醫(yī)院核心制度解讀 (4)課件

醫(yī)療質(zhì)量十四項(xiàng)核心制度醫(yī)療質(zhì)量十四項(xiàng)核心制度培訓(xùn)北京京順醫(yī)院醫(yī)務(wù)科王淑英2015、9、12醫(yī)院核心制度解讀(4)前言制度就是在人類社會當(dāng)中，用來衡量人們行為規(guī)范的準(zhǔn)則。醫(yī)院規(guī)章制度不但建立和維持了醫(yī)院正常的工作秩序，也是保證醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量，提升醫(yī)院科學(xué)管理，防范醫(yī)療差錯(cuò)，維護(hù)工作人員切實(shí)利益的基本條件。醫(yī)院核心制度解讀(4)醫(yī)療安全醫(yī)療安全：即是病人的安全，也是醫(yī)務(wù)人員的安全。醫(yī)療安全的前提是面對患者或患者家屬必須是一個(gè)有職業(yè)資格、有職業(yè)道德、有業(yè)務(wù)素質(zhì)并有良好溝通技巧的人。（好醫(yī)務(wù)工作者）醫(yī)院管理的核心是醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，因此，醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全是醫(yī)院工作永恒的主題。醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院的生命，是醫(yī)療水平的體現(xiàn)，是醫(yī)療安全的保證。沒有質(zhì)量就沒有一切，沒有質(zhì)量就沒有安全。醫(yī)院核心制度解讀(4)醫(yī)療質(zhì)量醫(yī)療質(zhì)量管理必須以規(guī)章制度為準(zhǔn)則，沒有規(guī)章制度，醫(yī)療質(zhì)量就無法形成，有了規(guī)章制度而不去執(zhí)行，醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全同樣不能保證。醫(yī)院核心制度解讀(4)醫(yī)務(wù)人員的社會現(xiàn)狀醫(yī)方：表面風(fēng)光，內(nèi)心彷徨，容顏未老，心已滄桑，成就難有，郁悶經(jīng)常，比騾子累，比螞蟻忙。（是現(xiàn)狀但也不要自卑，還要振作起來做好本職工作，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全）患方：醫(yī)務(wù)人員素質(zhì)低下唯力。醫(yī)院核心制度解讀(4)醫(yī)療核心制度

提高醫(yī)療質(zhì)量的前提

防范醫(yī)療糾紛的保證

醫(yī)院核心制度解讀(4)十四項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量核心制度內(nèi)容1、首診負(fù)責(zé)制度2、三級醫(yī)師查房制度3、疑難病例討論制度4、會診制度5、危重患者搶救制度6、手術(shù)分級制度7、術(shù)前討論制度8、死亡病例討論制度9、查對制度10、醫(yī)生交接班制度11、分級護(hù)理12、新技術(shù)、新方法準(zhǔn)入制度13、病歷管理制度14、臨床輸血審核制度醫(yī)院核心制度解讀(4)醫(yī)院核心制度解讀(4)深圳一名１歲零９個(gè)月的男童，2007年７月４日下午被一根直徑約兩厘米的金屬管從肛門插入身體。家長從下午３時(shí)３０分開始，到深圳市兒童醫(yī)院等５家大醫(yī)院求助，輾轉(zhuǎn)約８小時(shí)后，男童重新被送回深圳市兒童醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)病房，次日離開人世。深圳市兒童醫(yī)院當(dāng)事醫(yī)生因嚴(yán)重違規(guī)已被取消處方權(quán)，并被停職。醫(yī)院核心制度解讀(4)首診負(fù)責(zé)制度1醫(yī)院核心制度解讀(4)首診負(fù)責(zé)制度

《首診負(fù)責(zé)制》是指凡到我院門診掛號的病(傷)員，首次接診的科室和醫(yī)師對病(傷)員的檢查、診斷、治療和搶救均負(fù)有直接責(zé)任的制度。醫(yī)院核心制度解讀(4)對門診掛號的病(傷)員，首診醫(yī)師必須詳細(xì)詢問病史，認(rèn)真進(jìn)行體格檢查和必要的輔助檢查,并及時(shí)規(guī)范書寫病歷。經(jīng)檢診后,如認(rèn)為屬于本專業(yè)的疾病,首診醫(yī)師應(yīng)對病(傷)員進(jìn)行處理。如診斷，處理有困難時(shí)，應(yīng)及時(shí)請上級醫(yī)師會診。經(jīng)檢診后，如認(rèn)為不屬本專業(yè)的疾病，首診醫(yī)師應(yīng)安排患者到相應(yīng)科室就診

。首診負(fù)責(zé)制度醫(yī)院核心制度解讀(4)首診醫(yī)師下班前，應(yīng)將病(傷)員移交給接班醫(yī)師，并當(dāng)面交接清楚病情，做好記錄后方可離去

。首診負(fù)責(zé)制度醫(yī)院核心制度解讀(4)對來院的急、危、重癥傷病員，首診醫(yī)師應(yīng)采取有效的搶救措施，有組織相關(guān)人員會診、決定患者收住科室等醫(yī)療行為的決定權(quán)，任何科室、任何個(gè)人不得以任何理由推諉或拒絕。如不屬本專業(yè)疾病，應(yīng)一面搶救一面請其他?？漆t(yī)師。被邀請的醫(yī)師，應(yīng)立即趕到現(xiàn)場，以首診醫(yī)師的責(zé)任投入救治。首診負(fù)責(zé)制度醫(yī)院核心制度解讀(4)首診負(fù)責(zé)制度經(jīng)檢診或搶救后，需住院治療的病(傷)員，首診醫(yī)師應(yīng)負(fù)責(zé)向病房聯(lián)系，病房不得拒收。六、凡系決定收入院或轉(zhuǎn)院治療的急、危、重癥傷病員，首診醫(yī)師應(yīng)根據(jù)病情決定是否護(hù)送。凡需護(hù)送的傷病員，由首診醫(yī)師負(fù)責(zé)護(hù)送至病房或護(hù)送至他院。醫(yī)院核心制度解讀(4)三級醫(yī)師查房制度2醫(yī)院核心制度解讀(4)三級醫(yī)師查房制度三級醫(yī)師副主任以上醫(yī)師主治醫(yī)師住院醫(yī)師醫(yī)院核心制度解讀(4)主任醫(yī)師(副主任醫(yī)師)或主治醫(yī)師查房，應(yīng)有住院醫(yī)師和相關(guān)人員參加。主任醫(yī)師(副主任醫(yī)師)查房每周2次；主治醫(yī)師查房每日1次。住院醫(yī)師對所管患者實(shí)行24小時(shí)負(fù)責(zé)制，實(shí)行早晚查房

。三級醫(yī)師查房制度醫(yī)院核心制度解讀(4)三級醫(yī)師查房制度對急危重患者，住院醫(yī)師應(yīng)隨時(shí)觀察病情變化并及時(shí)處理，必要時(shí)可請主治醫(yī)師、主任醫(yī)師(副主任醫(yī)師)臨時(shí)檢查患者。對新入院患者，住院醫(yī)師應(yīng)在入院8小時(shí)內(nèi)查看患者，主治醫(yī)師應(yīng)在48小時(shí)內(nèi)查看患者并提出處理意見，主任醫(yī)師(副主任醫(yī)師)應(yīng)在72小時(shí)內(nèi)查看患者并對患者的診斷、治療、處理提出指導(dǎo)意見醫(yī)院核心制度解讀(4)三級醫(yī)師查房制度查房前要做好充分的準(zhǔn)備工作，如病歷、X光片、各項(xiàng)有關(guān)檢查報(bào)告及所需要的檢查器材等。查房時(shí)，住院醫(yī)師要報(bào)告病歷摘要、目前病情、檢查化驗(yàn)結(jié)果及提出需要解決的問題。上級醫(yī)師可根據(jù)情況做必要的檢查，提出診治意見，并做出明確的指示醫(yī)院核心制度解讀(4)三級醫(yī)師查房制度查房內(nèi)容：1、住院醫(yī)師查房，要求重點(diǎn)巡視急危重、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后的患者，同時(shí)巡視一般患者；檢查化驗(yàn)報(bào)告單，分析檢查結(jié)果，提出進(jìn)一步檢查或治療意見；核查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行情況；給予必要的臨時(shí)醫(yī)囑、次晨特殊檢查的醫(yī)囑；詢問、檢查患者飲食情況；主動(dòng)征求患者對醫(yī)療、飲食等方面的意見。2、主治醫(yī)師查房，要求對所管患者進(jìn)行系統(tǒng)查房。尤其對新入院、急危重、診斷未明及治療效果不佳的患者進(jìn)行重點(diǎn)檢查與討論；聽取住院醫(yī)師和護(hù)士的意見；傾聽患者的陳述；檢查病歷；了解患者病情變化并征求對醫(yī)療、護(hù)理、飲食等的意見；核查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果。3、主任醫(yī)師(副主任醫(yī)師)查房。要解決疑難病例及問題；審查對新入院、重?；颊叩脑\斷、診療計(jì)劃；決定重大手術(shù)及特殊檢查治療；抽查醫(yī)囑、病歷、醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量；聽取醫(yī)師、護(hù)士對診療護(hù)理的意見；進(jìn)行必要的教學(xué)工作；決定患者出院、轉(zhuǎn)院等。醫(yī)院核心制度解讀(4)三級醫(yī)師查房制度醫(yī)院核心制度解讀(4)疑難病例討論制度3醫(yī)院核心制度解讀(4)凡遇疑難病例、入院三天內(nèi)未明確診斷、治療效果不佳、病情嚴(yán)重等均應(yīng)組織會診討論。會診由科主任或主任醫(yī)師(副主任醫(yī)師)主持，召集有關(guān)人員參加，認(rèn)真進(jìn)行討論，盡早明確診斷，提出治療方案。主管醫(yī)師須事先做好準(zhǔn)備，將有關(guān)材料整理完善，寫出病歷摘要，做好發(fā)言準(zhǔn)備。疑難病例討論制度醫(yī)院核心制度解讀(4)疑難病例討論制度主管醫(yī)師應(yīng)作好書面記錄，并將討論結(jié)果記錄于疑難病例討論記錄本。記錄內(nèi)容包括：討論日期、主持人及參加人員的專業(yè)技術(shù)職務(wù)、病情報(bào)告及討論目的、參加人員發(fā)言、討論意見等，確定性或結(jié)論性意見記錄于病程記錄中。醫(yī)院核心制度解讀(4)病例討論醫(yī)院核心制度解讀(4)會診制度4醫(yī)院核心制度解讀(4)科內(nèi)會診會診分類院外會診院內(nèi)會診科間會診會診制度急診會診醫(yī)院核心制度解讀(4)會診制度急診會診可以電話或書面形式通知相關(guān)科室，相關(guān)科室在接到會診通知后，應(yīng)在10分鐘內(nèi)到位。會診醫(yī)師在簽署會診意見時(shí)應(yīng)注明時(shí)間(具體到分鐘)。

醫(yī)院核心制度解讀(4)會診制度科內(nèi)會診原則上應(yīng)每周舉行一次，全科人員參加。主要對本科的疑難病例、危重病例、手術(shù)病例、出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥病例或具有科研教學(xué)價(jià)值的病例等進(jìn)行全科會診。會診由科主任負(fù)責(zé)組織和召集。會診時(shí)由主管醫(yī)師報(bào)告病歷、診治情況以及要求會診的目的。通過廣泛討論，明確診斷治療意見，提高科室人員的業(yè)務(wù)水平。醫(yī)院核心制度解讀(4)會診制度科間會診：患者病情超出本科專業(yè)范圍，需要其他?？茀f(xié)助診療者，需行科間會診。科間會診由主管醫(yī)師提出，填寫會診單，寫明會診要求和目的，送交被邀請科室。應(yīng)邀科室應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)派主治醫(yī)師以上人員進(jìn)行會診。會診時(shí)主管醫(yī)師應(yīng)在場陪同，介紹病情，聽取會診意見。會診后要填寫會診記錄。醫(yī)院核心制度解讀(4)會診制度全院會診：病情疑難復(fù)雜且需要多科共同協(xié)作者、突發(fā)公共衛(wèi)生事件、重大醫(yī)療糾紛或某些特殊患者等應(yīng)進(jìn)行全院會診。全院會診由科室主任提出，報(bào)醫(yī)務(wù)科同意或由醫(yī)教科指定并決定會診日期。會診科室應(yīng)提前將會診病例的病情摘要、會診目的和擬邀請人員報(bào)醫(yī)教科，由其通知有關(guān)科室人員參加。會診時(shí)由醫(yī)務(wù)科或申請會診科室主任主持召開，業(yè)務(wù)副院長和醫(yī)務(wù)科科長原則上應(yīng)該參加并作總結(jié)歸納，應(yīng)力求統(tǒng)一明確診治意見。主管醫(yī)師認(rèn)真做好會診記錄，并將會診意見摘要記入病程記錄。醫(yī)院核心制度解讀(4)會診制度醫(yī)院應(yīng)有選擇性地對全院死亡病例、糾紛病例等進(jìn)行學(xué)術(shù)性、回顧性、借鑒性的總結(jié)分析和討論，原則一年舉行≥2次，由醫(yī)務(wù)科主持，參加人員為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制與管理委員會成員和相關(guān)科室人員。院外會診。邀請外院醫(yī)師會診或派本院醫(yī)師到外院會診，須按照衛(wèi)生部《醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定》(衛(wèi)生部42號令)有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。醫(yī)院核心制度解讀(4)危重患者搶救制度5醫(yī)院核心制度解讀(4)危重患者搶救制度制定醫(yī)院突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案和各專業(yè)常見危重患者搶救技術(shù)規(guī)范，并建立定期培訓(xùn)考核制度。對危重患者應(yīng)積極進(jìn)行救治，正常上班時(shí)間由主管患者的三級醫(yī)師醫(yī)療組負(fù)責(zé)，非正常上班時(shí)間或特殊情況(如主管醫(yī)師手術(shù)、門診值班或請假等)由值班醫(yī)師負(fù)責(zé)，重大搶救事件應(yīng)由科主任、醫(yī)務(wù)科或院領(lǐng)導(dǎo)參加組織。醫(yī)院核心制度解讀(4)主管醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者病情適時(shí)與患者家屬(或隨從人員)進(jìn)行溝通，口頭(搶救時(shí))或書面告知病危并簽字。在搶救危重癥時(shí)，必須嚴(yán)格執(zhí)行搶救規(guī)程和預(yù)案，確保搶救工作及時(shí)、快速、準(zhǔn)確、無誤。醫(yī)護(hù)人員要密切配合，口頭醫(yī)囑要求準(zhǔn)確、清楚，護(hù)士在執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)必須復(fù)述一遍。在搶救過程中要作到邊搶救邊記錄，記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。未能及時(shí)記錄的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以說明。危重患者搶救制度醫(yī)院核心制度解讀(4)危重患者搶救制度搶救室應(yīng)制度完善，設(shè)備齊全，性能良好。急救用品必須實(shí)行"五定"，即定數(shù)量、定地點(diǎn)、定人員管理、定期消毒滅菌、定期檢查維修。醫(yī)院核心制度解讀(4)手術(shù)分級制度6醫(yī)院核心制度解讀(4)手術(shù)分級制度依據(jù)技術(shù)難度、復(fù)雜程度和風(fēng)險(xiǎn)度，將手術(shù)分為四級。一級手術(shù)：是指風(fēng)險(xiǎn)較低、過程簡單、技術(shù)難度低的普通手術(shù)。二級手術(shù)：是指有一定風(fēng)險(xiǎn)、過程復(fù)雜程度一般、有一定技術(shù)難度的手術(shù)。三級手術(shù)：是指風(fēng)險(xiǎn)較高、過程較復(fù)雜、難度較大的手術(shù)。四級手術(shù)：是指風(fēng)險(xiǎn)高、過程復(fù)雜、難度大的重大手術(shù)。

一、手術(shù)分級醫(yī)院核心制度解讀(4)手術(shù)分級制度(一)住院醫(yī)師低年資住院醫(yī)師：取得相應(yīng)資格、從事住院醫(yī)師臨床專業(yè)崗位工作3年以內(nèi)

。高年資住院醫(yī)師：取得相應(yīng)資格、從事住院醫(yī)師崗位工作滿3年以上。

二、手術(shù)醫(yī)師分級醫(yī)院核心制度解讀(4)(二)主治醫(yī)師低年資主治醫(yī)師：取得相應(yīng)資格、從事主治醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)；高年資主治醫(yī)師：取得相應(yīng)資格、從事主治醫(yī)師崗位工作滿3年以上。二、手術(shù)醫(yī)師分級手術(shù)分級制度醫(yī)院核心制度解讀(4)(三)副主任醫(yī)師低年資副主任醫(yī)師：取得相應(yīng)資格、從事副主任醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)；高年資副主任醫(yī)師：取得相應(yīng)資格、從事副主任醫(yī)師崗位工作滿3年以上。(四)主任醫(yī)師取得相應(yīng)資格、受聘主任醫(yī)師崗位工作。

二、手術(shù)醫(yī)師分級手術(shù)分級制度醫(yī)院核心制度解讀(4)低年資住院醫(yī)師：在上級醫(yī)師指導(dǎo)下，可開展一級手術(shù)；高年資住院醫(yī)師：在熟練掌握一級手術(shù)的基礎(chǔ)上，在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下可開展二級手術(shù)；低年資主治醫(yī)師：可開展二級手術(shù)，在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下，開展三級手術(shù)；高年資主治醫(yī)師：可開展三級手術(shù)；在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下，逐步開展四級手術(shù)；。三、各級醫(yī)師手術(shù)權(quán)限手術(shù)分級制度醫(yī)院核心制度解讀(4)低年資副主任醫(yī)師：可開展三級手術(shù)，在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下，逐步開展四級手術(shù)；高年資副主任醫(yī)師：可開展四級手術(shù)，在主任醫(yī)師臨場指導(dǎo)下或根據(jù)實(shí)際情況可開展新技術(shù)、新項(xiàng)目手術(shù)及科研項(xiàng)目手術(shù)；主任醫(yī)師：可開展四級手術(shù)以及新技術(shù)、新項(xiàng)目手術(shù)或經(jīng)主管部門批準(zhǔn)的高風(fēng)險(xiǎn)項(xiàng)目手術(shù)。三、各級醫(yī)師手術(shù)權(quán)限手術(shù)分級制度醫(yī)院核心制度解讀(4)手術(shù)分級制度（一）正常手術(shù)1.四級手術(shù)：由科主任審批，報(bào)醫(yī)教科備案。特殊病例手術(shù)須填寫《手術(shù)審批單》，科主任根據(jù)科內(nèi)討論情況，簽署意見后報(bào)醫(yī)教科，由業(yè)務(wù)副院長審批；2.三級手術(shù)：由科主任審批。3.二級手術(shù)：由科主任審批。4.一級手術(shù)：由科主任審批。5.重大、疑難、致殘手術(shù)，新開展的大手術(shù)由病房主治醫(yī)師提出報(bào)告，科主任（正、副主任醫(yī)師）審定，報(bào)醫(yī)教科請示分管院長審批。由經(jīng)管醫(yī)師填寫手術(shù)報(bào)批單，科主任和院長簽定后才能手術(shù)；6.一般急診手術(shù)由當(dāng)班醫(yī)師報(bào)上級醫(yī)生和科主任審批，急重癥需報(bào)科主任（正、副主任醫(yī)師）或上二線班醫(yī)師批準(zhǔn)；7.進(jìn)修、實(shí)習(xí)醫(yī)師無手術(shù)審批權(quán)；8.未經(jīng)批準(zhǔn)而越級或未按上述規(guī)定履行手術(shù)審批程序而自行手術(shù)者，由手術(shù)者個(gè)人承擔(dān)一切責(zé)任。四、手術(shù)審批權(quán)限醫(yī)院核心制度解讀(4)手術(shù)分級制度（二）特殊手術(shù)凡屬下列之一的可視特殊手術(shù)：1.被手術(shù)者系外賓、華橋、港、澳、臺同胞的；2．被手術(shù)者系特殊保健對象如高級干部、著名專家、學(xué)者、知名人員及民主黨派負(fù)責(zé)人；3.各種原因?qū)е職莼蛑職埖模?.可能引起司法糾紛的；5.同一患者24小時(shí)內(nèi)需再次手術(shù)的；6.高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)；7.外院醫(yī)師來院參加手術(shù)者。異地行醫(yī)必須按執(zhí)業(yè)醫(yī)師法有關(guān)規(guī)定執(zhí)行；醫(yī)院核心制度解讀(4)手術(shù)分級制度以上手術(shù)，須科內(nèi)討論，科主任簽字報(bào)醫(yī)教部（醫(yī)療科）審核，由業(yè)務(wù)院長或院長審批，由副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術(shù)通知單。執(zhí)業(yè)醫(yī)師，異單位，異地行醫(yī)手術(shù)，需按《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》的要求辦理相關(guān)審批手續(xù)。外籍醫(yī)師的執(zhí)業(yè)手續(xù)按國家有關(guān)規(guī)定審批。此外，在急診或緊急情況下，為搶救患者生命，經(jīng)治醫(yī)師當(dāng)機(jī)立斷，急分奪秒積極搶救，并及時(shí)向上級醫(yī)師和總值班匯報(bào)，不得延誤搶救時(shí)機(jī)。醫(yī)院核心制度解讀(4)術(shù)前討論制度7醫(yī)院核心制度解讀(4)術(shù)前討論制度對重大、疑難、致殘、重要器官摘除及新開展的手術(shù)，必須進(jìn)行術(shù)前討論。術(shù)前討論會由科主任主持，科內(nèi)所有醫(yī)師參加，手術(shù)醫(yī)師、護(hù)士長和責(zé)任護(hù)士必須參加。醫(yī)院核心制度解讀(4)術(shù)前討論制度討論內(nèi)容包括：診斷及其依據(jù)；手術(shù)適應(yīng)證；手術(shù)方式、要點(diǎn)及注意事項(xiàng)；手術(shù)可能發(fā)生的危險(xiǎn)、意外、并發(fā)癥及其預(yù)防措施；是否履行了手術(shù)同意書簽字手續(xù)(需本院主管醫(yī)師負(fù)責(zé)談話簽字)；麻醉方式的選擇，手術(shù)室的配合要求；術(shù)后注意事項(xiàng)，患者思想情況與要求等；檢查術(shù)前各項(xiàng)準(zhǔn)備工作的完成情況。討論情況記入病歷。醫(yī)院核心制度解讀(4)術(shù)前討論制度對于疑難、復(fù)雜、重大手術(shù)，病情復(fù)雜需相關(guān)科室配合者，應(yīng)提前2-3天邀請麻醉科及有關(guān)科室人員會診，并做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備。醫(yī)院核心制度解讀(4)死亡病例討論制度8醫(yī)院核心制度解讀(4)死亡病例討論記錄死亡病例，一般情況下應(yīng)在1周內(nèi)組織討論；特殊病例(存在醫(yī)療糾紛的病例)應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行討論；尸檢病例，待病理報(bào)告發(fā)出后1周內(nèi)進(jìn)行討論。死亡病例討論，由科主任主持，本科醫(yī)護(hù)人員和相關(guān)人員參加，必要時(shí)請醫(yī)務(wù)科派人參加。醫(yī)院核心制度解讀(4)死亡病例討論記錄死亡病例討論由主管醫(yī)師匯報(bào)病情、診治及搶救經(jīng)過、死亡原因初步分析及死亡初步診斷等。死亡討論內(nèi)容包括診斷、治療經(jīng)過、死亡原因、死亡診斷以及經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。討論記錄應(yīng)詳細(xì)記錄在死亡討論專用記錄本中，包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論意見等，并將形成一致的結(jié)論性意見摘要記入病歷中醫(yī)院核心制度解讀(4)死亡病例討論記錄會議指定專人記錄并整理，填寫《死亡證明書》，經(jīng)科主任審查后，前者歸納病案，后者上報(bào)醫(yī)教科，死亡病例的首頁科主任必須簽名。醫(yī)院核心制度解讀(4)查對制度9醫(yī)院核心制度解讀(4)查對制度臨床科室1、開醫(yī)囑、處方或進(jìn)行治療時(shí)，應(yīng)查對患者姓名、性別、床號、住院號(門診號)。2、執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)要進(jìn)行"三查八對"：操作前、操作中、操作后；對床號、姓名、藥名、劑量、時(shí)間、用法、濃度、藥物批號。3、清點(diǎn)藥品時(shí)和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、失效期和批號，如不符合要求，不得使用。4、給藥前，注意詢問有無過敏史；使用劇、毒、麻、限藥時(shí)要經(jīng)過反復(fù)核對；靜脈給藥要注意有無變質(zhì)，瓶口有無松動(dòng)、裂縫；給多種藥物時(shí)，要注意配伍禁忌。5、輸血時(shí)要嚴(yán)格三查八對制度(見護(hù)理核心制度--六、查對制度)確保輸血安全。醫(yī)院核心制度解讀(4)查對制度手術(shù)室1、接患者時(shí)，要查對科別、床號、姓名、年齡、住院號、性別、診斷、手術(shù)名稱及手術(shù)部位(左、右)。2、手術(shù)前，必須查對姓名、診斷、手術(shù)部位、配血報(bào)告、術(shù)前用藥、藥物過敏試驗(yàn)結(jié)果、麻醉方法及麻醉用藥。3、凡進(jìn)行體腔或深部組織手術(shù)，要在術(shù)前與縫合前、后清點(diǎn)所有敷料和器械數(shù)。4、手術(shù)取下的標(biāo)本，應(yīng)由巡回護(hù)士與手術(shù)者核對后，再填寫病理檢驗(yàn)送檢。醫(yī)院核心制度解讀(4)查對制度藥房1、配方時(shí)，查對處方的內(nèi)容、藥物劑量、配伍禁忌。2、發(fā)藥時(shí)，查對藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符；查對標(biāo)簽(藥袋)與處方內(nèi)容是否相符；查對藥品有無變質(zhì)，是否超過有效期；查對姓名、年齡，并交代用法及注意事項(xiàng)。醫(yī)院核心制度解讀(4)查對制度血庫1、血型鑒定和交叉配血試驗(yàn)，兩人工作時(shí)要"雙查雙簽"，一人工作時(shí)要重做一次。2、發(fā)血時(shí)，要與取血人共同查對科別、病房、床號、姓名、血型、交叉配血試驗(yàn)結(jié)果、血瓶(袋)號、采血日期、血液種類和劑量、血液質(zhì)量。醫(yī)院核心制度解讀(4)查對制度檢驗(yàn)科1、采取標(biāo)本時(shí)，要查對科別、床號、姓名、檢驗(yàn)?zāi)康摹?、收集標(biāo)本時(shí)，查對科別、姓名、性別、聯(lián)號、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量。3、檢驗(yàn)時(shí)，查對試劑、項(xiàng)目，化驗(yàn)單與標(biāo)本是否相符。4、檢驗(yàn)后，查對目的、結(jié)果。5、發(fā)報(bào)告時(shí)，查對科別、病房。醫(yī)院核心制度解讀(4)查對制度病理科1、收集標(biāo)本時(shí)，查對單位、姓名、性別、聯(lián)號、標(biāo)本、固定液。2、制片時(shí)，查對編號、標(biāo)本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量。3、診斷時(shí)，查對編號、標(biāo)本種類、臨床診斷、病理診斷。4、發(fā)報(bào)告時(shí)，查對單位。醫(yī)院核心制度解讀(4)查對制度放射科1、檢查時(shí)，查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的。2、治療時(shí)，查對科別、病房、姓名、部位、條件、時(shí)間、角度、劑量。3、發(fā)報(bào)告時(shí)，查對科別、病房。醫(yī)院核心制度解讀(4)查對制度理療科及針灸室1、各種治療時(shí)，查對科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時(shí)間、皮膚。2、低頻治療時(shí)，并查對極性、電流量、次數(shù)。3、高頻治療時(shí)，并檢查體表、體內(nèi)有無金屬異常。4、針刺治療前，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量，取針時(shí)，檢查針數(shù)和有無斷針。醫(yī)院核心制度解讀(4)查對制度(心電圖、腦電圖、超聲波等)1、檢查時(shí)，查對科別、床號、姓名、性別、檢驗(yàn)?zāi)康摹?、診斷時(shí)，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結(jié)果；3、發(fā)報(bào)告時(shí)查對科別、病房。其他科室亦應(yīng)根據(jù)上述要求，制定本科室工作的查對制度。醫(yī)院核心制度解讀(4)醫(yī)生交接班制度10醫(yī)院核心制度解讀(4)醫(yī)生交接班制度病區(qū)值班需有一、二線和三線值班人員。一線值班人員為取得醫(yī)師資格的住院醫(yī)師，二線值班人員為主治醫(yī)師或副主任醫(yī)師，三線值班人員為主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師。進(jìn)修醫(yī)師值班時(shí)應(yīng)在本院醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行醫(yī)療工作。病區(qū)均實(shí)行24小時(shí)值班制：值班醫(yī)師應(yīng)按時(shí)接班，聽取交班醫(yī)師關(guān)于值班情況的介紹，接受交班醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。醫(yī)院核心制度解讀(4)醫(yī)生交接班制度對于急、危、重病患者，必須做好床前交接班。值班醫(yī)師應(yīng)將急、危、重患者的病情和所有應(yīng)處理事項(xiàng)，向接班醫(yī)師交待清楚，雙方進(jìn)行責(zé)任交接班簽字，并注明日期和時(shí)間。醫(yī)院核心制度解讀(4)醫(yī)生交接班制度值班醫(yī)師負(fù)責(zé)病區(qū)各項(xiàng)臨時(shí)性醫(yī)療工作和患者臨時(shí)情況的處理，并作好急、危、重患者病情觀察及醫(yī)療措施的記錄。一線值班人員在診療活動(dòng)中遇到困難或疑問時(shí)應(yīng)及時(shí)請示二線值班醫(yī)師，二線值班醫(yī)師應(yīng)及時(shí)指導(dǎo)處理。二線班醫(yī)師不能解決的困難，應(yīng)請三線班醫(yī)師指導(dǎo)處理。遇有需經(jīng)主管醫(yī)師協(xié)同處理的特殊問題時(shí)，主管醫(yī)師必須積極配合。遇有需要行政領(lǐng)導(dǎo)解決的問題時(shí)，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)院總值班或醫(yī)務(wù)科。醫(yī)院核心制度解讀(4)醫(yī)生交接班制度一、二線值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開工作崗位，遇到需要處理的情況時(shí)應(yīng)立即前往診治。如有急診搶救、會診等需要離開病區(qū)時(shí)，必須向值班護(hù)士說明去向及聯(lián)系方法。三線值班醫(yī)師可住家中，但須留聯(lián)系方式，接到請求電話時(shí)應(yīng)立即前往。醫(yī)院核心制度解讀(4)醫(yī)生交接班制度值班醫(yī)師不能"一崗雙責(zé)"，如即值班又坐門診、做手術(shù)等，急診手術(shù)除外，但在病區(qū)有急診處理事項(xiàng)時(shí)，應(yīng)由備班進(jìn)行及時(shí)處理。每日晨會，值班醫(yī)師應(yīng)將重點(diǎn)患者情況向病區(qū)醫(yī)護(hù)人員報(bào)告，并向主管醫(yī)師告知危重患者情況及尚待處理的問題。醫(yī)院核心制度解讀(4)晨間交接班臨床用血審核制度醫(yī)院核心制度解讀(4)分級護(hù)理制度311不為失敗找理由.只為成功想辦法醫(yī)院核心制度解讀(4)寶劍鋒從麼勵(lì)出.梅花香自苦寒來三級護(hù)理二級護(hù)理一級護(hù)理特級護(hù)理醫(yī)院核心制度解讀(4)分級護(hù)理制度由監(jiān)護(hù)護(hù)士或特護(hù)人員專人護(hù)理。病情依據(jù)：

a.病情危重，隨時(shí)需要進(jìn)行搶救的患者

b.各種復(fù)雜或新開展的大手術(shù)后的患者

c.嚴(yán)重外傷和大面積燒傷的患者

d.某些嚴(yán)重的內(nèi)科疾患及精神障礙者

e.入住各類ICU（重癥監(jiān)護(hù)病房）的患者特級護(hù)理醫(yī)院核心制度解讀(4)分級護(hù)理制度病情依據(jù)：每六十分鐘巡視一次

。

a.重癥患者、各種大手術(shù)后尚需嚴(yán)格臥床休息以及生活不能自理患者。

b.生活一部分可以自理，但病情隨時(shí)可能發(fā)生變化的患者。一級護(hù)理醫(yī)院核心制度解讀(4)分級護(hù)理制度每兩小時(shí)巡視一次。病情依據(jù)：

a.急性癥狀消失，病情趨于穩(wěn)定，仍需臥床休息的患者；

b.慢性病限制活動(dòng)或生活大部分可以自理的患者。二級護(hù)理醫(yī)院核心制度解讀(4)分級護(hù)理制度每班至少巡視3-4次

。每三小時(shí)巡視一次。病情依據(jù)：生活完全可以自理的、病情較輕或恢復(fù)期的患者。三級護(hù)理醫(yī)院核心制度解讀(4)特級護(hù)理醫(yī)院核心制度解讀(4)特級護(hù)理具備以下情況之一的患者，可以確定為特級護(hù)理：（1）病情危重，隨時(shí)可能發(fā)生病情變化需要進(jìn)行搶救的患者；（2）重癥監(jiān)護(hù)患者；（3）各種復(fù)雜或者大手術(shù)后的患者；（4）嚴(yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者；（5）使用呼吸機(jī)輔助呼吸，并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)病情的患者；（6）實(shí)施連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT），并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者；（7）其他有生命危險(xiǎn)，需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者。醫(yī)院核心制度解讀(4)新技術(shù)、新方法準(zhǔn)入制度12醫(yī)院核心制度解讀(4)新技術(shù)、新方法準(zhǔn)入制度新技術(shù)應(yīng)按國家有關(guān)規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)后方可實(shí)施。實(shí)施者提出書面申請，填寫《開展新業(yè)務(wù)、新技術(shù)申請表》，提供理論依據(jù)和具體實(shí)施細(xì)則、結(jié)果及風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測及對策，科主任審閱并簽字同意后報(bào)醫(yī)務(wù)科。醫(yī)教科組織學(xué)術(shù)委員會專家進(jìn)行論證，提出意見，報(bào)主管院長批準(zhǔn)后方可開展實(shí)施。新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的實(shí)施須同患者簽署相應(yīng)協(xié)議書，并應(yīng)履行相應(yīng)告知義務(wù)。醫(yī)院核心制度解讀(4)新技術(shù)、新方法準(zhǔn)入制度新業(yè)務(wù)、新技術(shù)實(shí)施過程中由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)組織專家進(jìn)行階段性監(jiān)控，及時(shí)組織會診和學(xué)術(shù)討論，解決實(shí)施過程中發(fā)現(xiàn)的一些較大的技術(shù)問題。日常管理工作由相應(yīng)控制醫(yī)師和監(jiān)測醫(yī)師完成。新業(yè)務(wù)、新技術(shù)完成一定例數(shù)后，科室負(fù)責(zé)及時(shí)總結(jié)，并向醫(yī)務(wù)科提交總結(jié)報(bào)告，醫(yī)教科召開學(xué)術(shù)委員會會議，討論決定新業(yè)務(wù)、新技術(shù)是否在臨床全面開展?？剖抑魅螒?yīng)直接參與新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的開展，并作好科室新業(yè)務(wù)、新技術(shù)開展的組織實(shí)施工作，密切關(guān)注新項(xiàng)目實(shí)施中可能出現(xiàn)的各種意外情況，積極妥善處理，做好記錄。醫(yī)院核心制度解讀(4)

病歷管理制度13醫(yī)院核心制度解讀(4)病歷管理制度客觀準(zhǔn)確及時(shí)完整醫(yī)院核心制度解讀(4)病歷管理制度日常管理1.凡出院病案，應(yīng)于患者出院后24小時(shí)內(nèi)全部收回到病案室。2.住院病案不外借。使用病案時(shí)，由病案管理人員負(fù)責(zé)提供和歸檔。3.保持病案整潔有序，做好防火、防潮、防丟失工作。4.嚴(yán)守病案資料保密制度。住院病案原則上要永久保存。5.病案員裝訂病案并填寫封面；按病案編碼原則編號上架。重復(fù)號碼應(yīng)按管理規(guī)定及時(shí)回收交出院處使用。6.外單位的檢索查詢，應(yīng)有區(qū)衛(wèi)生局、公安局或保險(xiǎn)公司的介紹信，并做好登記，原件不得借出。7.每年做一次疾病排序；每月做一次床位、效益、療效分析。醫(yī)院核心制度解讀(4)病歷管理制度病案交接1.凡出院病案，應(yīng)于患者出院后24小時(shí)內(nèi)全部回收到病案室。最遲不超過3天。2.臨床科室定期將出院病歷送達(dá)病案室，并做好登記驗(yàn)收簽字手續(xù)。3.病案室收到出院病案，并向科室驗(yàn)收簽字。4.病案室將出院病案登記后交質(zhì)控室審修，質(zhì)控室審修完畢后送回病案室，交接時(shí)須辦理簽字手續(xù)。5.特別情況較急出院者，病房不能立即填寫完的病案，由科主任注明情況，可以在出院后3天內(nèi)到病案室填寫。醫(yī)院核心制度解讀(4)病歷管理制度6.送（轉(zhuǎn)）交病案單位，無接收部門人簽字，如果發(fā)生病案缺號、丟失，由送（轉(zhuǎn)）交病案單位負(fù)責(zé)；已簽字的，由簽字單位負(fù)責(zé)。7.凡丟失1份病案者，當(dāng)事人賠償人民幣1000元，丟失重要病歷者，給予紀(jì)律處分，所造成的一切后果由本人承擔(dān)。8.病案室要按月、季、年排查出院病案歸檔情況，有權(quán)利到臨床科室查詢未歸病案下落。按時(shí)向領(lǐng)導(dǎo)書面報(bào)告病案歸檔及管理情況。醫(yī)院核心制度解讀(4)病歷管理制度病歷質(zhì)量控制1.病案室每日收回的病案必須于次日送質(zhì)控室（節(jié)、假日時(shí)間順延）。存在問題的病歷由質(zhì)控室登記缺陷和錯(cuò)誤后，通知科室去質(zhì)控室修改。質(zhì)控室將審修好的病歷定時(shí)定期送回病案室。2.對部分病歷書寫不合格的醫(yī)師，由科主任、質(zhì)控室提出建議，報(bào)分管院長批準(zhǔn)后采取下崗培訓(xùn)，集中時(shí)間學(xué)習(xí)病歷書寫知識，直至病歷書寫合格后方可上崗。醫(yī)院核心制度解讀(4)病歷管理制度質(zhì)控室堅(jiān)持每周進(jìn)行病歷或報(bào)告單質(zhì)量查房，指出存在的病歷缺陷，指導(dǎo)科室人員病歷書寫，以提高病歷質(zhì)量。病歷質(zhì)量查房結(jié)果納入醫(yī)務(wù)科工作質(zhì)量檢查內(nèi)容醫(yī)院核心制度解讀(4)病歷管理制度貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》(衛(wèi)醫(yī)政發(fā)[2010)11號)、《電子病