小兒頸部淋巴結(jié)

科內(nèi)教學(xué)查房

小兒頸淋巴結(jié)?。[大）蘇州大學(xué)附屬第三醫(yī)院兒科學(xué)教研室

王永清1精選2021版課件3歲，頸淋巴結(jié)腫大伴失明Burkitt淋巴瘤YoussefD,etal.LaTunisieMedicale,2015;93:66-682精選2021版課件頭頸部淋巴結(jié)和相應(yīng)的引流區(qū)SahaiS.PediatrRev,2013;34(5):216-227未觸及淋巴結(jié)，但若其引流區(qū)有感染證據(jù)，應(yīng)高度懷疑免疫缺陷3精選2021版課件關(guān)于人體淋巴結(jié)淋巴結(jié)：450-600個/個體

外周/次級免疫器官，是淋巴細(xì)胞增殖與分化的場所正常淋巴結(jié)：

直徑0.2-0.5cm、豆形/橢圓形，質(zhì)軟扁平、表面光滑，

無壓痛，與周圍組織無粘連正常人可觸及的淺表淋巴結(jié)部位：

頜下、頸、腋下、腹股溝健康兒童和青少年

在下頜可觸及＜1cm的淋巴結(jié)，質(zhì)軟扁平4精選2021版課件兒童淋巴組織在青春期前逐步增大，

然后慢慢萎縮兒童至4-8歲時LN最明顯

~90%的＜8歲孩子可捫及頸部LN兒童正常LN直徑10mm左右，但腹股溝LN可達(dá)15mm、肱骨內(nèi)上髁LN5mm；鎖骨上LN2mm、通常不能觸及免疫缺陷患兒全身淺表LN不能觸及，但免疫缺陷伴高IgM血癥及漿細(xì)胞病患者淋巴結(jié)、腺樣體及肝脾多腫大關(guān)于兒童淋巴結(jié)5精選2021版課件健康兒童可觸及的淺表LN

位置及出現(xiàn)幾率6精選2021版課件幾個名詞Lymphadenopathy

淋巴結(jié)由于感染、炎癥、腫瘤等引起的淋巴結(jié)腫大Generalizedlymphadenopathy

≥2組、不相關(guān)的淋巴結(jié)?。[大）Regionallymphadenopathy

同一組內(nèi)的淋巴結(jié)病（腫大）Lymphadenitis

淋巴結(jié)的急性/慢性炎癥，通常源于某部位的急性細(xì)菌（包括毒素）炎癥，籍淋巴液攜至局部淋巴結(jié)致7精選2021版課件淋巴結(jié)腫大概述定義：指淋巴結(jié)直徑超過1.5cm，伴外形改變，質(zhì)地異常?！緫?yīng)按淋巴回流區(qū)域?qū)ふ以l(fā)病灶】兒童可觸及的頸部淋巴結(jié)病變非常常見，大多數(shù)均為反應(yīng)性增生及其他炎癥性病因臨床醫(yī)生針對小兒頸淋巴結(jié)腫大的首要任務(wù)是排除/確證結(jié)核感染和惡性腫瘤8精選2021版課件局部性淋巴結(jié)病的部位及相關(guān)疾病SahaiS.PediatrRev,2013;34(5):216-2279精選2021版課件何時的淋巴結(jié)腫大要考慮可能為惡性？淋巴結(jié)直徑＞2cm質(zhì)硬/韌多水平的淋巴結(jié)病變鎖骨上淋巴結(jié)腫大無頭頸部感染胸片示縱膈增寬血象異常肝脾大同時，全身癥狀重應(yīng)考慮淋巴結(jié)活檢！NolderAR,etal.CurrOpinOtolaryngolHeadNeckSurg.2013;21(6):567-70SahaiS.PediatrRev,2013;34(5):216-22710精選2021版課件感染性

頸淋巴結(jié)腫大原因細(xì)菌性

牙齒、扁桃體、面部/頭皮細(xì)菌感染；結(jié)核；

梅毒；貓抓??；萊姆病病毒性

皰疹性口炎，IM，HIV感染（AIDS?。┘纳x：弓形體病原因不明

皮膚粘膜淋巴結(jié)綜合征（川崎?。?/p>

組織細(xì)胞壞死性淋巴結(jié)炎（菊池?。?1精選2021版課件

結(jié)核性淋巴結(jié)炎

多低熱腫大淋巴結(jié)質(zhì)較硬（纖維化或鈣化）、表面不光滑，質(zhì)地不均勻（干酪樣變），或因干酪樣壞死而呈囊性，或與皮膚粘連，活動度差，可破潰常伴發(fā)肺結(jié)核PPD和血中結(jié)核抗體陽性確診：多次、多部位地做淋巴結(jié)穿刺、涂片和活體組織檢查，并找出原發(fā)病灶PPD（+）X線檢查疑診結(jié)核有傳染性TB患者的接觸史符合上述3條中的2條，提示結(jié)核性淋巴結(jié)炎的敏感性達(dá)92%12精選2021版課件頸部淋巴結(jié)炎是兒童期最常見的局部淋巴結(jié)炎病原體及各自特點-GAS、SA：化膿性-呼吸道病毒-EBV-CMV：可僅表現(xiàn)發(fā)熱、咽喉炎輕、脾腫大明顯-巴爾通氏體：淋腫可持續(xù)1-4月-弓形蟲：多為無癥狀性頸淋腫；10%獲得性弓病為慢性頸后組淋腫

伴乏力、無顯著高熱-非結(jié)核性分支桿菌：通常單側(cè)；頸部、頜下或耳前淋腫；最常見于

幼兒；LN相對不痛、初期堅實，逐漸軟化破潰；多手術(shù)

切除【見右上圖】13精選2021版課件EBV所致頸淋巴結(jié)炎三聯(lián)征（發(fā)熱、咽扁炎、淋腫）VCA-IgM是最特異的血清學(xué)檢查頸前、頸后及頜下淋腫最明顯腋下及腹股溝淋腫次常見50%合并脾腫大10-30%合并肝腫大應(yīng)用羥氨芐等半合成青霉素皮疹發(fā)生率80-90%主要死因：脾破裂注意：MAS、慢性活動性EBV感染IM若出現(xiàn)WBC↑、plt↓及溶貧時，即使確診IM，也須骨穿排除惡性腫瘤可能14精選2021版課件貓抓病

指當(dāng)患者被貓抓或咬之后，引起傷口附近的淋巴結(jié)發(fā)炎80%以上年齡在21歲以內(nèi)，60%為男性

患者中87~99%在患病數(shù)周內(nèi)有和貓接觸的病史

（少數(shù)人有被狗抓/咬過，或是被木頭碎片、別針、仙人掌等刺過）~75%患者身上可找到曾被貓抓或咬過的痕跡

尚未發(fā)現(xiàn)此病在人-人間的傳染15精選2021版課件貓抓病臨床表現(xiàn)慢性疼痛的局部淋巴結(jié)腫大，是貓抓病患者就醫(yī)的最主要原因

在淋腫前1~4周，幾乎都有與貓（尤其是小貓）接觸史

在貓抓痕或咬痕處有一個/多個紅色丘疹或水皰，2~5cm大小，為病原侵入人體處。見于90%以上患者。丘疹約在感染后7~12天出現(xiàn)，持續(xù)數(shù)日至數(shù)月。

淋巴結(jié)腫大：

-80%以上患者的淋腫見于腋窩、頸部、下頜-少數(shù)發(fā)生在腹股溝、大腿、耳前等處-通常僅一個淋巴結(jié)腫大-約20%患者在同一區(qū)域有2個以上淋巴結(jié)腫大-腫大的淋巴結(jié)會疼痛，表面皮膚有明顯的紅腫-大部分為1~5cm，偶爾可大至8~10cm-一般，淋巴結(jié)愈腫大，紅腫熱痛愈明顯，愈易化膿（約10%）-腫大的淋巴結(jié)大部分在2~6個月內(nèi)慢慢消失，最長者可達(dá)2年16精選2021版課件亞急性壞死性頸淋巴結(jié)炎三大主征：#痛性淋巴結(jié)腫大，且有時與發(fā)熱有關(guān)；發(fā)熱達(dá)高峰，淋巴結(jié)腫大疼痛越明顯

發(fā)熱3~4d后局部淋巴結(jié)腫大，以頸部淋巴結(jié)最常見；耳前、腋下、腹股溝、腸系膜淋巴結(jié)也可累及，少數(shù)伴全身淋巴結(jié)腫大。直徑1~2cm，很少大于3cm。一般排列呈串珠狀，偶可見數(shù)個淋巴結(jié)融合成5~6cm大的包塊，輕度壓痛，表面無紅腫#全部病例的發(fā)熱對抗菌素治療無反應(yīng)，全身癥狀重，局部反應(yīng)輕

#WBC↓，骨髓有時呈感染性骨髓像或增生活躍病理改變包括淋巴細(xì)胞變性、壞死，部分細(xì)胞母細(xì)胞化，組織細(xì)胞增殖，但無中性粒細(xì)胞浸潤（確診本病有賴于此），與一般組織壞死不同，病變往往始于皮質(zhì)和副皮質(zhì)區(qū)，其后為壞死期，表現(xiàn)為廣泛的凝固液化壞死灶，留有大量核碎片，周圍出現(xiàn)薄層組織增生。早期（增殖階段）誤診率達(dá)30~40%。17精選2021版課件川崎病之頸淋巴結(jié)腫大構(gòu)成KD診斷之6條主要癥狀之一直徑1.5~4.5cm,堅硬有觸痛，不紅腫，熱退時消退頸淋巴結(jié)腫大出現(xiàn)率約50%急性非化膿性、一過性腫大，以前頸部最為顯著，直徑通常1.5cm以上，大多在單側(cè)，稍有壓痛于發(fā)熱后3天內(nèi)發(fā)生，數(shù)日后自愈18精選2021版課件KD急性期淋巴結(jié)活檢不僅頸部淋巴結(jié)有病變，全身均有大多數(shù)LN病變?yōu)榉翘禺愋员憩F(xiàn)為

*竇的擴張

*副皮質(zhì)區(qū)增大

*部分LN因缺血出現(xiàn)程度不等的壞死區(qū)域，伴

小血管內(nèi)纖維素性血栓及分布于血管周邊的核碎片YokonchiY,etal.Histopathology,2013;62(3):387-9619精選2021版課件淋巴結(jié)炎時，

淋巴結(jié)活檢指征及方法急性炎癥性、有波動感的淋腫，尤其是＞3cm者抗生素治療無反應(yīng)者活檢方法1openbiopsy

對診斷免疫缺陷病有重要意義，尤其是診斷不明或伴淋巴組織增生的免疫缺陷病者2Fineneedleaspirationcytology

簡單、安全、快速、可靠、價廉。總的診斷敏感性為90.9%[1]非特異；在兒童不能可靠地排除惡性腫瘤；不同單位敏感性不同1.HafezHN,etal.JEgyptNatlCancInst,2011;23:105-11420精選2021版課件淋巴結(jié)病時，

淋巴結(jié)活檢指征及結(jié)果活檢指征

活檢結(jié)果大?。海?cm；腫大超過2周；4周后不縮小部位：鎖骨上淋巴結(jié)一致性：質(zhì)硬、粗糙、質(zhì)韌相關(guān)特征：異常的CXR檢查示淋巴瘤；發(fā)熱；體重減輕；

肝脾大50%：反應(yīng)性增生30%：與肉芽腫過程如貓抓病、非典型分支桿菌、結(jié)核/真

菌有關(guān)13%：惡性腫瘤（其中67%為HD）SahaiS.PediatrRev,2013;34(5):216-22721精選2021版課件非感染性頸部腫脹

和/或淋巴結(jié)病（腫大）先天性/獲得性囊腫KD結(jié)節(jié)病良性新生物惡性腫瘤22精選2021版課件原發(fā)性

相對常見：霍奇金?。环腔羝娼鹆馨土?；白細(xì)胞尤其是淋巴細(xì)胞型白血病

罕見：皮膚T細(xì)胞淋巴瘤；幼年橫紋肌肉瘤

繼發(fā)性癌（口腔、唾液腺霍鼻咽部轉(zhuǎn)移性腫瘤），惡性黑色素

瘤，尤文肉瘤，其他間葉腫瘤頸淋巴結(jié)腫大原因之：腫瘤23精選2021版課件系統(tǒng)性紅斑狼瘡（布洛芬禁用）、幼年型特發(fā)性關(guān)節(jié)炎結(jié)節(jié)病，竇性組織細(xì)胞增多癥，血管濾泡增生（包括Castleman病、伴嗜酸粒細(xì)胞的血管淋巴樣增生即木村病及相關(guān)疾病）免疫球蛋白(IgG)重鏈病、低丙種球蛋白血癥頸淋巴結(jié)腫大原因之：其他24精選2021版課件竇性組織細(xì)胞增生癥伴塊狀淋巴結(jié)腫大

(Sinushistiocytosiswithmassivelymphadenopathy,SHML)

發(fā)病率遠(yuǎn)較LCH為低表現(xiàn)為雙側(cè)頸淋巴結(jié)的無痛性腫大其它處淋巴結(jié)或結(jié)外病變（如皮膚、軟組織、骨損害）見于40%以上的患者#皮膚：病變常為黃色/黃色瘤樣#骨損害：溶骨性改變，X線很難與LCH區(qū)分組織學(xué)特點：

組織細(xì)胞群的竇性增生，并與其它淋巴樣細(xì)胞和漿細(xì)胞相混合，病

變細(xì)胞缺乏典型的LC細(xì)胞核凹陷特點CD1a抗原（-）；超微結(jié)構(gòu)缺乏Birbeck顆粒。25精選2021版課件頸部淋巴結(jié)腫的比較炎癥性淋巴結(jié)腫結(jié)核性淋巴結(jié)腫腫瘤轉(zhuǎn)移性淋腫觸診局部紅腫伴壓痛質(zhì)硬、無壓痛質(zhì)硬、無壓痛/晚期壓痛活動度

好初期好、粘連后變差

差抗感染/抗癆

有效

有效

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