燒傷后如何處理？如何治療

燒傷后如何處理？如何治療燒傷是由熱、放射、化學(xué)或電接觸所致的皮膚或其他組織的損傷。燒傷根據(jù)深度（淺Ⅱ度、深Ⅱ度和Ⅲ度）和總體表面積（TBSA）受累的百分比進(jìn)行分類。并發(fā)癥包括低血容量性休克、吸入性損傷、感染、瘢痕和攣縮。大面積（>20%TBSA）燒傷的病人需要液體復(fù)蘇。燒傷的治療包括局部抗生素、常規(guī)清潔、抬高患側(cè)，有時(shí)需要皮膚移植。加強(qiáng)康復(fù)鍛煉，包括有范圍的運(yùn)動(dòng)和固定，是必要的。燒傷病因：熱燒傷可由外源性熱源引起（火、熱的液體、固體或氣體）。火災(zāi)也可以引起有毒煙霧吸入。輻射燒傷最常見的原因是長時(shí)間暴露在太陽紫外線輻射下（曬傷），但可能是由于長期或強(qiáng)烈暴露于其他紫外線輻射源（如日光浴床）或暴露于x射線或其他非太陽輻射源(見輻射暴露和污染)?；瘜W(xué)燒傷可由強(qiáng)酸強(qiáng)堿（如石灰水、水泥）、苯酚、甲酚、芥子氣、磷和某些石油產(chǎn)品（如，汽油、油漆稀釋劑）引起。這些成分引起的皮膚及深部組織壞死可在幾個(gè)小時(shí)內(nèi)迅速進(jìn)展。電擊傷由電流通過產(chǎn)生的熱量與細(xì)胞膜的電轉(zhuǎn)化所致。盡管外觀僅僅是皮膚損傷，高電壓(>1000伏特)電擊傷能導(dǎo)致廣泛導(dǎo)電性組織的深部損害，如肌肉、神經(jīng)和血管，燒傷。淺表（1度）燒傷這些燒傷表現(xiàn)為紅斑并伴觸痛。它們是在接觸了一種熱風(fēng)爐后形成的。根據(jù)《默克家庭診療手冊》的表述，燒傷的治療方法有：部分和全部燒傷的靜脈輸液>總體表面積的10%(TBSA)。清創(chuàng)、換藥以及一系列評(píng)估、支持療法、將患者轉(zhuǎn)運(yùn)或轉(zhuǎn)診至燒傷中心、深Ⅱ度燒傷和Ⅲ度燒傷行手術(shù)和物理療法初始治療：應(yīng)在院前開始治療。第一優(yōu)先處理原則與其他外傷相同：ABC（氣道通暢、人工呼吸、維持循環(huán)）。建立氣道、支持通氣，并給予100%的氧氣治療可疑煙霧吸入。應(yīng)迅速火并去除易燃及熱的材料。脫去所有衣物?；瘜W(xué)性物質(zhì)除粉末外應(yīng)當(dāng)用水沖洗；粉末應(yīng)在弄濕前擦去。由酸、堿或有機(jī)物（苯酚、甲酚，石油化學(xué)產(chǎn)品）引起的燒傷應(yīng)當(dāng)用水持續(xù)沖洗20分鐘以上，直至溶液被沖洗干凈。靜脈輸液：靜脈輸液用于休克或部分和全部厚度燒傷>10%TBSA的患者。于未燒傷皮膚處的1-2根外周靜脈留置14G或16G的靜脈導(dǎo)管。由于感染風(fēng)險(xiǎn)高，應(yīng)當(dāng)避免靜脈切開。初始創(chuàng)面治療：充分麻醉后，用肥皂和清水清洗傷口，清除所有疏松殘留物質(zhì)。水溫應(yīng)為室溫或更暖以避免發(fā)生低溫。除了手掌、手指和足底外，其余部位破裂的水皰應(yīng)被清除。未破裂水皰有時(shí)可以保持完整，但應(yīng)局部應(yīng)用抗生素。如果患者將被轉(zhuǎn)至燒傷中心，應(yīng)保持敷料干凈干燥（燒傷膏將影響接受單位對創(chuàng)面的評(píng)估），應(yīng)對患者進(jìn)行保溫，并適量應(yīng)用阿片類藥物使患者感到舒適。支持治療：治療低體溫，緩解疼痛。靜脈應(yīng)用阿片類藥物（如嗎啡），且可能需要大劑量以達(dá)到合適的鎮(zhèn)痛效果?？赡苄枰a(bǔ)充鈣(Ca)、鎂(Mg)、鉀(K)或磷酸鹽（PO4）來維持電解質(zhì)平衡。對于燒傷>20%TBSA或原先存在營養(yǎng)不良的患者進(jìn)行營養(yǎng)支持治療。如果口服營養(yǎng)不可行或不充足，應(yīng)盡快開始使用飼管支持。一般很少需要腸外營養(yǎng)。住院和轉(zhuǎn)診：在初步治療和穩(wěn)定后，評(píng)估是否需要轉(zhuǎn)移和/或住院治療。強(qiáng)烈建議咨詢燒傷中心討論治療方案，Ⅲ度燒傷面積>1%TBSA，Ⅱ度燒傷>5%TBSA、手、面部、足或會(huì)陰部燒傷（Ⅱ度燒傷以上）由于涉及燒傷結(jié)果的許多因素，與燒傷中心早期討論每個(gè)病例的具體情況可能比未經(jīng)咨詢就應(yīng)用嚴(yán)格的標(biāo)準(zhǔn)更有幫助。外科手術(shù)：對于2周內(nèi)不可能治愈的燒傷患者，包括最深Ⅱ度燒傷和Ⅲ度燒傷，應(yīng)該考慮外科手術(shù)。盡可能在3天內(nèi)清除焦痂，這有助于防止發(fā)生膿毒癥并進(jìn)行早期創(chuàng)面移植，從而縮短住院時(shí)間，促進(jìn)功能恢復(fù)。如果是廣泛燒傷并且危及生命，最大塊焦痂應(yīng)首先切除并盡早閉合燒傷創(chuàng)面。物理治療：入院即開始進(jìn)行理療有助于減少瘢痕和攣縮，尤其對于皮膚張力高或頻繁運(yùn)動(dòng)的部位（如臉、手），從而使功能達(dá)到最佳。水腫消退后主動(dòng)和被動(dòng)運(yùn)動(dòng)變得相對容易，（通過適當(dāng)?shù)奶Ц吆蛪嚎s來增強(qiáng)）；每天運(yùn)動(dòng)1-2次。移植后，練習(xí)通常會(huì)暫停3天，然后再恢復(fù)，但在某些中心，會(huì)在移植后24小時(shí)內(nèi)開始。在深Ⅱ度或Ⅲ度燒傷中受影響的四肢應(yīng)盡早予夾板固定于功能位，并持續(xù)固定（除了運(yùn)動(dòng)時(shí)）直至完成移植并開始愈合。門診燒傷治療：門診治療包括保持創(chuàng)面干凈，并盡可能保持燒傷部位抬高，且壓迫四肢（例如，通過繃帶上的彈性包裹物）。應(yīng)用燒傷軟膏需每日進(jìn)行換藥。先用軟膏然后覆蓋干燥不粘的紗布敷料并加壓包扎。銀敷料應(yīng)每7到10天更換一次，具體取決于具體的產(chǎn)品推薦。更換敷料僅需去除舊的換上新的。生物合成創(chuàng)面敷料在沒有化膿時(shí)無需更換。其表面僅需覆蓋干紗布，干紗布需每天更換。（參見如何清創(chuàng)和包扎燒傷。）根據(jù)燒傷嚴(yán)重程度定期門診隨訪（對于微小燒傷，24小時(shí)內(nèi)初診，后7-10天隨訪1次）。隨訪內(nèi)容包括必要時(shí)清創(chuàng)、重新評(píng)估燒傷深度，評(píng)估理療和移植的指征。若出現(xiàn)感染，如傷口邊緣紅腫擴(kuò)大、化膿性滲出物增多、疼痛加劇、創(chuàng)面外觀改變出現(xiàn)黑斑或紅斑，患者應(yīng)及早復(fù)診。一旦出現(xiàn)這些癥狀，應(yīng)立即就診以進(jìn)行評(píng)估。2-60歲健康人群的輕度燒傷蜂窩組織炎可以門診治療，而其它性質(zhì)的感染應(yīng)住院治療。的病理生理學(xué)：燒傷產(chǎn)生的熱量引起蛋白變性和凝固性壞死。凝固性組織周圍血小板聚集、血管收縮，邊緣灌注的組織（淤滯區(qū)）在損傷組織周圍擴(kuò)大。在淤滯區(qū)，組織充血、發(fā)炎。正常的表皮屏障被破壞，使細(xì)菌入侵、細(xì)胞外液流失、體溫調(diào)節(jié)受損。受損的組織通常會(huì)變得水腫，進(jìn)一步加重血管內(nèi)容量損失。由于受損真皮溫度調(diào)節(jié)的功能缺失，尤其是裸露的傷口，因此熱量損失可能非常明顯。燒傷深度：淺表性（以前的為1度）燒傷僅限于表皮。部分深度燒傷（以前的為2度）燒傷累及部分真皮，可再分為真皮表層和深層。表層部分燒傷累及乳頭狀真皮層（更淺表）。這類燒傷在1-2周內(nèi)愈合且疤痕通常很小。修復(fù)往往從汗腺管和毛囊排列的表皮細(xì)胞開始，這些細(xì)胞向表面移行生長，并與臨近腺體和毛囊的細(xì)胞相接。深度部分燒傷累及深部真皮，需≥2周才能修復(fù)。修復(fù)從毛囊開始，通常有嚴(yán)重瘢痕形成。燒傷并發(fā)癥：燒傷可導(dǎo)致全身和局部并發(fā)癥。導(dǎo)致全身并發(fā)癥的主要原因是皮膚完整性的破壞和體液丟失。局部并發(fā)癥包括焦痂、攣縮以及瘢痕。全身燒傷并發(fā)癥，按占體表總面積計(jì)算，累及百分比越大，發(fā)生全身并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)越大。嚴(yán)重全身性并發(fā)癥和死亡的危險(xiǎn)因素包括：部分和全層燒傷≥40%的TBSA、年齡<2歲或>60歲、同時(shí)伴有嚴(yán)重創(chuàng)傷和煙霧吸入。最常見的全身并發(fā)癥為低血容量性休克和感染。低血容量休克導(dǎo)致燒傷組織的低灌注和休克，主要由于深度燒傷或大面積燒傷引起體液丟失有關(guān)；也可由于血管內(nèi)液體移至間質(zhì)及細(xì)胞內(nèi)發(fā)生全身水腫。此外，不可察覺的流體損失可能是顯著的。由于燒傷直接損傷血管或燒傷后低血容量繼發(fā)血管收縮亦可導(dǎo)致燒傷組織低灌注。感染，即使小面積燒傷，也是引起膿毒癥、死亡及局部并發(fā)癥的常見原因。機(jī)體防御能力下降和組織壞死促進(jìn)了細(xì)菌侵入和生長。開始幾天最常見的病原為鏈球菌和金葡菌，5-7天后最常見革蘭氏陰性菌感染，然而菌落往往是混合性的。代謝異常包括低蛋白血癥，可能與液體復(fù)蘇后的體液稀釋有關(guān)，也可能由于蛋白通過損傷的毛細(xì)血管進(jìn)入血管外間隙而造成蛋白丟失?？砂l(fā)生稀釋性電解質(zhì)缺乏，包括低鎂血癥、低磷血癥和低鉀血癥。休克可導(dǎo)致代謝性酸中毒。肌肉的深度熱燒傷或電燒傷以及焦痂收縮導(dǎo)致肌肉缺血可引起橫紋肌溶解和溶血。橫紋肌溶解引起的肌紅蛋白尿和溶血引起的血紅蛋白尿均可導(dǎo)致急性腎小管壞死和急性腎損傷。對于廣泛燒傷的患者，大劑量低溫液體輸注以及身體暴露于低溫環(huán)境可造成低體溫。廣泛燒傷可導(dǎo)致腸梗阻。局部燒傷并發(fā)癥：焦痂是深度燒傷導(dǎo)致的堅(jiān)硬壞死組織。完全包圍肢體（有時(shí)是脖子或軀體）的環(huán)形焦痂具有潛在縮窄性?？s窄性焦痂限制水腫引起的組織膨脹，相反的，組織壓力增高，最終引起局部缺血。缺血威脅焦痂遠(yuǎn)端肢體和指趾的存活，而頸部和喉部周圍的焦痂會(huì)影響通氣。深度燒傷愈合可導(dǎo)致疤痕和攣縮。關(guān)節(jié)的攣縮畸形取決于瘢痕形成的程度。如果燒傷臨近關(guān)節(jié)（特別是手），在足部，或在會(huì)陰部，可能嚴(yán)重影響功能。感染可以增加瘢痕形成。部分燒傷患者可形成疤痕疙瘩，尤其是深色皮膚的患者。淺表燒傷：燒傷皮膚呈紅色，輕壓出現(xiàn)明顯和廣泛的蒼白，伴疼痛和觸痛。一般不發(fā)生小囊和水皰。淺Ⅱ度燒傷：燒傷皮膚壓之發(fā)白，伴疼痛及壓痛。24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)小囊和水皰。小囊和水皰底部呈粉紅色，然后出現(xiàn)纖維滲出。深Ⅱ度燒傷：燒傷皮膚呈白色、紅色或紅白相間。與淺Ⅱ度燒傷相比，深I(lǐng)I度燒傷皮膚壓之少見發(fā)白，不伴疼痛和壓痛。針刺感常被解釋為壓迫性而非尖銳性。小囊和水皰可能出現(xiàn)。這類燒傷通常較干燥。全層燒傷：燒傷皮膚可以蒼白柔軟、發(fā)黑焦痂、棕色堅(jiān)硬，或由于紅細(xì)胞沉積于皮下而呈現(xiàn)鮮紅色。蒼白色全層燒傷除了皮膚受壓不變白之外類似正常皮膚。全層燒傷常無痛覺或痛覺減退。毛發(fā)可以輕易從毛囊中拔出。通常不出現(xiàn)小囊和水皰。有時(shí)需要24-48小時(shí)才能區(qū)別全層燒傷和深Ⅱ度燒傷。燒傷的診斷：臨床評(píng)估燒傷面積和深度、住院患者進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查和胸片檢查、燒傷的部位和深度應(yīng)記錄于燒傷圖。表現(xiàn)為深Ⅱ度或Ⅲ度之間的燒傷應(yīng)該按照Ⅲ度處理。燒傷面積應(yīng)根據(jù)TBSA的百分比進(jìn)行計(jì)算；僅計(jì)算Ⅱ度及Ⅲ度燒傷面積(1)。對于成年人，身體各部分的TBSA百分比是通過九分規(guī)則估計(jì)的（[A]九分規(guī)則（對于成年人）和[B]Lund-Browder圖（對于兒童）用于估計(jì)燒傷程度）；對于較小的分散燒傷，可以根據(jù)患者整個(gè)張開的手（而不僅僅是手掌）的大小進(jìn)行估計(jì)，這大約是TBSA的1%。手大小法特別有助于計(jì)算部分燒傷區(qū)域的燒傷表面積。例如，如果手臂（如果完全受累則代表9%）沒有完全燒傷，患者的手大小可以用作模板來估計(jì)分散的未受累（或受累）區(qū)域的范圍?？梢詮氖直鄣?%面積中減去未涉及的面積，以更準(zhǔn)確地計(jì)算手臂的燒傷表面積。兒童頭部比例較大，下肢比例較小，因此使用Lund-Browder圖（[A]九法則（適用于成人）和[B]Lund-Browner圖（適用于