顱內(nèi)壓增高癥

關(guān)于顱內(nèi)壓增高癥

概念顱內(nèi)壓增高癥正常人顱內(nèi)有一定壓力，稱為顱內(nèi)壓(簡(jiǎn)稱顱壓)，通常是指在水平臥位、身體松弛的狀態(tài)下，經(jīng)腰椎穿刺接上一定內(nèi)徑的管子所測(cè)得壓力，因而又確切地稱之為腦脊液壓力。正常成人如超過(guò)200mmH2O即為顱內(nèi)壓增高。

顱內(nèi)壓增高發(fā)展的最嚴(yán)重后果之一是腦疝(brainherniation)。第2頁(yè),共65頁(yè)，2024年2月25日，星期天顱內(nèi)壓增高的生理

腦及腦室系統(tǒng)示意圖第3頁(yè),共65頁(yè)，2024年2月25日，星期天顱內(nèi)壓的形成與正常值成人顱腔的容積基本恒定:

約1400～1500ml顱內(nèi)容物有三種：腦組織、腦脊液和血液三種內(nèi)容物的體積與顱腔容積相適應(yīng)，使顱內(nèi)保持著穩(wěn)定的壓力稱為顱內(nèi)壓。第4頁(yè),共65頁(yè)，2024年2月25日，星期天顱內(nèi)壓的形成與正常值成人顱腔的容積基本恒定:

約1400～1500ml顱內(nèi)容物有三種：

腦組織、腦脊液和血液三種內(nèi)容物的體積與顱腔容積相適應(yīng)，使顱內(nèi)保持著穩(wěn)定的壓力稱為顱內(nèi)壓。（intracranialpressureICP）第5頁(yè),共65頁(yè)，2024年2月25日，星期天顱內(nèi)壓的形成與正常值腦脊液壓力來(lái)表示顱內(nèi)壓（腰穿、腦室穿刺、顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)）。ICP正常范圍：成人70-200mmH2O

兒童50-100mmH2O第6頁(yè),共65頁(yè)，2024年2月25日，星期天正常下顱內(nèi)壓可有小范圍的波動(dòng)，與血壓和呼吸關(guān)系密切。顱內(nèi)壓的調(diào)節(jié)主要是通過(guò)腦脊液量的增減來(lái)實(shí)現(xiàn)的。腦脊液的總量約占顱腔容積的10%，由此獲得的代償幅度足以應(yīng)付生理狀態(tài)下的顱內(nèi)空間的變動(dòng)，一般而言允許顱內(nèi)增加的臨界容積約5%，超過(guò)此范圍顱內(nèi)壓開(kāi)始增高。

顱內(nèi)壓的調(diào)節(jié)與代償?shù)?頁(yè),共65頁(yè)，2024年2月25日，星期天當(dāng)顱內(nèi)壓持續(xù)地超過(guò)200mmH2O的時(shí)候，顱腔內(nèi)容物的體積再增加，生理調(diào)節(jié)已無(wú)能為力（即失代償）。顱內(nèi)壓的增高與顱腔內(nèi)容物體積增長(zhǎng)的速度和程度有密切的關(guān)系。顱內(nèi)壓的調(diào)節(jié)與代償?shù)?頁(yè),共65頁(yè)，2024年2月25日，星期天顱內(nèi)壓增高的原因

(1)顱腔內(nèi)容物增多:

1.腦組織體積增大（腦水腫）

2.腦脊液含量增多（腦積水）

3.腦血流量增加（腦血管擴(kuò)張，比較少見(jiàn)）（2）顱內(nèi)占位病變：

血腫，腫瘤，膿腫等（3）顱腔容積減小:

狹顱癥，顱底凹陷癥第9頁(yè),共65頁(yè)，2024年2月25日，星期天影響顱內(nèi)壓增高的因素1.年齡(Age)：嬰幼兒、老年人的特點(diǎn)

第10頁(yè),共65頁(yè)，2024年2月25日，星期天影響顱內(nèi)壓增高的因素2.病變擴(kuò)張的速度(Outstretchedvelocityofthedisease)：

體積壓力曲線達(dá)到臨界點(diǎn)之前，顱內(nèi)對(duì)容積增加尚有代償力。當(dāng)達(dá)到臨界點(diǎn)（壓力驟增的轉(zhuǎn)折點(diǎn)）時(shí)，只要注入極少量液體，就會(huì)使顱內(nèi)壓大幅度的升高（指數(shù)關(guān)系）。超過(guò)臨界點(diǎn)即表示代償力耗盡（失代償）。這時(shí)，顱內(nèi)容積微量的增加，就可使顱內(nèi)壓劇增，加重腦移位與腦疝，發(fā)生中樞衰竭危象。第11頁(yè),共65頁(yè)，2024年2月25日，星期天顱內(nèi)壓的增高與顱腔內(nèi)容物體積增長(zhǎng)的速度和程度有密切的關(guān)系。顱內(nèi)壓增高已超過(guò)臨界點(diǎn)時(shí)，釋放少量腦脊液即可見(jiàn)顱內(nèi)壓明顯降低。顱內(nèi)壓在臨界點(diǎn)以下，釋放少量的腦脊液僅僅引起微小的壓力下降（體積壓力反應(yīng)，VPR）。體積壓力曲線的意義第12頁(yè),共65頁(yè)，2024年2月25日，星期天影響顱內(nèi)壓增高的因素3.病變部位(Positionofthedisease)：如中線、后顱窩及大靜脈竇附近病變第13頁(yè),共65頁(yè)，2024年2月25日，星期天影響顱內(nèi)壓增高的因素4.伴發(fā)腦水腫的程度(Degreeofhydrocephalus）：病變的炎性反應(yīng)可伴有明顯的腦水腫，如腦膿腫第14頁(yè),共65頁(yè)，2024年2月25日，星期天影響顱內(nèi)壓增高的因素5.全身情況(Generalconditions)：肝腎功能障礙、肺部感染、酸堿失衡等致繼發(fā)腦水腫第15頁(yè),共65頁(yè)，2024年2月25日，星期天顱內(nèi)壓增高的后果（一）

平均動(dòng)脈壓—顱內(nèi)壓腦血流量（CBF）=

腦血管阻力（CVR）腦灌注壓(CPP)（正常值:70~90mmHg)

血管阻力(CVR)（正常值:1.2~2.5mmHg）腦血流量的恒定可以通過(guò)調(diào)節(jié)腦血管阻力及全身血管加壓反應(yīng)來(lái)實(shí)現(xiàn)。（當(dāng)腦灌注壓<40mmHg時(shí)，自動(dòng)調(diào)節(jié)失效。）1.腦血流量的影響(Influenceofcerebralbloodflow)第16頁(yè),共65頁(yè)，2024年2月25日，星期天顱內(nèi)壓增高的后果（二）2.腦疝（Brainherniation）：3.腦水腫（Hydrocephalus）：

細(xì)胞毒性：缺氧，細(xì)胞內(nèi)水分↑血管源性：血腦屏障破壞，細(xì)胞外間隙水分↑4.庫(kù)欣（Cushing）反應(yīng)：兩慢一高，急性顱內(nèi)壓增高的典型表現(xiàn)。第17頁(yè),共65頁(yè)，2024年2月25日，星期天顱內(nèi)壓增高的后果（三）5.胃腸功能紊亂及消化道出血（Gastro-intestinaldysfunctionandhemorrhageofdigestivetract）：下丘腦植物神經(jīng)中樞缺血而致功能紊亂，表現(xiàn)為上消化道出血。6.神經(jīng)性肺水腫（Neurogenicpulmonaryedema）：呼吸急促，痰鳴并有大量血性泡沫痰等。第18頁(yè),共65頁(yè)，2024年2月25日，星期天引起顱內(nèi)壓增高的疾?。ㄒ唬荷窠?jīng)系統(tǒng)疾病1.顱腦損傷：顱內(nèi)血腫及腦挫傷伴有腦水腫是顱內(nèi)壓增高的常見(jiàn)原因。第19頁(yè),共65頁(yè)，2024年2月25日，星期天引起顱內(nèi)壓增高的疾病2.顱內(nèi)腫瘤：80％以上出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高，腫瘤的大小、部位、性質(zhì)和生長(zhǎng)速度與顱內(nèi)壓增高的程度有關(guān)。第20頁(yè),共65頁(yè)，2024年2月25日，星期天引起顱內(nèi)壓增高的疾病3.顱內(nèi)感染：腦膿腫（intracerebralabscess）、結(jié)核性腦膜炎(tuberculousmeningitis)、腦結(jié)核瘤（tuberculomaofbrain）。第21頁(yè),共65頁(yè)，2024年2月25日，星期天引起顱內(nèi)壓增高的疾病4.腦血管疾病(cerebrovasculardisease)：腦出血、腦梗死、蛛網(wǎng)膜下腔出血。第22頁(yè),共65頁(yè)，2024年2月25日，星期天腦內(nèi)血腫CT片第23頁(yè),共65頁(yè)，2024年2月25日，星期天左側(cè)小腦幕腦膜瘤（冠狀位）第24頁(yè),共65頁(yè)，2024年2月25日，星期天左側(cè)小腦幕腦膜瘤（失狀位）第25頁(yè),共65頁(yè)，2024年2月25日，星期天左橋小腦角腦膜瘤（平掃）第26頁(yè),共65頁(yè)，2024年2月25日，星期天四腦室腫瘤（冠狀掃描）第27頁(yè),共65頁(yè)，2024年2月25日，星期天顱內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤（失狀掃描）第28頁(yè),共65頁(yè)，2024年2月25日，星期天嗅溝腦膜瘤第29頁(yè),共65頁(yè)，2024年2月25日，星期天腦膿腫CT片第30頁(yè),共65頁(yè)，2024年2月25日，星期天腦膿腫第31頁(yè),共65頁(yè)，2024年2月25日，星期天四腦室腫瘤MRI片（平掃）第32頁(yè),共65頁(yè)，2024年2月25日，星期天腦干腫瘤MRI片（平掃）第33頁(yè),共65頁(yè)，2024年2月25日，星期天腦干腫瘤MRI片(失狀掃描)第34頁(yè),共65頁(yè)，2024年2月25日，星期天引起顱內(nèi)壓增高的疾病5.腦寄生蟲(chóng)病(cerebralparasitosis)：腦囊蟲(chóng)病。6.良性顱內(nèi)壓增高(benignincreasedICP)：又稱假腦瘤綜合征，以腦蛛網(wǎng)膜炎多見(jiàn)。第35頁(yè),共65頁(yè)，2024年2月25日，星期天引起顱內(nèi)壓增高的疾病8.顱腦先天性疾病(congenitaldiseaseofbrain)：先天性腦積水、顱底凹陷和先天性小腦扁桃體下疝畸形、狹顱癥等。第36頁(yè),共65頁(yè)，2024年2月25日，星期天先天性腦積水第37頁(yè),共65頁(yè)，2024年2月25日，星期天引起顱內(nèi)壓增高的疾?。ǘ┖粑到y(tǒng)缺氧性腦病腦缺氧各種原因造成的腦缺氧如窒息、麻醉意外、CO中毒全身性疾病如肺性腦病等，均可造成腦缺氧引起血管源性及細(xì)胞毒性腦水腫。第38頁(yè),共65頁(yè)，2024年2月25日，星期天引起顱內(nèi)壓增高的疾病（三）消化系統(tǒng)疾病鉛、錫、砷等金屬中毒；某些藥物中毒，如四環(huán)素、維生素A過(guò)量等；

肝性腦病等；均可引起腦水腫，促進(jìn)脈絡(luò)叢分泌腦脊液，并可損傷腦血管的自動(dòng)調(diào)節(jié)作用，而形成高顱壓。第39頁(yè),共65頁(yè)，2024年2月25日，星期天引起顱內(nèi)壓增高的疾?。ㄋ模﹥?nèi)分泌系統(tǒng)病變年輕女性、肥胖者，尤其是月經(jīng)紊亂及妊娠時(shí)，易于發(fā)生良性顱內(nèi)壓增高可能與雌激素過(guò)多、腎上腺皮質(zhì)激素分泌過(guò)少而產(chǎn)生的腦水腫有關(guān)。肥胖者可能與部分類固醇溶于脂肪組織中不能發(fā)揮作用而造成相對(duì)性腎上腺皮質(zhì)激素過(guò)少有關(guān)。第40頁(yè),共65頁(yè)，2024年2月25日，星期天引起顱內(nèi)壓增高的疾?。ㄎ澹┠I臟疾病各種原因?qū)е碌哪蚨景Y性腦病。第41頁(yè),共65頁(yè)，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)（一）

(Clinicalmanifestations)

1.頭痛(headache)：是顱內(nèi)壓增高最常見(jiàn)的癥狀。2.嘔吐(vomit)：典型表現(xiàn)為噴射性嘔吐。3.視神經(jīng)乳頭水腫(papilloedema)：是重要的觀體征。以上三者是顱內(nèi)壓增高的典型表現(xiàn)，稱之為顱內(nèi)壓增高的“三主征”。

第42頁(yè),共65頁(yè)，2024年2月25日，星期天第43頁(yè),共65頁(yè)，2024年2月25日，星期天第44頁(yè),共65頁(yè)，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)（二）

(Clinicalmanifestations)

4.意識(shí)障礙及生命體癥變化(disturbanceofconsciousnessandchangesofphysicalsigns)：嗜睡、反應(yīng)遲鈍，昏睡、昏迷、伴有瞳孔散大、對(duì)光反應(yīng)消失、發(fā)生腦疝，去腦強(qiáng)直。血壓升高、脈搏徐緩、呼吸不規(guī)則、體溫升高甚至呼吸停止。第45頁(yè),共65頁(yè)，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)（三）

(Clinicalmanifestations)5.其他癥狀(others)：頭暈、猝倒，頭皮靜脈怒張。小兒頭顱增大、顱縫增寬或分裂、前囟飽滿隆起，破罐音等。第46頁(yè),共65頁(yè)，2024年2月25日，星期天診斷（一）一、詢問(wèn)病史和神經(jīng)系統(tǒng)檢查癥狀和體征(Symptomsandphysicalsigns)：●顱高壓癥狀，癲癇等●神經(jīng)系統(tǒng)定位體征，12對(duì)顱神經(jīng)檢查，運(yùn)動(dòng)感覺(jué)功能的檢查，反射等第47頁(yè),共65頁(yè)，2024年2月25日，星期天診斷（二）

二、輔助檢查（Accessorytest）腰椎穿刺：ICP增高客觀體征很明顯的病人，腰椎穿刺有形成腦疝的危險(xiǎn)，應(yīng)免予進(jìn)行。頭顱攝片：腦血管造影：無(wú)創(chuàng)成像檢查：CT、MRI第48頁(yè),共65頁(yè)，2024年2月25日，星期天急性腦疝解剖：整個(gè)顱腔被大腦鐮和小腦幕分隔成三個(gè)彼此相通的分腔。小腦幕以上的為幕上腔，幕上腔又分為左右兩腔，分別容納左右大腦半球；小腦幕以下的為幕下腔，容納小腦、橋腦及延髓第49頁(yè),共65頁(yè)，2024年2月25日，星期天大腦鐮下疝第50頁(yè),共65頁(yè)，2024年2月25日，星期天小腦幕切跡解剖

中腦在小腦幕切跡中通過(guò)，顳葉的海馬回、溝回與中腦的外側(cè)面相臨近，動(dòng)眼神經(jīng)自中腦的大腦腳內(nèi)側(cè)發(fā)出，也通過(guò)小腦幕切跡在海綿竇的外側(cè)壁上前行至眶上裂第51頁(yè),共65頁(yè)，2024年2月25日，星期天枕骨大孔區(qū)解剖

枕骨大孔是顱腔與脊髓腔相連之處，延髓的下端在此與脊髓相銜接，小腦扁桃體在小腦蚓錐體下部?jī)蓚?cè)，位于延髓下端的背面，其下緣與枕骨大孔的后緣相對(duì)第52頁(yè),共65頁(yè)，2024年2月25日，星期天腦疝形成的原因

當(dāng)顱內(nèi)某分腔有占位病變時(shí)，該分腔的壓力大于鄰近分腔的壓力，腦組織從高壓區(qū)向低壓區(qū)移位，導(dǎo)致腦組織,血管及顱神經(jīng)等重要結(jié)構(gòu)受壓和移位,有時(shí)被擠入硬腦膜的間隙或孔道中,從而引起一系列嚴(yán)重臨床癥狀和體征，稱為“腦疝”。（brain

herniation）第53頁(yè),共65頁(yè)，2024年2月25日，星期天病理移位的腦組織壓迫腦干，致其實(shí)質(zhì)內(nèi)血管受到牽拉，嚴(yán)重時(shí)中央支血管斷裂使腦干內(nèi)出血.同時(shí)同側(cè)大腦腳受壓引起對(duì)側(cè)偏癱，同側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)受壓產(chǎn)生動(dòng)眼神經(jīng)麻痹癥狀。大腦后動(dòng)脈受壓可致枕葉皮層壞死。還可致腦脊液循環(huán)通路受阻加重顱內(nèi)壓增高，病情迅速惡化。第54頁(yè),共65頁(yè)，2024年2月25日，星期天小腦幕切跡疝的臨床表現(xiàn)(1)顱內(nèi)壓增高的癥狀：（三主征）(2)意識(shí)改變：（腦干內(nèi)網(wǎng)狀上行激動(dòng)系統(tǒng)受累）(3)瞳孔改變：(4)運(yùn)動(dòng)障礙：(5)生命體征紊亂：第55頁(yè),共65頁(yè)，2024年2月25日，星期天枕骨大孔疝的臨床表現(xiàn)

(1)顱內(nèi)壓增高，出現(xiàn)劇烈的頭痛

(headache)和頻繁的嘔吐(vomit)。

(2)出現(xiàn)明顯的生命體征紊亂。

(3)常有頸項(xiàng)強(qiáng)直、疼痛。

(4)意識(shí)改變出現(xiàn)較晚，沒(méi)有瞳孔改變，而呼吸驟停發(fā)生較早。

與小腦幕切跡疝相比，枕骨大孔疝的特點(diǎn)是：生命體征變化出現(xiàn)較早，瞳孔改變和意識(shí)障礙出現(xiàn)較晚第56頁(yè),共65頁(yè)，2024年2月25日，星期天腦疝的處理治療原則

1.迅速靜脈輸入高滲液體，降低顱內(nèi)壓以暫時(shí)緩解病情。常用藥物為20％甘露醇125～

250ml快速靜滴。

2.盡早明確病變性質(zhì)及部位，及時(shí)去除因。

3.病因難以明確或缺乏有效治療者，可選擇某些姑息手術(shù)以緩解增高的顱內(nèi)壓。如腦積水可選擇腦室外引流、腦脊液分流術(shù)；小腦幕切跡疝可行顳肌下減壓術(shù)；枕骨大孔疝可行枕下減壓術(shù)。第57頁(yè),共65頁(yè)，2024年2月25日，星期天顱高壓的處理1.加強(qiáng)病情觀察嚴(yán)密觀察病情，定時(shí)監(jiān)測(cè)血壓、呼吸、脈搏、體溫、瞳孔、抽搐、意識(shí)狀態(tài)改變等。出現(xiàn)頭痛、嘔吐、煩躁、面色改變、視力減退等。2.吸氧。保證顱內(nèi)腦組織供氧。對(duì)呼吸差的病人氣管插管呼吸機(jī)通氣，甚至短時(shí)間內(nèi)過(guò)度通氣。第58頁(yè),共65頁(yè)，2024年2月25日，星期天顱高壓的處理3.保持呼吸道通暢和合適體位