再讀護(hù)理分級標(biāo)準(zhǔn)解讀課件

再讀護(hù)理分級標(biāo)準(zhǔn)

再讀護(hù)理分級標(biāo)準(zhǔn)解讀目錄再讀護(hù)理分級的目的標(biāo)準(zhǔn)條款解讀問題及對策再讀護(hù)理分級標(biāo)準(zhǔn)解讀更加深入地認(rèn)識制度規(guī)范臨床分級護(hù)理保證分級護(hù)理落實(shí)到位保證護(hù)理質(zhì)量保障患者安全解讀目的再讀護(hù)理分級標(biāo)準(zhǔn)解讀標(biāo)準(zhǔn)條款解讀再讀護(hù)理分級標(biāo)準(zhǔn)解讀護(hù)理分級【范圍】1、本標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定了醫(yī)院住院患者護(hù)理分級的方法、依據(jù)和實(shí)施要求。2、本標(biāo)準(zhǔn)適用于各級綜合醫(yī)院。其他類別醫(yī)療機(jī)構(gòu)可參照執(zhí)行。解釋1）各級綜合醫(yī)院----包括了一、二、三級綜合醫(yī)院2）其他類別醫(yī)療機(jī)構(gòu)----包括各?？漆t(yī)院再讀護(hù)理分級標(biāo)準(zhǔn)解讀【術(shù)語和定義】

（下列術(shù)語和定義適用于本文件）1、護(hù)理分級

nursingclassification患者在住院期間，醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者病情和（或）自理能力進(jìn)行評定而確定的護(hù)理級別。解釋：1）“和”

即二者均考慮：病情+自理能力2）“或”

即在特定情況下考慮其中的某一方面如：病情危重處于搶救的“中毒性休克”患者就病情一項(xiàng)可確定為特級護(hù)理；如：患者老年癡呆各項(xiàng)生命指征均平穩(wěn)但無正常意識及行為能力，癱瘓?jiān)诖?，就自理能力一?xiàng)可確定為一級護(hù)理再讀護(hù)理分級標(biāo)準(zhǔn)解讀2、自理能力

abilityofself-care

在日常生活中個體照料自己的行為能力。3、日常生活活動

activitiesofdailyliving，ADL

人們?yōu)榱司S持生存及適應(yīng)生存環(huán)境而每天反復(fù)進(jìn)行的、最基本的、具有共性的活動。

4、Barthel指數(shù)

BarthelIndex，BI

對患者日常生活活動的功能狀態(tài)進(jìn)行測量，個體得分取決于對一系列獨(dú)立行為的測量，總分范圍在0～100。解釋：1）強(qiáng)調(diào)的是自我照護(hù)2）“生存環(huán)境”：★疾病對患者日常自理活動能力的限制：如大手術(shù)72小時(shí)內(nèi)的患者在進(jìn)食、穿衣、洗漱等多方面的受限如無他人照護(hù)則難以維持生存★“醫(yī)院”為住院患者特定環(huán)境：如“失明”患者待甲狀腺手術(shù)，長期以來在家中熟悉的環(huán)境中能自理的日常生活活動現(xiàn)因環(huán)境的改變在如廁、走樓梯、洗澡等日常生活活動中受限，在無他人協(xié)助下適應(yīng)生存環(huán)境有一定困難再讀護(hù)理分級標(biāo)準(zhǔn)解讀【護(hù)理分級】1、護(hù)理級別依據(jù)患者病情和自理能力分：特級護(hù)理、一級護(hù)理、二級護(hù)理和三級護(hù)理解釋：此級別與原護(hù)理級別相同共四個等級，確定級別可以理解必須綜合病情和/或自理能力再讀護(hù)理分級標(biāo)準(zhǔn)解讀

醫(yī)生病情嚴(yán)重程度

病情等級

護(hù)士

Barthel指數(shù)自理能力

護(hù)理分級特級護(hù)理一級護(hù)理二級護(hù)理三級護(hù)理動態(tài)調(diào)整2、分級方法再讀護(hù)理分級標(biāo)準(zhǔn)解讀解釋：“動態(tài)調(diào)整”1）前提是必須結(jié)合患者病情和/或自理能力綜合考慮2）因“變化”而調(diào)整，體現(xiàn)“動態(tài)”★無時(shí)間、頻率的限定（貫穿于住院期間）★病情和（或）自理能力的任意一項(xiàng)變化均需重新評估后按需、及時(shí)調(diào)整至符合患者病情和（或）自理能力相對應(yīng)的護(hù)理級別如：消化道大量出血患者，經(jīng)對癥治療后，臨床征象及實(shí)驗(yàn)室檢查均無活動性出血時(shí)；如：乳房腫塊擇期手術(shù)患者入院時(shí)——手術(shù)后再讀護(hù)理分級標(biāo)準(zhǔn)解讀特級護(hù)理依據(jù)病情等級和/或自理能力等級維持生命，實(shí)施搶救性治療的重癥監(jiān)護(hù)患者－－病情危重，隨時(shí)可能發(fā)生病情變化需要進(jìn)行監(jiān)護(hù)、搶救的患者－－各種復(fù)雜或大手術(shù)后、嚴(yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者－－再讀護(hù)理分級標(biāo)準(zhǔn)解讀一級護(hù)理依據(jù)病情等級和/或自理能力等級病情趨向穩(wěn)定的重癥患者－－病情不穩(wěn)定或隨時(shí)可能發(fā)生變化的患者－－手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者－－－－自理能力重度依賴的患者再讀護(hù)理分級標(biāo)準(zhǔn)解讀二級護(hù)理依據(jù)病情級別和/或自理能力級別病情趨勢穩(wěn)定或未明確診斷前，仍需觀察和輕度依賴病情穩(wěn)定，仍需臥床和輕度依賴病情穩(wěn)定或處于康復(fù)期和中度依賴再讀護(hù)理分級標(biāo)準(zhǔn)解讀三級護(hù)理依據(jù)病情等級和/或自理能力等級病情穩(wěn)定和輕度依賴病情穩(wěn)定和無需依賴康復(fù)期和輕度依賴康復(fù)期和無需依賴再讀護(hù)理分級標(biāo)準(zhǔn)解讀

Barthel指數(shù)量表評定細(xì)則

【進(jìn)食】指用合適的餐具將食物由容器送到口中，包括用筷子、勺子或叉子取食物、對碗/碟的把持、咀嚼、吞咽等過程。l0分：可獨(dú)立進(jìn)食（在合理時(shí)間內(nèi)獨(dú)立進(jìn)食準(zhǔn)備好的食物）5分：需部分幫助（前述某個步驟需要一定幫助）0分：需極大幫助或完全依賴他人。1）“合適”正常人進(jìn)食時(shí)的餐具與過程不包括管喂、吸食2）“獨(dú)立”進(jìn)食過程無需他人幫助（持、取、進(jìn)、嚼、吞）3）“合理時(shí)間”根據(jù)正常人，在合理定量，無外來干擾的時(shí)間概念，不包括酒宴再讀護(hù)理分級標(biāo)準(zhǔn)解讀【洗澡】5分：準(zhǔn)備好洗澡水后，可自己獨(dú)立完成0分：在洗澡過程中需他人幫助【修飾】包括洗臉、刷牙、梳頭、刮臉等5分：可自己獨(dú)立完成0分：需他人幫助1）指在具備洗澡環(huán)境條件下，完成的洗澡過程（脫衣、沖洗、擦、穿衣）2）能在特定環(huán)境下獨(dú)立完成（不需他人備水至床旁或協(xié)助某過程）再讀護(hù)理分級標(biāo)準(zhǔn)解讀【穿衣】包括穿/脫衣服、系扣、拉拉鏈、穿/脫鞋襪、系鞋帶等10分：可獨(dú)立完成5分：需部分幫助（能自己穿或脫，但需他人幫助整理衣物、系扣子、拉拉鏈、系鞋帶等）0分：需極大幫助或完全依賴他人部分幫助—指某一環(huán)節(jié)中的協(xié)助，如大腦或神經(jīng)、精神系統(tǒng)疾病后對患者精細(xì)動作過程的影響（如腦血管病后遺癥、老年癡呆、脊柱腰椎疾病等患者）再讀護(hù)理分級標(biāo)準(zhǔn)解讀【大/小便控制】10分：可控制大便5分：偶爾失控0分：完全失控“失控”：1、排除嬰幼兒2、完全失控常見因神經(jīng)傳導(dǎo)受阻或神經(jīng)功能受損導(dǎo)致膀胱括約肌或肛門括約肌不受意識控制失去作用，排便失控3、偶爾失控多見年齡、性別對生理功能影響如：老年女性因壓力改變時(shí)排尿失控【如廁】

包括擦凈、整理衣褲、沖水等過程10分：可獨(dú)立完成

5分：需部分幫助（需他人攙扶、需他人幫忙沖水或整理衣褲等）

0分：需極大幫助或完全依賴他人。再讀護(hù)理分級標(biāo)準(zhǔn)解讀【床椅轉(zhuǎn)移】15分：可獨(dú)立完成10分：需部分幫助（需他人攙扶或使用拐杖）

5分：需極大幫助（較大程度上依賴他人攙扶和幫助）

0分：完全依賴他人“轉(zhuǎn)移”指患者從病床上到座椅上的體位改變活動，其中包括仰臥、起立、移動、坐下全過程再讀護(hù)理分級標(biāo)準(zhǔn)解讀【平地行走】15分：可獨(dú)立在平地上行走45m10分：需部分幫助（需他人攙扶，或使用拐杖、助行器等輔助用具）

5分：需極大幫助（行走時(shí)較大程度上依賴他人攙扶，或坐在輪椅上自行在平地上移動）0分：完全依賴他人“長度”（相當(dāng)于40張床位的病區(qū)走廊長度）從患者活動耐受度描述可以反映出患者的疾病程度【上下樓梯】10分：可獨(dú)立上下樓梯

5分：需部分幫助（需扶樓梯、他人攙扶，或使用拐杖等）

0分：需極大幫助或完全依賴他人再讀護(hù)理分級標(biāo)準(zhǔn)解讀案例分析--第一階段患者劉XX男69歲

入院日期2014-5-911︰30【主訴】胸痛4小時(shí)【現(xiàn)病史】患者上午起（約8am）無明顯誘因下出現(xiàn)心前區(qū)疼痛，伴胸悶、惡心嘔吐、出汗。無放射痛，無頭暈黑朦自服消心痛無效。9︰30至院急癥。心電圖（S-T段在Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)輕度抬高，在V5---V6輕度壓低）心肌酶譜結(jié)果示明顯增高，經(jīng)急癥緊急對癥處理疼痛無明顯好轉(zhuǎn)為進(jìn)一步診治而收治心臟監(jiān)護(hù)病房【診斷】患者“急性下壁心肌梗塞”醫(yī)囑：病危；繼續(xù)給予擴(kuò)冠、減輕心肌耗氧、抗血小板、抗凝、吸氧、心電監(jiān)護(hù)等治療。病歷記載密切觀察病情、監(jiān)測隨時(shí)可能因病情加劇而導(dǎo)致的心臟破裂、再度梗死、心律失常、衰竭等。并囑加強(qiáng)護(hù)理、保持大便通暢及情緒穩(wěn)定等再讀護(hù)理分級標(biāo)準(zhǔn)解讀日常生活活動（ADL）評估姓名

病室

床號

住院號Barthel指數(shù)評定量表(BI)日期日期日期日期日期項(xiàng)目內(nèi)容說明分值

5-9

進(jìn)食完全獨(dú)立10

需部分幫助5

需極大幫助0

0

洗澡完全獨(dú)立5

需部分幫助0

0

修飾完全獨(dú)立5

需部分幫助0

0

穿衣完全獨(dú)立10

需部分幫助5

需極大幫助0

0

控制大便可控制10

偶爾失控5

10

完全失控0

控制小便可控制10

10

偶爾失控5

完全失控0

如廁完全獨(dú)立10

需部分幫助5

需極大幫助0

0

床椅轉(zhuǎn)移完全獨(dú)立15

需部分幫助10

需極大幫助5

完全依賴0

0

平地行走完全獨(dú)立15

需部分幫助10

需極大幫助5

完全依賴0

0

上下樓梯完全獨(dú)立10

需部分幫助5

需極大幫助0

0

總分

20

自理能力等級重度依賴(≤40分)

√

中度依賴(60-41分)

輕度依賴(61-99分)

無需依賴(100分)

病情等級病危/搶救

√

病重/病情不穩(wěn)

病情穩(wěn)定/康復(fù)期

護(hù)理分級特級護(hù)理√

一級護(hù)理

二級護(hù)理

三級護(hù)理

責(zé)任護(hù)士簽名馬婷

根據(jù)患者病情1）“病危”

2）隨時(shí)突變

3）急救治療及監(jiān)護(hù)

“特級護(hù)理”

僅管自理能力“重度依賴”

病情等級和（或）自理能力等級確定患者護(hù)理分級

再讀護(hù)理分級標(biāo)準(zhǔn)解讀案例分析—第二階段2014-5-9當(dāng)日下午16︰30，在完成各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備后給患者實(shí)施了急癥“介入治療術(shù)”。2小時(shí)后安全返回監(jiān)護(hù)室。繼續(xù)監(jiān)護(hù)及擴(kuò)血管、抗血小板等治療。

2014-5-11入院第三天（術(shù)后第二天）該患者在嚴(yán)密的監(jiān)測、積極的治療與護(hù)理下，無明顯胸悶、胸痛等不適，BP116/76mmhg、心率69/分、偶發(fā)房性早搏Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)S-T段較前下降但未回復(fù)至基線，血清酶檢測降至正常。醫(yī)囑?！安∥！痹僮x護(hù)理分級標(biāo)準(zhǔn)解讀日常生活活動（ADL）評估姓名

病室

床號

住院號Barthel指數(shù)評定量表(BI)日期日期日期日期日期項(xiàng)目內(nèi)容說明分值

5-9

5-11

進(jìn)食完全獨(dú)立10

需部分幫助5

5

需極大幫助0

0

洗澡完全獨(dú)立5

需部分幫助0

0

0

修飾完全獨(dú)立5

需部分幫助0

0

0

穿衣完全獨(dú)立10

10

需部分幫助5

需極大幫助0

0

控制大便可控制10

10

偶爾失控5

5

完全失控0

控制小便可控制10

10

10

偶爾失控5

完全失控0

如廁完全獨(dú)立10

需部分幫助5

5

需極大幫助0

0

床椅轉(zhuǎn)移完全獨(dú)立15

需部分幫助10

10

需極大幫助5

完全依賴0

0

平地行走完全獨(dú)立15

需部分幫助10

需極大幫助5

完全依賴0

0

0

上下樓梯完全獨(dú)立10

需部分幫助5

需極大幫助0

0

0

總分

20

45

自理能力等級重度依賴(≤40分)

√

中度依賴(60-41分)

√

輕度依賴(61-99分)

無需依賴(100分)

病情等級病危/搶救

√

病重/病情不穩(wěn)

√

病情穩(wěn)定/康復(fù)期

護(hù)理分級特級護(hù)理

√

一級護(hù)理

√

二級護(hù)理

三級護(hù)理

責(zé)任護(hù)士簽名馬婷馬婷

綜合病人狀況；1）已脫離急救狀態(tài)的重癥患者2）相關(guān)診斷指標(biāo)尚未正常，存在病情變化的可能。3）自理能力45分“中度依賴”級別調(diào)整：“Ⅰ級護(hù)理”符合“一級”標(biāo)準(zhǔn)a)

趨向穩(wěn)定的重癥患者、b)

隨時(shí)可能發(fā)生變化的患者再讀護(hù)理分級標(biāo)準(zhǔn)解讀案例分析第三階段2014-5-14入院第6天，患者無胸悶、胸痛及其他等不適主訴，即刻心電監(jiān)護(hù)顯BP116/76mmhg、心率69/分、偶發(fā)房早。相應(yīng)的血清酶檢查：CK110U/L（34-170）CK-MB15U/L（＜10）醫(yī)囑：患者轉(zhuǎn)出監(jiān)護(hù)室至普通病房繼續(xù)治療、病歷記載要求注意隨訪心電圖及心肌酶動態(tài)變化，同時(shí)醫(yī)生也向患者家屬交代病情：“近期內(nèi)患者仍需加強(qiáng)觀察，注意休息、切忌大喜大怒、多纖維低脂飲食、保持大便通暢，預(yù)防有再次心梗、突發(fā)心律失常、泵衰竭等風(fēng)險(xiǎn)。再讀護(hù)理分級標(biāo)準(zhǔn)解讀日常生活活動（ADL）評估姓名

病室

床號

住院號Barthel指數(shù)評定量表(BI)日期日期日期日期日期項(xiàng)目內(nèi)容說明分值

5-9

5-115-15

進(jìn)食完全獨(dú)立10

10

需部分幫助5

5

需極大幫助0

0

洗澡完全獨(dú)立5

需部分幫助0

0

0

0

修飾完全獨(dú)立5

5

需部分幫助0

0

0

穿衣完全獨(dú)立10

10

10

需部分幫助5

需極大幫助0

0

控制大便可控制10

10

10

偶爾失控5

5

完全失控0

控制小便可控制10

10

10

10

偶爾失控5

完全失控0

如廁完全獨(dú)立10

需部分幫助5

5

5

需極大幫助0

0

床椅轉(zhuǎn)移完全獨(dú)立15

15

需部分幫助10

10

需極大幫助5

完全依賴0

0

平地行走完全獨(dú)立15

需部分幫助10

10

需極大幫助5

5

完全依賴0

0

上下樓梯完全獨(dú)立10

需部分幫助5

需極大幫助0

0

0

0

總分

20

50

75

自理能力等級重度依賴(≤40分)

√

中度依賴(60-41分)

√

輕度依賴(61-99分)

√

無需依賴(100分)

病情等級病危/搶救

√

病重/病情不穩(wěn)

√

病情穩(wěn)定/康復(fù)期

√

護(hù)理分級特級護(hù)理

√

一級護(hù)理

√

二級護(hù)理

√

三級護(hù)理

責(zé)任護(hù)士簽名馬婷馬婷王平

綜合患者情況1）趨于穩(wěn)定但部分疾病指標(biāo)尚未完全正常需繼續(xù)觀察2）因疾病性質(zhì)不易過渡活動及勞累需繼續(xù)休息3）自理能力總分75分“輕度依賴”變更為“二級護(hù)理”符合二級標(biāo)準(zhǔn)中A）b）病情穩(wěn)定、仍需觀察、仍需臥床，且自理能力輕度依賴再讀護(hù)理分級標(biāo)準(zhǔn)解讀

問題與對策再讀護(hù)理分級標(biāo)準(zhǔn)解讀問題一護(hù)理級別由誰來制定？依據(jù)2009年《綜合醫(yī)院分級護(hù)理指導(dǎo)原則(試行)》中規(guī)定可以是醫(yī)師，也可以是護(hù)士。曾經(jīng)對上海市二級以上醫(yī)院調(diào)查結(jié)果目前你院護(hù)理級別由誰確定醫(yī)生確定占76%。護(hù)士確定占4%。醫(yī)生和護(hù)士共同確定占20%再讀護(hù)理分級標(biāo)準(zhǔn)解讀★由醫(yī)生決定：醫(yī)生更多的從病情角度考慮,缺乏對自理能力的評估部分為顧及病歷書寫的頻率或護(hù)理費(fèi)用問題而出現(xiàn)了與患者實(shí)際不符的過高或過低的護(hù)理級別醫(yī)囑，致使臨床護(hù)理現(xiàn)實(shí)與級別難以吻合★由護(hù)士決定：

由于護(hù)理專業(yè)的相對局限性，存在護(hù)理人員對患者病情判斷的不全面、不充分、甚至不正確的弊端，這對患者的安全也存在一定隱患建議：參照國家醫(yī)院管理工作制度等相關(guān)文件規(guī)定：在醫(yī)護(hù)合作的原則下以患者的病情和（或）自理能力綜合評定制定級別（如：由護(hù)士提供對患者的自理能力評估結(jié)果由醫(yī)生綜合病情決定或更改護(hù)理級別）

再讀護(hù)理分級標(biāo)準(zhǔn)解讀問題二如何使用Barthel指數(shù)量表評定細(xì)則

？1、結(jié)合臨床實(shí)際學(xué)習(xí)理解細(xì)則項(xiàng)目2、避免機(jī)械的使用評估表:建議：a）當(dāng)患者處于搶救、病重、病?；虿∏椴环€(wěn)隨時(shí)可發(fā)生變化時(shí)，包括中大手術(shù)后1-3日內(nèi)的患者因其疾病的本身限制或需要限制患者的日常生活活動時(shí)。處于此疾病程度階段的患者自理能力評估的過程客觀上可以忽略。可以直接顯示自理能力等級。事實(shí)上在特級護(hù)理、一級護(hù)理分級的標(biāo)準(zhǔn)中（除一級護(hù)理第四條款明確自理能力重度依賴者外）其它條款均未涉及患者