥物預(yù)防措施(四)藥物預(yù)防的注意事項(xiàng)及禁忌證（以上內(nèi)容基本同2016新指南）第51頁(yè),共83頁(yè)，2024年2月25日，星期天（四）創(chuàng)傷患者圍手術(shù)期VTE預(yù)防的具體方案基本預(yù)防措施和物理預(yù)防措施參照第三部分的相關(guān)內(nèi)容。1．接受髖部骨折、骨盆骨折、股骨骨折、膝關(guān)節(jié)周圍骨折和膝關(guān)節(jié)以遠(yuǎn)多發(fā)骨折手術(shù)治療的患者，建議術(shù)前、術(shù)后都應(yīng)進(jìn)行預(yù)防。推薦藥物預(yù)防的時(shí)間為lO-35天。2．接受膝關(guān)節(jié)以遠(yuǎn)單發(fā)骨折手術(shù)治療的患者，藥物預(yù)防的具體方案：①在患者不存在高齡、既往VTE病史、肥胖、妊娠、腫瘤、腫瘤治療、中心靜脈置管和慢性靜脈瓣膜功能不全等危險(xiǎn)因素的情況下，術(shù)后預(yù)防方案與髖部骨折相同。②在患者存在危險(xiǎn)因素的情況下，特別是既往有VTE病史，術(shù)前、術(shù)后均應(yīng)進(jìn)行藥物預(yù)防，具體方案與髖部骨折相同。3．對(duì)有高出血風(fēng)險(xiǎn)的患者，推薦單獨(dú)采取足底靜脈泵或間歇充氣加壓裝置物理預(yù)防，當(dāng)高出血風(fēng)險(xiǎn)下降時(shí)再采用與藥物聯(lián)合預(yù)防。4．不建議常規(guī)預(yù)防性置入下腔靜脈濾器預(yù)防PE。5．建議術(shù)前進(jìn)行雙下肢靜脈多普勒超聲檢查。在患者存在危險(xiǎn)因素的情況下，以及有下肢DVT癥狀時(shí)，建議出院前進(jìn)行雙下肢靜脈多普勒超聲檢查。

（2012年專家共識(shí)解讀完）第52頁(yè),共83頁(yè)，2024年2月25日，星期天ACCP指南推薦創(chuàng)傷患者預(yù)防VTE：創(chuàng)傷患者血栓預(yù)防1A具有至少一個(gè)VTE危險(xiǎn)因素的所有患者，建議在可能的情況下均進(jìn)行血栓預(yù)防1A若無(wú)重大禁忌證，建議臨床醫(yī)生在確認(rèn)足夠安全的情況下盡早開(kāi)始藥物預(yù)防1B若當(dāng)前由于活動(dòng)性出血或出血風(fēng)險(xiǎn)較高而禁用或需延遲應(yīng)用藥物預(yù)防時(shí)，推薦采用物理預(yù)防1C建議血栓預(yù)防持續(xù)到出院，包括住院康復(fù)期……Chest.2008;133:381S–453S.第53頁(yè),共83頁(yè)，2024年2月25日，星期天創(chuàng)傷骨科患者深靜脈血栓形成篩查與治療的專家共識(shí)2013年中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)創(chuàng)傷骨科學(xué)組第54頁(yè),共83頁(yè)，2024年2月25日，星期天創(chuàng)傷骨科患者DVT的流行病學(xué)特點(diǎn)：創(chuàng)傷骨科患者DVT發(fā)生率高，但不同部位創(chuàng)傷DVT發(fā)生率差異顯著。8項(xiàng)前瞻性研究表明，靜脈造影證實(shí)髖部骨折術(shù)后總DVT發(fā)生率高達(dá)50％，近端DVT發(fā)生率約為27％。亞洲一項(xiàng)由7個(gè)國(guó)家19個(gè)骨科中心完成的前瞻性流行病學(xué)研究“1表明，髖部骨折術(shù)后總DVT發(fā)生率為42.0％，近端DVT發(fā)生率為7.2％。Goel等報(bào)告的膝關(guān)節(jié)以遠(yuǎn)單發(fā)骨折術(shù)后DVT發(fā)生率為10.5％(25／238)。絕大多數(shù)VTE是無(wú)明顯臨床癥狀的，Knudson等報(bào)告76％的多發(fā)創(chuàng)傷患者的DVT并無(wú)典型臨床癥狀，Swann和Black1101報(bào)告85％的創(chuàng)傷患者DVT是無(wú)典型臨床癥狀的，因此2／3以上的VTE患者被漏診。第55頁(yè),共83頁(yè)，2024年2月25日，星期天危險(xiǎn)因素靜脈血栓形成的三要素：靜脈損傷、靜脈血流瘀滯及血液高凝狀態(tài)，這三方面危險(xiǎn)因素常同時(shí)存在于創(chuàng)傷患者。首先，創(chuàng)傷尤其是骨折，可直接或間接導(dǎo)致靜脈血管壁破裂或刺激；其次，制動(dòng)、臥床、癱瘓以及出血性休克容易導(dǎo)致靜脈血流瘀滯；最后，血液高凝幾乎從患者傷后即刻開(kāi)始，甚至持續(xù)整個(gè)圍手術(shù)期。因此，創(chuàng)傷骨科患者是VTE發(fā)生的高危人群。下面簡(jiǎn)述常見(jiàn)的危險(xiǎn)因素：1．骨科大手術(shù)：下肢骨科手術(shù)發(fā)生VTE的風(fēng)險(xiǎn)非常高。未進(jìn)行抗凝治療的骨科大手術(shù)患者術(shù)后7-14d的DVT發(fā)生率為40％-60％，即使在常規(guī)抗凝治療下，術(shù)后3個(gè)月內(nèi)癥狀性DVT發(fā)生率仍高達(dá)1.3％-10.0％。骨科大手術(shù)后VTE主要發(fā)生在出院后，血栓風(fēng)險(xiǎn)將持續(xù)至術(shù)后3個(gè)月。第56頁(yè),共83頁(yè)，2024年2月25日，星期天2．脊柱骨折和脊髓損傷：

脊髓損傷合并癱瘓患者3個(gè)月內(nèi)DVT發(fā)生率為38％，PE發(fā)生率為5％。創(chuàng)傷后2周內(nèi)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)最高，3個(gè)月后則極少發(fā)生致命性PE。對(duì)于癱瘓患者3個(gè)月后癥狀性PE減少的機(jī)制尚不明確，可能與長(zhǎng)期癱瘓引起的一系列變化有關(guān)，如下肢肌肉逐漸萎縮、陳舊性血栓機(jī)化致深靜脈完全閉塞等。3．骨盆、髖部和長(zhǎng)骨骨折：

髖部骨折是最早被關(guān)注的VTE高危因素，1959年一項(xiàng)髖部骨折的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)顯示，藥物抗凝可以將PE的死亡率從10％降至0。骨盆和股骨骨折的患者同樣被證實(shí)為VTE的高危人群。脛骨骨折后使用石膏固定患者發(fā)生VTE風(fēng)險(xiǎn)明顯升高，研究顯示其總VTE發(fā)生率為45％，其中約1／3為癥狀性VTE。4．多發(fā)性創(chuàng)傷：Geerts等報(bào)告多發(fā)傷患者DVT的發(fā)生率為47％，其中近端DVT為12％。主要?jiǎng)?chuàng)傷部位在下肢或骨盆的患者DVT發(fā)生率高達(dá)56％，主要?jiǎng)?chuàng)傷部位在顱面部、胸部或腹部的患者DVT發(fā)生率也高達(dá)40％。第57頁(yè),共83頁(yè)，2024年2月25日，星期天5．惡性腫瘤：

惡性腫瘤患者VTE的風(fēng)險(xiǎn)較非腫瘤患者高2-3倍。惡性腫瘤患者常同時(shí)合并其他危險(xiǎn)因素，如高齡、化療、臥床等，因此VTE風(fēng)險(xiǎn)增高是因惡性腫瘤自身還是因?yàn)楹喜⑵渌ｋU(xiǎn)因素尚不明確。乳腺、肺臟、顱腦、骨盆、結(jié)直腸、胰腺、胃腸道等部位的惡性腫瘤發(fā)生VTE的風(fēng)險(xiǎn)較高接受全身性化療的惡性腫瘤患者VTE風(fēng)險(xiǎn)更高。6．心力衰竭或呼吸衰竭：

心力衰竭或呼吸衰竭患者發(fā)生VTE的風(fēng)險(xiǎn)較高，流行病學(xué)研究‘25-26]顯示Ⅲ級(jí)或Ⅳ級(jí)心力衰竭的患者中15％一16％容易發(fā)生VTE。7．既往VTE病史：

既往有VTE病史的患者再發(fā)VTE的風(fēng)險(xiǎn)較高，特別是同時(shí)合并其他危險(xiǎn)因素時(shí)VTE風(fēng)險(xiǎn)更高。在一項(xiàng)1231例VTE患者的回顧性研究陋71中有19％的患者至少有過(guò)一次VTE病史。8．高齡：

許多研究證實(shí)高齡為VTE發(fā)生的危險(xiǎn)因素。40歲以上患者VTE風(fēng)險(xiǎn)明顯升高，每增加10歲其VTE風(fēng)險(xiǎn)約增加1倍。值得一提的是兒童很少發(fā)生VTE，年輕患者即使合并其他危險(xiǎn)因素，如多發(fā)創(chuàng)傷、下肢骨折等，其VTE發(fā)生率也較低。第58頁(yè),共83頁(yè)，2024年2月25日，星期天9．制動(dòng)：Gibbst301在尸檢中發(fā)現(xiàn)去世前臥床時(shí)間短于1周的患者VTE發(fā)生率為15％，而臥床時(shí)間長(zhǎng)于1周的患者VTE發(fā)生率高達(dá)80％。Warlow等發(fā)現(xiàn)長(zhǎng)期臥床的偏癱患者VTE發(fā)生率為60％，相應(yīng)對(duì)照組為7％。臥床同時(shí)合并其他危險(xiǎn)因素明顯增加發(fā)生VTE的風(fēng)險(xiǎn)。10．其他因素：

還有一些因素是否為VTE的危險(xiǎn)因素尚存有爭(zhēng)議，如輸血、靜脈曲張、肥胖、糖尿病、心肌梗死、吸煙等。對(duì)于特殊人群，如孕婦、產(chǎn)婦、長(zhǎng)期口服避孕藥、激素替代治療等患者，VTE風(fēng)險(xiǎn)較高。

需要注意的是，上述危險(xiǎn)因素的危險(xiǎn)程度并不相同。Anderson和Spencer匯總大量文獻(xiàn)數(shù)據(jù)，將發(fā)生VTE的每項(xiàng)危險(xiǎn)因素按照OR分為強(qiáng)、中、弱3個(gè)等級(jí)，其中強(qiáng)危險(xiǎn)因素(OR>10)包括：骨折(髖部或大腿)、髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、普外科大手術(shù)、大創(chuàng)傷、脊髓損傷，中等危險(xiǎn)因素(OR：2～9)包括：膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)、中心靜脈導(dǎo)管、化療、充血性心衰或呼吸衰竭、激素替代治療、惡性腫瘤，弱危險(xiǎn)因素(OR<2)包括：臥床時(shí)間長(zhǎng)于3d、長(zhǎng)時(shí)間坐姿(火車或飛機(jī)等)、高齡、腹腔鏡手術(shù)(膽囊切除術(shù)等)、肥胖、孕婦、靜脈曲張。盡管如此，我們?nèi)晕凑业讲煌ｋU(xiǎn)因素共同作用的協(xié)同或疊加效應(yīng)。第59頁(yè),共83頁(yè)，2024年2月25日，星期天靜脈血栓形成危險(xiǎn)度評(píng)分---風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表臨床醫(yī)生單純憑經(jīng)驗(yàn)判斷發(fā)生VTE的風(fēng)險(xiǎn)并不可靠，況且創(chuàng)傷人群差異性很大。因此，有必要通過(guò)病史、創(chuàng)傷程度及臨床體征等簡(jiǎn)單地將患者人為分成不同的危險(xiǎn)層，即驗(yàn)前概率(pretestprobability)。目前臨床上使用最廣泛的是Wells評(píng)分法，但該評(píng)分法是根據(jù)門診患者制定的，對(duì)創(chuàng)傷患者特有的危險(xiǎn)因素涵蓋不全，因此Wells評(píng)分對(duì)院內(nèi)創(chuàng)傷患者并不適用。Greenfield等1361于1997年針對(duì)創(chuàng)傷患者提出了靜脈血栓形成危險(xiǎn)度評(píng)分(theriskassessmentprofileforthromboembolism，RAPT)，該評(píng)分包括4個(gè)方面因素：病史、創(chuàng)傷程度、醫(yī)源性損傷及年齡。一項(xiàng)2281例創(chuàng)傷患者的前瞻性研究表明，RAPT評(píng)分可以很好地評(píng)估創(chuàng)傷患者發(fā)生VTE的風(fēng)險(xiǎn)。RAPT≤5分為低風(fēng)險(xiǎn)，DVT發(fā)生率為3.6％；5—14分為中等風(fēng)險(xiǎn)，DVT發(fā)生率為16.1％；>14分為高風(fēng)險(xiǎn)，DVT發(fā)生率為40.7％。第60頁(yè),共83頁(yè)，2024年2月25日，星期天RAPT評(píng)分第61頁(yè),共83頁(yè)，2024年2月25日，星期天輔助檢查1．D-二聚體檢測(cè)：D-二聚體是凝血酶激活及繼發(fā)性纖溶的特異性分子標(biāo)志物，即交聯(lián)纖維蛋白降解產(chǎn)物。在急性VTE患者中D-二聚體明顯升高，但多種非血栓因素也可致D-二聚體升高，如感染、惡性腫瘤、手術(shù)及創(chuàng)傷等，故其用于VTE診斷的特異性不強(qiáng)。臨床上D-二聚體常用的檢測(cè)方法有酶聯(lián)免疫吸附法(enzyme．1inkedimmunosorbentassay，ELISA)、乳膠法、酶聯(lián)免疫熒光法、全血檢測(cè)等。D-二聚體用于診斷DVT的靈敏度為82％～94％，特異度為44％～72％；診斷PE的靈敏度為86％一97％，特異度為41％～70％。D-二聚體陰性可排除發(fā)生VTE的可能性，陽(yáng)性對(duì)VTE的確診價(jià)值不高，建議進(jìn)一步行影像學(xué)檢查后確診。第62頁(yè),共83頁(yè)，2024年2月25日，星期天2．靜脈超聲：靜脈超聲的靈敏度和準(zhǔn)確性較高，是DVT診斷的首選影像學(xué)手段。按照檢查部位不同分為下肢近端超聲和遠(yuǎn)端超聲、全下肢超聲、髂靜脈超聲及腹腔大靜脈超聲等，臨床最常用的是近端超聲和全下肢超聲。盡管相對(duì)靜脈造影，超聲存在部分假陰性結(jié)果，但其敏感性及特異性均較高(靈敏度為97％、特異度為94％)。由于靜脈超聲具有無(wú)創(chuàng)、簡(jiǎn)單易行、可重復(fù)、無(wú)并發(fā)癥、便宜等優(yōu)點(diǎn)，推薦為診斷DVT的首選影像學(xué)檢查。3．靜脈造影：

靜脈造影過(guò)去是診斷DVT的“金標(biāo)準(zhǔn)”，通過(guò)足背靜脈注入含碘造影劑，觀察血管腔的充盈缺損(intraluminalfillingdefect)，判斷血栓的部位、范圍、形成時(shí)間和側(cè)枝循環(huán)情況。但靜脈造影為有創(chuàng)檢查、花費(fèi)高、設(shè)備在基層醫(yī)院難以普及，以及對(duì)腎功能不全及造影劑過(guò)敏患者禁用等。由于存在以上缺點(diǎn)，靜脈造影在臨床上已很少使用。但對(duì)于某些難以確診或排除DVT的患者仍然可以選擇靜脈造影。第63頁(yè),共83頁(yè)，2024年2月25日，星期天4．CT靜脈成像(computertomographyangiography，CTA)：

一般經(jīng)肘靜脈注射造影劑后行螺旋CT掃描可清楚地顯示靶血管形態(tài)。CTA無(wú)需置入導(dǎo)管但仍需注射造影劑，因此也存在靜脈造影的絕大部分缺點(diǎn)。CTA可同時(shí)檢查肺動(dòng)脈和腹腔大靜脈血栓情況，對(duì)于DVT和PE可同時(shí)進(jìn)行診斷。薈萃分析結(jié)果顯示CTA的敏感度為95.2％，特異度為95.9％。建議CTA為確診DVT或PE的可選影像學(xué)檢查。5．MRI靜脈成像：MRI靜脈成像無(wú)需使用造影劑即可準(zhǔn)確顯示髂、股、胭靜脈，但對(duì)小腿靜脈顯示不滿意。薈萃分析結(jié)果顯示MRI靜脈成像的敏感性為91.5％，特異性為94.8％。第64頁(yè),共83頁(yè)，2024年2月25日，星期天DVT篩查流程推薦對(duì)所有創(chuàng)傷骨科患者進(jìn)行血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及篩查。1.建議對(duì)所有創(chuàng)傷患者在住院期間行RAPT評(píng)估：根據(jù)評(píng)分將患者分為低VTE風(fēng)險(xiǎn)組（RAPT≤5分）和中、高危VTE風(fēng)險(xiǎn)組（RAPT>5分）。2.建議對(duì)所有患者急診進(jìn)行D-二聚體快速檢測(cè)：根據(jù)檢測(cè)方法、設(shè)備及試劑不同，各醫(yī)院D-二聚體陰性的界值也各不相同，一般認(rèn)為ELISA法D-二聚體<500

μg/L為陰性，老年人則應(yīng)該使用年齡×10μg/L為陰性標(biāo)準(zhǔn)。第65頁(yè),共83頁(yè)，2024年2月25日，星期天3.D-二聚體陰性患者按照RAPT評(píng)分結(jié)果決定下一步的篩查方案：

①若患者為低風(fēng)險(xiǎn)：不建議對(duì)此類患者行進(jìn)一步血栓相關(guān)檢查；

②若患者為中、高風(fēng)險(xiǎn)：建議每隔2天動(dòng)態(tài)觀察D-二聚體變化或1周后復(fù)查近端或全下肢靜脈超聲；

③若動(dòng)態(tài)觀察D-二聚體升高為陽(yáng)性，則進(jìn)入步驟4。4.D-二聚體陽(yáng)性患者推薦行近端或全下肢靜脈超聲檢查

①若下肢靜脈超聲提示近端靜脈血栓，建議直接治療而不必進(jìn)行靜脈造影確診；若為下肢獨(dú)立遠(yuǎn)端靜脈血栓，建議經(jīng)過(guò)重復(fù)超聲檢查以排除近端范圍內(nèi)的血栓而非立刻治療（獨(dú)立遠(yuǎn)端DVT患者若不方便進(jìn)行重復(fù)超聲檢查及針對(duì)假陽(yáng)性結(jié)果采取治療措施，危險(xiǎn)性小或具有嚴(yán)重癥狀及有血栓向近端延伸危險(xiǎn)的患者應(yīng)立刻治療）。

②若患者下肢靜脈超聲陰性，建議動(dòng)態(tài)觀察D-二聚體變化或1周后復(fù)查下肢靜脈超聲；若D-二聚體迅速降至陰性，建議按照RAPT評(píng)分結(jié)果決定下一步篩查（同步驟3）；若復(fù)查D-二聚體結(jié)果仍為陽(yáng)性，建議進(jìn)一步篩查下肢靜脈以外的部位是否有DVT。

第66頁(yè),共83頁(yè)，2024年2月25日，星期天5.篩查下肢靜脈以外部位靜脈血栓的方法：

可選腹腔大靜脈+髂靜脈超聲、腹腔靜脈CTA、MRI靜脈成像或上肢靜脈超聲；若患者經(jīng)影像學(xué)檢查證實(shí)下肢靜脈以外部位有DVT，則按照相關(guān)指南或臨床路徑治療，若仍未發(fā)現(xiàn)DVT證據(jù)，則建議動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)D-二聚體或1周后復(fù)查下肢靜脈超聲。第67頁(yè),共83頁(yè)，2024年2月25日，星期天創(chuàng)傷骨科患者DVT的篩查流程第68頁(yè),共83頁(yè)，2024年2月25日，星期天

DVT的治療

(一)術(shù)前確診DVT的治療（圖2）第69頁(yè),共83頁(yè)，2024年2月25日，星期天術(shù)前確診DVT的治療：

創(chuàng)傷骨科患者在術(shù)前確診為DVT(新鮮近段血栓)，如需急診或限期手術(shù)，建議放置下腔靜脈濾器后手術(shù)，無(wú)抗凝禁忌者給予抗凝治療；如無(wú)需急診或限期手術(shù)，對(duì)于無(wú)抗凝禁忌者給予抗凝治療4-6周后手術(shù)，對(duì)于有抗凝禁忌者建議放置下腔靜脈濾器，1周后再評(píng)估：如抗凝禁忌已不存在，則給予抗凝治療4-6周后手術(shù)治療，如仍存在抗凝禁忌，則結(jié)合此時(shí)是否需急診或限期手術(shù)的情況判斷是否在放置下腔靜脈濾器后手術(shù)治療。第70頁(yè),共83頁(yè)，2024年2月25日，星期天(二)術(shù)后確診DVT的治療創(chuàng)傷骨科患者如在術(shù)后確診為DVT，則按照中國(guó)DVT診療指南(第2版)進(jìn)行處理，包括：1．抗凝：對(duì)于創(chuàng)傷骨科患者術(shù)后出現(xiàn)的DVT，抗凝治療3個(gè)月。2．下腔靜脈濾器：對(duì)于多數(shù)DVT患者，不推薦常規(guī)應(yīng)用下腔靜脈濾器；對(duì)于抗凝治療有禁忌，或有并發(fā)癥，或在充分抗凝治療的情況下仍發(fā)生PE者，建議置入下腔靜脈濾器。3．溶栓：對(duì)于急性期中央型或混合型DVT，在全身情況好、預(yù)期生存期≥1年、出血風(fēng)險(xiǎn)較小的前提下，首選導(dǎo)管接觸性溶栓。如不具備導(dǎo)管溶栓的條件，可行系統(tǒng)溶栓。4．手術(shù)取栓：髂股靜脈及其主要側(cè)枝均被血栓堵塞時(shí)，靜脈回流嚴(yán)重受阻，臨床表現(xiàn)為股青腫時(shí)應(yīng)立即手術(shù)取栓。對(duì)于發(fā)病7d以內(nèi)的中央型或混合型DVT患者，全身情況良好，無(wú)重要臟器功能障礙也可手術(shù)取栓。（2013專家共識(shí)解讀完）第71頁(yè),共83頁(yè)，2024年2月25日，星期天簡(jiǎn)化DVT臨床診斷流程第72頁(yè),共83頁(yè)，2024年2月25日，星期天簡(jiǎn)化PE臨床診斷流程第73頁(yè),共83頁(yè)，2024年2月25日，星期天常見(jiàn)問(wèn)題阿司匹林在骨科抗凝中的地位已使用阿司匹林的患者如何住院抗凝聯(lián)合用抗凝藥是否必要（在預(yù)防或治療靜脈性血栓栓塞疾病以及防止血液透析中發(fā)生凝血時(shí)，不建議合并使用阿司匹林，其他水楊酸類藥物，非甾體類抗炎藥物以及抗血小板藥物，因?yàn)檫@些藥物可能增加出血的風(fēng)險(xiǎn)。當(dāng)這些聯(lián)合用藥不可避免時(shí)，應(yīng)進(jìn)行謹(jǐn)慎地臨床和生物學(xué)監(jiān)測(cè)。在治療不穩(wěn)定心絞痛以及非Q波心肌梗塞的臨床研究中，每日給予兩次低分子肝素和325mg阿司匹林。）D-dimer陽(yáng)性、陰性的意義除了骨科大手術(shù)，創(chuàng)傷骨科哪些患者適用抗凝治療合并臟器損傷、顱腦等復(fù)合傷的患者如何抗凝低分子肝素鈣注射液、低分子肝素鈉注射液區(qū)別長(zhǎng)期口服抗凝藥物的選擇如何規(guī)范使用止血帶第74頁(yè),共83頁(yè)，2024年2月25日，星期天下肢深靜脈血栓形成的規(guī)范治療----張強(qiáng)早期診斷非常重要新鮮的血栓最容易脫落，靜脈血栓在形成數(shù)十小時(shí)之后就開(kāi)始部分機(jī)化,機(jī)化的靜脈血栓就很難用溶栓的方法去解決。手術(shù)取栓也很不適合，由于機(jī)化的血栓緊粘在靜脈管壁上，強(qiáng)行取栓會(huì)導(dǎo)致靜脈壁損傷造成更大范圍的血栓形成。因此，早期診斷非常重要。

雖然早期深靜脈血栓形成沒(méi)