乳腺癌術(shù)后化療患者癌因性疲乏、應(yīng)對方式對睡眠質(zhì)量影響的路徑分析研究問卷

乳腺癌術(shù)后化療患者癌因性疲乏、應(yīng)對方式對睡眠質(zhì)量影響的路徑分析研究問卷1.患者基礎(chǔ)信息1.2.您的年齡：[單選題]○18-30歲○31-50歲○51-70歲○71歲及以上3.您的民族：[單選題]○漢族○其他民族_________________*4.您的職業(yè)：[單選題]○國家公務(wù)員○專業(yè)技術(shù)人員○企業(yè)管理人員○現(xiàn)役軍人○工人○職員○自由職業(yè)者○個體經(jīng)營戶○退/離休○無業(yè)人員○其他_________________*5.您的教育程度：[單選題]○初中及以下○中?；蚋咧小鸫髮！鸨究啤鸫T士及以上6.您的婚姻狀況：[單選題]○未婚○已婚○離異○喪偶7.您的生育情況：[單選題]○未育○已育___個子女_________________*8.您的家庭人均月收入：[單選題]○2000元及以下○2001-4000元○4001-6000元○6001-8000元○80001元及以上2.疾病信息9.您的術(shù)后并發(fā)癥：(如有疑問請及時聯(lián)系研究人員)[多選題]□無□皮瓣壞死□皮下積液□上肢淋巴結(jié)水腫□切口感染□其他_________________*10.您的化療進程：[單選題]○1-3次○4-6次○7次及以上11.您的化療副作用：[多選題]□面部蒼白□全身無力□易感冒□易出血□惡心□嘔吐□腹瀉□便秘□腹脹□厭食□色素沉著□皮膚瘙癢□皮疹□過敏□精神不振□手腳麻木□疼痛□脫發(fā)□其他_________________*3.生活情況12.您的居住情況：[單選題]○獨居○與伴侶同住○與子女同住○其他情況_________________*13.您是否需要照顧家中無自理能力的親人：[單選題]○是○否14.您的飲食習慣是否健康：[單選題]○是(飲食清淡)○否(飲食重油/重鹽/重辣/高糖)○其他飲食習慣_________________*15.您的每周運動次數(shù)：[單選題]○從不○1-3次○3-6次○7次及以上16.您每次運動的時長：[單選題]○無○少于30分鐘/次○30-60分鐘/次○大于1小時/次依賴于第15題第2;3;4個選項Piper疲乏調(diào)查量表請根據(jù)您的情況回答下列問題17.您現(xiàn)在感到疲乏嗎？[單選題]○是○否18.您現(xiàn)在所感到的疲乏持續(xù)多久了？請選擇一項填寫數(shù)字分鐘________________________小時________________________星期________________________月________________________依賴于第17題第1個選項19.您現(xiàn)在感到的疲乏為您帶來多大程度的憂慮？[單選題]毫不憂慮○0○1○2○3○4○5○6○7○8○9○10非常憂慮依賴于第17題第1個選項20.您現(xiàn)在的疲乏對您工作或?qū)W習活動的影響有多大？[單選題]毫無影響○0○1○2○3○4○5○6○7○8○9○10十分影響依賴于第17題第1個選項21.您現(xiàn)在所感到的疲乏對您社交活動的影響有多大？[單選題]毫無影響○0○1○2○3○4○5○6○7○8○9○10十分影響依賴于第17題第1個選項22.您現(xiàn)在的疲乏是否影響到您的性生活？[單選題]○有影響○無影響○其他_________________*依賴于第17題第1個選項23.您現(xiàn)在的疲乏對您的性生活影響有多大？[單選題]毫無影響○0○1○2○3○4○5○6○7○8○9○10十分影響依賴于第22題第1個選項24.總體而言，您現(xiàn)在所感到的疲乏是否會影響您做自己想要完成的事情？[單選題]毫無影響○0○1○2○3○4○5○6○7○8○9○10十分影響依賴于第17題第1個選項25.您覺得您感到疲乏的頻率和嚴重程度是多少？[單選題]輕度○0○1○2○3○4○5○6○7○8○9○10重度依賴于第17題第1個選項26.您如何描述您對疲乏的感受？[矩陣量表題]程度最低1分2分3分4分5分6分7分8分9分程度最高令自己<b>不愉悅</b>的程度○○○○○○○○○○○惹自己<b>討厭</b>的程度○○○○○○○○○○○對生活造成<b>破壞</b>的程度○○○○○○○○○○○負面的程度○○○○○○○○○○○異常的程度○○○○○○○○○○○依賴于第17題第1個選項27.您如何描述您現(xiàn)在的身體狀態(tài)？[輸入0到10的數(shù)字]身體虛弱的程度________________________有困意的程度________________________精神不佳的程度________________________感到疲倦的程度________________________做事情沒動力的程度________________________感到不耐煩的程度________________________感到緊張的程度________________________感到抑郁的程度________________________難以集中注意力的程度________________________記性差的程度________________________無法清晰思考問題的程度________________________依賴于第17題第1個選項匹茲堡睡眠量表下面一些問題是關(guān)于您最近1個月的睡眠情況，請選擇或填寫最符合您近1個月實際情況的答案回答下列問題。28.近1個月，晚上上床睡覺通常___點鐘(24小時制)()29.近1個月，從上床到入睡通常需要___分鐘()30.近1個月，通常早上___點起床(24小時制)()31.近1個月，每夜通常實際睡眠__小時(不同于臥床時間)()32.近1個月，因下列情況影響睡眠而煩惱的次數(shù)：[矩陣單選題]無≤1次/周1-2次/周≥3次/周入睡困難(半小時內(nèi)無法入睡)○○○○夜間易醒或早醒○○○○夜間去廁所○○○○呼吸不暢○○○○咳嗽或聲高○○○○感覺冷○○○○感覺熱○○○○做惡夢○○○○疼痛不適○○○○其它影響睡眠的事情○○○○33.近1個月，總的來說，您認為自己的睡眠質(zhì)量：[單選題]○很好○較好○較差○很差34.近1個月，您使用藥物催眠的情況：[單選題]○無○≤1次/周○1-2次/周○≥3次/周35.近1個月，您常感到困倦嗎：[單選題]○無○≤1次/周○1-2次/周○≥3次/周36.近1個月，您做事情時有感到精力不足嗎：[單選題]○沒有○偶爾有○有時有○經(jīng)常有醫(yī)學應(yīng)對問卷(MCMQ)說明:下面所列問題均您目前所患的疾病有關(guān)，請在每一問題后的四個答案中選取與您的實際情況最接近的一個打勾。37.您在多大程度上希望自己參與作出各種治療決定?[單選題]○非常希望○中等希望○有點希望○不希望38.您是否經(jīng)常想與親戚朋友談?wù)撃募膊?？[單選題]○不想○有時想○經(jīng)常想○總是想39.在討論您的疾病的時候，您是否經(jīng)常發(fā)現(xiàn)自己卻在考慮別的事情?[單選題]○從不這樣○有時這樣○經(jīng)常這樣○總是這樣40.您是否經(jīng)常覺得自己要完全恢復健康是沒有指望的?[單選題]○總是這樣○經(jīng)常這樣○有時這樣○從不這樣41.幾月來，您從醫(yī)生，護士等懂行的人那里得到多少有關(guān)疾病的知識?[單選題]○極少○一些○較多○很多42.您是否經(jīng)常覺得，因為疾病，自己對今后各方面的事不關(guān)心了?[單選題]○從不這樣○有時這樣○經(jīng)常這樣○總是這樣43.您在多大程度上愿意與親友談別的事，因為您覺得沒有必要老去考慮疾病?[單選題]○極低程度○一定程度○相當程度○很大程度44.多大程度上您的疾病使您以更積極的態(tài)度去考慮生活中的一些事?[單選題]○極低程度○一定程度○相當程度○很大程度45.當想到自己的疾病時，您是否會做些別的事情來分散自己的注意力?(一)[單選題]○總是這樣○經(jīng)常這樣○有時這樣○從不這樣46.您是否經(jīng)常向醫(yī)生詢問，對于您的疾病您該如何去做?(一)[單選題]○總是這樣○經(jīng)常這樣○有時這樣○從不這樣47.當親戚朋友與您談起您的疾病時，您是否經(jīng)常試圖轉(zhuǎn)換話題?[單選題]○總是這樣○經(jīng)常這樣○有時這樣○從不這樣48.近幾個月，您從書本，雜志，報紙上了解多少有關(guān)您的疾病的信息?[單選題]○很多○較多○一些○極少49.您是否經(jīng)常覺得自己要向疾病屈服了?[單選題]○總是這樣○經(jīng)常這樣○有時這樣○從不這樣50.在多大程度上您想忘掉您的疾病?[單選題]○極低程度○一定程度○相當程度○很大程度51.關(guān)于疾病，您向醫(yī)生問了多少問題?[單選題]○極少○一些○較多○很多52.遇到患有同樣疾病的人，您通常會與他談?wù)摱嗌儆嘘P(guān)疾病的細節(jié)?[單選題]○極少○一些○較多○很多53.您是否經(jīng)常以看電影，電視等方式來分散自己對疾病的注意