顱腦損傷護(hù)理查房

關(guān)于顱腦損傷護(hù)理查房顱腦外傷解釋顱腦外傷是外界暴力直接或間接作用于頭部所造成的損傷；按損傷后腦組織是否與外界相通分為開放性和閉合性損傷；常見的腦外傷有頭皮裂傷、頭皮撕脫傷、頭皮血腫、顱骨骨折、腦震蕩、腦挫裂傷、顱內(nèi)血腫等；受傷后有不同程度的頭痛、嘔吐、視乳頭水腫及意識(shí)、思維、感覺、運(yùn)動(dòng)障礙；顱腦外傷病情復(fù)雜、變化快，易引起不良后果，部分病人需手術(shù)治療。

第2頁(yè),共19頁(yè)，2024年2月25日，星期天顱腦腦損傷的分級(jí)Glasgow昏迷評(píng)分法此評(píng)分法適用于各種原因引起的昏迷患者，客觀的表達(dá)患者的意識(shí)狀態(tài)，對(duì)傷情的臨床評(píng)定，其評(píng)定項(xiàng)目見下表。將處于13~15分者定為輕度；9~12分者定為中度；3~8分者定為重度。第3頁(yè),共19頁(yè)，2024年2月25日，星期天◆格拉斯哥昏迷量表（GCS）◆睜眼反應(yīng)計(jì)分言語(yǔ)反應(yīng)計(jì)分運(yùn)動(dòng)反應(yīng)計(jì)分自動(dòng)睜眼4回答正確5遵囑活動(dòng)6

呼喚睜眼3回答錯(cuò)誤4刺痛定位5

刺痛睜眼2語(yǔ)無(wú)倫次3刺痛躲避4

不能睜眼1只能發(fā)音2刺痛屈曲3

不能發(fā)音1刺痛伸直2

不能活動(dòng)1

第4頁(yè),共19頁(yè)，2024年2月25日，星期天傷情輕重分級(jí)輕型（級(jí)）主要是旨單純腦震蕩，沒有顱骨骨折和意識(shí)喪失不超過30分鐘者，有輕度頭痛、頭暈等自覺癥狀，神經(jīng)系統(tǒng)、神經(jīng)影像和腦脊液檢查無(wú)明顯改變，GCS13~15分鐘者為輕型。中型（級(jí)）主要指輕度腦挫裂傷或顱內(nèi)小血腫，有或無(wú)顱骨骨折、顱底骨折及蛛網(wǎng)膜下腔出血，無(wú)腦受壓，昏迷在6小時(shí)以內(nèi)，有輕度神經(jīng)系統(tǒng)陽(yáng)性體征，有輕度生命體征改變，GCS9~12分者為中型。

第5頁(yè),共19頁(yè)，2024年2月25日，星期天傷情輕重分級(jí)重型（級(jí)）主要指廣泛顱骨骨折，廣泛腦挫裂傷，腦干損傷或顱內(nèi)血腫，昏迷在6小時(shí)以上，意識(shí)障礙逐漸加重或出現(xiàn)再昏迷，有明顯的神經(jīng)系統(tǒng)陽(yáng)性體征，有明顯生命體征改變，GCS3~8分者為重型。特重型腦原發(fā)損傷重，傷后昏迷深，有去大腦強(qiáng)直或伴有其他部位的臟器傷休克等已有晚期腦疝，包括雙側(cè)瞳孔散大，生命體征嚴(yán)重紊亂或呼吸已近停止。第6頁(yè),共19頁(yè)，2024年2月25日，星期天

病史匯報(bào)

2床患者余珍珠，女，64歲，于2017-01-26因“車禍致頭部外傷半小時(shí)余”入院，傷后即昏迷，呼之不應(yīng)，鼻腔口腔出血，傷后無(wú)嘔吐，后枕部腫脹，收治外二科，19：30進(jìn)入病房后患者出現(xiàn)唇周紫紺，呼吸不規(guī)則，急診請(qǐng)麻醉科行經(jīng)口氣管插管，予保留導(dǎo)尿，對(duì)癥處理，因病情危重于20：20攜帶呼吸氣囊轉(zhuǎn)入我科立即接呼吸機(jī)輔助呼吸。

第7頁(yè),共19頁(yè)，2024年2月25日，星期天入院查體：T：36.2P:85次/分R：19次/分BP：185/108mmHg患者呈深昏迷，雙瞳4.0mm，光反射均消失。格拉斯哥評(píng)分3分。入院診斷：內(nèi)開放性顱腦損傷（特重型）1.腦挫裂傷2.兩額葉小血腫3.外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血4.枕骨及頂骨骨折5.前顱底骨折6.顱內(nèi)積氣

7.彌漫性軸索損傷第8頁(yè),共19頁(yè)，2024年2月25日，星期天

治療

呼吸機(jī)輔助呼吸祛痰，加強(qiáng)氣道管理加強(qiáng)抗感染保護(hù)重要臟器功能營(yíng)養(yǎng)支持第9頁(yè),共19頁(yè)，2024年2月25日，星期天病員家屬商量后決定放棄治療，于1月29號(hào)上午簽字后出院。

我怎么了？第10頁(yè),共19頁(yè)，2024年2月25日，星期天護(hù)理問題護(hù)理診斷1：有窒息的危險(xiǎn)與口鼻腔出血，意識(shí)障礙有關(guān)護(hù)理診斷2：清理呼吸道低下

與意識(shí)障礙不能自行排痰有關(guān)護(hù)理診斷3：水電解質(zhì)紊亂與腦損傷后高代謝高熱等有關(guān)護(hù)理診斷4：有下肢靜脈血栓的危險(xiǎn)與長(zhǎng)期臥床有關(guān)護(hù)理診斷5：有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)

與不能自主翻身有關(guān)護(hù)理診斷6：潛在并發(fā)癥:感染（肺部，泌尿系）護(hù)理診斷7：潛在并發(fā)癥：腦疝

第11頁(yè),共19頁(yè)，2024年2月25日，星期天

護(hù)理問題及措施1：有窒息的危險(xiǎn)與口鼻腔出血，意識(shí)障礙有關(guān)護(hù)理措施：1.頭偏向一側(cè)，必要時(shí)應(yīng)留置口咽通氣道或氣管插管術(shù)或氣管切開術(shù)2.備好吸引裝置，吸痰，保持呼吸道通暢3.觀察患者血氧飽和度的情況，發(fā)現(xiàn)異常情況及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生第12頁(yè),共19頁(yè)，2024年2月25日，星期天

護(hù)理問題及措施

2：清理呼吸道低下

與意識(shí)障礙不能自行排痰有關(guān)護(hù)理措施：1.保持病室清潔、維持室溫18-22度、濕度50%-60%，避免空氣干燥。2.隨時(shí)清除呼吸道分泌物、嘔吐物。3.翻身時(shí)予以拍背，以使呼吸道痰痂松脫，便于引流。

4.吸痰前先吸入純氧或過度通氣，每次吸痰時(shí)間<15秒，防止腦缺氧。

痰液粘稠時(shí)，持續(xù)氣道濕化或霧化吸入。5.氣管插管者，注意無(wú)菌操作，做好氣管插管護(hù)理。

第13頁(yè),共19頁(yè)，2024年2月25日，星期天護(hù)理問題及措施3：水電解質(zhì)紊亂與腦損傷后高代謝高熱等有關(guān)護(hù)理措施：1.密切觀察患者各項(xiàng)血液、體液檢查，遵醫(yī)囑合理添加電解質(zhì)

2.嚴(yán)格控制出入量第14頁(yè),共19頁(yè)，2024年2月25日，星期天護(hù)理問題及措施4：有發(fā)生下肢靜脈血栓的危險(xiǎn)與腦損傷后不能自主運(yùn)動(dòng)及長(zhǎng)期臥床有關(guān)護(hù)理措施：壓瘡的預(yù)防：保持皮膚清潔干燥，定時(shí)翻身，不可忽視敷料或約束帶覆蓋部位；患者不能自主運(yùn)動(dòng)，每日做氣壓泵治療2-3次，防止下肢靜脈血栓的形成。第15頁(yè),共19頁(yè)，2024年2月25日，星期天

護(hù)理問題及措施5：有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)

與不能自主翻身有關(guān)護(hù)理措施：1.正確進(jìn)行壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分，并及時(shí)評(píng)估2.保持皮膚及床單元清潔干燥，保持床單元及衣物平整3.密切觀察皮膚情況，班班交接易發(fā)生壓瘡部位的皮膚4.適時(shí)觀察約束部位皮膚情況5.按時(shí)翻身，翻身時(shí)避免拖、拉，摩擦皮膚第16頁(yè),共19頁(yè)，2024年2月25日，星期天護(hù)理問題及措施6：潛在并發(fā)癥：腦疝護(hù)理措施：體位：抬高床頭30o，以利腦靜脈回流，減輕腦水腫，保持頭與脊柱在同一直線上；密切觀察及記錄病人的意識(shí)狀態(tài)、瞳孔、生命體征。若出現(xiàn)血壓上升，脈搏緩慢有力，呼吸深慢，應(yīng)警惕腦疝發(fā)生；觀察有無(wú)腦脊液漏、嘔吐及嘔吐物的性質(zhì)，有無(wú)劇烈頭痛或煩躁不安等顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)，注意最近一次的CT掃描結(jié)果；遵醫(yī)囑采用降低顱內(nèi)壓的方法，如脫水，過度換氣，冬眠低溫治療；避免造成顱內(nèi)壓驟然增高的因素：躁動(dòng)，呼吸道梗阻，高熱，劇烈咳嗽，便秘，血壓高等。

第17頁(yè),共19頁(yè)，2024年2月25日，星期天護(hù)理問題及措施7：潛在并發(fā)癥:感染（肺部，泌尿系）護(hù)理措施：定時(shí)監(jiān)測(cè)體溫，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)體溫變化；保持呼吸道通暢，加強(qiáng)肺部護(hù)理，包括呼吸機(jī)管道的護(hù)理；加強(qiáng)會(huì)陰部護(hù)理，夾