呼吸機(jī)教學(xué)課件

PrincipleofMechanicalVentilation

機(jī)械通氣的原理2012.2.24寶安區(qū)人民醫(yī)院ICU:馮麗琴呼吸機(jī)教學(xué)內(nèi)容A機(jī)械通氣的定義B機(jī)械通氣的歷史D機(jī)械通氣的參數(shù)

機(jī)械通氣的模式C呼吸機(jī)教學(xué)要求掌握：通氣模式的基本運作機(jī)制幾個基本通氣模式呼吸機(jī)教學(xué)MechanicalVentilation機(jī)械通氣利用呼吸機(jī)把氣體泵入及排出肺部的一種技術(shù)

e.g.間歇正壓呼吸機(jī)

(IPPV)(A)Definition定義呼吸機(jī)教學(xué)O2CO2呼吸機(jī)教學(xué)1)探索期在古羅馬帝國時代，著名醫(yī)生蓋倫（Galen）曾經(jīng)作過這樣的記載：通過死亡動物咽部的蘆葦向氣管內(nèi)吹氣，可發(fā)現(xiàn)動物的肺達(dá)到最大的膨脹

1543年，Vesalius在行活體解剖時，采用類似蓋倫介紹的方法，使開胸后萎陷的動物肺重新復(fù)張

1664Hooke利用風(fēng)箱給狗的“氣管切口”吹氣.1820s.專家利用風(fēng)箱對人肺進(jìn)行吹氣(B)Historicaldevelopment

呼吸機(jī)教學(xué)2)間歇負(fù)壓呼吸機(jī)時期(1876–1952)蘇格蘭人Dalziel在1832年首先制作成型一負(fù)壓呼吸機(jī)

1864年，美國人Jones申請了第一個負(fù)壓呼吸機(jī)的專利

真正成功進(jìn)入臨床并廣泛使用的負(fù)壓呼吸機(jī)是由Drinker-Shaw在1928年研制成的“鐵肺（ironlung）”，

全封閉式間歇負(fù)壓呼吸機(jī)胸甲式間歇負(fù)壓呼吸機(jī)(B)Historical

development

呼吸機(jī)教學(xué)Cuirass胸甲

呼吸機(jī)教學(xué)(B)Historical

development3）正壓通氣階段在本世紀(jì)50年代以前，正壓通氣技術(shù)，特別是人工氣道技術(shù)有了長足的進(jìn)步，但僅限用于麻醉科和外科的手術(shù)患者。20世紀(jì)30和40年代在歐美發(fā)生的脊髓灰質(zhì)炎的大流行對以“鐵肺”為代表的負(fù)壓通氣提出了挑戰(zhàn)，并為正壓通氣的再次崛起提供了契機(jī)。1952年夏天，在哥本哈根市，因脊髓灰質(zhì)炎所致呼吸肌麻痹而接受治療的首批31例患者在3天內(nèi)死亡27例，麻醉科醫(yī)生Ibsen被請去會診，他建議放棄負(fù)壓通氣，而行氣管切開，采用麻醉用的壓縮氣囊間隙正壓通氣。事實證明這種做法非常成功，以致于當(dāng)時許多醫(yī)學(xué)生和技術(shù)員被動員到醫(yī)院操作氣囊以完成手動正壓通氣。哥本哈根成功的經(jīng)驗對正壓通氣的發(fā)展起了極大的推動作用，之后，正壓通氣方式不斷增多、完善，而負(fù)壓通氣幾乎被淘汰。

呼吸機(jī)教學(xué)1949-1952

脊髓灰質(zhì)炎在北歐蔓延，產(chǎn)生大量“呼吸衰竭”病者

→負(fù)壓呼吸機(jī)不足應(yīng)用→死亡率上升.專家嘗試發(fā)展新的通氣科技去處理“呼吸衰竭”患者(B)Historicaldevelopment

呼吸機(jī)教學(xué)3)間歇正壓呼吸機(jī)

時期

(1952–

現(xiàn)在)BjornIbsen首先使用正壓通氣治療呼吸衰竭獲得成功

采用

“間歇正壓呼吸機(jī)”

(IPPV)而影響了1953年脊髓灰質(zhì)炎在北歐流行時的治療，從負(fù)壓通氣改用正壓通氣后，丹麥哥本哈根市脊髓灰質(zhì)炎患者的病死率從87％下降到15％。1953年3月被看作是現(xiàn)代機(jī)械通氣治療呼吸衰竭的生日

(B)Historicaldevelopment

呼吸機(jī)教學(xué)操作多元化能為不同體型的病人通氣能提供多種

IPPVmode.能提供PEEP及CPAP功能設(shè)有“TRIGGERING”

“觸發(fā)啟動”功能.能夠準(zhǔn)確傳送所設(shè)定之容量.能夠提供準(zhǔn)確之氧氣濃度.設(shè)有良好之監(jiān)測系統(tǒng)報警系統(tǒng)

:氣道壓力,容積.潮末CO2濃度.肺部順性,氣道阻力肺部壓力-容積

曲線管道低阻力性設(shè)計.濕化及霧化設(shè)備.設(shè)有電力及氣體后備支援功能簡單,耐用,可靠,易于消毒,有維修服務(wù).呼吸機(jī)的應(yīng)有設(shè)備呼吸機(jī)教學(xué)DraegerEvitaSeries呼吸機(jī)教學(xué)現(xiàn)代呼吸機(jī)現(xiàn)在,IPPV“間歇正壓呼吸機(jī)”成為現(xiàn)今主流的通氣方式.呼吸機(jī)教學(xué)任何情況當(dāng)肺部不能提供足夠之“供氧”及“通氣”之功能,皆需要接受機(jī)械通氣.中樞衰竭(e.g.

Head

Injury,Centraldepressant)外周肌肉神經(jīng)衰竭(e.g.MG,GBS,Tetanus,Poliomyelitis)胸廓受傷

肺部病患(e.g.Severepneumonia,severeasthma,APO)心跳驟停后的支持大型手術(shù)后的支持長期全身麻醉后的支持適應(yīng)癥呼吸機(jī)教學(xué)機(jī)械通氣的禁忌證低血容量性休克未補(bǔ)足前嚴(yán)重肺大皰和未經(jīng)引流的氣胸肺組織無功能大咯血時在氣道未通暢前支氣管胸膜瘺呼吸機(jī)教學(xué)1)增進(jìn)供氧效果2)增進(jìn)通氣效果3)減低“呼吸工”機(jī)械通氣的目的呼吸機(jī)教學(xué)1)呼吸力學(xué)指數(shù)正常 需要IPPV

_____________________________________________________呼吸速度bpm 10-20 >35 潮氣量

ml/kg5-7 <3

施行機(jī)械通氣的準(zhǔn)則呼吸機(jī)教學(xué)2)供氧

指數(shù)正常 需要IPPV_______________________________________________

PaO2KP

10-13

<8(FiO2>0.5)施行機(jī)械通氣的準(zhǔn)則呼吸機(jī)教學(xué)3)通氣

指數(shù)正常 需要IPPV

____________________________________________

PaCO2(Kpa)4.7-6 >8

(ifnoCOPD)施行機(jī)械通氣的準(zhǔn)則呼吸機(jī)教學(xué)1)控制方式Control用什么方式進(jìn)行通氣2)周期方式Cycling決定停止通氣的機(jī)理3)觸發(fā)啟動方式Triggering決定啟動通氣的機(jī)理通氣模式的基本運作機(jī)制呼吸機(jī)教學(xué)1)控制方式Controla)容量控制Volumecontrole.g.VCV需要設(shè)定容量

500ml,而無論肺順性(compliance)或氣道阻力(resistance)改變,容量仍然是固定.b)壓力控制Pressurecontrole.g.PCV需要設(shè)定送氣壓力

30cmH2O,而無論肺順性(compliance)或氣道阻力(resistance)改變,氣道壓力仍然是固定.通氣模式的基本運作機(jī)制呼吸機(jī)教學(xué)2)觸發(fā)啟動

Triggeringa)定時觸發(fā)

Timetriggering

(R/R被預(yù)設(shè),e.g.20bpm3sec/每呼吸周期)b)病者觸發(fā)

Patienttriggering

(讓病者觸發(fā)啟動呼吸機(jī))

流量觸發(fā)

Flowtriggering(e.g.flow-bytrigger)

壓力觸發(fā)

Pressuretriggering(e.g.sensitivity–2cmH2O)Others:容量觸發(fā)

Volumetriggering(Triggera/ctovolumeset)通氣模式的基本運作機(jī)制呼吸機(jī)教學(xué)3)周期概念

Cycling呼吸(或通氣)周期之區(qū)分a)吸氣期b)吸氣呼氣轉(zhuǎn)換期c)呼氣期d)呼氣吸氣轉(zhuǎn)換期

通氣模式的基本運作機(jī)制呼吸機(jī)教學(xué)

呼吸機(jī)的運作或分類可決定于

“吸氣-呼氣轉(zhuǎn)換”

時所依賴的設(shè)定

(Mapleson’sclassification):時間周期

Time-cycling在吸氣期,當(dāng)呼吸周期達(dá)到所設(shè)定的Ti(e.g.VCV,PCVwithTi=1sec),就會轉(zhuǎn)換到呼氣周期.流量周期

Flow-cycling在吸氣期,當(dāng)氣道流量下跌至所設(shè)定的流量(e.g.PSV,25%Inspflowforadult;6%Inspflowforchild),就會轉(zhuǎn)換到呼氣周期.Others容量周期

Volume-cycling壓力周期

Pressure-cycling通氣模式的基本運作機(jī)制呼吸機(jī)教學(xué)1)基于呼吸機(jī)對病者的控制程度分類SomepeoplemaycallVCVasCMV,butitisdebatable.

通氣模式的基本運作機(jī)制呼吸機(jī)教學(xué)2)基于通氣形態(tài)分類容控式自發(fā)式壓控式

VCVA/CSIMV(VC)MMV

PSVCPAP

PCVSIMV(PC)PRVCBIPAPBi-phasicBi-levelBi-VentAPRVBIPAP==BiPAPVentilationMode

通氣模式呼吸機(jī)教學(xué)設(shè)定:R/R,Vt,Ti容量控制通氣模式全控式VCVMode呼吸機(jī)教學(xué)PT曲線:三相位曲線,壓力可變化FT曲線:恒速型流量(Vt是預(yù)設(shè),所以流量固定)VT曲線:固定潮氣容量有吸氣平臺全控式VCVMode呼吸機(jī)教學(xué)VCV特:定時觸發(fā)

Timetrigger(設(shè)定

R/R)

容量控制Volumecontrol(設(shè)定Vt)

時間周期

Timecycling(設(shè)定Ti)全控式VCVMode呼吸機(jī)教學(xué)臨床應(yīng)用:

手術(shù)時全身麻醉用強(qiáng)制式通氣用全無呼吸的患者持續(xù)性癲癇之患者全控式VCVMode呼吸機(jī)教學(xué)設(shè)定:吸氣壓力,R/R,Ti壓力控制通氣模式全控式PCVMode呼吸機(jī)教學(xué)PT曲線:方型波,壓力預(yù)設(shè)FT曲線:減速型流量VT曲線:潮氣量可變化(沒有吸氣平臺)全控式PCVMode呼吸機(jī)教學(xué)PCV特:

定時觸發(fā)

Timetrigger(設(shè)定R/R)

壓力控制Pressurecontrol(設(shè)定吸氣壓力)

時間周期

Timecycle(設(shè)定

Ti)全控式PCVMode呼吸機(jī)教學(xué)臨床應(yīng)用:

低順應(yīng)性肺之病者(HighPIP)e.g.ARDS

呼吸系統(tǒng)漏氣

無氣囊

ETT(小孩)

氣管瘺管全控式PCVMode呼吸機(jī)教學(xué)設(shè)定:R/R,Vt,Ti,Trigger(觸發(fā)啟動)SIMV(VC)同步間歇強(qiáng)制通氣模式半控式SIMV(VC)mode呼吸機(jī)教學(xué)PT曲線:三相波,壓力可變化FT曲線:恒速流量(因Vt是預(yù)設(shè))VT曲線:Vt固定,(有吸氣平臺)自發(fā)式呼吸自發(fā)性VT曲線:Vt不固定半控式SIMV(VC)mode呼吸機(jī)教學(xué)臨床應(yīng)用

:

主流通氣模式之一

撤機(jī)模式之一采用SIMV都需要加上PS,原因:1)當(dāng)患者觸發(fā)呼吸機(jī)時,PS可幫助患者吸氣更容易2)PS可以幫助減低ETT阻力,減低呼吸工.半控式SIMV+PSmode呼吸機(jī)教學(xué)輔助式:PSVmode設(shè)定:吸氣壓力,觸發(fā)啟動壓力支持通氣模式呼吸機(jī)教學(xué)PT曲線:方型波,壓力預(yù)設(shè)FT曲線:減速流量VT曲線:Vt可變化,(無吸氣平臺)自發(fā)式呼吸(有PS輔助)輔助式

:PSVmode呼吸機(jī)教學(xué)特點

:

病者觸發(fā)

Patienttrigger(設(shè)定

trigger)

壓力支持Pressuresupport(設(shè)定

吸氣壓力)

流量周期

Flowcycling輔助式

:PSVmode呼吸機(jī)教學(xué)流量周期

FlowcyclingPSV的終結(jié)由InspCycleoff調(diào)節(jié)

:正常:0-5%增加:(6-20%)哮喘呼吸機(jī)系統(tǒng)漏氣呼吸機(jī)教學(xué)正常:0-5%增加:6-20%+0-+0-呼吸機(jī)教學(xué)InspCycleOff

吸氣循環(huán)終結(jié)Normal5%30%呼吸機(jī)教學(xué)臨床應(yīng)用

:

撤機(jī)模式之一作為

SIMV的輔助模式,作用是:

補(bǔ)償ETT所造成的阻力(6cmH2O)及呼吸工

輔助自發(fā)性呼吸時的吸氣力量.Draeger:SIMV+TC/ATC(TubeCompensation)輔助式:PSVmode呼吸機(jī)教學(xué)自發(fā)式:CPAPmode設(shè)定:CPAP/PEEP,觸發(fā)啟動持續(xù)氣道正壓通氣模式呼吸機(jī)教學(xué)曲線曲線:自發(fā)呼吸波型FT曲線:自發(fā)呼吸波型VT曲線:Vt可變化自發(fā)式:CPAPmode呼吸機(jī)教學(xué)PEEP&CPAP

PEEP=呼吸末正壓作用:1)打開肺泡2)增加氧合臨床應(yīng)用1)PEEP=用PEEP打開肺泡+定時通氣2)CPAP=用PEEP打開肺泡+自行呼吸呼吸機(jī)教學(xué)呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置和調(diào)節(jié)呼吸頻率（RR）：16～20次/分自主呼吸頻率若自主呼吸頻率基本正常（16~24次/分）或明顯減弱，甚至已經(jīng)停止，僅需按照正常RR設(shè)置若自主呼吸頻率＞28次/分，初始RR不已設(shè)置過低，否則易發(fā)生呼吸機(jī)拮抗，增加呼吸做功，一般以接近或略低于自主RR為原則，以后隨引起自主呼吸頻率增快的原因被去除，自主呼吸減慢，在逐漸降低RR根據(jù)呼吸衰竭病生特點設(shè)置阻塞性疾患：RR設(shè)置在12～15次/分限制性疾患：RR設(shè)置在18～24次/分肺功能正常：RR設(shè)置在12～15次/分呼吸機(jī)教學(xué)

潮氣量（VT）：5～8ml/kg，兼顧RR以往主張8～15ml/kg分鐘通氣量（MV）：MV＝VT×RR呼吸機(jī)教學(xué)

吸／呼比（I：E）：是指Ti與Te各占呼吸周期的比例Ti有助于吸入氣（氧氣）的分布；Te影響CO2的排出I：E設(shè)置呼吸功能正常時，1：1.5～2阻塞性通氣功能障礙，1：2～2.5限執(zhí)行通氣功能障礙，1：1～1.5缺氧者只要循環(huán)狀態(tài)許可，可適當(dāng)延長TiCO2潴留者可適當(dāng)延長Te無論缺氧狀態(tài)如何嚴(yán)重，初始設(shè)置呼吸及參數(shù)時，不主張應(yīng)用反比呼吸（1.5～2：1）呼吸機(jī)教學(xué)

通氣壓力（吸氣壓力）：一般以能達(dá)到滿意潮氣量的最低通氣壓力（15～20cmH2O為宜）影響通氣壓力的因素通氣壓力與呼吸機(jī)的工作壓力、設(shè)置的VT及患者的氣道阻力成正比通氣壓力與肺、胸順應(yīng)性成反比呼氣末正壓（PEEP）已從低水平開始設(shè)置（＜5cmH2O）呼吸機(jī)教學(xué)

吸入氣氧濃度（FiO2）初始設(shè)置時，可用較高濃度的FiO2（＞60％）隨低氧血癥的糾正，可將FiO2逐漸降低至＜60％的相對安全水平低氧血癥改善明顯者，以將FiO2設(shè)置在40％～50％水平為最佳呼吸機(jī)教學(xué)呼吸機(jī)報警參數(shù)設(shè)置容量報警（VT、MV）高壓和低壓報警低PEEP或CPAP報警FiO2報警呼吸機(jī)教學(xué)呼吸機(jī)參數(shù)的監(jiān)護(hù)原因：痰液過多呼吸機(jī)管道扭結(jié)、受壓病人咬住氣管導(dǎo)管病人咳嗽或人機(jī)對抗支氣管痙攣報警設(shè)置不當(dāng)氣管插管移位

處理吸痰保持呼吸機(jī)管道通暢置入咬口器①確定引起焦慮的原因②提供情感支持③考慮使用鎮(zhèn)靜劑①檢查氣道阻塞狀態(tài)②使用支氣管擴(kuò)張劑調(diào)高報警設(shè)置①評估病人的狀況②通知醫(yī)生

高壓報警呼吸機(jī)教學(xué)呼吸機(jī)參數(shù)的監(jiān)護(hù)原因呼吸機(jī)管道漏氣氣管插管氣囊漏氣氣道堵塞（同時高壓報警）病人吸氣量不足意外脫管報警設(shè)置不當(dāng)

處理檢查呼吸機(jī)管道連接處放掉氣囊氣體然后重新充氣處理氣道高壓調(diào)整呼吸機(jī)設(shè)置（模式、頻率、潮氣量）①給予氧氣②給予球囊輔助通氣，準(zhǔn)備重新插管調(diào)高呼吸機(jī)報警設(shè)置

潮氣量低呼吸機(jī)教學(xué)呼吸機(jī)參數(shù)的監(jiān)護(hù)原因病人病情變化（試行停機(jī)失?。┞?呼吸機(jī)管道分開報警設(shè)置不當(dāng)

處理①評估病人的情況，調(diào)整呼吸機(jī)設(shè)置（模式、頻率、窒息時間、觸發(fā)靈敏度）②給予球囊輔助通氣檢查/連接呼吸機(jī)管道調(diào)高呼吸機(jī)報警設(shè)置（窒息時間設(shè)置）

窒息呼吸機(jī)教學(xué)呼吸機(jī)參數(shù)的監(jiān)護(hù)原因氧氣供應(yīng)不足氧電池壞

處理①檢查起源接頭②給予球囊輔助通氣通知制造商更換電池

氧氣呼吸機(jī)教學(xué)呼吸機(jī)的撤離指征導(dǎo)致呼吸衰竭的原發(fā)病因是否解除通氣能力與氧合狀態(tài)通氣能力包括呼吸力量或幅度VT、VC及MV水平氧合狀況指肺內(nèi)氣體交換情況呼吸機(jī)教學(xué)

咳嗽和主動排痰能力咳嗽反射咳嗽反射能力減弱導(dǎo)致排痰困難是呼吸機(jī)依賴的主要原因意識狀態(tài)意識狀態(tài)是主動咳嗽和排痰、維持氣道通暢的重要因素呼吸肌力量咳嗽力量取決于呼吸肌力量呼吸肌力量受多種因素影響，如營養(yǎng)狀況、體力、肢體活動狀況，可以通過手的握力、腿的蹬力和咳嗽反射的強(qiáng)度綜合判斷氣道通暢呼吸機(jī)教學(xué)呼吸機(jī)撤離考核指標(biāo)考核原發(fā)病是否解除依靠對患者臨床癥狀和體征的觀察，結(jié)合各種客觀檢查通氣功能考核指標(biāo)VC≥10～15ml/kgVT＞5～8ml/kgFEV1＞10ml/kgPimax＞－20cmH2OMV（靜