高尿酸血癥及痛風(fēng)中國專家共識

關(guān)于高尿酸血癥及痛風(fēng)中國專家共識共識要點(diǎn)?目前中國高尿酸血癥（HUA）呈現(xiàn)高流行、年輕化、男性高于女性、沿海高于內(nèi)地的趨勢。?HUA是多種心血管危險因素及相關(guān)疾?。ùx綜合征、2型糖尿病、高血壓、心血管事件及死亡、慢性腎病等）的獨(dú)立危險因素。?HUA治療前建議進(jìn)行分型診斷，以利于治療藥物的選擇。?生活方式指導(dǎo)、避免引起HUA的因素是預(yù)防HUA的核心策略。?痛風(fēng)作為與HUA直接因果相關(guān)的疾病，應(yīng)嚴(yán)格控制SUA在360μmol/L以下，最好到300μmol/L，并長期維持。?對于無癥狀的HUA，也應(yīng)予以積極地分層治療。第2頁,共32頁，2024年2月25日，星期天一、HUA的流行病學(xué)HUA的流行總體呈現(xiàn)逐年升高的趨勢，男性高于女性，且有一定的地區(qū)差異。更重要的是，HUA的患病人群呈現(xiàn)越來越年輕化的趨勢。第3頁,共32頁，2024年2月25日，星期天HUA的危害HUA與代謝綜合征（metabolicsyndrome,MS）、2型糖尿病（type2diabetesmellitus,T2DM）、高血壓、心血管疾病、慢性腎病、痛風(fēng)等密切相關(guān)，是這些疾病發(fā)生發(fā)展的獨(dú)立危險因素。第4頁,共32頁，2024年2月25日，星期天HUA的危害當(dāng)SUA分別為<360μmol/L,360～414μmol/L,420～474μmol/L,480～534μmol/L,540～594μmol/L和>600μmol/L時，MS的發(fā)生率分別為18.9%，36%，40.8%，59.7%，62%和70.7%，呈顯著正相關(guān)。SUA水平與胰島素抵抗顯著相關(guān)，與體質(zhì)量指數(shù)（BMI）和腰圍、總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）呈正相關(guān)，與高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）呈負(fù)相關(guān)。第5頁,共32頁，2024年2月25日，星期天HUA的危害HUA是T2DM發(fā)生發(fā)展的獨(dú)立危險因素，普通人群中SUA水平每增加60μmol/L，新發(fā)糖尿病的風(fēng)險增加17%。SUA是高血壓發(fā)病的獨(dú)立危險因素，SUA水平每增加60μmol/L，高血壓發(fā)病相對危險增加13%。第6頁,共32頁，2024年2月25日，星期天HUA的危害SUA可預(yù)測心血管及全因死亡，是預(yù)測心血管事件發(fā)生的獨(dú)立危險因素。Meta分析結(jié)果顯示，HUA患者的冠心病（CHD）總體發(fā)生風(fēng)險為1.09，HUA患者CHD死亡的風(fēng)險為1.16。SUA每增加60μmol/L，與正常SUA相比，CHD死亡的風(fēng)險增加12%。HUA更是心力衰竭、缺血性卒中發(fā)生及死亡的獨(dú)立危險因素。第7頁,共32頁，2024年2月25日，星期天HUA的危害SUA水平升高可導(dǎo)致急性尿酸性腎病、慢性尿酸性腎病和腎結(jié)石，增加發(fā)生腎功能衰竭的風(fēng)險。大量研究證實(shí)，隨著SUA的增高，慢性腎病（CKD）、糖尿病腎病的患病率顯著增加，而生存率顯著下降，而且，SUA也是急慢性腎功能衰竭發(fā)生及預(yù)后差的強(qiáng)有力的預(yù)測因素。第8頁,共32頁，2024年2月25日，星期天HUA和痛風(fēng)的關(guān)系HUA是痛風(fēng)發(fā)生的最重要的生化基礎(chǔ)和最直接病因。一項(xiàng)3年的臨床觀察期間，SUA水平越高，一年后痛風(fēng)的復(fù)發(fā)率也越高，顯示出SUA>360μmol/L與痛風(fēng)發(fā)作的顯著相關(guān)性。將SUA控制在300μmol/L以下更有利于痛風(fēng)石的溶解。第9頁,共32頁，2024年2月25日，星期天二、HUA的診斷標(biāo)準(zhǔn)HUA的定義：正常嘌呤飲食狀態(tài)下，非同日兩次空腹SUA水平：男性>420μmol/L，女性>360μmol/L。第10頁,共32頁，2024年2月25日，星期天分型診斷HUA患者低嘌呤飲食5天后，留取24h尿檢測尿尿酸水平。根據(jù)SUA水平和尿尿酸排泄情況分為以下三型：（一）尿酸排泄不良型：尿酸排泄<0.48mg·kg-1·h-1，尿酸清除率<6.2ml/min。（二）尿酸生成過多型：尿酸排泄>0.51mg·kg-1·h-1，尿酸清除率≥6.2ml/min（三）混合型：尿酸排泄>0.51mg·kg-1·h-1，尿酸清除率<6.2ml/min（注：尿酸清除率(Cua)=尿尿酸*每分鐘尿量/SUA）第11頁,共32頁，2024年2月25日，星期天分型診斷考慮到腎功能對尿酸排泄的影響，以肌酐清除（Ccr）校正，根據(jù)Cua/Ccr比值對HUA分型如下：>10%為尿酸生成過多型，<5%為尿酸排泄不良型，5%～10%為混合型。臨床研究結(jié)果顯示，90%的原發(fā)性HUA屬于尿酸排泄不良型。第12頁,共32頁，2024年2月25日，星期天三、HUA的篩查和預(yù)防HUA的高危人群包括：高齡、男性、肥胖、一級親屬中有痛風(fēng)史、靜坐的生活方式等。對于高危人群，建議定期進(jìn)行篩查，通過檢測SUA，及早發(fā)現(xiàn)HUA。第13頁,共32頁，2024年2月25日，星期天各種危險因素（一）飲食因素：高嘌呤食物如肉類、海鮮、動物內(nèi)臟、濃的肉湯等，飲酒（尤其是啤酒）等均可使SUA水平升高。（二）疾病因素：HUA多與心血管和代謝性疾病伴發(fā)，相互作用，相互影響。因此注意對這些患者進(jìn)行SUA檢測，及早發(fā)現(xiàn)HUA。（三）避免長期使用可能造成尿酸升高的治療伴發(fā)病的藥物：建議經(jīng)過權(quán)衡利弊后去除可能造成尿酸升高的藥物，如噻嗪類及袢利尿劑、煙酸、小劑量阿司匹林等。對于需服用利尿劑且合并HUA的患者，避免應(yīng)用噻嗪類利尿劑。而小劑量阿司匹林（<325mg/d）盡管升高SUA，但作為心血管疾病的防治手段不建議停用。第14頁,共32頁，2024年2月25日，星期天四、HUA患者SUA的控制目標(biāo)及干預(yù)治療切點(diǎn)控制目標(biāo)：SUA<360μmol/L（對于有痛風(fēng)發(fā)作的患者，SUA<300μmol/L）。干預(yù)治療切點(diǎn)：SUA高于>420μmol/L（男性），>360μmol/L（女性）。對于HUA合并心血管危險因素和心血管疾病者，應(yīng)同時進(jìn)行生活指導(dǎo)及藥物降尿酸治療，使SUA長期控制在<360μmol/L。對于有痛風(fēng)發(fā)作的患者，則需將SUA長期控制在300μmol/L以下，以防止反復(fù)發(fā)作。對于無心血管危險因素或無心血管伴發(fā)疾病的HUA者，建議仍給予相應(yīng)的干預(yù)方案。第15頁,共32頁，2024年2月25日，星期天五、HUA的治療一般治療積極治療與SUA升高相關(guān)的代謝性及心血管危險因素。痛風(fēng)的治療路徑。第16頁,共32頁，2024年2月25日，星期天一般治療1.生活方式指導(dǎo)生活方式改變包括：健康飲食、限制煙酒、堅持運(yùn)動和控制體重等。薈萃分析顯示飲食治療大約可以降低10%～18%的SUA[58]或使SUA降低70～90μmol/L。1健康飲食：已有痛風(fēng)、HUA、有代謝性和心血管危險因素及中老年人群，飲食應(yīng)以低嘌呤食物為主，建議見表1。2多飲水，戒煙限酒：每日飲水量保證尿量在每天1500ml以上，最好在每天2000ml以上。同時提倡戒煙，禁啤酒和白酒，紅酒適量。3堅持運(yùn)動，控制體重：每日中等強(qiáng)度運(yùn)動30min以上。肥胖者應(yīng)減體重，使體重控制在正常范圍。第17頁,共32頁，2024年2月25日，星期天一般治療2.適當(dāng)堿化尿液當(dāng)尿pH6.0以下時，需堿化尿液。尿pH6.2～6.9有利于尿酸鹽結(jié)晶溶解和從尿液排出，但尿pH>7.0易形成草酸鈣及其他類結(jié)石。因此堿化尿液過程中要檢測尿pH。常用藥物：碳酸氫鈉或枸櫞酸氫鉀鈉。第18頁,共32頁，2024年2月25日，星期天（二）積極治療與SUA升高相關(guān)的危險因素積極控制肥胖、MS、T2DM、高血壓、高脂血癥、CHD或卒中、慢性腎病等。二甲雙胍、阿托伐他汀、非諾貝特、氯沙坦、氨氯地平在降糖、調(diào)脂、降壓的同時，均有不同程度的降尿酸作用，建議優(yōu)先選擇。第19頁,共32頁，2024年2月25日，星期天（三）HUA治療路徑第20頁,共32頁，2024年2月25日，星期天（四）降尿酸藥物的選擇根據(jù)患者的病情及HUA分型，藥物的適應(yīng)證、禁忌證及其注意事項(xiàng)等進(jìn)行藥物的選擇和應(yīng)用。目前臨床常見藥物包含抑制尿酸合成的藥物和增加尿酸排泄的藥物。第21頁,共32頁，2024年2月25日，星期天抑制尿酸合成的藥物

——黃嘌呤氧化酶抑制劑（XOI）包括別嘌呤醇及非布索坦。第22頁,共32頁，2024年2月25日，星期天起始劑量≤100mg/d，中、重度慢性腎功能不全的患者起始劑量≤50mg/d每周可遞增50～100mg，一日最大量≤600mg肌酐清除率檢查腎功能：-Ccr<60ml/min，推薦劑量為50mg-100mg/d-Ccr<15ml/min，禁用

別嘌呤醇用法常見不良反應(yīng)1、過敏，重度過敏者禁用（遲發(fā)性血管炎，剝脫性皮炎，常致死）2、腎功能不全增加重度過敏的發(fā)生危險，應(yīng)用時應(yīng)注意監(jiān)測。服用期間定期查肝腎功能、血常規(guī)，肝腎功能和血細(xì)胞進(jìn)行性下降停用。嚴(yán)重肝功能不全和明顯血細(xì)胞低下者禁用。3、對于特定的人群，如：韓國裔，同時有3級以上CKD；所有中國漢人、泰國裔，發(fā)生別嘌呤醇相關(guān)的嚴(yán)重過敏性藥疹危險性增高第23頁,共32頁，2024年2月25日，星期天輕者：固定性紅斑型、麻疹樣紅斑型、蕁麻疹型、玫瑰糠疹型重者：重癥多形紅斑型（SJS）、大皰性表皮壞死松解型（TEN）、剝脫性皮炎型別嘌呤醇引起的皮疹第24頁,共32頁，2024年2月25日，星期天非布司他

高效抑制，具有強(qiáng)力降低尿酸的作用；小劑量即可發(fā)揮較高活性，相對安全。

對輕中度腎功能不全者安全有效，無需調(diào)整劑量，且耐受性良好對于不適合于別嘌呤醇治療的患者療效確切，且安全，耐受性良好第25頁,共32頁，2024年2月25日，星期天2.增加尿酸排泄的藥物在使用這類藥物時要注意多飲水和使用堿化尿液的藥物。此外，在使用此類藥物之前要測定尿尿酸的排出量，如果患者的24h尿尿酸的排出量已經(jīng)增加（>3.54mmol）或有泌尿系結(jié)石則禁用此類藥物，在潰瘍病或腎功能不全者慎用。第26頁,共32頁，2024年2月25日，星期天①苯溴馬?。嚎捎糜谳p中度腎功能不全的高尿酸血癥患者。肌酐清除率45~60ml/min的成人每日50mg；肌酐清除率>60ml/min的成人每日50~100mg。副作用：尿酸結(jié)石、肝腎結(jié)石。②丙磺舒、磺吡酮只能用于腎功能正常者，肝損較多見。第27頁,共32頁，2024年2月25日，星期天尿酸酶（uricase）尿酸酶可催化尿酸氧化為更易溶解的尿囊素，從而降低SUA水平。第28頁,共32頁，2024年2月25日，星期天4.聯(lián)合治療如果單藥治療不能使SUA控制達(dá)標(biāo)，則可以考慮聯(lián)合治療。同時其他排尿酸藥物也可以作為合理補(bǔ)充（在適應(yīng)證下應(yīng)用），如氯沙坦、非諾貝特等。氯沙坦、非諾貝特可以輔助降低痛風(fēng)患者的尿酸水平。高血壓患者伴血尿酸增高，選用氯沙坦抗高血壓的同時，亦能降低血尿酸；另外，氯沙坦治療合并血尿酸升高的慢性心功不全患者可使血尿酸下降。非諾貝特可作為治療高甘油三酯血癥伴高尿酸血癥的首選。如果仍不能達(dá)標(biāo)，還可以聯(lián)合培戈洛酶。第29頁,共32頁，2024