執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師病例分析

執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師病例分析

病例分析5

［病例摘要］

男性，35歲，尿頻、尿急、尿痛伴血尿6月余

6個月前無明顯誘因漸出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛，約一小時排尿一次，排尿初始及終末為

肉眼血尿，偶伴小血塊，無低熱、盜汗、腰痛。在當?shù)蒯t(yī)院行尿液檢查有多數(shù)紅、白細胞，

給予“氟呱酸”“環(huán)丙沙星”等口服，療效不明顯?，F(xiàn)膀胱刺激癥狀反而加重，約半小時排尿一

次。發(fā)病以來食欲正常，大便正常?平素體健，否認肝炎、肺結(jié)核等病史，無藥物過敏史。

吸煙15年，1包/天：飲酒10年，半斤/天。家族史無特殊。

體檢：發(fā)育正常，營養(yǎng)中等。皮膚、鞏膜無黃染，淺表淋巴結(jié)不大。心、肺、腹未見特

殊。左腎區(qū)輕微叩擊痛。雙腎未捫及。雙輸尿管走行區(qū)無壓痛，未捫及包塊，膀胱區(qū)無壓痛,

左陰囊附睪尾可捫及直徑2.5Cm大小不規(guī)則硬結(jié)，與陰囊皮膚無粘連，壓痛不明顯，雙輸

精管粗硬，不光滑。直腸指診：前列腺不大，質(zhì)地較硬，表面不光滑。脊柱四肢未見特殊。

化驗：血常規(guī)正常，尿蛋白（++）,紅細胞滿視野，白細胞20-30個/高倍，血沉15m

m∕h,肝腎功能無特殊。胸片：右上肺陳舊結(jié)核病灶.B超：左腎內(nèi)部正常結(jié)構(gòu)消失，可探及

多個大小不等液性區(qū)，腎實質(zhì)變薄并有破壞。右腎未見特殊，右輸尿管下段擴張，膀胱容量

小于50ml。腹平片（-）,靜脈尿路造影：左腎未顯影，右腎顯影，結(jié)構(gòu)功能正常，右輸尿管全

長顯影，下段擴張明顯。膀胱顯影，容量小。

［分析］

一、診斷及診斷根據(jù)（8分）

（一）診斷左腎結(jié)核、左附睪結(jié)核、前列腺結(jié)核、膀胱攣縮

（二）診斷根據(jù)

1.男性，尿頻、尿急、尿痛伴初始及終末血尿

2.尿常規(guī)有較多紅、白細胞，尿蛋白（++）,通?？垢腥舅幬餆o效，左副睪尾硬結(jié)，雙側(cè)

輸精管粗硬，前列腺不大質(zhì)硬，不光滑

4.胸片：右上肺有陳舊性結(jié)核病灶5.B超、IVP提示左腎結(jié)核

二、鑒別診斷（5分）

1.非特異性膀胱炎

2.泌尿系腫瘤

3.泌尿系外傷

三、進一步檢查（4分）

晨尿檢查結(jié)核桿菌，連續(xù)三天

四、治療原則（3分）

1.聯(lián)合用抗結(jié)核藥物治療兩周后行左腎切除

2.術(shù)后繼續(xù)聯(lián)合用藥抗結(jié)核治療

3.左附睪尾結(jié)核經(jīng)抗結(jié)核治療后，無效時可手術(shù)切除

病例分析6

［病例摘要］男性，61歲，漸進性活動后呼吸困難五年，明顯加重伴下肢浮腫一個月

五年前，因登山時突感心悸、氣短、胸悶，休息約1小時稍有緩解。以后自覺體力日

漸下降，略微活動即感氣短、胸悶，夜間時有憋醒，無心前區(qū)痛。曾在當?shù)卦\斷為“心律不

整”，服藥療效不好。一個月前感冒后咳嗽，咳白色粘痰，氣短明顯，不能平臥，尿少，顏

面及兩下肢浮腫，腹脹加重而來院。既往二十余年前發(fā)現(xiàn)高血壓（170/10OmmHg）未經(jīng)任何

治療，八年前有陣發(fā)心悸、氣短發(fā)作；無結(jié)核、肝炎病史，無長期咳嗽、咳痰史，吸煙40

年，不飲酒。

查體：T37.1°C,P72次/分，R20次/分，Bp160∕96mmHg,神清合作，半臥位，口唇輕

度發(fā)絹，鞏膜無黃染，頸靜脈充盈，氣管居中，甲狀腺不大；兩肺叩清，左肺可聞及細濕羅

音，心界兩側(cè)擴大，心律不整，心率92次/分，心前區(qū)可聞IΠ∕6級收縮期吹風(fēng)樣雜音；腹軟,

肝肋下2.5cm,有壓痛，肝頸靜脈反流征（+）,脾未及，移動濁音（-）,腸鳴音減弱；雙下肢

明顯可凹性水腫。

化驗：血常規(guī)HbI29g∕L,WBC6.7χ109∕L,尿蛋白（++）,比重1.016,鏡檢（-）,BUN：7.

Ommol∕L,Cr:113umol∕L,?T<?HtALT56u∕L,TBIL:19.6Umol/L。

［分析］

一、診斷及診斷根據(jù)（8分）

（一）診斷

高血壓性心臟?。盒呐K擴大，心房纖顫，心功能IV級

2.高血壓病HI期（2級，極高危險組）

3.肺部感染

（二）診斷根據(jù)

1.高血壓性性心臟病：高血壓病史長，未治療；左心功能不全（夜間憋醒，不能平臥）：

右心功能不全（頸靜脈充盈，肝大與肝頸靜脈反流征陽性，雙下肢水腫）：心臟向兩側(cè)擴大,

心律不整，心率>脈率

2.高血壓病m期（2級，極高危險組）二十余年血壓高（170/10OmmHg）;現(xiàn)在Bpl60/1OOm

mHg；心功能IV級

3.肺部感染：咳嗽，發(fā)燒，一側(cè)肺有細小濕羅音

二、鑒別診斷（5分）

1.冠心病2.擴張性心肌病3.風(fēng)濕性心臟病二尖瓣關(guān)閉不全

三、進一步檢查（4分）

1.心電圖、超聲心動圖

2.X線胸片，必要時胸部CT

3.腹部B超1分

4.血A/G,血K+,Na+,Cl-

四、治療原則（3分）

「病因治療：合理應(yīng)用降血壓藥

2.心衰治療：吸氧、利尿、擴血管、強心藥3.對癥治療：操縱感染等

病例分析7

［病例摘要］男性，60歲，心前區(qū)痛一周，加重二天

一周前開始在騎車上坡時感心前區(qū)痛，并向左肩放射，經(jīng)休息可緩解，二天來走路快時

亦有類似情況發(fā)作，每次持續(xù)3-5分鐘，含硝酸甘油迅速緩解，為診治來診，發(fā)病以來進食

好，二便正常，睡眠可，體重無明顯變化。既往有高血壓病史5年，血壓150-180/90-100

mmHg,無冠心病史，無藥物過敏史，吸煙十幾年，1包/天，其父有高血壓病史。

查體：T36.5°C,P84次/分，Rl8次/分，Bpl80/1OOmmHg,通常情況好，無皮疹，淺

表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜不黃，心界不大，心率84次/分，律齊，無雜音，肺叩清，無羅音，

腹平軟，肝脾未觸及，下肢不腫。

［分析］

一、診斷及診斷根據(jù)（8分）

（一）診斷

1.冠心?。翰环€(wěn)固性心絞痛（初發(fā)勞力型）

心界不大竇性心律心功能I級

2.高血壓病III期（3級，極高危險組）

（二）診斷根據(jù)

1.冠心?。旱湫托慕g痛發(fā)作，既往無心絞痛史，在一個月內(nèi)新出現(xiàn)的由體力活動所誘發(fā)

的心絞痛，休息與用藥后能緩解查體：心界不大，心律齊，無心力衰竭表現(xiàn)

2.高血壓病HI期（3級，極高危險組）血壓達到3級，高血壓標準（收縮壓≥180mmHg）

而未發(fā)現(xiàn)其他引起高血壓的原因，有心絞痛

二、鑒別診斷（5分）

1.急性心肌梗死

2.反流性食管炎

3.心肌炎、心包炎

4.夾層動脈瘤

三、進一步檢查（4分）

1.心絞痛時描記心電圖或者作Holter

2.病情穩(wěn)固后，病程大于1個月可作核素運動心肌顯像

3.化驗血脂、血糖、腎功能、心肌酶譜

4.眼底檢查，超聲心動圖，必要時冠狀動脈造影

四、治療原則（3分）

1.休息，心電監(jiān)護

2.藥物治療：硝酸甘油、消心痛、抗血小板聚集藥

3.疼痛仍犯時行抗凝治療，必要時PTCA治療

病例分析8

［病例摘要］男性，65歲，持續(xù)心前區(qū)痛4小時。

4小時前即午飯后突感心前區(qū)痛，伴左肩臂酸脹，自含硝酸甘油1片未見好轉(zhuǎn)，伴憋氣、

乏力、出汗，二便正常。既往高血壓病史6年，最高血壓160/1OOmmHg,未規(guī)律治療，糖

尿病病史5年，一直口服降糖藥物治療，無藥物過敏史，吸煙10年，每日20支左右，不

飲酒。

查體：T37°C,PIOo次/分，R24次/分，Bp150∕90mmHg,半臥位，無皮疹及出血點,

全身淺表淋巴結(jié)不大，鞏膜無黃染，口唇稍發(fā)組，未見頸靜脈怒張，心叩不大，心律100

次/分，律齊，心尖部H/6級收縮期吹風(fēng)樣雜音，兩肺叩清，兩肺底可聞及細小濕羅音，腹

平軟，肝脾未及，雙下肢不腫。

化驗:HbI34g∕L,WBC9.6χ109∕L,分類：中性分葉粒72%,淋巴26%,單核2%,plt2

50χ109∕L,尿蛋白微量，尿糖（+）,尿酮體（-）,鏡檢（-）

［分析］

一、診斷及診斷根據(jù)

㈠診斷

1.冠心病急性心肌梗死心不大心律齊急性左心衰竭

2.高血壓病HI期（1級，極高危險組）

3.糖尿病2型

（二）診斷根據(jù)1.老年男性，持續(xù)心絞痛4小時不緩解，口服硝酸甘油無效

2.有急性左心衰表現(xiàn)：憋氣、半臥位，口唇稍發(fā)組，兩肺底細小濕羅音

3.高血壓病In期（1級、極高危險組），有糖尿病與吸煙等冠心病危險因素

二、鑒別診斷（5分）

1.心絞痛

2.高血壓心臟病

3.夾層動脈瘤

三、進一步檢查（4分）

1.心電圖、心肌酶譜

2.床旁胸片、超聲心動圖

3.血糖、血脂、血電解質(zhì)、肝腎功能、血氣分析

四、治療原則（3分）

1.心電監(jiān)護與通常治療：包含吸氧等

2.治療急性左心衰竭與止痛（嗎啡或者哌替覽）、利尿劑、血管擴張劑

3.溶栓與抗凝治療

4.糖尿病治療可加用胰島素

5.高血壓暫不處理，注意觀察

病例分析9

［病例摘要］男性，55歲，胸骨后壓榨性痛，伴惡心、嘔吐2小時

患者于2小時前搬重物時突然感到胸骨后疼痛，壓榨性，有瀕死感，休息與口含硝酸

甘油均不能緩解，伴大汗、惡心，嘔吐過兩次，為胃內(nèi)容物，二便正常。既往無高血壓與心

絞痛病史，無藥物過敏史，吸煙20余年，每天1包

查體：T368C,P100次/分，R20次/分，BP100∕60mmHg,急性痛苦病容，平臥位，

無皮疹與紫紐，淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜不黃，頸軟，頸靜脈無怒張，心界不大，心率10

0次/分，有期前收縮5-6次/分，心尖部有S4,肺清無羅音，腹平軟，肝脾未觸及，下肢不

腫。

心電圖示：STVI-5升高，QRSV1-5呈Qr型，T波倒置與室性早搏。

［分析］

一、診斷及診斷根據(jù)（8分）

（一）診斷

冠心病急性前壁心肌梗死室性期前收縮心界不大心功能I級

（二）診斷根據(jù)

1.典型心絞痛而持續(xù)2小時不緩解，休息與口含硝酸甘油均無效，有吸煙史（危險因素）

2.心電圖示急性前壁心肌梗死，室性期前收縮

3.查體心叩不大，有期前收縮，心尖部有S4

二、鑒別診斷（5分）

1.夾層動脈瘤

2.心絞痛

3.急性心包炎

三、進一步檢查（4分）

1.繼續(xù)心電圖檢查，觀察其動態(tài)變化

2.化驗心肌酶譜

3.凝血功能檢查，以備溶栓抗凝治療

4.化驗血脂、血糖、腎功

5.恢復(fù)期作運動核素心肌顯像、心血池、Holter＞超聲心動圖檢查，找出高危因素，作

冠狀動脈造影與介入性治療

四、治療原則（3分）

1.絕對臥床休息3-5天，持續(xù)心電監(jiān)護，低脂半流食，保持大便通暢

2.溶栓治療：發(fā)病6小時內(nèi)，無出凝血障礙及溶栓禁忌證，可用尿激酶、鏈激酶或者t

-PA溶栓治療；抗凝治療：溶栓后用肝素靜滴，口服阿期匹林

3.吸氧，解除疼痛：哌替咤或者嗎啡，靜滴硝酸甘油；消除心律失常：利多卡因

4.有條件與必要時行介入治療

病例分析10

［病例摘要］男性，55歲，胸骨后壓榨性痛，伴惡心、嘔吐2小時

患者于2小時前搬重物時突然感到胸骨后疼痛，壓榨性，有瀕死感，休息與口含硝酸

甘油均不能緩解，伴大汗、惡心，嘔吐過兩次，為胃內(nèi)容物，二便正常。既往無高血壓與心

絞痛病史，無藥物過敏史，吸煙20余年，每天1包

查體:T368C,P100次/分，R20次/分，BP100∕60mmHg,急性痛苦病容,平臥位,

無皮疹與紫細，淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜不黃，頸軟，頸靜脈無怒張，心界不大，心率10

0次/分，有期前收縮5-6次/分，心尖部有S4,肺清無羅音，腹平軟，肝脾未觸及，下肢不

腫。

心電圖示：STVl-5升高，QRSVl-5呈Qr型，T波倒置與室性早搏。

［分析］

一、診斷及診斷根據(jù)（8分）

（一）診斷：冠心病急性前壁心肌梗死室性期前收縮心功能1級

（二）診斷根據(jù)：

1.典型心絞痛而持續(xù)2小時不緩解，休息與口含硝酸甘油均無效，有吸煙史（危險因素）

2.心電圖示急性前壁心肌梗死，室性期前收縮

3.查體心叩不大，有期前收縮，心尖部有S4

二、鑒別診斷（5分）

1.夾層動脈瘤

2.心絞痛

3.急性心包炎

三、進一步檢查（4分）

1.繼續(xù)心電圖檢查，觀察其動態(tài)變化

2.化驗心肌酶譜

3.凝血功能檢查，以備溶栓抗凝治療

4.化驗血脂、血糖、腎功

5.恢復(fù)期作運動核素心肌顯像、心血池、Holter＞超聲心動圖檢查，找出高危因素，作

冠狀動脈造影與介入性治療

四、治療原則（3分）

1.絕對臥床休息3-5天，持續(xù)心電監(jiān)護，低脂半流食，保持大便通暢

2.溶栓治療：發(fā)病6小時內(nèi)，無出凝血障礙及溶栓禁忌證，可用尿激酶、鏈激酶或者t

-PA溶栓治療；抗凝治療：溶栓后用肝素靜滴，口服阿期匹林

3.吸氧，解除疼痛：哌替咤或者嗎啡，靜滴硝酸甘油；消除心律失常：利多卡因

4.有條件與必要時行介入治療

病例分析11

［病例摘要］男性，75歲，間斷上腹痛10余年，加重2周，嘔血、黑便6小時

10余年前開始無明顯誘因間斷上腹脹痛，餐后半小時明顯，持續(xù)2-3小時，可自行緩

解。2周來加重，納差，服中藥后無效。6小時前突覺上腹脹、惡心、頭暈，先后兩次解柏

油樣便，共約700g,并嘔吐咖啡樣液1次，約200ml,此后心悸、頭暈、出冷汗，發(fā)病來

無眼黃、尿黃與發(fā)熱，平素二便正常，睡眠好，自覺近期體重略下降。既往30年前查體時

發(fā)現(xiàn)肝功能特殊，經(jīng)保肝治療后恢復(fù)正常，無手術(shù)、外傷與藥物過敏史，無煙酒嗜好

查體：T36.7°C,P108次/分，R22次/分，Bp90∕70mmHg,神清，面色稍蒼白，四肢濕

冷，無出血點與蜘蛛痣，全身淺表淋巴結(jié)不大，鞏膜無黃染，心肺無特殊。腹平軟，未見腹

壁靜脈曲張，上腹中輕壓痛，無肌緊張與反跳痛，全腹未觸及包塊，肝脾未及，腹水征（-）,

腸鳴音10次/分，雙下肢不腫。

化驗：Hb：82g∕L,WBC5.5×109∕L,分類N69%,L28%,M3%,pit：300×109∕L,大

便隱血強陽性。

［分析］

一、診斷及診斷根據(jù)（8分）

（一）診斷

1.胃潰瘍，合并出血

2.失血性貧血，休克早期

（二）診斷根據(jù)

1.周期性、節(jié)律性上腹痛

2.嘔血、黑便，大便隱血陽性

3.查體上腹中壓痛，四肢濕冷，脈壓變小4.Hb82g∕L（＜120g∕L）

二、鑒別診斷（5分）

1.胃癌2.肝硬化，食管胃底靜脈曲張破裂出血3.出血性胃炎

三、進一步檢查（4分）

1.急診胃鏡

2.X線鋼餐檢查（出血停止后）

3.肝腎功能

四、治療原則（3分）

1.對癥治療

2.抗?jié)儾∷幬镏委?/p>

3.內(nèi)鏡止血、手術(shù)治療

病例分析12

［病例摘要］

男性，45歲，反復(fù)黑便三周，嘔血一天

三周前，自覺上腹部不適，偶有曖氣，反酸，口服甲鼠咪服有好轉(zhuǎn)，但發(fā)現(xiàn)大便色黑，

次數(shù)大致同前，1-2次/天，仍成形，未予注意，一天前，進食辣椒及烤饅頭后，覺上腹不適,

伴惡心，并有便意如廁，排出柏油便約600ml,并嘔鮮血約500ml,當即暈倒，家人急送我

院，查Hb48g∕L,收入院。發(fā)病以來乏力明顯，睡眠、體重大致正常，無發(fā)熱。70年代在

農(nóng)村插隊，79年發(fā)現(xiàn)HbSAg（+）,有“胃潰瘍”史10年，常用制酸劑。否認高血壓、心臟病史,

否認結(jié)核史，藥物過敏史。

查體：T37°C,P120次/分，BP90∕70mmHg,重病容，皮膚蒼白，無出血點，面頰可見

蜘蛛痣2個，淺表淋巴結(jié)不大，結(jié)膜蒼白，鞏膜可疑黃染，心界正常，心率120次/分，律

齊，未聞雜音，肺無特殊，腹飽滿，未見腹壁靜脈曲張，全腹無壓痛、肌緊張，肝臟未及，

脾肋下IOCm,并過正中線2cm,質(zhì)硬，肝濁音界第Vn肋間，移動性濁音陽性，腸鳴音3-5

次/分

［分析］

一、診斷及診斷根據(jù)（8分）

（一）診斷

1.上消化道出血：

2.食管靜脈曲張破裂出血可能性大

3.肝硬化門脈高壓、腹水

（二）診斷根據(jù)

1.有乙肝病史及肝硬化體征（蜘蛛痣、脾大、腹水）2.出血誘因明確，有嘔血、柏油樣

便3.腹部移動性濁音（+）

二、鑒別診斷（5分）

1.胃十二指腸潰瘍

2.胃癌

3.肝癌

4.膽道出血

三、進一步檢查（4分）

肝功能檢查，乙肝全套、AFP,血常規(guī)

2.影像學(xué)檢查：B超、CT,緩解時可作食管造影3.內(nèi)鏡檢查

四、治療原則（3分）

1.禁食、輸血、輸液

2.三腔二囊管壓迫

3.經(jīng)內(nèi)鏡硬化劑注射及血管套扎術(shù)止血4.賁門周圍血管離斷術(shù)

病例分析13

［病例摘要］女性，49歲，大便次數(shù)增加、帶血3個月

3月前無明顯誘因，排便次數(shù)增多，3-6次/天,不成形，間斷帶暗紅色血跡。有中、下

腹痛，無明顯腹脹及惡心嘔吐。無發(fā)熱，進食可。近來明顯乏力，體重下降約4kg。為進一

步診治收入院。

既往體健，家族中無類似疾病患者。

查體:T37.2°C,P78次/分，RI8次/分,BP120∕80mmHg

通常狀況稍差，皮膚無黃染，結(jié)膜蒼白，淺表淋巴結(jié)未及腫大。心肺無明確病變。腹平

坦，未見胃腸型及蠕動波，腹軟，無壓痛，無肌緊張，肝脾未及。右下腹似可及約4χ8cm2

質(zhì)韌包塊，可推動，邊界不清，移動性濁音（-）,腸鳴音大致正常，直腸指診未及特殊。

輔助檢查：大便潛血（+）,血WBC4.6χ109人,Hb86g∕L,入院后查血CEA42ng∕mL0

［分析］

一、診斷及診斷根據(jù)（8分）

（一）診斷結(jié)腸癌

（二）診斷根據(jù)

1.排便習(xí)慣改變，便次增加

2.暗紅色血便，便潛血（+）

3.右下腹腫塊

4.伴消瘦、乏力

二、鑒別診斷（5分）

1.炎癥性腸病

2.回盲部結(jié)核

3.阿米巴痢疾

三、進一步檢查（4分）

1.饌劑灌腸造影

2.結(jié)腸鏡檢

3.腹部B超

四、治療原則（3分）

1.病理證實后行根治性手術(shù)

2.輔助化療

病例分析14

［病例摘要］男性，52歲，上腹部隱痛不適2月

2月前開始出現(xiàn)上腹部隱痛不適，進食后明顯，伴飽脹感，食欲逐步下降，無明顯惡心、

嘔吐及嘔血，當?shù)蒯t(yī)院按“胃炎”進行治療，稍好轉(zhuǎn)。近半月自覺乏力，體重較2月前下降3

公斤。近日大便色黑。來我院就診，查2次大便潛血（+）,查血Hb96g∕L,為進一步診治收入

院。

既往:吸煙20年，10支/天，其兄死于“消化道腫瘤”。

查體：通常狀況尚可，淺表淋巴結(jié)未及腫大，皮膚無黃染，結(jié)膜甲床蒼白，心肺未見特

殊，腹平坦，未見胃腸型及蠕動波，腹軟，肝脾未及，腹部未及包塊，劍突下區(qū)域深壓痛，

無肌緊張，移動性濁音（-）,腸鳴音正常，直腸指檢未及特殊。

輔助檢查：上消化道造影示：胃竇小彎側(cè)似見約2cm大小龕影，位于胃輪廓內(nèi)，周圍

粘膜僵硬粗糙，腹部B超檢查未見肝特殊，胃腸部分檢查不滿意。

［分析］

一、診斷及診斷根據(jù)（8分）

（一）診斷胃癌

（二）診斷根據(jù)

L腹痛、食欲下降、乏力、消瘦

2.結(jié)膜蒼白、劍突下深壓痛

3.上消化道造影所見

4.便潛血2次（+）

二、鑒別診斷（5分）

1.胃潰瘍2.胃炎

三、進一步檢查（4分）

1.胃鏡檢查，加活體組織病理

2.CT：熟悉肝、腹腔淋巴結(jié)情況

3.胸片

四、治療原則（3分）

1.開腹探查，胃癌根治術(shù)

2.輔助化療

病例分析15

［病例摘要］男性，44歲，工人，右上腹疼半年，加重伴上腹部包塊一月

半年前無明顯誘因出現(xiàn)右上腹鈍痛，為持續(xù)性，有的時候向右肩背部放射，無惡心嘔吐,

自服去痛片緩解。一月來，右上腹痛加重，服止痛藥效果不好，自覺右上腹飽滿，有包塊，

伴腹脹、納差、惡心，在當?shù)蒯t(yī)院就診，B超顯示肝臟占位性病變。為進一步明確診治，轉(zhuǎn)

我院?；颊甙l(fā)病來，無嘔吐、腹瀉，偶有發(fā)熱（體溫最高37.8C）大小便正常，體重下降約5

公斤。既往有乙型肝炎病史多年，否認疫區(qū)接觸史，無煙酒嗜好，無藥物過敏史，家族史中

無遺傳性疾病及類似疾病史。

查體：T36.73P78次/分，R18次/分，Bp110∕70mmHg,發(fā)育正常，營養(yǎng)通常，神

清合作，全身皮膚無黃染，鞏膜輕度黃染，雙鎖骨上窩未及腫大淋巴結(jié)，心肺㈠。腹平軟，

右上腹飽滿，無腹壁靜脈曲張，右上腹壓痛，無肌緊張，肝臟腫大肋下5cm,邊緣鈍，質(zhì)

韌，有觸痛，脾未及MrUPhySSign（-）,腹叩鼓音，無移動性濁音，肝上界叩診在第五肋間，

肝區(qū)叩痛，聽診腸鳴音8次/分，肛門指診未及特殊

輔助檢查:Hb89g∕L,WBC5.6×109∕L,ALT84l∪∕L,AST78l∪∕L,TBIL30μmol∕L,DBIL10μm

ol∕L,ALP188IU∕L,GGT64l∪∕L,A-FP880ng∕ml,CEA24mg∕ml?B超：肝右葉實質(zhì)性占位性病

變，8cm,肝內(nèi)外膽管不擴張。

［分析］

一、診斷及診斷根據(jù)（8分）

（一）診斷肝癌（原發(fā)性，肝細胞性）

（二）診斷根據(jù)

1.右上腹痛逐月加重，伴納差，體重下降

2.乙型肝炎病史

3.鞏膜輕度黃染，TBlL上升，GGT上升，A-FP上升4.B超所見

二、鑒別診斷（5分）

1.轉(zhuǎn)移性肝癌

2.肝內(nèi)其它占位病變：血管瘤，腺瘤等

三、進一步檢查（4分）

1.上消化道造影，釧灌腸檢查

2.CT3.必要時行肝穿刺活檢

四、治療原則（3分）

1.手術(shù)

2.介入治療

3.肝移植

病例分析16

［病例摘要］男性，53歲，無痛性、進行性皮膚黃染伴皮膚瘙癢半月入院

半月前，患者自覺全身皮膚瘙癢，數(shù)日后，偶然發(fā)現(xiàn)皮膚發(fā)黃，伴尿色深，但無明顯納

差、腹痛及發(fā)熱等表現(xiàn)，因既往有膽石癥病史，故自行服用消炎利膽片及頭抱拉嚏膠囊，黃

疸未見消退，并有加重趨勢，遂來院就診傳染科，門診檢查：ALT145l∪∕L,AST105l∪∕L,AL

P355l∪∕L,GGT585l∪∕L,Tbil80μmol∕L,Dbil68μmol∕L,Glu7.80mmol∕L,B超提示肝內(nèi)膽管擴

張，膽囊13χ8χ6cm3,肝外膽道受氣體影響顯示不清，發(fā)病以來體重下降3kg。否認既往肝

炎、結(jié)核、胰腺病史，否認藥物過敏史

查體：T36.8C,P70次/分，Bp110∕79mmHg,發(fā)育良好，營養(yǎng)中等，全身皮膚黃染，

有搔痕，無出血點及皮疹，淺表淋巴結(jié)不大，鞏膜黃染，頸軟，無抵抗，甲狀腺不大，心界

大小正常，心律齊，未聞雜音，雙肺清，未聞及干濕性羅音，腹平軟，全腹未及壓痛及肌緊

張，肝脾未及，右上腹可觸及雞蛋大小腫物，壓之不適，腸鳴音3-5次/分。

輔助檢查：HbIO2g∕L,WBC10.5χ109∕L,中性73%,淋巴24%,單核3%,尿膽紅素（+）,

尿膽原（+）,便Rt（-）,HbsAg（-）,肝功能、B超檢查已如上述。。

［分析］

一、診斷及診斷根據(jù)（8分）

（一）診斷梗阻性黃疸：胰頭或者壺腹周圍癌可能性大

（二）診斷根據(jù)

1.無痛性進行性黃疸，伴體重下降

2.尿膽紅素陽性，DbiL及GGT均增高

3.右上腹可捫及腫大之膽囊，B超示肝內(nèi)膽道擴張

二、鑒別診斷（5分）

內(nèi)科黃疸病因，瘀膽性肝炎、病毒性肝炎

2.膽道結(jié)石梗阻：通常有疼痛及炎癥表現(xiàn)

3.少見情況：十二指腸壺腹周圍炎癥，結(jié)核，淋巴結(jié)腫大等

三、進一步檢查（4分）

1.CT,重復(fù)B超檢查：膽道及胰頭部情況

2.十二指腸鏡，有條件時作：ERCP

3.PTC（經(jīng)皮經(jīng)肝膽道造影）

四、治療原則（3分）

1.手術(shù)減黃

2.手術(shù)切除腫瘤

病例分析17

［病例摘要］女性，61歲，全身皮膚黃染，大便顏色變淺近一個月入院。

1月前無明顯誘因，出現(xiàn)明顯黃疸，皮膚瘙癢，伴有輕度腹痛，無明顯發(fā)熱，經(jīng)對癥治

療后即緩解，反復(fù)發(fā)作時尿色深黃，大便顏色變淺，體重、食欲、睡眠無明顯變化。6年前

曾因膽囊結(jié)石行膽囊切除術(shù)，術(shù)后恢復(fù)順利。

查體：發(fā)育營養(yǎng)正常，鞏膜、皮膚明顯黃染，淺表淋巴結(jié)無腫大，心肺正常，上腹部可

見手術(shù)瘢痕，腹平坦，未見腸型蠕動波，劍突下輕壓痛，無反跳痛或者肌緊張，肝脾未及，

未捫及包塊，MUrPhy征卜），無移動性濁音，腸鳴正常。

本院B超：肝內(nèi)膽管擴張，直徑040.6cm,肝總管直徑0.8Cm,膽總管內(nèi)未見結(jié)石。

實驗室檢查：WBCll.4χ109∕L,HGB134g∕L,中性粒細胞78%,尿膽紅素6mg∕dl.GGT2

52l∪∕L,TBIL233μmol∕L,BDIL141.2μmol∕Lo

［分析］

一、診斷及診斷根據(jù)（8分）

（一）診斷梗阻性黃疸待查：膽道腫瘤

膽道結(jié)石待除外

（二）診斷根據(jù)

1.黃疸伴有大便顏色變淺

2.血清直接膽紅素（DBlL）升高，尿膽紅素陽性

3.B超示肝內(nèi)膽管擴張

4.膽囊結(jié)石手術(shù)史，黃疸伴有輕度腹痛

二、鑒別診斷（5分）

1.內(nèi)科黃疸病因，瘀膽性肝炎、病毒性肝炎

2.膽道炎癥或者結(jié)石3.肝胰腫瘤

三、進一步檢查（4分）

1.影像學(xué)檢查：CT或者MRl

2.必要時以PTC（經(jīng)皮經(jīng)肝膽道造影）協(xié)助

四、治療原則（3分）

1.手術(shù)探查切除腫瘤或者引流

2.體外引流：經(jīng)皮經(jīng)肝膽道引流

備注：此題較難：手術(shù)病理證實為肝門膽管癌

病例分析18

［病例摘要］男性，15歲，因發(fā)熱、食欲減退、惡心2周，皮膚黃染1周來診患者2

周前無明顯誘因發(fā)熱達38℃,無發(fā)冷與寒戰(zhàn)，不咳嗽，但感全身不適、乏力、食欲減退、

惡心、右上腹部不適，偶爾嘔吐，曾按上感與胃病治療無好轉(zhuǎn)。1周前皮膚出現(xiàn)黃染，尿色

較黃，無皮膚搔癢，大便正常，睡眠稍差，體重無明顯變化。既往體健，無肝炎與膽石癥史,

無藥物過敏史，無輸血史，無疫區(qū)接觸史。

查體：T375C,P80次/分，R20次/分，Bp120∕75mmHg,皮膚略黃，無出血點，淺

表淋巴結(jié)末觸及，鞏膜黃染，咽卜）,心肺（-）,腹平軟，肝肋下2cm,質(zhì)軟，輕壓痛與叩擊痛,

脾側(cè)位剛及，腹水征卜），下肢不腫。

化驗：血Hb126g∕L,WBC5.27109∕L,N65%,L30%,M5%,plt2007109∕L,網(wǎng)織紅細胞1.

0%,尿蛋白卜），尿膽紅素（+）,尿膽原（+）,大便顏色加深，隱血（-）

［分析］

一、診斷及診斷根據(jù)（8分）

（一）診斷

黃疸原因待查：急性黃疸型肝炎可能性大4分

（二）診斷根據(jù)

1.發(fā)熱、全身不適、乏力、食欲減退、惡心嘔吐、右上腹不適等黃疸前期表現(xiàn)，1周后

出現(xiàn)黃疸

2.查體發(fā)現(xiàn)皮膚、鞏膜黃染，肝脾腫大，肝區(qū)有壓痛與叩擊痛

3.驗?zāi)颍耗懠t素及尿膽原均陽性1分

二、鑒別診斷（5分）

1.鑒別黃疸型肝炎的類型

2.溶血性黃疸

3.肝外堵塞性黃疸

三、進一步檢查（4分）

1.肝功能（包含血膽紅素）

2.肝炎病毒學(xué)指標

3.腹部B超

四、治療原則（3分）

1.通常治療：休息、多種維生素、嚴禁飲酒等

2.抗病毒治療：包含干擾素、拉咪夫定等

3.護肝藥物

4.中醫(yī)藥

病例分析19

［病例摘要］男性，21歲，咽部不適3周，浮腫、尿少1周

3周前咽部不適，輕咳，無發(fā)熱，自服氟哌酸不好。近1周感雙腿發(fā)脹，雙眼瞼浮腫，

晨起時明顯，同時尿量減少，200-500ml∕a,尿色較紅。于外院查尿蛋白（++）,RBC,WB

C不詳，血壓增高，口服“阿莫仙”、“保腎康”癥狀無好轉(zhuǎn)來診。發(fā)病以來精神食欲可，輕度

腰酸、乏力，無尿頻、尿急、尿痛、關(guān)節(jié)痛、皮疹、脫發(fā)及口腔潰瘍，體重3周來增加6k

g。既往體健，青霉素過敏，個人、家族史無特殊。

查體：T365C,P8O次/分,R18次/分,Bp160∕96mmHg,無皮疹，淺淋巴結(jié)未觸及，眼

瞼水腫，鞏膜無黃染，咽紅，扁桃體不大，心肺無特殊，腹軟，肝脾不大，移動性濁音（-）,

雙腎區(qū)無叩痛，雙下肢可凹性浮腫。

化驗：血HbI4Og∕L,WBC:7.7×109∕L,pit：210χ109∕L,尿蛋白（++）,定量3g∕24小時,

尿WBCO-I/高倍,RBC：20-30/高倍,偶見顆粒管型，肝功能正常，Alb35.5g∕L,B∪N:8.5

mmol/L,Scr：140Umol/L。血IgG、IgM、IgA正常，C3：0.5g∕L,ASO:800IU/L,乙肝兩對

半卜）

［分析］

一、診斷及診斷根據(jù)（8分）

（一）診斷急性腎小球腎炎（鏈球菌感染后）4分

（二）診斷根據(jù)

1.在部感染后2周發(fā)生少尿，浮腫（眼瞼、下肢），尿色紅，血壓高（160∕96mmHg）

2.化驗?zāi)虻鞍祝?+）,有鏡下血尿（RBC20-30/高倍），化驗血有氮質(zhì)血質(zhì)，C3低

3.鏈球菌感染史與ASO高

二、鑒別診斷（5分）

1.其他病原體感染后急性腎炎，如病毒性腎炎

2.膜增殖腎小球腎炎

3.lgA腎病

4.急進性腎小球腎炎5.全身系統(tǒng)性疾病腎臟受累，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡腎炎

三、進一步檢查（4分）

1.腹部B超雙腎大小

2.ANA譜

3.必要時腎活檢

四、治療原則（3分）

1.通常治療：臥床休息，低鹽飲食等

2.抗感染治療、對癥治療：利尿消腫，降壓等

3.中醫(yī)藥治療；若進展發(fā)生急性腎衰時可透析治療

病例分析20

［病例摘要］男性，9歲，浮腫、血尿10天，進行性少尿8天

患兒10天前晨起發(fā)現(xiàn)雙眼瞼浮腫，尿色發(fā)紅。8天前尿色變淺，但尿量進行性減少，

每日130-15Oml,化驗血肌酊498.6UmOl/L,擬診為“腎實質(zhì)性腎功能不全”，曾給擴容、補

液、利尿、降壓等處理，病情仍重。3天前甘露醇與中草藥交替灌腸，口服氧化淀粉及速尿

治療，尿量增至300-400ml/日?；純簝稍聛碛醒什坎贿m，無用藥史，患病以來精神食欲稍

差，大便正常，睡眠可。既往曾患“氣管炎、咽炎”，無腎病史。

查體：T36.9°C,P90次/分，R24次/分，Bp145∕80mmHg,發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，重病

容，精神差，眼瞼浮腫，結(jié)膜稍蒼白，鞏膜無黃染。咽稍充血，扁桃體忤11。腫大，未見膿

性分泌物，粘膜無出血點。心肺無特殊。腹稍膨隆，肝肋下2cm,無壓痛，脾未及，移動

性濁音卜），腸鳴音存在。雙下肢可凹性水腫。

化驗：Hb83g∕L,RBC2.8χ1012∕L,網(wǎng)織紅1.4%,WBCII.3χ109/L,分葉82%,淋巴16%,

單核2%,plt207×109∕L,ESRlIOmm∕h,尿蛋白（++）,紅細胞IO-12/高倍，白細胞1-4/高倍，

比重1.010,24小時尿蛋白定量2.2g。血生化：BUN36.7mmol∕L,肌酢546.60Umol/L,總蛋

白60.9g∕L,白蛋白35.4g∕L,膽固醇4.5mmol∕L,補體C30.48g∕L,抗AS800IU/L.

［分析］

一、診斷及診斷根據(jù)（8分）

（一）診斷

1.急性腎小球腎炎

2.急性腎功能不全

（二）診斷根據(jù)

1.急性腎小球腎炎先有咽部感染，臨床表現(xiàn)少尿，血尿。查體：血壓高，眼瞼浮腫，雙

下肢可凹性水腫，尿蛋白（++）,尿紅細胞增多，血補體（C3）減低，ASO高

2.急性腎功能不全：尿少，血BUN與肌酎明顯升高

二、鑒別診斷（5分）

1.病毒性腎炎

2.膜增殖性腎炎

3.急進性腎炎

4.lgA腎病5.腎前性腎功能不全

三、進一步檢查（4分）

1.血氣、血電解質(zhì)

2.B超

3.X線胸片

4.必要時腎活檢

四、治療原則（3分）

1.抗感染

2.利尿

3.降壓

4.嚴格液體管理，限制水量

病例分析21

［病例摘要］女性，67歲，多飲、多食、消瘦十余年，下肢浮腫伴麻木一個月

十年前無明顯誘因出現(xiàn)煩渴、多飲，飲水量每日達4000ml,伴尿量增多，主食由6兩

/日增至1斤/日，體重在6個月內(nèi)下降5kg,門診查血糖12.5mmol∕L,尿糖（++++）,服用降

糖藥物治療好轉(zhuǎn)。近一年來逐步出現(xiàn)視物模糊，眼科檢查"輕度白內(nèi)障，視網(wǎng)膜有新生血管”。

一個月來出現(xiàn)雙下肢麻木，時有針刺樣疼痛，伴下肢浮腫。大便正常，睡眠差。既往7年

來有的時候血壓偏高，無藥物過敏史，個人史與家族史無特殊。

查體：T36°C,P78次/分，R18次/分，Bpl60/1OOmmHg,無皮疹,淺表淋巴結(jié)未觸

及，鞏膜不黃，雙晶體稍混濁，頸軟，頸靜脈無怒張，心肺無特殊。腹平軟，肝脾未觸及，

雙下肢可凹性浮腫，感受減退，膝腱反射消失，BabinSki征卜）。

化驗：血Hbl23g∕L,WBC6.5χ109∕L,N65%,L35%,plt235χ109∕L,尿蛋白（+）,尿糖（+++）,

WBCO-3/高倍，血糖13mmol∕L,BUN7.0mmol∕L

［分析］

一、診斷及診斷根據(jù)（8分）

（一）診斷

1.糖尿病2型：白內(nèi)障，糖尿病周圍神經(jīng)病變，糖尿病腎病

2.高血壓病I期（2級，中危組）

（二）診斷根據(jù)

1.糖尿病2型及并發(fā)癥：①有典型糖尿病癥狀：多飲、多尿、多食、消瘦，起病緩慢，

相對較輕。②空腹血糖≥7.0mmol∕L°③糖尿病史10年以上，有白內(nèi)障。④下肢麻木，時有

針刺樣疼痛，感受減退，膝腱反射消失，支持糖尿病周圍神經(jīng)病變。⑤糖尿病史10余年以

上，尿蛋白（+）

2.高血壓病I期（2級，中危組）：血壓高于正常，無臟器損害客觀證據(jù)

二、鑒別診斷（5分）

1.糖尿病1型

2.腎性高血壓

3.腎病綜合征

三、進一步檢查（4分）

1.24小時尿糖、尿蛋白定量

2.糖化血紅蛋白及胰島素與C肽釋放試驗

3.肝腎功能檢查，血脂檢查

4.眼科檢查

5.B超與超聲心動圖

四、治療原則（3分）

1.積極治療糖尿?。翰倏v飲食、調(diào)整降糖藥、適當運動

2.對癥治療：腎臟、神經(jīng)、眼科等合并癥的處理

3.操縱血壓：降壓藥物，低鹽飲食病歷分析例題一慢性腎盂腎炎急性發(fā)作

病例分析22

［病例摘要］男性，65歲，間斷尿頻、尿急、尿痛、腰痛與發(fā)熱32年，再發(fā)加重2

天

32年前因騎跨傷后“下尿路狹窄”，間斷發(fā)作尿頻、尿急、尿痛，有的時候伴腰痛、發(fā)熱,

經(jīng)抗炎與對癥治療后好轉(zhuǎn)，平均每年發(fā)作1-2次。入院前2天無明顯誘因發(fā)熱達38°C-39°C,

無寒戰(zhàn)，伴腰痛、尿頻、尿急、尿痛，無肉眼血尿，無浮腫，自服氟哌酸無效，為進一步診

治入院。發(fā)病來飲食可，大便正常，睡眠好，體重無明顯變化。既往47年前患“十二指腸潰

瘍”，經(jīng)治療已愈，無結(jié)核病密切接觸史，無藥物過敏史。

查體：T38.9CPI20次/分，R20次/分,Bp120∕80mmHg,急性熱病容，無皮疹，淺表

淋巴結(jié)未觸及，鞏膜不黃，眼瞼不腫，心肺無特殊，腹平軟，下腹部輕壓痛，無肌緊張與反

跳痛，肝脾未觸及，雙腎區(qū)叩痛（+）,雙下肢不腫。

化驗：血HbI32g∕L,WBC28.9χ109∕L,中性分葉86%,桿狀5%,淋巴9%,尿蛋白（+）,

WBC多數(shù)/高倍，可見膿球與白細胞管型，RBC5-10/高倍。

［分析］

一、診斷及診斷根據(jù)（8分）

（一）診斷慢性腎盂腎炎急性發(fā)作

（二）診斷根據(jù)

1.反復(fù)發(fā)作的尿路刺激癥狀，伴腰痛、發(fā)熱，病程遷延。本次發(fā)病急劇，有下尿路引流

不暢因素

2.下腹部輕壓痛，雙腎區(qū)叩痛（+）

3.血WBC數(shù)與中性粒細胞比例均增高，尿蛋白（+）,尿WBC多數(shù)，可見膿球與WB

C管型

二、鑒別診斷（5分）

1.下尿路感染

2.腎、尿路結(jié)核

3.尿道綜合征

4.慢性腎小球腎炎

三、進一步檢查（4分）

血培養(yǎng)、尿培養(yǎng)、尿細菌菌落計數(shù)+藥敏試驗

2.腎功能（BUN,Scr,尿濃縮試驗,尿滲透壓,血尿?2-MG）

3.泌尿系影像學(xué)檢查（IVP）,B超

四、治療原則（3分）

1.抗感染治療：合理有效抗生素

2.去除誘因，防止復(fù)發(fā)

病例分析23

［病例摘要］患者女性,25歲，因面色蒼白、頭暈、乏力1年余，加重伴心慌1個月來

診。

1年前無明顯誘因頭暈、乏力，家人發(fā)現(xiàn)面色不如從前紅潤，但能照常上班，近1個月

來加重伴活動后心慌，曾到醫(yī)院檢查說血紅蛋白低（具體不詳），給硫酸亞鐵口服，因胃難受

僅用過1天，病后進食正常，不挑食，二便正常，無便血、黑便、尿色特殊、鼻《1與齒齦

出血。睡眠好，體重無明顯變化。既往體健，無胃病史，無藥物過敏史。結(jié)婚半年，月經(jīng)初

潮14歲，7天/27天，末次月經(jīng)半月前，近2年月經(jīng)量多，半年來更明顯。

查體：T36°C,PIo4次/分，R18次/分，Bp120∕70mmHg,通常狀態(tài)好，貧血貌，皮

膚粘膜無出血點，淺表淋巴結(jié)不大，鞏膜不黃，口唇蒼白，舌乳頭正常，心肺無特殊，肝脾

不大.

化驗：Hb60g/L,RBC3.0?1012/L,MCV70fl,MCH25pg,MCHC30%,WBC6.5?109/L,分類:

中性分葉70%,淋巴27%,單核3%,plt2607109∕L,網(wǎng)織紅細胞1.5%,尿蛋白（-）,鏡檢（-）,

大便潛血（-），血清鐵50?g/dl。

［分析］

一、診斷及診斷根據(jù)（8分）

（一）診斷:

1.缺鐵性貧血月通過多所致

2.月通過多原因待查

（二）診斷根據(jù)：

1.月通過多

2.化驗：小細胞低色素性貧血

3.血清鐵低

二、鑒別診斷（5分）

1.慢性病貧血

2.海洋性貧血

3.鐵幼粒細胞貧血

三、進一步檢查（4分）

1.骨髓檢查+鐵染色

2.血清鐵蛋白、總鐵結(jié)合力

3.婦科檢查：包含B超、必要時診刮

四、治療原則（3分）

「去除病因：治療婦科病

2.補充鐵劑

病例分析24

［病例摘要］男性，56歲，心慌、乏力兩個月

兩個月前開始逐步心慌、乏力，上樓吃力，家人發(fā)現(xiàn)面色不如往常紅潤，病后進食正常，

但有的時候上腹不適。不挑食，大便不黑，小便正常，睡眠可，略見消瘦，既往無胃病史。

查體：T36.5°C,P96次份，R18次/分，Bp130∕70mmHg,貧血貌，皮膚無出血點與

皮疹，淺表淋巴結(jié)不大，鞏膜無黃染，心界不大，心率96次/分，律齊，心尖部∏/6級收縮

期吹風(fēng)樣雜音，肺無特殊，腹平軟，無壓痛，肝脾未及，下肢不腫。

化驗：Hb75g∕L,RBC3.08×1012∕L,MCV76fl,MCH24pg,MCHC26%,網(wǎng)織紅細胞1.

2%,WBC8.0χ109/L,分類中性分葉69%,嗜酸3%,淋巴25%,單核3%,pit：136×109/

L,大便隱血（+）,尿常規(guī)（-）,血清鐵蛋白6μg∕L,血清鐵50μg∕dl,總鐵結(jié)合力450μg∕dl0

［分析］

一、診斷及診斷根據(jù)（8分）

㈠診斷

1.缺鐵性貧血

2.消化道腫瘤可能大

（二）診斷根據(jù)

1.貧血癥狀：心慌、乏力；小細胞低色素性貧血；大便隱血（+）；有關(guān)鐵的化驗支持診

斷

2.病因考慮消化道腫瘤：根據(jù)：中年以上男性，有的時候胃部不適，但無胃病史；逐步

發(fā)生貧血，體重略有減輕

二、鑒別診斷（5分）

1.消化性潰瘍或者其他胃病

2.慢性病性貧血

3.海洋性貧血4.鐵粒幼細胞性貧血

三、進一步檢查（4分）

1.骨髓檢查與鐵染色

2.胃鏡及全消化道造影、鋼灌腸或者纖維腸鏡

3.血清癌胚抗原CEA）

4.腹部B超或者CT

四、治療原則（3分）

1.去除病因，若為消化道腫瘤應(yīng)盡快手術(shù)

2.補充鐵劑

3.若手術(shù)前貧血仍重，可輸濃縮紅細胞

病例分析25

［病例摘要］男性，35歲，頭暈、乏力伴出血傾向半年，加重1周

半年前無誘因開始頭暈、乏力，間斷下肢皮膚出血點，刷牙出血，服過20多劑中藥不

見好轉(zhuǎn)，1周來加重。病后無鼻出血與黑便，二便正常，進食好，無挑食與偏食，無醬油色

尿，睡眠可，體重無變化。既往體健，無放射線與毒物接觸史，無藥敏史。

查體：T36°C,PIOo次/分，R20次/分，BP120∕70mmHg,貧血貌，雙下肢散在出血

點，淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜不黃，舌乳頭正常，胸骨無壓痛，心肺無特殊，肝脾未觸及，

下肢不腫。

化驗:Hb45g∕L,RBC1.5χ1012∕L,網(wǎng)織紅細胞0.1%,WBC3.0χ109∕L,分類:中性分葉3

0%,淋巴65%,單核5%,plt35×109∕L,中性粒細胞堿性磷酸酶（NAP）陽性率80%,積分

200分，血清鐵蛋白210μg∕L,血清鐵170μg∕dl,總鐵結(jié)合力280μg∕dl,尿常規(guī)（-）,尿ROUS

試驗陰性。

［分析］

一、診斷及診斷根據(jù)（8分）

（一）診斷全血細胞減少：慢性再生障礙性貧血可能性大

（二）診斷根據(jù)

1.病史：半年多貧血癥狀與出血表現(xiàn)

2.體征：貧血貌，雙下肢出血點，肝脾不大

3.血象：三系減少，網(wǎng)織紅細胞減低，白細胞分類中淋巴細胞比例增高1分

4.NAP陽性率與積分均高于正常，血清鐵蛋白與血清鐵增高，而總鐵結(jié)合力降低，尿R

OUS試驗陰性

二、鑒別診斷（5分）

1.骨髓增生特殊綜合征（MDS）

2.陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿（PNH）I分

3.急性白血病4.巨幼細胞性貧血

三、進一步檢查（4分）

1.骨髓穿刺或者活檢

2.骨髓干細胞培養(yǎng)

3.糖水試驗與Ham試驗以除外PNH1分

4.肝腎功能以利于治療（肝功特殊不能用雄性激素）

四、治療原則（3分）

1.對癥治療：如成分輸血，造血生長因子

2.針對發(fā)病機理給藥：①針對干細胞：雄性激素，輸臍帶血，有條件可考慮骨髓移植；

②改善微循環(huán)：654-2,一葉秋堿，硝酸士的寧（選一種）；③抑制免疫：強的松，左旋咪喋1.

5分

3.中醫(yī)中藥:辯證施治

病例分析26

［病例摘要］女性，36歲，乏力、面色蒼白半個月

半個月無原因進行性面色蒼白、乏力，不能勝任工作，稍動則心慌、氣短，尿色如濃茶,

化驗有貧血（具體不詳），發(fā)病以來無發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛、脫發(fā)、光過敏，進食與睡眠稍差，大便

正常。既往體健，無心、肝、腎、結(jié)核病史，無毒物接觸史，無藥物過敏史，無偏食與煙酒

嗜好，月經(jīng)正常，家族中無類似患者.

查體：T365C,P96次/分，R16次/分，Bp110∕70mmHg,通?？?，貧血貌，無皮疹

與出血點，全身淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜輕度黃染，舌乳頭正常，甲狀腺（-）,心肺無特殊，

腹平軟，肝未及，脾肋下ICm,腹水征（-）,雙下肢不腫。

化驗：血Hb68g∕L,WBC6.4χ109∕L,N72%,L24%,M4%,可見2個晚幼紅細胞，可見嗜堿

性點彩紅細胞，plt140χ109∕L,網(wǎng)織紅細胞18%,尿常規(guī)（-）,尿膽紅素（-）,尿膽原強陽性，大便

常規(guī)（-）,隱血卜），血總膽紅素41μmol∕L,直接膽紅素5μmol∕L,COOmbS試驗（+）。

［分析］

一、診斷及診斷根據(jù)（8分）

（一）診斷自身免疫性溶血性貧血（溫抗體型，原發(fā)性）

（二）診斷根據(jù)

有乏力、面色蒼白、動則心慌，氣短等貧血表現(xiàn)，脾大

2.鞏膜輕度黃染，結(jié)合化驗（血間接膽紅素增高，尿膽紅素陰性，尿膽原強陽性）為溶血

性黃疸

3.Hb低，網(wǎng)織紅細胞明顯增高達18%,分類中晚幼紅細胞與嗜堿性點彩紅細胞等骨髓

代償增生的表現(xiàn)，CoombS試驗（+）4.未發(fā)現(xiàn)繼發(fā)原因

二、鑒別診斷（5分）

1.繼發(fā)性免疫性溶血性貧血（藥物，自身免疫病等）

2.急性黃疸性肝炎

三、進一步檢查（4分）

1.骨髓檢查及骨髓鐵染色

2.ANA譜，血清蛋白電泳，血清IgG、IgA、C3定量

3.其他有關(guān)溶血的檢查

4.肝功能、乙肝兩對半、胸片、腹部B超與血糖檢查

四、治療原則（3分）

1.首選糖皮質(zhì)激素

2.免疫抑制劑或者切脾

3.對癥治療

病例分析27

［病例摘要］女性，39歲，煩燥不安、畏熱、消瘦2月余

患者于2月前因工作緊張，煩燥性急，常因小事與人爭吵，難以自控。著衣不多，仍

感燥熱多汗，在外就診服用安神藥物，收效不十分明顯。發(fā)病以來飯量有所增加，體重卻較

前下降。睡眠不好，常需服用安眠藥。成形大便每日增為2次，小便無改變，近2月來月

經(jīng)較前量少。

既往體健，無結(jié)核或者肝炎病史，家族中無精神病或者高血壓患者。

查體：T37.2C,P92次/分,R20次/分，Bp130∕70mmHgo發(fā)育營養(yǎng)可，神情稍興奮，眼

球略突出，眼裂增寬,瞬目減少。兩葉甲狀腺可及、輕度腫大、均勻，未捫及結(jié)節(jié)，無震顫

與雜音，淺表淋巴結(jié)不大，心肺（-）,腹軟，肝脾未及。

［分析］

一、診斷及診斷根據(jù)（8分）

（一）診斷甲狀腺功能亢進癥（原發(fā)性）

（二）診斷根據(jù)

1.有怕熱多汗，性情急躁

2.食欲增加，體重下降

3.甲狀腺腫大，突眼

4.脈率加快，脈壓增大

二、鑒別診斷（5分）

1.單純性甲狀腺腫

2.神經(jīng)官能癥

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