醫(yī)院巡查實(shí)施細(xì)則醫(yī)院管理資料準(zhǔn)備詳解

大型醫(yī)院巡查實(shí)行細(xì)則第三部分醫(yī)院管理檢查要點(diǎn)徹公立醫(yī)院改革重醫(yī)院服務(wù)管看病就醫(yī)的措施。(1)普遍開展門診預(yù)約診斷服務(wù)；2.實(shí)地查看有兩種以上預(yù)約掛號(hào)形式，與否分時(shí)段、有檢查(超聲、放射等)預(yù)約3.實(shí)地訪談3名患者理解對預(yù)約掛號(hào)知曉狀況，并4.實(shí)地訪談超聲科、放射科各2名工作人員理解預(yù)約診斷制度與流程的知曉狀5.在信息系統(tǒng)或掛號(hào)室現(xiàn)場演示預(yù)約數(shù)據(jù)境);1.門急診(1)醫(yī)院門急診工作制度、門急診流程示意(2)醫(yī)院門急診突發(fā)事件預(yù)警機(jī)制和處理預(yù)(3)根據(jù)門診就診患者流量調(diào)配醫(yī)療資源的工作方案和詳細(xì)措2.衛(wèi)生間(1)醫(yī)院衛(wèi)生間管理制度，包括且不限于衛(wèi)生間環(huán)境巡檢制度、定期消毒制度、設(shè)(2)醫(yī)院無性別無障礙衛(wèi)生間或衛(wèi)生間無障礙廁位設(shè)置狀況闡1.門急診(1)查閱上述文檔資料。(2)訪談門診部主任。(3)實(shí)地查看門急診環(huán)境和流程示意圖、標(biāo)2.衛(wèi)生間(1)查閱上述文檔資料。(2)實(shí)地查看衛(wèi)生間環(huán)境清潔衛(wèi)生、整潔有序的狀況。包括無明顯異味、無亂推物(3)實(shí)地查看衛(wèi)生間、無性別無障礙衛(wèi)生間(有病人扶手)和衛(wèi)生間無障礙廁位的檢查要點(diǎn)徹公立醫(yī)院改革重醫(yī)院服務(wù)管看病就醫(yī)的措施(3)廣泛開展便民門診服務(wù)；2.實(shí)地查看醫(yī)院便民服務(wù)措施(1)藥物、檢查成果征詢和導(dǎo)醫(yī)服務(wù)。(2)輪椅服務(wù)、免費(fèi)飲水、郵寄服務(wù)、免費(fèi)針線、免費(fèi)花鏡、復(fù)印服務(wù)等。(4)擴(kuò)大優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工程覆蓋面，豐富護(hù)理服務(wù)內(nèi)涵；2.實(shí)地訪談護(hù)理部主任及3名病區(qū)護(hù)士長，理解優(yōu)質(zhì)護(hù)理開展?fàn)顩r及覆蓋面。(5)推進(jìn)同級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查、檢查成果互醫(yī)院有關(guān)同級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查、檢查成果互認(rèn)的有關(guān)規(guī)定和詳細(xì)實(shí)行1.查閱上述文檔資料2.實(shí)地查看3份檢查、檢查匯報(bào)單及同級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查、檢查成果互認(rèn)標(biāo)識(shí)。3.訪談檢查科、有關(guān)檢查科室負(fù)責(zé)人，理解同級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查、檢查成果互認(rèn)工作(6)深入開展“志愿服務(wù)在醫(yī)院”活動(dòng)；1.醫(yī)院開展“志愿服務(wù)在醫(yī)院”活動(dòng)的有關(guān)規(guī)定、工作制度、工作記錄、工作總結(jié)3.醫(yī)院志愿者的培訓(xùn)計(jì)劃、培訓(xùn)方式、培訓(xùn)時(shí)間、培訓(xùn)訓(xùn)課件、培訓(xùn)簽到、培訓(xùn)效檢查要點(diǎn)徹公立醫(yī)院改革重醫(yī)院服務(wù)管看病就醫(yī)的措施(6)深入開展“志愿服務(wù)在醫(yī)院”活動(dòng)；(1)志愿者隊(duì)伍建設(shè)狀況：實(shí)名注冊志愿者占職工總(2)工作制度建設(shè)狀況：建立招募、培訓(xùn)、管理、評估、鼓勵(lì)機(jī)制。(3)工作保障狀況：明確責(zé)任部門和負(fù)責(zé)人，有固定的經(jīng)費(fèi)投(4)志愿服務(wù)開展?fàn)顩r：建立平常志愿服務(wù)機(jī)制，開展志愿者醫(yī)院服3.隨機(jī)訪談3名醫(yī)務(wù)人員和3名患者或家眷，理解志4.隨機(jī)訪談3名志愿者，理解培訓(xùn)、服務(wù)的工作狀況。(7)建立健全醫(yī)療糾紛第三方調(diào)解機(jī)制和醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度，認(rèn)真貫徹醫(yī)療投訴處理措施，嚴(yán)格執(zhí)行首訴負(fù)責(zé)3.醫(yī)院醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)投保制度及投保、報(bào)1.查閱上述文檔資料(1)專門部門或?qū)Ｈ私y(tǒng)一受理、處理投訴、投訴協(xié)調(diào)處置機(jī)制(2)投訴接待室，配置完備的、功能良好的錄音錄像設(shè)備設(shè)3.隨機(jī)訪談3名職能部門工作人員，理解“首訴負(fù)責(zé)制”、職能部門處置投訴職責(zé)的用藥、合理收費(fèi)；醫(yī)院貫徹公立醫(yī)院改革重點(diǎn)任務(wù)和“三好一滿意”工作的2.檢查內(nèi)科系統(tǒng)、外科系統(tǒng)各2份終末病歷。(1)根據(jù)入院診斷及病情查看診斷方案與科室診斷方案、臨床途徑的相符狀況。(2)查閱病程記錄中輔助檢查有分析，用藥根據(jù)充足的狀況。(3)查閱病歷中醫(yī)囑和檢查項(xiàng)目中有無違規(guī)收費(fèi)、套收、靠收的狀況。檢查要點(diǎn)徹公立醫(yī)院改革重一滿意”工作狀況。3.開展健康教育、健康征詢和義診小區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展，對口支援縣級(jí)醫(yī)院 衛(wèi)生院),承擔(dān)援外、支邊等醫(yī)療工作的1.貫徹《深化城鎮(zhèn)醫(yī)院對口支援工作方案(2023-2023)》規(guī)定狀況；1.醫(yī)院貫徹對口支援的工作方案、部門職責(zé)、工作流程、工作記錄、會(huì)議紀(jì)要、工1.醫(yī)院院長目的責(zé)任書、對口支援工作計(jì)劃、實(shí)行方案、專人負(fù)2.醫(yī)院對口支援派出的專家及工作量、開展手術(shù)和操作、疑難病會(huì)診、參與急救的3.醫(yī)院對口支援的受援單位醫(yī)療服務(wù)能力提高的有關(guān)資料，包括且不限于有關(guān)記錄益性活動(dòng)提供醫(yī)療保障；醫(yī)院支援農(nóng)村衛(wèi)生工程、對口支援、組派醫(yī)療隊(duì)和為大型活動(dòng)提供保障等的工作總檢查要點(diǎn)小區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展，對口支援縣級(jí)醫(yī)院 衛(wèi)生院),承擔(dān)援外、支邊等醫(yī)療工作的狀況。合作醫(yī)療制度框架內(nèi)，醫(yī)院與否建立與實(shí)行雙向轉(zhuǎn)診制度與有關(guān)服務(wù)流程；醫(yī)院開展雙向轉(zhuǎn)診工作的有關(guān)制度、服務(wù)流程、工作記錄、工作總結(jié)、有關(guān)記錄數(shù)醫(yī)院開展遠(yuǎn)程醫(yī)療工作的有關(guān)制度、工作流程、工作記錄、工作總結(jié)、有關(guān)記錄數(shù)1.用于特需醫(yī)療服務(wù)的床位數(shù)不得超過總床位數(shù)的10%;醫(yī)院開展特需服務(wù)的有關(guān)規(guī)定和工作制度、醫(yī)院床位數(shù)、特需服務(wù)床位數(shù)等有關(guān)記2.實(shí)地從醫(yī)院信息系統(tǒng)(包括收費(fèi)系統(tǒng))中查閱特需醫(yī)10%的總體服務(wù)時(shí)間；醫(yī)院開展特需服務(wù)的有關(guān)規(guī)定和工作制度、醫(yī)院專家門診特需服務(wù)時(shí)間、工作量、2.實(shí)地訪談特需醫(yī)療負(fù)責(zé)人，理解特需門診管理、服務(wù)規(guī)模及服務(wù)3.特需醫(yī)療服務(wù)收入占醫(yī)院業(yè)務(wù)收入的比例；醫(yī)院整年特需醫(yī)療服務(wù)收入及醫(yī)療業(yè)務(wù)收入數(shù)據(jù)(須加蓋公章或查閱上述文檔資料。根據(jù)醫(yī)院提供數(shù)據(jù)計(jì)算特需醫(yī)療服務(wù)收入占醫(yī)院業(yè)務(wù)收入的比檢查要點(diǎn)4.特需服務(wù)的項(xiàng)目與否明確詳細(xì)內(nèi)1.制定本醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床途徑開展與實(shí)行的規(guī)劃和有關(guān)制度狀況；醫(yī)院開展臨床途徑工作的有關(guān)規(guī)定、規(guī)劃和工作制度細(xì)化等);1.醫(yī)院臨床途徑管理委員會(huì)、指導(dǎo)評價(jià)小組、科室臨床途徑實(shí)行小組組員名單、崗2.醫(yī)院醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、藥學(xué)等有關(guān)科室實(shí)行臨床途徑的職責(zé)、多部門和科室間查閱上述文檔資料。理解與否將常見病、多發(fā)病納入臨的病種與否到達(dá)入組率≥50%,完畢≥70%的狀當(dāng)包括：臨床途徑基礎(chǔ)理論、管理措施措施和評價(jià)制度);醫(yī)院開展臨床途徑的培訓(xùn)計(jì)劃、培訓(xùn)方式、培訓(xùn)時(shí)間、培訓(xùn)課件、培訓(xùn)簽到、培訓(xùn)2.訪談內(nèi)科、外科系統(tǒng)各2名住院病區(qū)醫(yī)師，理解臨床途徑管理的知曉狀況。檢查要點(diǎn)臨床途徑實(shí)行的過程和效果評價(jià)，關(guān)鍵環(huán)節(jié)與否具有質(zhì)控保障；2.醫(yī)院臨床途徑實(shí)行過程與效果定期評價(jià)的工作記錄、評價(jià)成果、質(zhì)控記錄、工作3.醫(yī)院對未納入臨床途徑管理、在實(shí)行臨床途徑管理中發(fā)生變異和退出臨床途徑管1.醫(yī)院根據(jù)實(shí)際狀況制定逐年增長實(shí)行臨床途徑管理病查閱上述文檔資料。理解到2023年終，醫(yī)院出院患者按50%的狀況。性疾病監(jiān)測匯報(bào)制驗(yàn)室生物安全管理?xiàng)l例》及有關(guān)規(guī)范。1.與否有傳染病管理制度，傳染病掌握《傳染病防治法》等重要法律、法1.醫(yī)院傳染病管理制度。包括傳染病預(yù)檢分診制度、診斷及會(huì)診轉(zhuǎn)診制度、登記匯報(bào)管理制度、培訓(xùn)制度、內(nèi)部質(zhì)量控制制度、傳染病和死因匯2.醫(yī)院傳染病培訓(xùn)有關(guān)資料。包括培訓(xùn)計(jì)劃、培訓(xùn)方式、培訓(xùn)時(shí)間、培訓(xùn)課件、培訓(xùn)簽到、培訓(xùn)效果(答卷)和培訓(xùn)工作記錄等的有關(guān)資料。培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)包括《傳染病防2.近3個(gè)月傳染病疫情匯報(bào)登記，門診日志或醫(yī)院信息系統(tǒng)中傳染病登記狀況，與疾病監(jiān)測信息匯報(bào)系統(tǒng)病例進(jìn)行比對，查驗(yàn)傳染3.實(shí)地隨機(jī)訪談急診醫(yī)學(xué)科、感染性疾病科、發(fā)熱門診、腸道門診、呼吸內(nèi)科、皮膚科各1名醫(yī)務(wù)人員，理解《傳染病防治法》規(guī)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)在傳染病防止、疫情匯報(bào)、疫情控制、醫(yī)療救治等工作中的職責(zé)與任務(wù)檢查要點(diǎn)及食源性疾病的發(fā)性疾病監(jiān)測匯報(bào)制驗(yàn)室生物安全管理2.門診與否實(shí)行傳染病預(yù)檢、分診3.醫(yī)院收治傳染病患者病種與否超染病與否立即轉(zhuǎn)診；1.醫(yī)院收治傳染病患者病種的有關(guān)規(guī)定和非感染性疾病科收治病人一經(jīng)確診為傳染5.與否嚴(yán)格執(zhí)行《病原微生物試驗(yàn)室生物安全管理?xiàng)l例》及有關(guān)規(guī)范；1.醫(yī)院試驗(yàn)室生物安全委員會(huì)工作資料，包括且不限于生物安全委員會(huì)成立(換屆)文獻(xiàn)，有有關(guān)活動(dòng)記錄(會(huì)議、督查、指導(dǎo)、征詢、評3.醫(yī)院人員管理檔案，包括且不限于試驗(yàn)室人員匯單)和上年度培訓(xùn)總結(jié)(清單)及有關(guān)記錄、人員健康監(jiān)護(hù)檔案等。檢查要點(diǎn)及食源性疾病的發(fā)性疾病監(jiān)測匯報(bào)制驗(yàn)室生物安全管理5.與否嚴(yán)格執(zhí)行《病原微生物試驗(yàn)室生物安全管理?xiàng)l例》及有關(guān)規(guī)范；1.查閱上述文檔資料，理解(1)醫(yī)院有詳細(xì)的生物安全負(fù)責(zé)人、試驗(yàn)室生物安全委員會(huì)組員均為現(xiàn)職在崗人員且有詳細(xì)的職責(zé)和任務(wù)、生物安全委員會(huì)切實(shí)履行職責(zé)，尤其是有處理不符合或違規(guī)問(2)生物安全管理制度、人員管理檔案健全，符合有關(guān)法規(guī)、政策及原則，滿足本機(jī)構(gòu)或試驗(yàn)室風(fēng)險(xiǎn)控制需求(即在風(fēng)險(xiǎn)評估基礎(chǔ)上建立和完2.現(xiàn)場訪談生物安全管理部門工作人員及病原微生物試驗(yàn)掌握試驗(yàn)室生物安全有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定、本單位及本人試驗(yàn)室活動(dòng)中也許面臨的生物安醫(yī)院對食源性疾病事件和疑似病人監(jiān)測匯報(bào)的制度和有(1)查閱上述文檔資料。理解醫(yī)院指定主管領(lǐng)導(dǎo)、負(fù)責(zé)部門及工作人員；有明確的匯報(bào)流程；事件匯報(bào)卡填寫規(guī)范；建立了食源性疾病匯報(bào)檔案制(2)隨機(jī)訪談3名醫(yī)務(wù)人員，理解醫(yī)院組織開展食源性疾病有關(guān)目前，全省有58所醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)食源性疾病監(jiān)測任務(wù)，根據(jù)省衛(wèi)生計(jì)生委《有關(guān)印發(fā)2023年**省食源性疾病方案的告知》規(guī)定對哨點(diǎn)醫(yī)院開(1)查閱上述文檔資料。理解指定主管領(lǐng)導(dǎo)、負(fù)責(zé)部門及工作人員；有明確的食源性疾病監(jiān)測工作流程；建立了食源性疾病監(jiān)測檔案制度；按監(jiān)測規(guī)定搜集符合病例定義的病例信息和有關(guān)標(biāo)本；成立異常病例診斷專家組；協(xié)助疾控機(jī)構(gòu)開展流行病學(xué)調(diào)查等的狀況。(2)實(shí)地隨機(jī)訪談3名醫(yī)務(wù)人員，理解組織開展食源性疾病有關(guān)(3)實(shí)地查看醫(yī)院食源性疾病監(jiān)測系統(tǒng)錄入的狀檢查要點(diǎn)承擔(dān)本科及以上醫(yī)學(xué)生的臨床教學(xué)任醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)人員1.教學(xué)師資、設(shè)備設(shè)施與否符合教學(xué)醫(yī)院和繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育規(guī)定；2.醫(yī)院承擔(dān)本科生、碩士生、博士生、博士后、進(jìn)修生等教育2.住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)等繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育項(xiàng)目開展?fàn)顩r；1.醫(yī)院年度聘任本科及以上醫(yī)學(xué)專業(yè)畢業(yè)生名單和年度住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)人員名1.初次檢查應(yīng)由人事部門提供聘任的本科及以上醫(yī)學(xué)專業(yè)(包括臨床醫(yī)學(xué)和口腔醫(yī)學(xué)專業(yè))畢業(yè)生名單并注明參與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)狀況(應(yīng)包括姓名、專業(yè)、身份證號(hào)碼、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地名稱、培訓(xùn)專業(yè)、培訓(xùn)年限，未參與住院醫(yī)師規(guī)范化培2.后期檢查應(yīng)由人事部門提供自初次檢查年度后至檔次檢月之前則提供至上一年)各年度聘任的本科及以上醫(yī)學(xué)專業(yè)(包括臨床醫(yī)學(xué)和口腔醫(yī)學(xué)專業(yè))畢業(yè)生名單并注明參與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)狀3.開展遠(yuǎn)程醫(yī)療教學(xué)和診斷的能1.醫(yī)院本年度遠(yuǎn)程教學(xué)計(jì)劃、診斷工作實(shí)行方2.醫(yī)院本年度開展遠(yuǎn)程醫(yī)療教學(xué)和診斷的有關(guān)工作計(jì)劃和有4.醫(yī)院參與遠(yuǎn)程教學(xué)人員數(shù)量、教學(xué)和診斷設(shè)備清單、遠(yuǎn)程醫(yī)檢查要點(diǎn)1.與否有切實(shí)可行的科研規(guī)劃和工作計(jì)劃；文檔資料.1.查閱上述文檔資料。理解各項(xiàng)規(guī)劃、計(jì)劃針對性、實(shí)用性強(qiáng)，無特殊原因前提下2.訪談科研管理人員2名，理解各項(xiàng)規(guī)劃、計(jì)劃熟悉程2.科研工作督促、總結(jié)、評價(jià)狀況；1.醫(yī)院科研管理制度，包括且不限于科研項(xiàng)目(課題)管理措施、科研保密制科研誠信管理制度、科研倫理管理制度、科研項(xiàng)目評價(jià)指標(biāo)2.醫(yī)院學(xué)術(shù)委員會(huì)、倫理委員會(huì)、生物安全委員會(huì)的有關(guān)文獻(xiàn)及工作記錄、科研管3.醫(yī)院科研管理檔案，包括且不限于科研項(xiàng)目全程追蹤、階段總結(jié)、結(jié)題效果評價(jià)1.查閱上述文檔資料。理解各項(xiàng)管理制度齊全、可實(shí)行性強(qiáng)；項(xiàng)目管理規(guī)范，醫(yī)院科研管理部門及學(xué)術(shù)委員會(huì)、倫理委員會(huì)、生物安全委員會(huì)充足發(fā)揮管理職能，可以依規(guī)做好科研管理工作的狀況。2.訪談科研管理人員、科研項(xiàng)目負(fù)責(zé)人2名，理解科研3.抽查內(nèi)科研項(xiàng)目(課題)結(jié)題的2項(xiàng)目文獻(xiàn)及科技檔檢查要點(diǎn)應(yīng)用狀況(除科研成果獲國家級(jí)或省、1.醫(yī)院有關(guān)管理文獻(xiàn)：包括科研檔案管理措施、科研經(jīng)費(fèi)管理措施、科研成果管理措施、科研平臺(tái)建設(shè)及管理措施、獎(jiǎng)勵(lì)、鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員參與科研2.醫(yī)院科研檔案：近5年內(nèi)科研項(xiàng)目(課題)結(jié)題科研項(xiàng)目及在研項(xiàng)目檔案文獻(xiàn)；3.醫(yī)院成果推廣與應(yīng)用檔案，包括且不限于近5年2.隨機(jī)抽查近5年內(nèi)科研項(xiàng)目(課題)結(jié)題的2項(xiàng)目文8.醫(yī)院設(shè)置、并向全院公布；按照發(fā)展規(guī)劃和年度工估；1.醫(yī)院發(fā)展目的和中長期發(fā)展規(guī)劃，以及向全2.醫(yī)院按照發(fā)展規(guī)劃和年度工作計(jì)劃，組織實(shí)行并定期進(jìn)行檢查評2.實(shí)地隨機(jī)訪談醫(yī)院職能部門(院辦、黨辦、醫(yī)務(wù)處、管理部門)各1名人員，理解醫(yī)院發(fā)展目的和中長期發(fā)展規(guī)符合三級(jí)醫(yī)院基本原則；檢查要點(diǎn)3.服務(wù)范圍重要覆蓋多種區(qū)域，臨床重點(diǎn)?？?、重點(diǎn)學(xué)科、重點(diǎn)試驗(yàn)室、國家藥理基地；1.醫(yī)院國家臨床重點(diǎn)?？啤⒅攸c(diǎn)學(xué)科、重點(diǎn)試驗(yàn)室、國家藥理基地同意文獻(xiàn)和有關(guān)2.醫(yī)院近2年重點(diǎn)專科門診量、出院人數(shù)、手術(shù)量、平均住院日等記錄數(shù)據(jù)。3.醫(yī)院近2年衛(wèi)生行政部門的各項(xiàng)評估材4.醫(yī)院國家藥理基地組織機(jī)構(gòu)圖(包括機(jī)構(gòu)組織管理和專業(yè)科室2.實(shí)地查看醫(yī)院國家藥理基地固定的辦公場所及必控制中心的工作；醫(yī)院承擔(dān)**省或國家級(jí)專業(yè)質(zhì)量控制中心的有關(guān)文獻(xiàn)，以及工作計(jì)劃、工作記錄、5.重要承擔(dān)急危重癥和疑難疾病的醫(yī)院住院患者疾病譜(順位前30位)和承擔(dān)區(qū)域內(nèi)急危重癥和疑難疾病轉(zhuǎn)診、會(huì)診6.參與國家、省、省及所在轄區(qū)的醫(yī)療緊急救治體系，接受政府指令完畢突發(fā)公共事件緊急醫(yī)療救援工作以及其1.醫(yī)院參與國家、省、省及所在轄區(qū)的醫(yī)療緊急救治體2.醫(yī)院接受政府指令完畢突發(fā)公共事件緊急醫(yī)療救援工作以及其他公共衛(wèi)生任務(wù)的檢查要點(diǎn)1.院領(lǐng)導(dǎo)定期接受有關(guān)衛(wèi)生管理法知識(shí)等培訓(xùn)狀況；醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子組員參與有關(guān)衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章和有關(guān)衛(wèi)生政策及管理知識(shí)等培訓(xùn)的清單。包括院領(lǐng)導(dǎo)參與培訓(xùn)的時(shí)間、2.醫(yī)院重要負(fù)責(zé)人及領(lǐng)導(dǎo)班子的辦院宗旨、理念、觀點(diǎn)和思緒；2.訪談醫(yī)院重要負(fù)責(zé)人及領(lǐng)導(dǎo)班子組員各13.醫(yī)院重要負(fù)責(zé)人及領(lǐng)導(dǎo)班子與否把重要精力放在醫(yī)院改革與發(fā)展、醫(yī)院管理上(醫(yī)院重要負(fù)責(zé)人不得兼任臨床及醫(yī)技科室行政主任);作精神；醫(yī)院重要負(fù)責(zé)人及領(lǐng)導(dǎo)班子年度考核、民主測5.醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子民主辦院意識(shí)，調(diào)10.制定和實(shí)行人才發(fā)展規(guī)劃，加強(qiáng)人才培養(yǎng)和梯隊(duì)1.建立衛(wèi)生技術(shù)人才培養(yǎng)和梯隊(duì)建設(shè)規(guī)劃和實(shí)行措施并組織實(shí)行；醫(yī)院人才發(fā)展規(guī)劃、衛(wèi)生技術(shù)人才培養(yǎng)的有關(guān)規(guī)定，以及實(shí)行的工作記錄、工作總檢查要點(diǎn)10.制定和實(shí)強(qiáng)人才培養(yǎng)和梯隊(duì)2.醫(yī)院制定“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)制度定期組織醫(yī)、技人員進(jìn)行“三基”水平考試，保證全員達(dá)標(biāo)；醫(yī)院“三基三嚴(yán)”的培訓(xùn)制度、培訓(xùn)計(jì)劃、培訓(xùn)方式、培訓(xùn)時(shí)間、培訓(xùn)課件、培訓(xùn)簽到、培訓(xùn)效果(考核記錄和考卷)和培訓(xùn)工作記錄、培訓(xùn)總結(jié)2.隨機(jī)訪談門診、急診、臨床科室、醫(yī)技科室的醫(yī)務(wù)人3.實(shí)地考核2名急診科醫(yī)師使用呼吸機(jī)的精確和純熟程1.醫(yī)院重點(diǎn)學(xué)科建設(shè)管理文獻(xiàn)、學(xué)科建設(shè)會(huì)議紀(jì)要、學(xué)科建2.醫(yī)院人才培養(yǎng)規(guī)劃、各層次各專業(yè)人才培養(yǎng)計(jì)劃及執(zhí)才培養(yǎng)工作會(huì)議紀(jì)要(含院長辦公會(huì)討論及公告狀況闡明)、人才培養(yǎng)3.醫(yī)院學(xué)科帶頭人遴選及管理規(guī)范化文獻(xiàn)，學(xué)科帶頭人績效考核狀況闡明，學(xué)科帶2.隨機(jī)抽查醫(yī)院2名人力資源管理部門工作人員，理解1.建立符合醫(yī)院實(shí)際的管理、專業(yè)技術(shù)、工勤技能三類崗位不一樣等級(jí)的崗位設(shè)置和聘任管理實(shí)行方案并組織實(shí)行，實(shí)行評聘分離，按崗聘任；醫(yī)院管理、專業(yè)技術(shù)、工勤技能三類崗位不一樣等級(jí)的崗位設(shè)置和聘任管理實(shí)行方2.隨機(jī)訪談管理、專業(yè)技術(shù)、工勤技能三類崗位不一樣檢查要點(diǎn)2.建立衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員資質(zhì)的認(rèn)定、聘任、考核、評價(jià)管理體系，建立專業(yè)技術(shù)檔案；1.醫(yī)院衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員資質(zhì)的認(rèn)定、聘任、考核、評價(jià)管理的有3.建立衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員崗前培訓(xùn)制度并組織實(shí)行；醫(yī)院衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員崗前培訓(xùn)制度，以及培訓(xùn)計(jì)劃、培訓(xùn)方式、培訓(xùn)時(shí)間、培訓(xùn)課件、培訓(xùn)簽到、培訓(xùn)效果和培訓(xùn)工作記錄、培訓(xùn)總結(jié)等士與開放床位之比應(yīng)不低于0.4:1;重癥醫(yī)學(xué)醫(yī)師人數(shù)與床位數(shù)之比不低于0.8:1;護(hù)士人數(shù)與床位數(shù)之比不低于2.醫(yī)院有關(guān)記錄數(shù)據(jù)(包括衛(wèi)生技術(shù)人員、護(hù)士、重癥位等)和工作量的記錄報(bào)表。2.隨機(jī)訪談內(nèi)科系統(tǒng)、外科系統(tǒng)各1名科主任，理解人力資源配置的狀3.實(shí)地查看內(nèi)科系統(tǒng)和外科系統(tǒng)各1個(gè)病房和重癥5.醫(yī)院貫徹與執(zhí)行《勞動(dòng)法》等國醫(yī)院貫徹與執(zhí)行《勞動(dòng)法》等國家法律法規(guī)的工作記錄2.訪談醫(yī)院工會(huì)負(fù)責(zé)人，理解醫(yī)院貫徹與執(zhí)行《勞動(dòng)法》等國家法檢查要點(diǎn)1.查閱上述文檔資料。(注意：績效考核的范圍應(yīng)涵蓋臨床、醫(yī)技、管理、醫(yī)輔各部門；績效考核應(yīng)分為月考核或季度/六個(gè)月/整年考核，并有考核成果通報(bào)及問題改善的詳細(xì)舉措。)2.隨機(jī)訪談5名不一樣科室醫(yī)務(wù)人員，理解對醫(yī)院綜合2.完善醫(yī)院獎(jiǎng)金分派綜合目的考核機(jī)制，與否實(shí)行按崗位、工作量、服務(wù)質(zhì)量和工作績效取酬的分派機(jī)制；2.醫(yī)院近3個(gè)月的醫(yī)院績效獎(jiǎng)金分派清單。2.隨機(jī)訪談5名不一樣科室醫(yī)務(wù)人員，理解對醫(yī)院獎(jiǎng)金3.與否有與改善門診服務(wù)、以便患者就醫(yī)相適應(yīng)的績效考核和分派政策；2.醫(yī)院近3個(gè)月的醫(yī)院績效獎(jiǎng)金分派清單。1.查閱上述文檔資料。(注意：與否有改善門診服務(wù)、以便患者就醫(yī)相適應(yīng)的績效考核項(xiàng)目或有單項(xiàng)的獎(jiǎng)勵(lì)或懲罰措施；專家出診停診的獎(jiǎng)懲、門診預(yù)約率的考核、節(jié)假日的值班補(bǔ)助、延時(shí)或夜門診的補(bǔ)助等。)2.隨機(jī)訪談門診3名醫(yī)務(wù)人員，理解醫(yī)院績效考核和分檢查要點(diǎn)效考核制度，完善內(nèi)1.醫(yī)院實(shí)行同工同酬的工作制度、工作記錄、工作2.醫(yī)院近3個(gè)月的醫(yī)院績效獎(jiǎng)金分派清單(給派遣勞動(dòng)原件)。1.查閱上述文檔資料。(注意：醫(yī)院與否有專門的部門負(fù)責(zé)被派遣勞動(dòng)者的招聘啟事的公布、資格審查、錄取、考核等；與否為派遣勞動(dòng)者辦理對應(yīng)的社會(huì)保險(xiǎn)證明材料(社保部門提供的已保險(xiǎn)證明。)2.隨機(jī)訪談5名勞務(wù)派遣人員，理解醫(yī)院同工同酬制度的貫徹狀況。1.貫徹與執(zhí)行社會(huì)保障狀況，即醫(yī)險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)等繳納狀況；1.醫(yī)院貫徹執(zhí)行社會(huì)保障的工作制度、工作記錄、工作2.醫(yī)院來信來訪中波及職工社會(huì)保障的數(shù)關(guān)政策貫徹狀況；1.醫(yī)院工作人員福利待遇合法權(quán)益及有關(guān)政策貫徹的工作記錄、工作總結(jié)及實(shí)例2.醫(yī)院來信來訪中波及工作人員福利待遇合法權(quán)益的數(shù)1.醫(yī)院工作人員其他合法權(quán)益得到貫徹的工作記錄、工檢查要點(diǎn)1.醫(yī)院工作圍繞“患者為中心”;2.有健全的醫(yī)院組織構(gòu)造，明確管理職責(zé)與決策執(zhí)行機(jī)制，實(shí)行管理問責(zé)3.醫(yī)院管理人員參與管理知識(shí)教育與技能2.隨機(jī)訪談醫(yī)院與科室領(lǐng)導(dǎo)層管理人員各2人，理解對管理職責(zé)的知曉狀況。3.有醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改善方善活動(dòng)；醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改善方案，質(zhì)量管理工具、措施實(shí)行的工作記錄、工作總檢查措施；2.隨機(jī)訪談醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理部門負(fù)責(zé)人、內(nèi)科系統(tǒng)和外科系統(tǒng)、醫(yī)技科室主任各1人，理解應(yīng)用質(zhì)量管理工具開展質(zhì)量管理與改善醫(yī)院全員醫(yī)療質(zhì)量和患者安全教育工作計(jì)劃、方式、時(shí)間、課件、簽到、效果、記2.隨機(jī)訪談醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理部門負(fù)責(zé)人、內(nèi)科系統(tǒng)和外科系統(tǒng)、醫(yī)技科室主任各1檢查要點(diǎn)1.健全醫(yī)院管理組織，成立職代會(huì)，有民主管理和院務(wù)公開制度，院領(lǐng)導(dǎo)分工明確；1.醫(yī)院管理組織架構(gòu)圖和崗位職責(zé)，以及院領(lǐng)導(dǎo)分工2.醫(yī)院職代會(huì)的工作制度和院務(wù)公開制度，以及本屆職代會(huì)工作記2.訪談醫(yī)院工會(huì)負(fù)責(zé)人，理解民主管理和院務(wù)公開的有明確的職責(zé)及分工；2.醫(yī)院職能部門的崗位職責(zé)及分工、工作制度、工作流程、工作記錄、工作總結(jié)3.有完整的醫(yī)院管理規(guī)章制度和崗位職責(zé)，并能及時(shí)修訂完善；1.醫(yī)院規(guī)章制度(包括規(guī)章制度制定和修訂的有關(guān)規(guī)定2.醫(yī)院近來一次修訂完善規(guī)章制度的工作記錄、印4.定期召開職代會(huì)，鼓勵(lì)職工為醫(yī)2.醫(yī)院職代會(huì)有關(guān)提案表及貫徹狀況反饋表2.隨機(jī)訪談醫(yī)院管理、臨床科室、醫(yī)技科室、后勤安保檢查要點(diǎn)1.實(shí)行院長任期目的責(zé)任制和離會(huì)定期對其進(jìn)行考核；2.醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)與否認(rèn)期進(jìn)行行政查應(yīng)記錄；3.醫(yī)院管理人員職業(yè)化發(fā)展規(guī)劃或計(jì)劃狀況；1.醫(yī)院管理人員職業(yè)化發(fā)展規(guī)劃或計(jì)劃、工作記錄懲制度。獎(jiǎng)懲措施貫徹到位，有記錄；1.醫(yī)院院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)、科主任管理責(zé)任制及獎(jiǎng)懲5.以電子病歷和醫(yī)院管理為關(guān)鍵的醫(yī)院信息化建設(shè)狀況；2.實(shí)地查看醫(yī)院信息化建設(shè)狀況，理解醫(yī)院數(shù)據(jù)與醫(yī)院質(zhì)量監(jiān)測系統(tǒng)對接狀況和信檢查要點(diǎn)6.與上級(jí)管理部門衛(wèi)生計(jì)生信息據(jù)共享狀況。開展新農(nóng)合即時(shí)結(jié)報(bào)與異1.醫(yī)院病案首頁信息報(bào)送的有關(guān)規(guī)定、工作制度、工作流程工作記2.醫(yī)院新農(nóng)合工作的有關(guān)規(guī)定、工作制度、工作流程、工作記2.通過病案管理信息系統(tǒng)查看醫(yī)院病案首頁信息報(bào)送的完整性、精3.實(shí)地查看醫(yī)院門診接診時(shí)將參合患者身份類別列為“新農(nóng)合”有關(guān)4.訪談醫(yī)院新農(nóng)合工作的負(fù)責(zé)人，理解醫(yī)院設(shè)置專門機(jī)構(gòu)或者設(shè)置專(監(jiān))職人員負(fù)責(zé)新農(nóng)合工作，以及醫(yī)院配合新農(nóng)合經(jīng)辦部門對有關(guān)患者就診信息核查5.由**省公共衛(wèi)生信息中心提供該院與上級(jí)管理部門衛(wèi)生計(jì)生信息平臺(tái)聯(lián)通及數(shù)據(jù)6.醫(yī)院與**省新農(nóng)合信息平臺(tái)聯(lián)通及數(shù)據(jù)共享狀況(由**省新農(nóng)合信1.醫(yī)院對臨床?？瓢l(fā)展規(guī)劃制定等支持狀況);科室基礎(chǔ)條件；醫(yī)院臨床重點(diǎn)?？瓢l(fā)展規(guī)劃、工作記錄和工作總結(jié)，以及有關(guān)記錄2.實(shí)地查看醫(yī)院2個(gè)臨床重點(diǎn)?？瓢l(fā)展規(guī)劃的貫徹狀1.醫(yī)院人才隊(duì)伍建設(shè)的規(guī)劃和有關(guān)工作記錄、工作2.醫(yī)院臨床重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)狀況，包括且不限于臨床重點(diǎn)?？瓢l(fā)展規(guī)劃、重點(diǎn)?？魄鍐?政策、資金、人員、設(shè)備等支持狀況)檢查要點(diǎn)3.醫(yī)療服務(wù)能力與水平1.醫(yī)院重點(diǎn)?？崎T診人次、出院人次、平均住院日2.醫(yī)院重點(diǎn)?？瞥鲈夯颊呒膊∽V(順位前10位).1.醫(yī)院重點(diǎn)?？漆t(yī)療質(zhì)量評價(jià)的工作記錄和工作總結(jié)，以及評價(jià)指標(biāo)的記錄數(shù)據(jù)2.重點(diǎn)?？曝?fù)重要責(zé)任以上的醫(yī)療事故、投訴和糾5.新技術(shù)、新項(xiàng)目開展?fàn)顩r；2.醫(yī)院開展新技術(shù)、新項(xiàng)目清單及上報(bào)、審6.科研與教學(xué)狀況；2.醫(yī)院獲得的國家級(jí)、部(省)級(jí)科技獎(jiǎng)勵(lì)(一、二等)證書。3.醫(yī)院本?？茷榈谝蛔髡呋蛲ㄓ嵶髡叩腟CI收錄及記錄源期刊論著刊登狀5.醫(yī)院制定行業(yè)原則及國家指南的證明文獻(xiàn)(含獻(xiàn))。7.醫(yī)院受邀參與學(xué)術(shù)會(huì)議并作大會(huì)發(fā)言(含分會(huì)場發(fā)言8.醫(yī)院出版的學(xué)術(shù)專著,刊登的各類科普文章或在公共媒體普及醫(yī)學(xué)知識(shí)有關(guān)資檢查要點(diǎn)6.科研與教學(xué)狀況；2.隨機(jī)抽查所提供的SCI論文原文5篇，記錄源期刊文3.隨機(jī)調(diào)閱5項(xiàng)在研科研項(xiàng)目任務(wù)書及年度進(jìn)展匯4.隨機(jī)訪談3名曾經(jīng)或目前參與?？婆R床試驗(yàn)受試者保護(hù)及權(quán)醫(yī)院已獲得國家臨床重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)項(xiàng)目的清單，以及資金、使用、預(yù)算執(zhí)行的工作2.根據(jù)醫(yī)院國家臨床重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)項(xiàng)目數(shù)量，酌情抽查2個(gè)建設(shè)項(xiàng)目資金到位使用、1.醫(yī)院建設(shè)與發(fā)展的難點(diǎn)2.訪談醫(yī)院院長，理解醫(yī)院建設(shè)與發(fā)展的難點(diǎn)，以醫(yī)院院長辦公會(huì)議紀(jì)要、醫(yī)院年度工作總結(jié)(記錄數(shù)檢查要點(diǎn)3.醫(yī)院建設(shè)與發(fā)展的設(shè)想；1.積極開展規(guī)范的門診預(yù)約診斷服務(wù)，提供有效的預(yù)約或網(wǎng)上預(yù)約等多種形式的預(yù)約掛號(hào)服務(wù)；2.醫(yī)院開展門診預(yù)約診斷服務(wù)的工作記錄、工作總結(jié)(2)醫(yī)院門診預(yù)約診斷的形式，如預(yù)約、網(wǎng)上預(yù)約、窗口預(yù)約、銀醫(yī)卡預(yù)約、3.實(shí)地訪談2名患者，理解對門診預(yù)約診斷的知曉狀4.隨機(jī)訪談2名掛號(hào)室工作人員，理解預(yù)約掛號(hào)流程的知曉狀況。檢查要點(diǎn)相收取預(yù)約診斷的任何費(fèi)用；2.訪談?lì)A(yù)約掛號(hào)工作負(fù)責(zé)人，理解預(yù)約診3.隨機(jī)訪談2名預(yù)約掛號(hào)患者，理解預(yù)約診斷收費(fèi)的狀況1.合理配置急診人力資源，配置通員，原則化配置急救設(shè)備和藥物；1.醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)科床位、醫(yī)師、護(hù)士，以及急診人次、留觀人次等2.醫(yī)院人力資源配置名冊和近3個(gè)月急診醫(yī)師、護(hù)士排班2.醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)科專業(yè)培訓(xùn)工作計(jì)劃、培訓(xùn)課件、培訓(xùn)簽到、培訓(xùn)成果，以及培訓(xùn)2.隨機(jī)抽查5份急診病歷，查看接診醫(yī)師、護(hù)士的資質(zhì)狀檢查要點(diǎn)1.合理配置急診人力資源，配置通員，原則化配置急救設(shè)備和藥物；1.醫(yī)院急救等備用藥物管理和使用、定期檢查的制度和急救車藥2.醫(yī)院藥學(xué)部門和各有關(guān)科室急救等備用藥物目2.隨機(jī)抽查內(nèi)科系統(tǒng)和外科系統(tǒng)各1個(gè)病區(qū)，理解急救備用藥物目錄及數(shù)量清單、藥物備用；急救車藥物統(tǒng)一儲(chǔ)存位置、統(tǒng)一規(guī)范管理、統(tǒng)一清單格式、統(tǒng)一標(biāo)識(shí)，以及3.訪談內(nèi)科系統(tǒng)和外科系統(tǒng)各1個(gè)病區(qū)負(fù)責(zé)急救藥物的管理人員，理解有關(guān)制度知4.隨機(jī)抽查內(nèi)科系統(tǒng)和外科系統(tǒng)各1個(gè)病區(qū)月度急救等備用藥物質(zhì)量檢查記錄。療機(jī)構(gòu)建立急診、急救轉(zhuǎn)接服務(wù)制度；1.醫(yī)院急診工作制度(包括首診負(fù)責(zé)制等)和工作流程、醫(yī)院與急救中心聯(lián)動(dòng)協(xié)調(diào)2.醫(yī)院建立與急救中心聯(lián)動(dòng)協(xié)調(diào)的有關(guān)制度及工作流2.隨機(jī)訪談1名急診醫(yī)學(xué)科醫(yī)師，理解對上述制度的知曉狀況。3.實(shí)地抽查急診醫(yī)學(xué)科近一種月內(nèi)與急救中心接診記錄，以及與掛鉤合作的基層醫(yī)4.隨機(jī)抽查醫(yī)院急救、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科記錄各2份，檢查有關(guān)病歷檢查要點(diǎn)3.加強(qiáng)急診檢診、分診，及時(shí)救治急危重癥患者，有效分流非急危重癥患1.查閱上述文檔資料，查看醫(yī)院急診工作制度中與否包括急診分診、檢診流程及原2.實(shí)地追蹤查看2名急診待診患者就診過程中急診檢診、分診工作開展的狀況。4.實(shí)行急診分區(qū)救治、建立住院和貫醫(yī)療服務(wù)；醫(yī)院急診工作制度和工作流程，以及保障患者獲得連貫醫(yī)療服務(wù)1.查閱上述文檔資料，查看與否包括急診患者優(yōu)先收入院、住院和手術(shù)建立“綠色2.查閱醫(yī)院近3日住院患者資料，理解從急診收治入院患者的狀況。3.隨機(jī)訪談急診醫(yī)學(xué)科醫(yī)生、護(hù)士各1名，理解上述制度的知曉狀(1)急診醫(yī)學(xué)科留觀患者狀況，理解留觀時(shí)(2)急診醫(yī)學(xué)科設(shè)置與否滿足急診分區(qū)救治規(guī)定。5.對急危重癥患者急救迅速、規(guī)范，有保障需要急救的危急重患者“先1.查閱上述文檔資料，查看與否包括危急重患者“先救治，后付費(fèi)”規(guī)定和詳細(xì)工2.隨機(jī)訪談急診醫(yī)學(xué)科醫(yī)生、護(hù)士各1名，理解上述制度的知曉狀3.追蹤查看近一種月內(nèi)2名急危重患者急診急救病歷，查看其急救過程與否迅速、檢查要點(diǎn)1.門診有就診征詢、導(dǎo)診以及其他便民服務(wù)，提供一站式服務(wù)；3.訪視主管部門負(fù)責(zé)人，理解醫(yī)院門診征詢、導(dǎo)醫(yī)及便民服務(wù)持4隨機(jī)訪視3名患者，理解對醫(yī)院門診征詢、導(dǎo)醫(yī)及便民服務(wù)的滿意度。2.合理安排門診服務(wù)窗口，縮短患者等待時(shí)間；3.實(shí)地查看醫(yī)院門診流量監(jiān)測、減少患者就醫(yī)環(huán)節(jié)的信息支持系統(tǒng)，實(shí)行門診分層掛號(hào)、或科室、診室直接掛號(hào)、繳費(fèi)或自助掛號(hào)、繳費(fèi)等4.實(shí)地查看高峰時(shí)段保障門診診斷秩序和連貫性的詳細(xì)措3.合理安排門急診服務(wù)：門診服務(wù)時(shí)間實(shí)行動(dòng)態(tài)作息時(shí)間，重要科室根據(jù)門診病人狀況，實(shí)行整年開放門診(即周末和節(jié)假日開放門診),開放夜間門診等。建立會(huì)診中心，為患者提供多學(xué)掛號(hào)、排隊(duì)、候診次數(shù)和時(shí)間；2.醫(yī)院建立會(huì)診中心的有關(guān)資料、多學(xué)科綜合門診管理制度和3.醫(yī)院開放門診的有關(guān)記錄數(shù)據(jù)，包括且不限于工作日、節(jié)假日、晚間門診人次數(shù)2.實(shí)地查看醫(yī)院門診時(shí)間的公式、醫(yī)院節(jié)假日門診安排、夜間門診出診、無休日門4.提高醫(yī)技科室工作效率；提供以便快捷的檢查成果查詢服務(wù)；醫(yī)院有關(guān)提高醫(yī)技科室工作效率；提供以便快捷的檢查成果查詢服務(wù)檢查要點(diǎn)5.縮短平均住院日狀況醫(yī)院縮短平均住院日的有關(guān)措施、工作的記錄和有2.實(shí)地從醫(yī)院信息系統(tǒng)中查看醫(yī)院平均住院日指標(biāo)提供及時(shí)、便捷的入出院服務(wù)；醫(yī)院積極改善入、出院流程，為患者提供及時(shí)、便捷的入出院服務(wù)的工作記錄、工2.實(shí)地查看患者辦理入院、出院、轉(zhuǎn)院狀況；為特殊患護(hù)行動(dòng)不便患者等)入院、出院提供多種服務(wù)便民措施的狀3.訪談住院處負(fù)責(zé)人，理解積極改善入、出院流程，為患者提供及時(shí)、便捷的入出7.簡化門急診服務(wù)流程，實(shí)行“先醫(yī)院實(shí)行“先診斷，后結(jié)算”的有關(guān)規(guī)定、工作記錄3.訪談門診部、急診醫(yī)學(xué)科、財(cái)務(wù)部門負(fù)責(zé)人，理解“先診斷，后結(jié)算”的實(shí)際工1.患者或其近親屬、授權(quán)委托人具有知情選擇的權(quán)利。醫(yī)院有有關(guān)制度保證醫(yī)務(wù)人員履行告知義務(wù)(手術(shù)、麻行藥物和醫(yī)療器械臨床試驗(yàn)書面知情同意狀況);2.醫(yī)院有關(guān)管理部門對醫(yī)務(wù)人員履行告知義務(wù)的督導(dǎo)檢查工作記錄檢查要點(diǎn)1.患者或其近親屬、授權(quán)委托人具有知情選擇的權(quán)利。醫(yī)院有有關(guān)制度保證醫(yī)務(wù)人員履行告知義務(wù)(手術(shù)、麻行藥物和醫(yī)療器械臨床試驗(yàn)書面知情同意狀況);2.查閱3份術(shù)后患者病歷，理解與否記錄術(shù)者及麻醉師訪視患者的有關(guān)資料。3.查閱3份輸血患者病歷，理解與否記錄醫(yī)務(wù)人員履行告知義務(wù)的有關(guān)資4.查閱3份波及特殊檢查、特殊治療的患者病歷，理解與否有5.查閱2份進(jìn)行藥物和醫(yī)療器械臨床試驗(yàn)書面告知的有關(guān)資料。6.訪視3名患者或其近親屬，理解對病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的知曉程(1)門診診室，理解是實(shí)行一醫(yī)一患，診室內(nèi)等待人員數(shù)量，就診秩序，多人診室(2)急診、ICU、超聲、心電診室，理解治療過程有(3)理療、針灸診室，理解治療過程有無遮擋設(shè)(4)男性醫(yī)務(wù)人員為女患者進(jìn)行檢查的診室，理解有無護(hù)士(女)或家眷在場。1.健全醫(yī)患溝通制度，完善醫(yī)患溝通內(nèi)容；1.醫(yī)院醫(yī)患溝通的有關(guān)工作制度，包括醫(yī)患溝通的內(nèi)容、形式2.實(shí)地查閱內(nèi)科系統(tǒng)、外科系統(tǒng)各2份運(yùn)行病歷，理解對疾病治療過程的動(dòng)態(tài)簡介、3.隨機(jī)訪談門診、住院患者或其近親屬各2名，理解醫(yī)患溝通、醫(yī)務(wù)人員對病情簡檢查要點(diǎn)2.加強(qiáng)對醫(yī)務(wù)人員醫(yī)患溝通技巧醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員醫(yī)患溝通技巧的培訓(xùn)計(jì)劃、培訓(xùn)方式、培訓(xùn)時(shí)間、培訓(xùn)課件、培訓(xùn)簽2.隨機(jī)訪談2名一線醫(yī)生，理解醫(yī)患溝通技巧的掌握狀況。理醫(yī)療投訴并改善1.完善患者投訴處理制度，公布投訴、地點(diǎn)、信箱等；2.實(shí)地查看醫(yī)院顯要地點(diǎn)公布投訴管理部門、地點(diǎn)、1.醫(yī)院“首訴負(fù)責(zé)制”的有關(guān)規(guī)制度、工作流程、工作記錄性整改意見，及時(shí)化解醫(yī)患矛盾；4.醫(yī)院投訴管理部門向臨床反饋醫(yī)療糾紛成因的反饋記錄2.隨機(jī)抽查2份醫(yī)療糾紛處理全過程的記錄。3.實(shí)地查看內(nèi)科系統(tǒng)、外科系統(tǒng)各1個(gè)科室，理解醫(yī)療糾紛反饋及整改記錄的狀況。3.醫(yī)院應(yīng)當(dāng)將投訴管理納入醫(yī)院質(zhì)量安全管理體系，逐漸建立投訴信息上報(bào)系統(tǒng)及處理反饋機(jī)制；檢查要點(diǎn)理醫(yī)療投訴并改善4.醫(yī)院工作人員有權(quán)對醫(yī)院管理、見、提議；2.醫(yī)院內(nèi)部投訴登記整改記錄；不良事件登2.隨機(jī)訪談2名醫(yī)務(wù)人員，理解醫(yī)院內(nèi)部投訴途徑及措施的知曉狀2.隨機(jī)抽查2份醫(yī)療糾紛歸檔材料，理解歸檔材料與否完1.貫徹醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的關(guān)鍵制度；2.醫(yī)院貫徹醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的關(guān)鍵制度的工作記錄、工作2.隨機(jī)訪談內(nèi)科系統(tǒng)、外科系統(tǒng)各2個(gè)科室負(fù)責(zé)人，理2.醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理與控制的工作目的、工作流程、工作記錄2.隨機(jī)訪談內(nèi)科系統(tǒng)、外科系統(tǒng)各2個(gè)科室負(fù)責(zé)人，理檢查要點(diǎn)3.嚴(yán)格規(guī)范診斷服務(wù)行為，推進(jìn)合理檢查、合理用藥、合理治療；2.醫(yī)院有關(guān)檢查類大型醫(yī)療設(shè)備的檢查陽性率指2.隨機(jī)抽查醫(yī)學(xué)檢查、CT、核磁、超聲檢查單各2張，建立信息系統(tǒng)，建立常態(tài)、長期有效、醫(yī)院探索開展信息化醫(yī)療質(zhì)控模式的規(guī)劃方案、建設(shè)方案、工作記錄5.醫(yī)院與否實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)與醫(yī)院質(zhì)量醫(yī)院開展數(shù)據(jù)與醫(yī)院質(zhì)量監(jiān)測系統(tǒng)(HQMS)自動(dòng)對接工作的規(guī)劃方案、建設(shè)方案、2.實(shí)地查看醫(yī)院信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)與醫(yī)院質(zhì)量監(jiān)測系統(tǒng)(HQMS)自動(dòng)對1.醫(yī)院應(yīng)當(dāng)組織全體醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)、理解和掌握并執(zhí)行國家有關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章及有關(guān)衛(wèi)生政1.醫(yī)院組織全體醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)國家有關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章及有關(guān)衛(wèi)生政策的培訓(xùn)計(jì)劃、培訓(xùn)方式、培訓(xùn)時(shí)間、培訓(xùn)課件、培訓(xùn)簽到、培錄等的有關(guān)資料。2.醫(yī)院違反國家有關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章及有關(guān)衛(wèi)生政檢查要點(diǎn)2.醫(yī)院應(yīng)及時(shí)進(jìn)行執(zhí)業(yè)登記、注生行政部門核定的診斷科目和診斷技術(shù)執(zhí)業(yè)，醫(yī)院內(nèi)設(shè)科室名稱規(guī)范；3.實(shí)地查看醫(yī)院信息系統(tǒng)中的收費(fèi)系統(tǒng)，理解有無診斷科目、診斷技術(shù)之外的收費(fèi)2.醫(yī)院本年度公布的醫(yī)療廣告及省衛(wèi)生計(jì)生委印發(fā)的醫(yī)療廣告或互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療保健信2.從政府有關(guān)網(wǎng)站調(diào)閱該院與否有違法公布醫(yī)療3.隨機(jī)從3個(gè)網(wǎng)站上查看醫(yī)院公布醫(yī)療廣告信息的狀1.醫(yī)務(wù)人員執(zhí)業(yè)符合國家有關(guān)準(zhǔn)入制度；2.醫(yī)院進(jìn)修醫(yī)師、規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)師、在讀碩士及試用期醫(yī)師執(zhí)業(yè)行為3.醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員名冊及有關(guān)的執(zhí)業(yè)證明材料4.醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員調(diào)動(dòng)名單及崗位需要的有關(guān)資質(zhì)2.隨機(jī)抽查當(dāng)年2份住院病歷，理解與否有無有關(guān)執(zhí)業(yè)3.隨機(jī)抽查3個(gè)臨床科室近六個(gè)月排班表，理解與否有無有關(guān)執(zhí)業(yè)資質(zhì)人員執(zhí)業(yè)的檢查要點(diǎn)需要提供的文檔資料及檢查措施1.醫(yī)院醫(yī)師外出會(huì)診管理規(guī)定，包括逐層審批管理制度、工作流程等。2.醫(yī)院醫(yī)師外出會(huì)診管理檔案。1.查閱上述文檔資料。2.實(shí)地查看醫(yī)師的在崗狀況。1.醫(yī)院院長作為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量第持續(xù)改善的領(lǐng)導(dǎo)和決策職能；1.醫(yī)院院長辦公會(huì)議紀(jì)要。2.醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)名單。3.醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)會(huì)議紀(jì)要、工作記錄及實(shí)例。2.訪談院長，理解履行醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改善的領(lǐng)導(dǎo)和決策2.建立健全院、科二級(jí)醫(yī)療質(zhì)量管管理工作；2.隨機(jī)訪談內(nèi)科系統(tǒng)、外科系統(tǒng)各1名科主任，理解醫(yī)3.以醫(yī)療關(guān)鍵制度為重點(diǎn)，制定醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改善方案、工作記錄檢查要點(diǎn) 室、產(chǎn)房、新生兒病房、供應(yīng)室等)質(zhì)3.實(shí)地查看急診、ICU、麻醉科手術(shù)室、內(nèi)鏡室等重點(diǎn)科室和重點(diǎn)崗位規(guī)章制度的貫的意識(shí)和參與能力，定期組織全院性醫(yī)2.隨機(jī)抽查內(nèi)科系統(tǒng)、外科系統(tǒng)、醫(yī)技科室的醫(yī)師和護(hù)士各2名，理解醫(yī)療質(zhì)量和1.根據(jù)國務(wù)院《人體器官移植條應(yīng)用管理措施》以及各類專業(yè)技術(shù)規(guī)范制定對應(yīng)的醫(yī)療技術(shù)(包括新技術(shù)、新項(xiàng)目)管理制度；建立醫(yī)療技術(shù)管理檔案；檢查要點(diǎn)29.加強(qiáng)醫(yī)療3.建立第一類醫(yī)療技術(shù)目錄；理制度；2.醫(yī)院貫徹手術(shù)分級(jí)與準(zhǔn)入管理制度的詳細(xì)措施、工作記錄、2.實(shí)地查看手術(shù)室2份手術(shù)患者病歷資料。5.醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用依法依規(guī)實(shí)1.醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用實(shí)行準(zhǔn)入的有關(guān)規(guī)定3.醫(yī)院對準(zhǔn)入的醫(yī)療技術(shù)管理的詳細(xì)措施、工作記2.醫(yī)院推廣合適技術(shù)的目錄、詳細(xì)措施、工作記錄檢查要點(diǎn)和監(jiān)測工作；2.隨機(jī)訪談2名醫(yī)療器械臨床使用安全管理委員會(huì)組員，理解崗位職責(zé)的知曉狀況。2.制定醫(yī)療器械臨床使用安全管理制度，建立健全醫(yī)療器械臨床使用安全管理體系；2.醫(yī)院醫(yī)療器械臨床使用安全管理組織架構(gòu)圖、崗位職3.建立醫(yī)療器械臨床使用安全事案，并積極或定期向衛(wèi)生計(jì)生行政部門、食品藥物監(jiān)督管理部門上報(bào)醫(yī)療器械臨床使用安全事件監(jiān)測信息；1.醫(yī)院醫(yī)療器械臨床使用安全事件的平常管理制度、監(jiān)測制2.醫(yī)院向衛(wèi)生行政部門、食品藥物監(jiān)督管理部門上報(bào)醫(yī)的醫(yī)療器械名稱及唯一性識(shí)別信息應(yīng)完整記錄到病歷中；1.醫(yī)院對臨床使用的設(shè)備類、植入與介入的醫(yī)療器械名稱及唯一性識(shí)別信息應(yīng)完整2.近3個(gè)月臨床使用設(shè)備類、植入與介入醫(yī)療器械的病歷一覽表。2.隨機(jī)抽查臨床使用設(shè)備類、植入與介入醫(yī)療器械各2份病歷。檢查要點(diǎn)2.隨機(jī)抽查使用藥物和植(介)入類醫(yī)療器械的2份病6.應(yīng)定期對醫(yī)院醫(yī)療器械使用安2.醫(yī)院使用甲乙類大型醫(yī)用設(shè)備和植介入類醫(yī)用耗隨機(jī)抽查2個(gè)使用甲乙類大型醫(yī)用設(shè)備和植介入類醫(yī)用耗材科室醫(yī)療器械使用安全醫(yī)學(xué)影像、骨科、器官移植、介入科、醫(yī)院對醫(yī)療器械使用科室重點(diǎn)監(jiān)控的的工作記錄隨機(jī)抽查對醫(yī)學(xué)影像、骨科、器官移植、介入科、輸血、產(chǎn)房、ICU等科室中的的2方調(diào)解機(jī)制和醫(yī)療1.醫(yī)院有加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)部治安防備警務(wù)室設(shè)置狀況；2.醫(yī)院加強(qiáng)院內(nèi)治安防備的措施文獻(xiàn)(包括詳細(xì)措施、3.醫(yī)院警醫(yī)聯(lián)動(dòng)及聯(lián)防聯(lián)控文獻(xiàn)(包括警醫(yī)聯(lián)動(dòng)機(jī)工作記錄等)。2.實(shí)地查看醫(yī)院門診大廳等公共區(qū)域治安防備措施(如：佩戴防護(hù)器具的保安人員對講機(jī)等)和醫(yī)院設(shè)置警務(wù)工作室的狀況。檢查要點(diǎn)定了突發(fā)糾紛事件等的應(yīng)急處置預(yù)案；3.醫(yī)療糾紛處理與人民調(diào)解等第三方調(diào)解機(jī)制的銜接；2.醫(yī)療糾紛調(diào)解記錄，包括院內(nèi)接待、上報(bào)醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會(huì)、調(diào)解協(xié)議書4.“三防”系統(tǒng)建設(shè)達(dá)標(biāo)狀況；1.醫(yī)院“人防”建設(shè)文檔。包括且不限于保安崗位職責(zé)、保安入職原則、保安培訓(xùn)2.醫(yī)院“物防”建設(shè)文檔。包括且不限于醫(yī)院物防設(shè)備清單、醫(yī)院重點(diǎn)部位安全防護(hù)措施制度及巡查記錄、醫(yī)院專用庫房雙人雙鎖制度及3.醫(yī)院“技防”建設(shè)文檔。包括醫(yī)院安全監(jiān)控中心工作制度及安全監(jiān)控記錄、醫(yī)院(1)保安人數(shù)不低于在崗醫(yī)務(wù)人員總數(shù)的3%或20張病床1名保安或日均門診量的檢查要點(diǎn)(3)醫(yī)院專用庫房和保險(xiǎn)柜實(shí)行雙人雙鎖管(1)醫(yī)院設(shè)置安全監(jiān)控中心。(2)醫(yī)院的供水、供電、供氣、供氧中心，計(jì)算機(jī)數(shù)據(jù)中心，安全監(jiān)控中心，財(cái)務(wù)室，檔案室(含病案室),大中型醫(yī)療設(shè)備、血液、藥物及口和重要通道安裝視頻監(jiān)控裝置。1.建立重大醫(yī)療過錯(cuò)行為和醫(yī)療事故防備預(yù)案；檢查要點(diǎn)估；安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估制度和流程；1.醫(yī)院患者身份識(shí)別、手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估2.醫(yī)院貫徹患者身份識(shí)別、手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估的詳細(xì)措施、工作記錄和已定性的醫(yī)療事故，按醫(yī)院規(guī)定對負(fù)責(zé)1.有積極匯報(bào)醫(yī)療安全(不良)事件與隱患缺陷的制度與可執(zhí)行的工作1.醫(yī)院積極匯報(bào)醫(yī)療安全(不良)事件與隱患缺陷的制2.醫(yī)院積極匯報(bào)醫(yī)療安全(不良)事件與隱患2.建立醫(yī)療安全信息平臺(tái)；1.醫(yī)院建立醫(yī)療安全信息平臺(tái)的規(guī)劃方案、建設(shè)方案、工作記錄檢查要點(diǎn)2.實(shí)地查看醫(yī)療安全信息平臺(tái)中輸血不良反應(yīng)監(jiān)測與匯報(bào)系統(tǒng)電，氣，暖，供應(yīng)的安全管理以及藥械1.建立安全生產(chǎn)(保衛(wèi))、規(guī)章制度和操作程序狀況；3.醫(yī)院檢查安全生產(chǎn)有關(guān)規(guī)章制度及有關(guān)檢查、巡查、宣傳教育等工作執(zhí)行記錄、設(shè)備和裝置平常管理維護(hù)、保養(yǎng)、安全運(yùn)行狀況；1.醫(yī)院安全生產(chǎn)重要設(shè)施、裝備、關(guān)鍵設(shè)備和裝置平2.醫(yī)院安全生產(chǎn)重要設(shè)施、裝備、關(guān)鍵設(shè)備和裝置維護(hù)、保養(yǎng)、安全運(yùn)行記錄3.醫(yī)院安全生產(chǎn)重要設(shè)施、裝備、關(guān)鍵設(shè)備3.建立完善安全應(yīng)急預(yù)案、制定并貫徹應(yīng)急救援物資配置維護(hù)制度狀況檢查要點(diǎn)電，氣，暖，供應(yīng)的安全管理以及藥械況和消防設(shè)施配置與管理狀況；5.麻、精、毒、放藥物的保管狀況。1.醫(yī)院特殊管理藥物和藥物類易制毒化學(xué)品的管理制度，執(zhí)行三級(jí)管理和“五?！?.醫(yī)院職能部門每季度特殊管理藥物督導(dǎo)、檢查，對存在問題改善措施等的有關(guān)資(1)特殊藥物采購、貯存、領(lǐng)藥、使用環(huán)節(jié)和藥物儲(chǔ)存環(huán)境。(3)特殊管理藥物的寄存區(qū)域、標(biāo)識(shí)和貯存措施和管理方式，以及防盜監(jiān)控設(shè)施狀6.隨機(jī)訪談2名員工，理解有關(guān)制度和藥物品種的知曉狀7.訪談職能部門主管人員，理解其對上述工作的知8.追蹤兩個(gè)特殊管理藥物，理解按批號(hào)追蹤到處方，用藥狀況追蹤到病歷，殘量銷檢查要點(diǎn)格執(zhí)行特殊藥物的1.執(zhí)行《處方管理措施》狀況；檢查要點(diǎn)格執(zhí)行特殊藥物的1.執(zhí)行《處方管理措施》狀況；檢查要點(diǎn)格執(zhí)行特殊藥物的3.醫(yī)院抗菌藥物I類切口手術(shù)用藥、腫瘤化療藥物等專