ERCP護(hù)理-(1)教學(xué)課件

ERCP 的護(hù)理

消化內(nèi)科

聶慧彥ERCP護(hù)理-(1)概述內(nèi)窺鏡逆行胰膽管造影術(shù)（ERCP）是在十二指腸鏡直視下插入導(dǎo)管至十二指腸乳頭部的胰膽管開(kāi)口處，通過(guò)內(nèi)窺鏡的管道直接注入造影劑，使胰膽管在X線下顯影來(lái)診斷膽胰系統(tǒng)疾病的影像學(xué)方法。ERCP護(hù)理-(1)ERCP護(hù)理-(1)適應(yīng)癥十二指腸乳頭、壺腹、肝內(nèi)外膽管、膽囊及胰腺疾病的診斷與治療1、膽囊結(jié)石：ERCP對(duì)膽囊結(jié)石的診斷準(zhǔn)確率一般在60%左右，其價(jià)值是在膽囊切除術(shù)前，臨床不能排除同時(shí)存在膽管結(jié)石時(shí)，了解膽管狀況2、膽總管結(jié)石：ERCP診斷準(zhǔn)確率在90%以上ERCP護(hù)理-(1)適應(yīng)癥3、肝內(nèi)膽管結(jié)石：ERCP可作為確診的最重要檢查方法。當(dāng)ERCP發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)膽管某段不顯影，或肝內(nèi)膽管出現(xiàn)局限性狹窄和擴(kuò)張或發(fā)現(xiàn)膽管內(nèi)有充盈缺損的結(jié)石影等肝內(nèi)膽管的一場(chǎng)征象時(shí)，應(yīng)考慮為肝內(nèi)膽管結(jié)石。4、肝外膽管癌：ERCP顯示有3種形態(tài)，即膽管狹窄型、充盈缺損型及膽總管梗阻型，并可見(jiàn)病變部位以上的膽管明顯擴(kuò)張，或病變部位以上的膽管顯影困難ERCP護(hù)理-(1)ERCP護(hù)理-(1)適應(yīng)癥5、壺腹癌：內(nèi)鏡下壺腹癌的大體形態(tài)為菜花狀、局限性隆起并粘膜表面糜爛或潰瘍，可局部活檢。ERCP顯示膽總管壺腹部狹窄、膽系擴(kuò)張、膽管擴(kuò)張。能較好地了解病變累及范圍。6、慢性胰腺炎和胰腺囊腫：慢性胰腺炎時(shí)胰實(shí)質(zhì)往往迅速顯影，或在胰頭、體、尾部呈局限性實(shí)質(zhì)顯影。胰管常呈彌漫性或全程性改變ERCP護(hù)理-(1)適應(yīng)癥7、胰腺癌：主要表現(xiàn)為主胰管或僅發(fā)生胰管側(cè)枝或胰腺腺泡異常。胰腺癌的胰管影像以梗阻型和狹窄型常見(jiàn)。胰腺癌常引起膽總管異常改變，常見(jiàn)為雙管征，主要表現(xiàn)為主胰管及膽總管截然中斷。此征是由于腫瘤包繞主胰管和鄰近膽總管所致ERCP護(hù)理-(1)禁忌證1、嚴(yán)重的心肺或腎功能不全者2、急性胰腺炎或慢性胰腺炎急性發(fā)作3、嚴(yán)重膽道感染4、對(duì)碘造影劑過(guò)敏ERCP護(hù)理-(1)術(shù)前護(hù)理詢(xún)問(wèn)病人有無(wú)碘過(guò)敏史，做泛影葡胺過(guò)敏試驗(yàn)測(cè)定血型、出凝血時(shí)間、血尿淀粉酶及肝功能測(cè)定詳細(xì)觀察并記錄體溫、脈搏、呼吸、血壓術(shù)前禁食水不要求常規(guī)進(jìn)行凝血檢查，除一些特殊病例，如有凝血疾病史及長(zhǎng)時(shí)間膽汁淤積者。需行EST者，必須糾正凝血異常?？梢赡懙拦Ｗ琛⒁阎幸认偌傩阅夷[及膽胰管瘺者，應(yīng)預(yù)防性使用抗生素ERCP護(hù)理-(1)術(shù)前護(hù)理心理準(zhǔn)備：ERCP雖操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷輕、痛苦少，但仍屬于手術(shù)范疇，并且操作過(guò)程在病人清醒狀態(tài)下進(jìn)行，多數(shù)病人會(huì)產(chǎn)生恐懼心理。因此術(shù)前向病人詳細(xì)解釋說(shuō)明ERCP術(shù)的特點(diǎn)，診治過(guò)程中可能出現(xiàn)的不適，使病人了解檢查和治療的必要性，以保持術(shù)前和術(shù)中良好的心理狀態(tài)，這是決定操作能否順利進(jìn)行的前提ERCP護(hù)理-(1)術(shù)后護(hù)理一般護(hù)理了解術(shù)中情況、有否留置鼻膽管引流；觀察神志、生命體征，認(rèn)真聽(tīng)取病人的主訴，觀察有否腹脹、腹痛、惡心、嘔吐等按醫(yī)囑靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)及抗菌素術(shù)后3H和第2天各查血尿淀粉酶一次術(shù)后淀粉酶正常時(shí)方可進(jìn)食，由流質(zhì)、半流質(zhì)轉(zhuǎn)為普食有異常時(shí)及時(shí)報(bào)告醫(yī)師處理ERCP護(hù)理-(1)常見(jiàn)并發(fā)癥觀察護(hù)理急性胰腺炎急性膽管炎出血穿孔ERCP護(hù)理-(1)急性胰腺炎的觀察與護(hù)理急性胰腺炎的發(fā)生主要由于反復(fù)多次插管，造影劑注射過(guò)多或切割時(shí)電凝過(guò)度造成胰管開(kāi)口充血水腫、胰液流出受阻所致。故術(shù)后3H及術(shù)后24H應(yīng)查血淀粉酶。若淀粉酶升高，上腹痛，伴有惡心嘔吐，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)師。若診為急性胰腺炎應(yīng)嚴(yán)格禁食并遵醫(yī)囑補(bǔ)充能量，維持水電解質(zhì)平衡，重癥給與吸氧ERCP護(hù)理-(1)并發(fā)癥觀察護(hù)理靜脈高營(yíng)養(yǎng)治療，應(yīng)用抑酸劑、生長(zhǎng)抑素及廣譜抗生素等，定時(shí)復(fù)查血尿淀粉酶，對(duì)膽汁引流不暢者可再次行十二指腸鏡下鼻膽管引流術(shù)ERCP護(hù)理-(1)并發(fā)癥觀察護(hù)理急性膽管炎的觀察及護(hù)理急性膽管炎發(fā)生主要因乳頭切開(kāi)不夠大，殘余結(jié)石嵌頓或切開(kāi)乳頭區(qū)腫脹膽汁引流受阻所致。主要表現(xiàn)為發(fā)病急、術(shù)后12H內(nèi)上腹痛、高熱、黃疸加重、右上腹壓痛、膽囊腫大，重者出現(xiàn)中毒性休克。對(duì)此，除嚴(yán)密觀察生命體征外，還應(yīng)記錄尿量，檢查皮膚粘膜是否有瘀斑，及時(shí)檢測(cè)出凝血時(shí)間。ERCP護(hù)理-(1)并發(fā)癥觀察護(hù)理給與物理降溫，遵醫(yī)囑吸氧，應(yīng)用廣譜抗生素等。病情不見(jiàn)好轉(zhuǎn)者，應(yīng)在十二指腸鏡下EST取石或放置鼻膽引流管ERCP護(hù)理-(1)并發(fā)癥觀察護(hù)理出血的觀察及護(hù)理如發(fā)現(xiàn)病人黑便。嘔吐咖啡樣胃內(nèi)容物，面色蒼白，四肢發(fā)冷，血壓下降等情況提示有內(nèi)出血，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生，快速補(bǔ)充血容量，靜脈應(yīng)用止血藥及生長(zhǎng)抑素。失血量大，有休克傾向的病人，需及時(shí)手術(shù)ERCP護(hù)理-(1)并發(fā)癥觀察護(hù)理穿孔的觀察及護(hù)理穿孔的發(fā)生率約為0.5%，常見(jiàn)原因?yàn)槿轭^切開(kāi)過(guò)大，切開(kāi)方向錯(cuò)誤，失控切開(kāi)等。臨床表現(xiàn)是早期出現(xiàn)上腹痛，持續(xù)性加重，可向背部放射，X線透視可發(fā)現(xiàn)膈下游離氣體。一旦出現(xiàn)穿孔，可選擇保守治療，禁食，持續(xù)胃腸減壓，應(yīng)用抗生素，同時(shí)行鼻膽管引流，防止