骨質(zhì)疏松的診斷和危害

關(guān)于骨質(zhì)疏松的診斷和危害中國(guó)正在進(jìn)入老年化社會(huì)，2000年第5次全國(guó)人口普查數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)老年（60歲以上）人口接近1.3億，未來老年人口將以每年3%左右的幅度增長(zhǎng)隨著人口壽命的延長(zhǎng)，絕經(jīng)后女性的人數(shù)逐漸增加，女性絕經(jīng)后生存年限約占一生中1/3的時(shí)間女性由于峰值骨量較低及絕經(jīng)后的雌激素水平降低，加之女性平均壽命較長(zhǎng)，骨質(zhì)疏松的發(fā)病率是男性的3倍第2頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天正常椎骨后凸的椎骨50歲絕經(jīng)期75歲以上脊椎后凸有髖部骨折危險(xiǎn)ReproducedwithpermissionfromMarketForce骨量演變的過程第3頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天世界骨質(zhì)疏松日隨著人口的老齡化，骨質(zhì)疏松的發(fā)病率日益增高，已引起世界各國(guó)政府的重視世界衛(wèi)生組織把每年的10月20日定為“世界骨質(zhì)疏松日”,提醒大家關(guān)注骨質(zhì)疏松癥每年發(fā)布一個(gè)開展的主題，以達(dá)到全球統(tǒng)一行動(dòng)，取得更好的實(shí)效世界骨質(zhì)疏松日的總目標(biāo)是：提高個(gè)人的預(yù)防意識(shí)第4頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天骨質(zhì)疏松癥發(fā)病常“靜悄悄”，不知不覺，一旦發(fā)現(xiàn)，多已發(fā)展到一定程度與年齡有關(guān)的骨量丟失常常是無癥狀的，只有在發(fā)生骨折后才引起注意醫(yī)生只能治療已發(fā)生骨質(zhì)疏松并有疼痛、骨折的病人骨質(zhì)疏松的預(yù)防工作就要靠每個(gè)個(gè)體對(duì)骨質(zhì)疏松的認(rèn)識(shí)和重視的程度，積極預(yù)防骨質(zhì)疏松，早期干預(yù)，預(yù)防于未然第5頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天骨質(zhì)疏松癥是一種全身性代謝性骨病，是目前世界上發(fā)病率、死亡率及保健費(fèi)用消耗較大的疾病之一世界衛(wèi)生組織的統(tǒng)計(jì)表明，目前骨質(zhì)疏松的發(fā)病率已在世界常見病中躍居到第7位，世界上患者總數(shù)超過2億人第6頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天

1.骨量增長(zhǎng)期：

20歲以前，男性和女性骨量年增長(zhǎng)率分別為2.2%，1.9%，平均每天增加骨鈣量120~160mg。

2.骨量緩慢增長(zhǎng)期：

20~30歲，骨量年增長(zhǎng)率為0.5~1.0%，骨鈣凈存量為25mg/日。

3.骨峰值相對(duì)穩(wěn)定期：

30~40歲，骨量達(dá)到一生中的高峰為骨峰值，骨量維持相對(duì)恒定的水平，體內(nèi)鈣的吸收與排泄基本平衡。骨峰值的獲得第7頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天

1.骨量丟失期：女性40~49歲，男性40~64歲為骨量緩慢丟失期。女性丟失為0.4~0.6%，男性為0.3~0.5%。為負(fù)鈣平衡階段。

2.骨量快速丟失期：見于絕經(jīng)后1~10年的婦女，骨量丟失很快，每日負(fù)鈣平衡達(dá)約360mg。骨質(zhì)的丟失率可達(dá)1.5~2.5%，有顯著的負(fù)鈣平衡。

3.骨量的緩慢丟失期：見于65歲以上老年人，骨量丟失率0.5~1.0%。骨量的丟失第8頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天

正常骨骨質(zhì)疏松骨NIHConsensusDevelopmentPanelonOsteoporosis.JAMA285(2001):785-95第9頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天什么是骨質(zhì)疏松癥

骨質(zhì)疏松癥（Osteoporosis,OP)是由遺傳、內(nèi)分泌、免疫、運(yùn)動(dòng)和營(yíng)養(yǎng)等多種因素引起的一種全身性代謝性骨病：

-骨礦含量降低

-骨組織微結(jié)構(gòu)退化、破壞

-骨骼脆性增加

骨折危險(xiǎn)性第10頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天WHO(1994)

骨質(zhì)疏松癥是一種以骨量低下，骨微結(jié)構(gòu)破壞，導(dǎo)致骨脆性增加，易發(fā)生骨折為特征的全身性骨病。NIH(2001)

骨質(zhì)疏松癥是由于骨強(qiáng)度下降導(dǎo)致骨折危險(xiǎn)性升高的一種骨骼疾病。TheNIHConsensusDevelopmentPanelonOsteoporosisPrevention,Diagnosis,andTherapy.JAMA285:785-795,2001

骨質(zhì)疏松癥定義

第11頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天骨密度骨強(qiáng)度＋BMD=g/cm2骨強(qiáng)度的概念骨質(zhì)量=骨結(jié)構(gòu)和骨大小骨轉(zhuǎn)換率骨礦化程度微損害的累積膠原和基質(zhì)的特征第12頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天原發(fā)性骨質(zhì)疏松

I型絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松

II型老年性骨質(zhì)疏松繼發(fā)性骨質(zhì)疏松疾病或藥物因素誘發(fā)特發(fā)性骨質(zhì)疏松骨質(zhì)疏松癥的分類第13頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥I型骨質(zhì)疏松（絕經(jīng)后）以女性為主年齡在50~70歲病因主要與絕經(jīng)有關(guān)骨丟失主要為松質(zhì)骨骨折部位多在錐體和橈骨遠(yuǎn)端PTH降低骨形成與骨吸收標(biāo)志物均升高為高轉(zhuǎn)換型無明顯性別差別年齡70歲以上病因主要與年齡因素有關(guān)為皮質(zhì)骨和松質(zhì)骨骨折部位多在錐體和髖部及長(zhǎng)管狀骨干后端PTH增高骨形成與骨吸收標(biāo)志物多為正常或降低為低轉(zhuǎn)換型II型骨質(zhì)疏松（老年性）第14頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天血鈣失衡I型骨質(zhì)疏松：雌激素↓→骨吸收↑→血鈣↑→PTH↓→腎1α（OH）2D3↓→腸鈣吸收↓→鈣負(fù)平衡（多見橈骨遠(yuǎn)端及椎體骨折）Ⅱ性骨質(zhì)疏松：腎的維生素D活性下降→腸鈣↓→血鈣↓→PTH↑→骨吸收↑（多見股骨和椎體骨折）第15頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天骨密度測(cè)定法（金標(biāo)準(zhǔn)）

大致反映70%的骨強(qiáng)度各種單光子(SPA)、單能X線(SXA)、雙能X線吸收法(DXA)、定量計(jì)算機(jī)斷層照相術(shù)（即定量CT),根據(jù)條件都可選用于骨質(zhì)疏松的骨量診斷。目前認(rèn)為雙能X線吸收法是最佳的檢測(cè)方法，是診斷骨質(zhì)疏松的金標(biāo)準(zhǔn)。多部位檢測(cè)（腰椎、髖部）有助于提高骨質(zhì)疏松的檢出率。第16頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天骨密度測(cè)定臨床指征伴有骨質(zhì)疏松危險(xiǎn)因素的絕經(jīng)后婦女及65歲以上的婦女；性激素水平低下的男、女成年人；有椎體骨折或X線攝片已有骨質(zhì)疏松改變者；有明顯的骨質(zhì)疏松家族屬史或有存在骨質(zhì)疏松的危險(xiǎn)因素者；接受骨質(zhì)疏松治療進(jìn)行療效監(jiān)測(cè)者；其他骨礦代謝的疾病。第17頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天診斷標(biāo)準(zhǔn)（WHO）：骨密度正常：與同性別同種族健康年青人骨峰值比較，不低于1個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差(SD)，T-Score（T值）≥-1.0。骨量減少:T-Score（T值）=－1～－2.5個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差（SD）骨質(zhì)疏松:

T-Score（T值）

≤－2.5個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差（SD）嚴(yán)重骨質(zhì)疏松:T-Score（T值）

≤－2.5個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差（SD），伴有一處或多處脆性骨折WHO：Guidelinesforpreclinicalevaluationandclinicaltrialsinosteoporosis，1998，Geneva）第18頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天骨質(zhì)疏松癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)(WHO):/health_professionals/consensus_guidelines/cd_orf.html

-4.0-3.5-3.0-2.5-2.0-1.5-1.0-0.50+0.5T值骨質(zhì)疏松癥

正常骨量低骨量第19頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天骨密度（BMD）BMD測(cè)定是用于明確診斷骨質(zhì)疏松癥，是骨質(zhì)疏松診斷的金標(biāo)準(zhǔn)為骨折危險(xiǎn)提供評(píng)估的一項(xiàng)非侵入性技術(shù)BMD降低1個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差可使骨折危險(xiǎn)增加1.5到2倍兩項(xiàng)獨(dú)立的體外研究顯示80%以上的骨強(qiáng)度與

BMD有關(guān)**對(duì)老年患者的BMD和股骨近端強(qiáng)度以及BMD與胸椎強(qiáng)度的關(guān)系進(jìn)行的兩個(gè)獨(dú)立的尸解研究摘自NationalOsteoporosisFoundation.Physician’sGuidetoPreventionandTreatmentofOsteoporosis.Washington,DC:NationalOsteoporosisFoundation,2003;CummingsSRetalLancet1993;341(8837):72–75;BouxseinMLetalBone1999;25(1):49–54;MoroMetal

CalcifTissueInt1995;56(3):206–209.第20頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天假如沒有條件檢測(cè)骨密度

可以根據(jù)以下條件診斷骨質(zhì)疏松脆性骨折史（錐體、腕部、髖部）3年內(nèi)身高變矮3cm以上駝背及脊柱變形X光片透亮有其他骨質(zhì)疏松典型臨床表現(xiàn)并合并一項(xiàng)以上危險(xiǎn)因素第21頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天其它評(píng)估（篩選）方法X光片可以定性和定位診斷骨質(zhì)疏松所致的各種骨折只有骨量丟失30%以上才能顯現(xiàn)出來定量超聲有參考價(jià)值預(yù)測(cè)骨折風(fēng)險(xiǎn)性時(shí)有類似DXA的效果目前無統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)第22頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天骨質(zhì)疏松

的臨床表現(xiàn)

多數(shù)常無特征性的自覺癥狀，骨折后經(jīng)X片檢查發(fā)現(xiàn)已有骨質(zhì)疏松腰背酸痛或周身酸痛，負(fù)荷增加時(shí)加重或活動(dòng)受限，嚴(yán)重時(shí)在翻身、起坐行走都會(huì)引起難忍骨痛。身高縮短和駝背。患者因椎體壓縮性骨折導(dǎo)致胸廓畸形，腹部受壓，影響肺功能和消化道功能等。常見脆性骨折椎骨、髖部、橈骨遠(yuǎn)端和肱骨近端。第23頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天骨質(zhì)疏松的危險(xiǎn)因素低骨量（低骨礦密度）年老有脆性(非暴力性)骨折史家族史身體瘦小運(yùn)動(dòng)少早絕經(jīng)（45歲以前絕經(jīng)）雙側(cè)卵巢切除、絕經(jīng)期前的長(zhǎng)期閉經(jīng)酗酒、嗜煙、咖啡因攝入過多長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)不良或鈣攝入不足繼發(fā)性骨質(zhì)疏松的疾病長(zhǎng)期服用某些藥物，例如類固醇、過量的甲狀腺荷爾蒙等危險(xiǎn)因素彼此相關(guān)，相互影響，如二種危險(xiǎn)因素同時(shí)存在則危害更大第24頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天

骨質(zhì)疏松癥的治療目的緩解疼痛癥狀減少骨量丟失提高骨密度防治骨折發(fā)生-最終目的第25頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天特別關(guān)注

治療高血脂預(yù)防心肌梗塞防治骨質(zhì)疏松癥預(yù)防骨折治療高血壓預(yù)防中風(fēng)醫(yī)學(xué)界已將這三種疾病放在同樣重要位置第26頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天骨質(zhì)疏松癥對(duì)整個(gè)骨骼的影響NIH/ORBD(),2000每年由于骨質(zhì)疏松癥可導(dǎo)致150多萬人發(fā)生椎體或非椎體骨折。骨質(zhì)疏松癥導(dǎo)致的骨折常見于脊柱的錐體、髖部、腕部和肱骨等。其它椎體髖部腕部15%19%19%46%第27頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天年事件發(fā)生x1000

所有年齡段年事件發(fā)生AmericanHeartAssociation,1996AmericanCancerSociety,1996RiggsBL&MeltonLJ3rd,Bone,1995;17(5suppl):505S-511S1996年所有年齡段新發(fā)事件184300750000椎體250000

其它部位250000

前臂250000

髖部0500100015002000骨松性骨折心臟病中風(fēng)乳腺癌1500000513000

29歲以上女性年預(yù)計(jì)發(fā)生事件228000

30歲以上女性年預(yù)計(jì)發(fā)生事件骨質(zhì)疏松性骨折與其他疾病的比較第28頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天1.NationalInstituteofArthritisandMusculoskeletalDiseases./niams/healthinfo/opbkgr.htm.2.NationalOsteoporosisFoundation./osteoporosis/stats.htm.3.AmericanHeartAssociation.2001HeartandStrokeStatisticalUpdate.4.AmericanCancerSociety.CancerFacts&Figures2001.0100,000200,000300,000400,000500,000骨質(zhì)疏松引起的髖部骨折心臟病發(fā)作

（年齡

65歲）中風(fēng)乳腺癌子宮癌卵巢癌每年的病案例數(shù)200,0001,2356,0003300,0003192,200451,200423,4004骨松性髖部骨折的流行病學(xué)資料骨質(zhì)疏松性髖部骨折導(dǎo)致的死亡率已超過了乳腺癌第29頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天椎體髖部腕部50 60 70 8040302010年齡(歲)每1000名女性年發(fā)生數(shù)量WasnichRD,OsteoporosInt1997;7Suppl3:68-72女性骨質(zhì)疏松性骨折發(fā)生情況第30頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天31年齡(歲)椎體髖部腕部50607080400020000每1000名男性年發(fā)生數(shù)量WasnichRD,OsteoporosInt1997;7Suppl3:68-72男性骨質(zhì)疏松性骨折發(fā)生情況第31頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天TrombettiAetal,OsteoporosInt,2002;13:731-737髖部骨折女性髖部骨折男性女性男性普通人群預(yù)期生存率2468100.000.250.500.751.00生存可能性髖部骨折后年限(年)0髖部骨折生存率第32頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天女性的死亡危險(xiǎn)50歲女性一生的死亡危險(xiǎn)

髖部骨折:2.8%

乳腺癌： 2.8%

子宮內(nèi)膜癌：0.7%第33頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天CooperC,AmJMed,1997;103(2A):12S-17S40%無法獨(dú)立行走30%永久致殘20%死亡80%髖部骨折一年之內(nèi):患者(%)日常生活中至少喪失一項(xiàng)獨(dú)立活動(dòng)的能力髖部骨折的危害性第34頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天髖部骨折的危害性髖部骨折是最嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松性骨折通常由于摔倒引起，一般需要外科手術(shù)術(shù)后只有少數(shù)病人能夠完全恢復(fù)至骨折前的水平有25-35%的患者出院后日常生活不能自理髖部骨折更嚴(yán)重的危害性是：有20%的髖部骨折患者會(huì)在一年內(nèi)死亡有20%的患者將在一年內(nèi)再次發(fā)生骨折骨折后進(jìn)行恰當(dāng)藥物治療，可降低50%的再次骨折危險(xiǎn)。KanisJA.Osteoporosis.BlackwellHealthcareCommunicationsLtd;1997.Sirisetal.2002JAMAsubmitted第35頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天O’NeillTWetal,JBoneMinerRes,1996;11:1010-10185%25%50-54女性10%18%years75-79男性

50-5475-79歐洲椎體骨折流行病學(xué)years第36頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天4.9%36.6%50-59歲女性

80歲+北京婦女椎體骨折的發(fā)生率Lingetal.JBoneMineralRes2000:15;2019-25

第37頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天各種主要的骨質(zhì)疏松性骨折的死亡率

年齡校準(zhǔn)的死亡率骨折 女性 男性股骨近端 2.2 3.2椎體 1.7 2.4其他主要類型 1.9 2.2其他次要類型 0.8 1.55年前瞻性群組研究CnterJRetal,Lancet1999;353:878-882第38頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天骨質(zhì)疏松性骨折的外科治療手段第39頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天骨質(zhì)疏松患者骨折愈合時(shí)間顯著延長(zhǎng)《老年骨與關(guān)節(jié)病的防治》051015股骨頸股骨轉(zhuǎn)子間股骨干骨折愈合時(shí)間（周）青壯年老年第40頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天急性制動(dòng)后骨丟失急性制動(dòng)后患者每周骨丟失約占骨總量的1％，該數(shù)值相當(dāng)于正常情況下一個(gè)人一年的“生理性骨丟失量”急性制動(dòng)引起鈣吸收負(fù)平衡，以每天150－200mg的速度丟失骨鈣急性制動(dòng)后骨吸收率短期迅速升高，并伴隨骨形成受到持續(xù)抑制，導(dǎo)致骨丟失KrolnerBetal.ClinSci1983:64:537-40TsakalakosNetal.OsteoporosInt.1993Dec;3(6):337-40RiggsBL.etal.,JClinInvest1981:67:328-35第41頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天

M.M.PETERSENetal.Bone,1997;20(5):491-495骨折后局部骨密度的變化股骨頸脛骨近端3個(gè)月6個(gè)月*******P=0.0002**P=0.003骨密度降低百分比（％）-9.6-22.1-13.7-18.6-25-20-15-10-50第42頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天1年后對(duì)側(cè)肢體骨折1年后假體遠(yuǎn)端骨折6個(gè)月后對(duì)側(cè)肢體骨折6個(gè)月后相鄰椎體骨折然而，面對(duì)這樣的患者第43頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天骨質(zhì)疏松癥

一個(gè)未被充分認(rèn)識(shí)的重要疾病人數(shù)僅19%骨折患者接受過治療N=934132652325第44頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天3%15.8%10.7%僅3%的髖部骨折患者接受了骨密度檢查僅15.8%的女性及10.7%的男性患者接受抗骨質(zhì)疏松藥物治療(如果把單純補(bǔ)鈣也算作治療)上海13個(gè)區(qū)所有1、2、3

級(jí)醫(yī)院統(tǒng)計(jì)資料。男性1017例，女性1833例第45頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天1997年，保守估計(jì)全球一年直接和間接用于髖部骨折的費(fèi)用是1315億美元。更近的資料表明，每年用于骨質(zhì)疏松性骨折的醫(yī)療費(fèi)用，美國(guó)是200億美元，歐盟是300億美元。Osteoporosis.Lancet2006;367:2010–18與其它疾病相比，骨質(zhì)疏松性骨折帶來了更大的醫(yī)療花費(fèi)第46頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天骨質(zhì)疏松癥：

每年費(fèi)用$140億

每天費(fèi)用約$3800萬充血性心力衰竭