冠心病全心衰護(hù)理查房t課件

冠心病—全心衰心腦血管科護(hù)師李建紅2014年9月護(hù)理查房冠心病全心衰護(hù)理查房t病例姓名：艾買提.肉孜

入院時(shí)間：2014-09-0817:47年齡：60歲住院號：176856族別：維吾爾族入院診斷：1.冠心病職業(yè)：農(nóng)民全心衰

心功能不全

心功能四級病史摘要：患者自訴于5年無明誘因出現(xiàn)心慌胸悶，活動(dòng)后感氣短明顯，休息后可緩解，無心前區(qū)疼痛，無咳嗽咳痰、無食欲減退，無腹脹腹痛，后剪短在我科“冠心病”住院治療，病情好轉(zhuǎn)后在家服用口服藥物。于5天前出現(xiàn)心慌胸悶較前加重，并感全身浮腫、腹脹、進(jìn)食后惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，量中，偶有咳嗽，咳白色泡沫樣痰，量少，以夜間明顯，不能平臥入眠，四肢腫脹，僵硬。今日患者及家屬為進(jìn)一步治療來我科就診，我科擬議“冠心病全心衰心功能不全心功能四級”收住入院?；颊卟〕讨校裰厩?，精神差，飲食入眠差，尿量少，呈淡黃色。慢性心功能不全的護(hù)理冠心病全心衰護(hù)理查房t輔助檢查9月8日心電圖提示：1.竇性心律2.完全性右束支傳導(dǎo)阻3.ST-T異常9月10日心電圖提示：1.竇性心律2.左心室肥厚伴勞損3.完全性右束支傳導(dǎo)阻滯病例慢性心功能不全的護(hù)理冠心病全心衰護(hù)理查房t實(shí)驗(yàn)室檢查09.0809.10電解質(zhì)K3.61Na140.95Cl102K3.55Na146Cl103腎功能肌酐93.7尿素6.3肌酐100尿素7.0心肌酶谷草轉(zhuǎn)氨酶47.0肌酸激酶313谷草轉(zhuǎn)氨酶42肌酸激酶190慢性心功能不全的護(hù)理冠心病全心衰護(hù)理查房t護(hù)理查體2014—09—08病重第一天首測體溫36.8℃，脈搏80次/分，呼吸21次/分，血壓130/80mmHg?；颊呱裰厩澹癫?，體形肥胖，痛苦面容，被動(dòng)體位，皮膚彈性減退，腹壁皮膚有水腫，雙下肢重度凹陷性水腫，主訴：“心慌、胸悶5年加重伴全身浮腫5天”，于17:47遵醫(yī)囑報(bào)病重，給予低流量吸氧2L/分，治療給予活血、擴(kuò)管、抑酸護(hù)胃、營養(yǎng)心肌、5%GS50ml+硝酸甘油10mg微量泵入4ml/h以擴(kuò)張小靜脈等對癥處理。患者夜間解黃色軟便約200g，入眠差，持續(xù)硝酸甘油泵入，持續(xù)吸氧，訴：“心慌、胸悶癥狀略有好轉(zhuǎn)”。15小時(shí)43分總?cè)肓?00ml，總尿量1600ml，大便200g。2014—09—09病重第二天首測體溫36.5℃，脈搏88次/分，呼吸20次/分，血壓120/80mmHg?；颊呱裰厩?，精神差，體形肥胖，慢性病容，被動(dòng)體位，皮膚彈性減退，腹壁皮膚有水腫，雙下肢重度凹陷性水腫，主訴：“心慌、胸悶略有好轉(zhuǎn)”，遵醫(yī)囑，給予低流量吸氧2L/分，治療給予活血、擴(kuò)管、抑酸護(hù)胃、營養(yǎng)心肌等對癥處理，患者夜間解黃色軟便約100g，入眠差。24小時(shí)總?cè)肓?50ml，總尿量1700ml，大便100g。2014—09—09病重第三天首測體溫36.5℃，脈搏76次/分，呼吸20次/分，血壓130/70mmHg?；颊呱裰厩?，精神差，體形肥胖，慢性病容，被動(dòng)體位，皮膚彈性減退，腹壁皮膚有水腫，雙下肢重度凹陷性，主訴：“心慌、胸悶稍有好轉(zhuǎn)”，遵醫(yī)囑，給予低流量吸氧2L/分，治療給予活血、擴(kuò)管、抑酸護(hù)胃、營養(yǎng)心肌等對癥處理。白班解黃色軟便約80g，夜間入眠差。24小時(shí)總?cè)肓?50ml，總尿量1700ml，大便80g。2014—09—10病重第四天首測體溫36.5℃，脈搏80次/分，呼吸20次/分，血壓120/70mmHg?；颊呱裰厩澹癫?，體形肥胖，慢性病容，呈半臥位，皮膚彈性減退，腹壁皮膚水腫減輕，雙下肢中度凹陷性水腫，主訴：“心慌、胸悶癥狀明顯好轉(zhuǎn)”，遵醫(yī)囑，繼續(xù)給予低流量吸氧2L/分，治療給予活血、擴(kuò)管、抑酸護(hù)胃、營養(yǎng)心肌等對癥處理?；颊咭归g解黃色軟便約100g，24小時(shí)總?cè)肓?00ml，總尿量1500ml。于2014—09—11患者主訴：“心慌、胸悶、全身浮腫癥狀較入院時(shí)明顯好轉(zhuǎn)”，遵醫(yī)囑停病重，給予活血擴(kuò)管處理慢性心功能不全的護(hù)理冠心病全心衰護(hù)理查房t入院后治療措施治療藥物治療一級護(hù)理忌糖普食記24h尿量心電監(jiān)護(hù)吸氧完善各項(xiàng)檢查慢性心功能不全的護(hù)理冠心病全心衰護(hù)理查房t治療方案監(jiān)測生命體征，動(dòng)態(tài)隨訪心電圖、心肌酶變化監(jiān)測24h出入量完善相關(guān)檢查抗血小板聚集：拜阿司匹靈、波利維降壓：絡(luò)活喜、蒙諾調(diào)脂、穩(wěn)定斑塊：立普妥擴(kuò)冠：硝酸甘油利尿減輕心臟負(fù)荷：速尿、安體舒通補(bǔ)鉀：補(bǔ)達(dá)秀減慢心律：康忻慢性心功能不全的護(hù)理冠心病全心衰護(hù)理查房t護(hù)理問題呼吸形態(tài)改變活動(dòng)無耐力電解質(zhì)紊亂體液過多潛在并發(fā)癥—還有那些？慢性心功能不全的護(hù)理冠心病全心衰護(hù)理查房t護(hù)理診斷P1氣體交換受損1P5生活自理缺陷5P3活動(dòng)無耐力3P6有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)6P4焦慮4P2心輸出量減少2P7潛在并發(fā)癥7慢性心功能不全的護(hù)理冠心病全心衰護(hù)理查房t主要內(nèi)容概述1

病因及誘因2臨床表現(xiàn)3治療要點(diǎn)4護(hù)理措施5

保健指導(dǎo)6慢性心功能不全的護(hù)理冠心病全心衰護(hù)理查房tP1氣體交換受損護(hù)理措施1）保持病室空氣新鮮

2）給患者取半臥位休息、持續(xù)吸氧相關(guān)因素：與肺部感染有關(guān)護(hù)理措施3）鼓勵(lì)病人咳嗽、排痰、深呼吸，促進(jìn)痰液排出4）按醫(yī)囑給藥慢性心功能不全的護(hù)理冠心病全心衰護(hù)理查房tP2心輸出量減少1）病情觀察：如生命體征，有無呼吸困難等2）嚴(yán)格控制輸液量，輸液滴速及飲水量，滴速不宜過快準(zhǔn)確記錄24h尿量3）藥物的護(hù)理：使用利尿劑應(yīng)注意電解質(zhì)變化，有無乏力腹脹，腸鳴音減弱等低鉀血癥表現(xiàn)。相關(guān)因素：與心功能下降有關(guān)慢性心功能不全的護(hù)理冠心病全心衰護(hù)理查房tP3活動(dòng)無耐力相關(guān)因素：與氧的供需失調(diào)有關(guān)護(hù)理措施：1)絕對臥床休息

2)保持氧氣導(dǎo)管通暢，及固定妥善，并做好鼻導(dǎo)管護(hù)理

3)指導(dǎo)患者進(jìn)行能夠耐受的床上活動(dòng)

慢性心功能不全的護(hù)理冠心病全心衰護(hù)理查房tP4焦慮相關(guān)因素：與擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)護(hù)理措施：1）評估患者焦慮的原因、程度

2）向患者做好入院宣教，疾病相關(guān)知識宣教，配合治療及護(hù)理的必要性

3）多與患者交流，進(jìn)行心理護(hù)理，鼓勵(lì)家屬與患者多溝通，建立信心，以減輕焦慮情緒

4）合理安排護(hù)理操作的時(shí)間，以減少病人的打擾慢性心功能不全的護(hù)理冠心病全心衰護(hù)理查房tP5生活自理缺陷相關(guān)因素：與疾病限制絕對臥床、乏力有關(guān)護(hù)理措施：1）加強(qiáng)生活護(hù)理和基礎(chǔ)護(hù)理，保持各導(dǎo)管通暢，并妥善固定

2）將呼叫器放于病人伸手可及之處

3）經(jīng)常巡視病房及時(shí)解決病人生活所需慢性心功能不全的護(hù)理冠心病全心衰護(hù)理查房t2）協(xié)助翻身拍背，減少局部皮膚長期受壓1）保持床單位整潔無皺褶，保持皮膚清潔干燥3）加強(qiáng)交接班，勤觀察局部皮膚情況P6有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與絕對臥床有關(guān)護(hù)理措施相關(guān)因素慢性心功能不全的護(hù)理冠心病全心衰護(hù)理查房tP7潛在并發(fā)癥1.猝死2.心力衰竭慢性心功能不全的護(hù)理冠心病全心衰護(hù)理查房t護(hù)理方案心電監(jiān)護(hù)一級護(hù)理?？谱o(hù)理基礎(chǔ)護(hù)理心理護(hù)理飲食排泄活動(dòng)及功能鍛煉慢性心功能不全的護(hù)理冠心病全心衰護(hù)理查房t概述

定義心功能不全又稱心力衰竭，可由各種心臟疾病引起，絕大多數(shù)情況下是指心肌收縮力下降使心排出量不能滿足機(jī)體代謝的需要，器官，組織血液灌注不足，同時(shí)出現(xiàn)肺循環(huán)和（或）體循環(huán)淤血表現(xiàn)的一種綜合征慢性心功能不全的護(hù)理冠心病全心衰護(hù)理查房t各種致病因素

心肌收縮和（或）舒張功能障礙

心泵功能降低

心輸出量絕對或相對減少

不能滿足機(jī)體組織代謝需要神經(jīng)-體液調(diào)節(jié)活動(dòng)異常心力衰竭概念心功能不全(cardiacinsufficiency)慢性心功能不全又稱充血性心力衰竭（congestiveheartfailure，CHF），簡稱心衰。慢性心功能不全的護(hù)理冠心病全心衰護(hù)理查房t心力衰竭的分型按發(fā)展速度急性慢性（以慢性居多）

按發(fā)生部位左心右心全心衰竭按有無舒張功能障礙收縮性心力衰竭舒張性心力衰竭慢性心功能不全的護(hù)理冠心病全心衰護(hù)理查房t原發(fā)性心肌損傷心臟前負(fù)荷過重（容量負(fù)荷）心臟后負(fù)荷過重（壓力負(fù)荷）病因慢性心功能不全的護(hù)理冠心病全心衰護(hù)理查房t心力衰竭誘因其他感染心律失常生理心理壓力過大妊娠分娩誘因血容量增加慢性心功能不全的護(hù)理冠心病全心衰護(hù)理查房t

心力衰竭

--心血管疾病鏈的最后階段DzauV,etal.AmHeartJ1991;121:1244-63.DzauV,etal.Circulation2006;114:2850-70.危險(xiǎn)因素高血壓糖尿病動(dòng)脈粥樣硬化左室肥厚心肌梗死左室重構(gòu)心室擴(kuò)張終末期心臟病死亡充血性心力衰竭

心血管疾病是一系列危險(xiǎn)因素沿時(shí)間發(fā)展而成的。它以危險(xiǎn)因素為開端，中間經(jīng)過諸多病情發(fā)展，從而引發(fā)心力衰竭或猝死慢性心功能不全的護(hù)理冠心病全心衰護(hù)理查房t左心功能不全咳嗽咳痰咯血?jiǎng)诹π院粑щy低心排癥狀臨床表現(xiàn)慢性心功能不全的護(hù)理冠心病全心衰護(hù)理查房t臨床表現(xiàn)——左心衰癥狀

咳粉紅色泡沫痰呼吸困難(Dyspnea)勞力性夜間陣發(fā)性端坐呼吸慢性心功能不全的護(hù)理冠心病全心衰護(hù)理查房t臨床表現(xiàn)右心功能不全消化道癥狀水腫頸靜脈充盈呼吸困難慢性心功能不全的護(hù)理冠心病全心衰護(hù)理查房t臨床表現(xiàn)——右心衰

癥狀體征肝腫大漿膜腔積液食欲不振惡心、腹脹頸靜脈怒張肝頸靜脈返流征

浮腫慢性心功能不全的護(hù)理冠心病全心衰護(hù)理查房t臨床表現(xiàn)——全心衰左心衰＋右心衰慢性心功能不全的護(hù)理冠心病全心衰護(hù)理查房t臨床表現(xiàn)左心衰竭以肺循環(huán)淤血和心排出量降低表現(xiàn)為主

右心衰竭以體循環(huán)靜脈淤血為主要表現(xiàn)全心衰竭以體循環(huán)淤血和心排出量減少的過程慢性心功能不全的護(hù)理冠心病全心衰護(hù)理查房t心力衰竭診斷心功能分級（NYHA，1928年）——Ⅰ級：體力活動(dòng)不受限，病人患有心臟病，但平時(shí)一般活動(dòng)不引起疲乏、心悸、呼吸困難、心絞痛等癥狀Ⅱ級：體力活動(dòng)輕度受限，休息時(shí)無自覺癥狀，但平時(shí)一般活動(dòng)可出現(xiàn)上述癥狀，休息后很快緩解Ⅲ級：體力活動(dòng)明顯受限，休息時(shí)無癥狀，低于平時(shí)一般活動(dòng)量時(shí)即可引起上述癥狀，休息較長時(shí)間后癥狀方可緩解Ⅳ級：不能從事任何體力活動(dòng)，休息時(shí)亦有心衰的癥狀，體力活動(dòng)后加重——心功能不全的程度判斷（一）慢性心功能不全的護(hù)理冠心病全心衰護(hù)理查房t心力衰竭診斷心力衰竭分期（ACC/AHA，2001年）——A期：有發(fā)生心力衰竭的高危因素但無心臟結(jié)構(gòu)異?；蛐乃ケ憩F(xiàn)B期：有心肌重塑或心臟結(jié)構(gòu)異常，但無心衰表現(xiàn)C期：目前或既往有心力衰竭表現(xiàn)，包括射血分?jǐn)?shù)降低和射血分?jǐn)?shù)降低和射血分?jǐn)?shù)正常兩類D期：即難治性終末期心力衰竭。采用藥物治療后，病人癥狀仍未得到改善或迅速復(fù)發(fā)，典型表現(xiàn)為休息或輕微活動(dòng)即有癥狀，不能完成日常活動(dòng)，常有心性惡病質(zhì)表現(xiàn)，并且需要再次和（或）延長住院接受強(qiáng)化治療——心功能不全的程度判斷（二）慢性心功能不全的護(hù)理冠心病全心衰護(hù)理查房t心力衰竭診斷

6min步行試驗(yàn)輕度：步行距離426-550米中度：步行距離150-425米重度：步行距離＜150米——心功能不全的程度判斷（三）慢性心功能不全的護(hù)理冠心病全心衰護(hù)理查房tKillp法分級——主要用于急性心肌梗死患者，根據(jù)臨床和血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)來分級分級癥狀與體征Ⅰ級：無心衰Ⅱ級：有心衰，兩肺中下部有濕啰音，占肺中下1/2，可聞及奔馬律，X線胸片有肺淤血Ⅲ級：嚴(yán)重心衰，有肺水腫，細(xì)濕啰音遍布兩肺（超過肺野下1/2）Ⅳ級：心源性休克、低血壓（收縮壓≤90mmHg）、紫紺、出汗、少尿心力衰竭診斷——心功能不全的程度判斷（四）慢性心功能不全的護(hù)理冠心病全心衰護(hù)理查房t治療要點(diǎn)去除病因、誘因減輕心臟負(fù)荷增加心臟排出量抗腎素-血管緊張素系統(tǒng)相關(guān)藥物B受體阻滯劑的應(yīng)用慢性心功能不全的護(hù)理冠心病全心衰護(hù)理查房t去除病因和誘因根據(jù)心功能不全的程度，協(xié)助病人取不同體位輕度心力衰竭：頭高位睡眠嚴(yán)重心力衰竭：半臥位或坐位急性左心衰竭病人：端坐臥位同時(shí)雙下肢下垂心理護(hù)理體位——根據(jù)心功能級別決定活動(dòng)量，限制體力和腦力的活動(dòng)休息——作用可以降低基礎(chǔ)代謝率利于腎排鈉排水，減輕心臟容量負(fù)荷減少醛固酮生成，排鈉利尿作用注意病情恢復(fù)期應(yīng)鼓勵(lì)病人適量活動(dòng)慢性心功能不全的護(hù)理冠心病全心衰護(hù)理查房tTextTextText胃腸道反應(yīng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)洋地黃中毒不良反應(yīng)竇性心動(dòng)過緩房室傳導(dǎo)阻滯快速型心律失常心臟反應(yīng)洋地黃中毒反應(yīng)慢性心功能不全的護(hù)理冠心病全心衰護(hù)理查房t限制鈉鹽根據(jù)心力衰竭的程度和利尿劑治療效果重度心力衰竭：限制鈉鹽在0.5~1.0g（相當(dāng)于食鹽1～2g）輕度心力衰竭：限制鈉鹽在2~3g（相當(dāng)于食鹽4~6g)如果病人已經(jīng)使用利尿劑，一般不必嚴(yán)格限制鈉鹽的攝入限制鈉鹽易消化的清淡飲食，以流食或半流食為宜，避免攝入難消化及產(chǎn)氣多的食物少食多餐血漿蛋白低，發(fā)病與營養(yǎng)缺乏有關(guān)的病人，蛋白攝入不低于1~1.5g/kg.d適當(dāng)限制熱量攝入，以減少心臟負(fù)擔(dān)。病情嚴(yán)重的病人每日先攝取l000Kcal熱量，病情緩解后給1200~1500Kcal

飲食——飲食注意事項(xiàng)慢性心功能不全的護(hù)理冠心病全心衰護(hù)理查房t護(hù)理措施吸氧——圍繞治療的有關(guān)護(hù)理——調(diào)節(jié)一般病人：低流量2~5L/min吸氧；急性肺水腫病人：高流量6~8L/min，并加以酒精濕化肺心病病人：嚴(yán)格控制氧流量觀察病人神志、缺氧糾正程度和臨床癥狀改善情況保證吸氧管道的通暢，維持呼吸道的通暢

皮膚護(hù)理藥物不良反應(yīng)觀察控制入量，減慢輸液速度慢性心功能不全的護(hù)理冠心病全心衰護(hù)理查房t護(hù)理觀察——急性肺水腫表現(xiàn)嚴(yán)重呼吸困難，頻率30~40次/min，端坐呼吸咳嗽，大量白色或粉紅色泡沫樣痰煩躁不安、恐懼面色灰白或發(fā)紺、大汗、皮膚濕冷兩肺濕羅音和哮鳴音，心率增快，心尖部舒張期奔馬率癥狀慢性心功能不全的護(hù)理冠心病全心衰護(hù)理查房t高流量吸氧：酒精濕化6～8L/min減少靜脈回流：坐位、兩腿下垂鎮(zhèn)靜：嗎啡、安定利尿：靜脈速尿血管擴(kuò)