1-2-2-原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南解讀-2022版

原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南（2022版）解讀

徐積兄南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院內(nèi)分泌代謝科南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院內(nèi)分泌代謝病醫(yī)學(xué)中心目錄CONTENTS概述骨質(zhì)疏松癥的發(fā)病機(jī)制骨質(zhì)疏松癥危險(xiǎn)因素及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估骨質(zhì)疏松癥臨床表現(xiàn)、影像學(xué)、實(shí)驗(yàn)室檢查及診斷骨質(zhì)疏松癥的鑒別診斷骨質(zhì)疏松癥的防治概述：骨質(zhì)疏松癥的定義和分類中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會(huì).原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南(2022)[J].中國全科醫(yī)學(xué),2023,26(14):1671-1691.定義：骨質(zhì)疏松癥是一種以骨量低下、骨組織微結(jié)構(gòu)損壞，導(dǎo)致骨脆性增加，易發(fā)生骨折為特征的全身性骨病。2001年美國國立衛(wèi)生研究院（NIH）將其定義為骨強(qiáng)度下降和骨折風(fēng)險(xiǎn)增加為特征的骨骼疾病。人群：可發(fā)生于任何年齡，但多見于絕經(jīng)后女性和老年男性。分類：依據(jù)病因，骨質(zhì)疏松癥分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩大類。原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥包括絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥（Ⅰ型）、老年骨質(zhì)疏松癥（Ⅱ型）和特發(fā)性骨質(zhì)疏松癥（青少年型）。骨質(zhì)疏松癥的流行病學(xué)JAMANetwOpen.2021Aug2;4(8):e2121106.中國骨質(zhì)疏松癥患病率研究于2017年12月至2018年8月隨機(jī)抽取20歲或20歲以上的中國城鄉(xiāng)居民，共有20416名居民參與了這項(xiàng)研究。結(jié)果顯示：40歲及以上人群中骨質(zhì)疏松癥的患病率男性為5.0%，女性為20.6%，呈現(xiàn)女性多于男性、隨年齡增長而上升的趨勢(shì)。骨質(zhì)疏松癥的防控現(xiàn)狀：一高三低中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會(huì).原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南(2022)[J].中國全科醫(yī)學(xué),2023,26(14):1671-1691.我國骨質(zhì)疏松癥的防治面臨患病率高，但知曉率、診斷率、治療率低的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。我國公眾對(duì)骨質(zhì)疏松癥的知曉率及診斷率仍然很低，分別僅為7.4%和6.4%；甚至在脆性骨折發(fā)生后，骨質(zhì)疏松癥的治療率也僅為30%。骨質(zhì)疏松癥的危害：骨折&致殘致死骨質(zhì)疏松性骨折（或稱脆性骨折）是指受到輕微創(chuàng)傷即發(fā)生的骨折，是骨質(zhì)疏松癥的嚴(yán)重后果，是老年患者致殘和致死的主要原因之一。常見部位包括椎體、前臂遠(yuǎn)端、髖部等，其中椎體骨折最為常見。全國隨機(jī)抽樣研究表明，我國40歲以上人群椎體骨折的患病率男性為10.5%，女性為9.5%，隨著年齡的增長而增加，男性和女性的患病率相似。JAMANetwOpen.2021Aug2;4(8):e2121106.目錄CONTENTS概述骨質(zhì)疏松癥的發(fā)病機(jī)制骨質(zhì)疏松癥危險(xiǎn)因素及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估骨質(zhì)疏松癥臨床表現(xiàn)、影像學(xué)、實(shí)驗(yàn)室檢查及診斷骨質(zhì)疏松癥的鑒別診斷骨質(zhì)疏松癥的防治骨質(zhì)疏松癥的發(fā)病機(jī)制：遺傳和環(huán)境因素交互作用中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會(huì).原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南(2022)[J].中國全科醫(yī)學(xué),2023,26(14):1671-1691.目錄CONTENTS概述骨質(zhì)疏松癥的發(fā)病機(jī)制骨質(zhì)疏松癥危險(xiǎn)因素及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估骨質(zhì)疏松癥臨床表現(xiàn)、影像學(xué)、實(shí)驗(yàn)室檢查及診斷骨質(zhì)疏松癥的鑒別診斷骨質(zhì)疏松癥的防治骨質(zhì)疏松癥的危險(xiǎn)因素：不可控因素&可控因素中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會(huì).原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南(2022)[J].中國全科醫(yī)學(xué),2023,26(14):1671-1691.影響骨代謝的藥物影響骨代謝的疾病不健康生活方式體力活動(dòng)少、陽光照射不足、吸煙、過量飲酒、鈣和/或維生素D缺乏、過量飲用含咖啡因的飲料、營養(yǎng)失衡、蛋白質(zhì)攝入過多或不足、高鈉飲食、體質(zhì)量過低等。性腺功能減退癥、糖尿病、甲狀腺功能亢進(jìn)癥等多種內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病、風(fēng)濕免疫性疾病、胃腸道疾病、血液系統(tǒng)疾病、神經(jīng)肌肉疾病、慢性肝腎及心肺疾病等。糖皮質(zhì)激素、質(zhì)子泵抑制劑、抗癲癇藥物、芳香化酶抑制劑、促性腺激素釋放激素類似物、抗病毒藥物、噻唑烷二酮類藥物和過量甲狀腺激素等。不可控因素：包括種族、增齡、女性絕經(jīng)、脆性骨折家族史等?？煽匾蛩毓琴|(zhì)疏松癥風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估工具：IOF一分鐘測(cè)試題中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會(huì).原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南(2022)[J].中國全科醫(yī)學(xué),2023,26(14):1671-1691.IOF骨質(zhì)疏松癥風(fēng)險(xiǎn)一分鐘測(cè)試題：簡(jiǎn)單快速，易于操作，但僅能用于初步篩查疾病風(fēng)險(xiǎn)，不能用于診斷。骨質(zhì)疏松癥風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估工具：OSTA中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會(huì).原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南(2022)[J].中國全科醫(yī)學(xué),2023,26(14):1671-1691.計(jì)算方法是：OSTA指數(shù)=〔體質(zhì)量（kg）-年齡（歲）〕×0.2，主要根據(jù)年齡和體質(zhì)量篩查骨質(zhì)疏松癥的風(fēng)險(xiǎn)。但需要指出，OSTA所選用的指標(biāo)過少，其特異性不高，需結(jié)合其他危險(xiǎn)因素進(jìn)行判斷，且僅適用于絕經(jīng)后婦女。骨質(zhì)疏松性骨折的危險(xiǎn)因素中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會(huì).原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南(2022)[J].中國全科醫(yī)學(xué),2023,26(14):1671-1691.低骨密度其他既往脆性骨折史跌倒及其危險(xiǎn)因素絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥患者，依據(jù)測(cè)量部位不同，骨密度每降低1個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差，骨折風(fēng)險(xiǎn)增加1.5~2.0倍可預(yù)示今后發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折的風(fēng)險(xiǎn)，既往骨折發(fā)生次數(shù)越多，后續(xù)發(fā)生骨折的風(fēng)險(xiǎn)越大。危險(xiǎn)因素跌倒是骨折的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。我國不同地區(qū)老年人的跌倒發(fā)生率為10.7%~20.6%。老年人跌倒后骨折發(fā)生率約為1/3?？梢鸸琴|(zhì)疏松癥的危險(xiǎn)因素均為骨折危險(xiǎn)因素。此外，糖皮質(zhì)激素、過量飲酒等是獨(dú)立于骨密度外預(yù)測(cè)骨質(zhì)疏松性骨折風(fēng)險(xiǎn)的因素。骨質(zhì)疏松性骨折的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：

FRAX?中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會(huì).原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南(2022)[J].中國全科醫(yī)學(xué),2023,26(14):1671-1691.世界衛(wèi)生組織（WHO）推薦的評(píng)估患者未來10年髖部及主要骨質(zhì)疏松性骨折（椎體、前臂、髖部或肱骨近端骨折）發(fā)生率的骨折風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)工具。計(jì)算參數(shù)主要包括臨床危險(xiǎn)因素和/或股骨頸骨密度。通過網(wǎng)址（https://frax.shef.ac.uk/FRAX/tool.aspx?country=2）或者APP進(jìn)入評(píng)估。本指南建議采用國際通用的閾值，即FRAX?預(yù)測(cè)的髖部骨折發(fā)生率≥3%或任何主要骨質(zhì)疏松性骨折發(fā)生率≥20%，為骨質(zhì)疏松性骨折高?；颊?，建議給予藥物治療。研究提示目前FRAX預(yù)測(cè)結(jié)果可能低估了國人的骨折風(fēng)險(xiǎn)。期待建立中國人群的骨折預(yù)測(cè)工具。目錄CONTENTS概述骨質(zhì)疏松癥的發(fā)病機(jī)制骨質(zhì)疏松癥危險(xiǎn)因素及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估骨質(zhì)疏松癥臨床表現(xiàn)、影像學(xué)、實(shí)驗(yàn)室檢查及診斷骨質(zhì)疏松癥的鑒別診斷骨質(zhì)疏松癥的防治骨質(zhì)疏松癥的臨床表現(xiàn)中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會(huì).原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南(2022)[J].中國全科醫(yī)學(xué),2023,26(14):1671-1691.多數(shù)骨質(zhì)疏松癥患者沒有明顯的臨床癥狀，隨著骨量丟失、骨微結(jié)構(gòu)破壞、骨骼力學(xué)性能下降及微骨折的出現(xiàn)等，患者可出現(xiàn)腰背疼痛，嚴(yán)重者出現(xiàn)脊柱變形，甚至出現(xiàn)骨質(zhì)疏松性骨折等嚴(yán)重后果。疼痛可表現(xiàn)為腰背疼痛或全身骨痛，夜間或負(fù)重活動(dòng)時(shí)加重，可伴有肌肉痙攣、活動(dòng)受限等。脊柱變形嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥患者，因椎體壓縮性骨折，可出現(xiàn)身高變矮或脊柱駝背畸形等，導(dǎo)致脊髓神經(jīng)受壓，或心肺功能及腹部臟器功能異常，出現(xiàn)便秘、腹痛、腹脹、食欲減退等不適。骨折骨質(zhì)疏松性骨折屬于脆性骨折，通常指在日常生活中或受到輕微外力時(shí)發(fā)生的骨折。骨折發(fā)生的常見部位為椎體（胸、腰椎）、髖部（股骨近端）、前臂遠(yuǎn)端和肱骨近端等。骨質(zhì)疏松性骨折發(fā)生后，再骨折的風(fēng)險(xiǎn)顯著增高。01020304心理狀態(tài)和生活質(zhì)量可出現(xiàn)焦慮、抑郁、恐懼、自信心喪失及自主生活能力下降等。骨質(zhì)疏松癥的影像學(xué)檢查中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會(huì).原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南(2022)[J].中國全科醫(yī)學(xué),2023,26(14):1671-1691.可顯示骨小梁稀疏，但受主觀因素影響較大，并且骨量丟失達(dá)30%以上才有陽性發(fā)現(xiàn)，因此骨量丟失早期，難以檢出。X線檢查CT和MRI核醫(yī)學(xué)檢查可更為敏感地顯示細(xì)微骨折，且MRI顯示骨髓早期改變和骨髓水腫更具優(yōu)勢(shì)。CT和MRI對(duì)于骨質(zhì)疏松癥與骨腫瘤等多種其他骨骼疾病的鑒別診斷具有重要價(jià)值。在鑒別繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥和其他骨骼疾病中具有一定優(yōu)勢(shì)，甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥、畸形性骨炎、骨纖維結(jié)構(gòu)發(fā)育不良、骨軟化癥、腫瘤骨轉(zhuǎn)移等疾病的骨顯像具有特征性的改變。骨密度及骨測(cè)量中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會(huì).原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南(2022)[J].中國全科醫(yī)學(xué),2023,26(14):1671-1691.DXA是臨床和科研最常用的骨密度測(cè)量方法，可用于骨質(zhì)疏松癥的診斷、骨折風(fēng)險(xiǎn)性預(yù)測(cè)和藥物療效評(píng)估，也是流行病學(xué)研究常用的骨量評(píng)估方法。主要測(cè)量部位是中軸骨（包括腰椎和股骨近端）或者取非優(yōu)勢(shì)側(cè)橈骨遠(yuǎn)端1/3處作為測(cè)量部位DXA檢測(cè)骨密度在CT設(shè)備上，應(yīng)用已知密度體模和相應(yīng)測(cè)量分析軟件檢測(cè)骨密度的方法?？煞謩e測(cè)量松質(zhì)骨和皮質(zhì)骨的體積密度，可敏感反映骨質(zhì)疏松癥早期松質(zhì)骨的丟失狀況。通常測(cè)量腰椎和/或股骨近端的松質(zhì)骨骨密度。測(cè)量多數(shù)在臨床CT數(shù)據(jù)基礎(chǔ)上進(jìn)行分析，與臨床CT掃描結(jié)合使用。QCT包括pQCT、pDXA、SXA及放射吸收法（RA）等采用X線進(jìn)行骨密度測(cè)量的方法。測(cè)量部位主要是橈骨遠(yuǎn)端、跟骨、指骨和脛骨遠(yuǎn)端等，主要反映的是皮質(zhì)骨骨密度。外周骨密度測(cè)量測(cè)量的主要是感興趣區(qū)（包括軟組織、骨組織、骨髓組織）結(jié)構(gòu)對(duì)聲波的反射和吸收所造成超聲信號(hào)的衰減結(jié)果，通常測(cè)量部位為跟骨。檢測(cè)設(shè)備具有便攜性且無輻射，可用于骨質(zhì)疏松風(fēng)險(xiǎn)人群的篩查和骨質(zhì)疏松性骨折的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，但不能用于骨質(zhì)疏松癥的診斷和藥物療效評(píng)估。QUSTBS是DXA衍生的一個(gè)新指標(biāo)，為一種基于DXA圖像的灰階結(jié)構(gòu)指數(shù)，使用TBS軟件對(duì)DXA腰椎圖像進(jìn)行測(cè)量，與骨密度的數(shù)據(jù)采集過程一致。作為骨密度的有益補(bǔ)充，提供骨密度以外的信息，可用于評(píng)估骨骼微觀結(jié)構(gòu)。骨小梁分?jǐn)?shù)骨質(zhì)疏松癥實(shí)驗(yàn)室檢查：一般檢查、骨轉(zhuǎn)換生化標(biāo)志物中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會(huì).原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南(2022)[J].中國全科醫(yī)學(xué),2023,26(14):1671-1691.一般檢查項(xiàng)目：血常規(guī)、尿常規(guī)、紅細(xì)胞沉降率、肝和腎功能，血鈣、血磷、血堿性磷酸酶、25羥維生素D（25OHD）和甲狀旁腺素（PTH）水平，以及尿鈣、尿磷和尿肌酐等。骨轉(zhuǎn)換生化標(biāo)志物（BTMs）：分為骨形成標(biāo)志物和骨吸收標(biāo)志物，前者反映成骨細(xì)胞活性及骨形成狀態(tài)，后者反映破骨細(xì)胞活性及骨吸收水平。骨質(zhì)疏松癥的診斷中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會(huì).原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南(2022)[J].中國全科醫(yī)學(xué),2023,26(14):1671-1691.骨質(zhì)疏松癥的診斷基于詳細(xì)的病史采集、體格檢查、骨折風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)、骨密度測(cè)量，以及影像學(xué)和實(shí)驗(yàn)室檢查。骨質(zhì)疏松癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)是基于DXA骨密度和/或脆性骨折。DXA骨密度是目前通用的骨質(zhì)疏松癥診斷依據(jù)。對(duì)于絕經(jīng)后女性、50歲及以上男性，建議參照WHO推薦的診斷標(biāo)準(zhǔn)（下表）。髖部或椎體脆性骨折，不依賴于骨密度測(cè)定，臨床上即可診斷骨質(zhì)疏松癥。肱骨近端、骨盆或前臂遠(yuǎn)端的脆性骨折，且骨密度測(cè)定顯示骨量減少，就可診斷骨質(zhì)疏松癥?；诠敲芏鹊脑\斷基于脆性骨折的診斷骨質(zhì)疏松癥的診療流程（1/2）中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會(huì).原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南(2022)[J].中國全科醫(yī)學(xué),2023,26(14):1671-1691.對(duì)已診斷和臨床懷疑骨質(zhì)疏松的患者應(yīng)進(jìn)行以下幾項(xiàng)基本檢查，以輔助診斷和鑒別診斷，診療流程見下圖。骨質(zhì)疏松癥的診療流程（2/2）中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會(huì).原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南(2022)[J].中國全科醫(yī)學(xué),2023,26(14):1671-1691.對(duì)已診斷和臨床懷疑骨質(zhì)疏松的患者應(yīng)進(jìn)行以下幾項(xiàng)基本檢查，以輔助診斷和鑒別診斷，診療流程見下圖。目錄CONTENTS概述骨質(zhì)疏松癥的發(fā)病機(jī)制骨質(zhì)疏松癥危險(xiǎn)因素及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估骨質(zhì)疏松癥臨床表現(xiàn)、影像學(xué)、實(shí)驗(yàn)室檢查及診斷骨質(zhì)疏松癥的鑒別診斷骨質(zhì)疏松癥的防治骨質(zhì)疏松癥的鑒別診斷：疾病因素&藥物因素中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會(huì).原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南(2022)[J].中國全科醫(yī)學(xué),2023,26(14):1671-1691.需要鑒別的病因主要包括：影響骨代謝的內(nèi)分泌疾?。谞钆韵偌膊?、性腺、腎上腺、甲狀腺疾病等）、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等自身免疫性疾病、影響鈣和維生素D吸收和代謝的消化道和腎臟疾病、神經(jīng)肌肉疾病、多發(fā)性骨髓瘤等惡性疾病、多種先天和獲得性骨代謝異常疾病以及長期服用糖皮質(zhì)激素或其他影響骨代謝藥物等。骨質(zhì)疏松癥的鑒別診斷：基本檢查項(xiàng)目中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會(huì).原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南(2022)[J].中國全科醫(yī)學(xué),2023,26(14):1671-1691.血、尿常規(guī)，紅細(xì)胞沉降率、肝和腎功能，血鈣、磷、堿性磷酸酶、25OHD、PTH、BTMs、血清蛋白電泳，尿鈣、磷和尿肌酐等。C反應(yīng)蛋白、性腺激素、血清泌乳素、甲狀腺功能、24h尿游離皮質(zhì)醇或小劑量地塞米松抑制試驗(yàn)、血?dú)夥治?、尿本周蛋白、M蛋白、血/尿輕鏈、放射性核素骨掃描、骨髓穿刺或骨活檢等。根據(jù)臨床癥狀和體征選擇性進(jìn)行相關(guān)部位的骨骼X線檢查，可反映骨骼的病理變化，為骨質(zhì)疏松癥的診斷和鑒別診斷提供依據(jù)?；緦?shí)驗(yàn)室檢查骨骼X線檢查酌情檢查項(xiàng)目目錄CONTENTS概述骨質(zhì)疏松癥的發(fā)病機(jī)制骨質(zhì)疏松癥危險(xiǎn)因素及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估骨質(zhì)疏松癥臨床表現(xiàn)、影像學(xué)、實(shí)驗(yàn)室檢查及診斷骨質(zhì)疏松癥的鑒別診斷骨質(zhì)疏松癥的防治骨質(zhì)疏松癥的防治：鈣劑中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會(huì).原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南(2022)[J].中國全科醫(yī)學(xué),2023,26(14):1671-1691.充足的鈣攝入對(duì)獲得理想峰值骨量、緩解骨丟失、改善骨礦化和維護(hù)骨骼健康有益。中國營養(yǎng)學(xué)會(huì)膳食鈣參考攝入量及不同種類鈣劑中的元素鈣含量見下表。對(duì)于有高鈣血癥和高鈣尿癥患者，應(yīng)避免補(bǔ)充鈣劑；補(bǔ)充鈣劑需適量，超大劑量補(bǔ)充鈣劑可能增加腎結(jié)石和心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)。在骨質(zhì)疏松癥防治中，鈣劑應(yīng)與其他藥物聯(lián)合使用。骨質(zhì)疏松癥的防治：藥物適應(yīng)癥和主要藥物中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會(huì).原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南(2022)[J].中國全科醫(yī)學(xué),2023,26(14):1671-1691.有效的抗骨質(zhì)疏松藥物治療可以增加骨密度，改善骨質(zhì)量，顯著降低骨折的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。骨質(zhì)疏松癥的防治：藥物的選擇中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會(huì).原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南(2022)[J].中國全科醫(yī)學(xué),2023,26(14):1671-1691.骨折高風(fēng)險(xiǎn)者首選口服雙膦酸鹽（如阿侖膦酸鈉、利塞膦酸鈉等）；對(duì)于口服不耐受者可選擇唑來膦酸或地舒單抗。初始用藥可選擇：特立帕肽、唑來膦酸、地舒單抗、羅莫佐單抗或續(xù)貫治療。極高骨折風(fēng)險(xiǎn)者優(yōu)先選擇唑來膦酸或地舒單抗。髖部骨折極高風(fēng)險(xiǎn)者已逐步轉(zhuǎn)為依據(jù)骨折風(fēng)險(xiǎn)分層的治療策略，主要包括骨折高風(fēng)險(xiǎn)和極高骨折風(fēng)險(xiǎn)者。骨質(zhì)疏松癥的防治：骨折高風(fēng)險(xiǎn)者&極高風(fēng)險(xiǎn)者中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會(huì).原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南(2022)[J].中國全科醫(yī)學(xué),2023,26(14):1671-1691.符合骨質(zhì)疏松癥診斷的患者均屬于骨折高風(fēng)險(xiǎn)者。骨質(zhì)疏松癥患者合并以下任意一條危險(xiǎn)因素，均屬于極高骨折風(fēng)險(xiǎn)者：近期發(fā)生脆性骨折（特別是24個(gè)月內(nèi)發(fā)生的脆性骨折）。接受抗骨質(zhì)疏松癥藥物治療期間仍發(fā)生骨折。多發(fā)性脆性骨折（包括椎體、髖部、肱骨近端或橈骨遠(yuǎn)端等）。正在使用可導(dǎo)致骨骼損害的藥物如高劑量糖皮質(zhì)激素（≥7.5mg/d潑尼松龍超過3個(gè)月）等。DXA測(cè)量骨密度T-值<-3.0。高跌倒風(fēng)險(xiǎn)或伴有慢性疾病導(dǎo)致跌倒史。FRAX?計(jì)算未來10年主要骨質(zhì)疏松骨折風(fēng)險(xiǎn)>30%或髖部骨折風(fēng)險(xiǎn)>4.5%。骨質(zhì)疏松癥的防治：雙膦酸鹽類中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會(huì).原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南(2022)[J].中國全科醫(yī)學(xué),2023,26(14):1671-1691.是臨床上應(yīng)用最為廣泛的抗骨質(zhì)疏松癥藥物，是焦磷酸鹽的穩(wěn)定類似物，其特征為含有P-C-P基團(tuán)，與骨骼羥基磷灰石具有高親和力，能夠特異性結(jié)合到骨重建活躍部位，抑制破骨細(xì)胞功能，從而抑制骨吸收。主要包括：阿侖膦酸鈉、唑來膦酸、利塞膦酸鈉、伊班膦酸鈉和米諾膦酸。骨質(zhì)疏松癥的防治：雙膦酸鹽類中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會(huì).原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南(2022)[J].中國全科醫(yī)學(xué),2023,26(14):1671-1691.是臨床上應(yīng)用最為廣泛的抗骨質(zhì)疏松癥藥物，是焦磷酸鹽的穩(wěn)定類似物，其特征為含有P-C-P基團(tuán)，與骨骼羥基磷灰石具有高親和力，能夠特異性結(jié)合到骨重建活躍部位，抑制破骨細(xì)胞功能，從而抑制骨吸收。主要包括：阿侖膦酸鈉、唑來膦酸、塞膦酸鈉、伊班膦酸鈉和米諾膦酸。骨質(zhì)疏松癥的防治：雙膦酸鹽類的安全性中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會(huì).原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南(2022)[J].中國全科醫(yī)學(xué),2023,26(14):1671-1691.總體安全性較好胃腸道不良反應(yīng)

少數(shù)患者口服雙膦酸鹽后可能發(fā)生輕度胃腸道反應(yīng)，包括上腹不適、腹脹、反酸等癥狀。建議嚴(yán)格按照說明書的使用方法服藥，有活動(dòng)性胃及十二指腸潰瘍、反流性食管炎、功能性食管活動(dòng)障礙者慎用1急性期反應(yīng)

部分患者首次口服或靜脈滴注雙膦酸鹽后可能出現(xiàn)一過性發(fā)熱、骨痛、肌痛等一過性“類流感樣”癥狀，多在用藥3d內(nèi)自行緩解，癥狀明顯者可予非甾體類解熱鎮(zhèn)痛藥對(duì)癥治療2腎功能損傷

進(jìn)入血液的雙膦酸鹽類藥物約60%以原形通過腎臟排泄，對(duì)于腎功能異常的患者，應(yīng)慎用此類藥物或酌情減少藥物劑量3頜骨壞死

雙膦酸鹽相關(guān)的ONJ罕見，骨質(zhì)疏松癥患者ONJ的發(fā)病率僅為0.001%~0.01%，略高于正常人群（<0.001%）4非典型性股骨骨折

即在低暴力下發(fā)生在股骨小轉(zhuǎn)子到股骨髁上之間的骨折。AFF在使用雙膦酸鹽類藥物的患者中，絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)非常低（3.2~50.0例/10萬人年）5骨質(zhì)疏松癥的防治：地舒單抗中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會(huì).原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南(2022)[J].中國全科醫(yī)學(xué),2023,26(14):1671-1691.RANKL單克隆抗體地舒單抗是一種RANKL抑制劑，為特異性RANKL的完全人源化單克隆抗體，影響破骨細(xì)胞形成、功能和存活，從而降低骨吸收、增加骨密度、改善皮質(zhì)骨和松質(zhì)骨的強(qiáng)度，降低骨折發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。總體安全性良好，應(yīng)注意地舒單抗為短效作用藥物，不存在藥物假期，一旦停用，需要序貫雙膦酸鹽類或其他藥物，以防止骨密度下降或骨折風(fēng)險(xiǎn)增加。骨質(zhì)疏松癥的防治：降鈣素中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會(huì).原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南(2022)[J].中國全科醫(yī)學(xué),2023,26(14):1671-1691.是一種鈣調(diào)節(jié)激素，能抑制破骨細(xì)胞的生物活性、減少破骨細(xì)胞數(shù)量，減少骨量丟失并增加骨量，還能緩解骨痛。目前應(yīng)用于臨床的降鈣素制劑有兩種：鰻魚降鈣素類似物依降鈣素和鮭降鈣素?？傮w安全性良好。骨質(zhì)疏松癥的防治：絕經(jīng)激素中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會(huì).原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南(2022)[J].中國全科醫(yī)學(xué),2023,26(14):1671-1691.大量循證證據(jù)表明絕經(jīng)激素治療（MHT）能有效減少絕經(jīng)后婦女骨量丟失，降低椎體、非椎體及髖部骨折風(fēng)險(xiǎn)。主要包括無子宮婦女單雌激素治療、有子宮婦女雌加孕激素治療以及一種獨(dú)特的MHT藥物替勃龍治療。骨質(zhì)疏松癥的防治：絕經(jīng)激素（MHT）安全性中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會(huì).原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南(2022)[J].中國全科醫(yī)學(xué),2023,26(14):1671-1691.絕經(jīng)婦女正確使用MHT，總體安全。以下幾點(diǎn)為應(yīng)特別關(guān)注的安全性問題：1.子宮內(nèi)膜癌2.乳腺癌3.心血管疾病4.血栓5.體質(zhì)量增加有子宮的婦女長期應(yīng)用雌激素，缺乏孕激素，會(huì)增加子宮內(nèi)膜癌風(fēng)險(xiǎn)。多項(xiàng)研究明確闡明對(duì)有子宮婦女在補(bǔ)充雌激素的同時(shí)適當(dāng)補(bǔ)充足量、足療程的孕激素，子宮內(nèi)膜癌的風(fēng)險(xiǎn)不再增加。有子宮的婦女應(yīng)用雌激素治療時(shí)必須聯(lián)合應(yīng)用孕激素。國際絕經(jīng)學(xué)會(huì)最新推薦：①影響乳腺癌的相關(guān)因素很多、很復(fù)雜。②與MHT相關(guān)的乳腺癌風(fēng)險(xiǎn)很低，小于年齡、肥胖、吸煙等生活方式的影響。③MHT與乳腺癌風(fēng)險(xiǎn)增加主要與孕激素及其應(yīng)用時(shí)間有關(guān)。④因缺乏乳腺癌幸存者應(yīng)用MHT的安全性研究，乳腺癌仍是MHT的禁忌證。女性絕經(jīng)后心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)明顯增加，表明雌激素對(duì)女性心血管有一定的保護(hù)作用。但這種保護(hù)作用主要體現(xiàn)在絕經(jīng)前及絕經(jīng)早期，隨年齡增長或血管內(nèi)動(dòng)脈硬化斑塊形成，這種保護(hù)作用減弱或消失。關(guān)于MHT與心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)的最新觀點(diǎn)是：絕經(jīng)早期開始MHT更受益?？诜萍に剌p度增加血栓風(fēng)險(xiǎn)。血栓是激素治療的禁忌證。非口服雌激素因沒有肝臟首過效應(yīng)，其血栓風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較低。雌激素為非同化激素，常規(guī)劑量沒有增加體質(zhì)量的作用。大劑量雌激素會(huì)引起水鈉潴留、體質(zhì)量增加。MHT使用的雌激素劑量很低，一般不會(huì)引起水鈉潴留。此外，雌激素對(duì)血脂代謝、脂肪分布及胰島素敏感性有一定的有利影響。骨質(zhì)疏松癥的防治：絕經(jīng)激素（MHT）的原則中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會(huì).原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南(2022)[J].中國全科醫(yī)學(xué),2023,26(14):1671-1691.123有適應(yīng)證、無禁忌證（保證利大于弊的基礎(chǔ)）絕經(jīng)早期開始用（<60歲或絕經(jīng)不到10年），收益更大，風(fēng)險(xiǎn)更小有子宮婦女一定加用孕激素，盡量選擇對(duì)乳腺影響小的孕激素456血栓高危婦女，如需MHT，可選擇非口服雌激素僅泌尿生殖道萎縮局部問題，盡量局部用藥治療應(yīng)用最低有效劑量78治療方案?jìng)€(gè)體化堅(jiān)持定期隨訪和安全性監(jiān)測(cè)（尤其是乳腺和子宮）9對(duì)治療年限無明確限制，是否繼續(xù)用藥，應(yīng)根據(jù)個(gè)體的特點(diǎn)和需求及每年體檢結(jié)果進(jìn)行利弊評(píng)估后做出決定。骨質(zhì)疏松癥的防治：選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會(huì).原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南(2022)[J].中國全科醫(yī)學(xué),2023,26(14):1671-1691.如雷洛昔芬，該藥物發(fā)揮類雌激素的作用，抑制骨吸收，增加骨密度，降低椎體和非椎體骨折發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。雷洛昔芬總體安全性良好。國外報(bào)告該藥輕度增加靜脈栓塞的危險(xiǎn)性，國內(nèi)尚未見類似報(bào)道。故有靜脈栓塞病史及有血栓傾向者，如長期臥床和久坐者禁用。骨質(zhì)疏松癥的防治：甲狀旁腺激素類似物（PTHa）中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會(huì).原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南(2022)[J].中國全科醫(yī)學(xué),2023,26(14):1671-1691.促骨形成藥物，國內(nèi)已上市的特立帕肽是重組人甲狀旁腺激素氨基端1-34片段。間斷使用小劑量PTHa能刺激成骨細(xì)胞活性，促進(jìn)骨形成、增加骨密度、改善骨質(zhì)量、降低椎體和非椎體骨折風(fēng)險(xiǎn)。特立帕肽總體安全性良好，常見不良反應(yīng)為惡心、眩暈等。我國目前療程仍限制在24個(gè)月，停藥后建議序貫骨吸收抑制劑治療以維持或增加骨密度。骨質(zhì)疏松癥的防治：活性維生素D及其類似物中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會(huì).原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南(2022)[J].中國全科醫(yī)學(xué),2023,26(14):1671-1691.國內(nèi)上市治療骨質(zhì)疏松癥的活性維生素D及其類似物有阿法骨化醇（1α羥維生素D）、骨化三醇（1，25（OH）2D）及艾地骨化醇（ELD）?；钚跃S生素D總體安全性良好，但應(yīng)在醫(yī)師指導(dǎo)下使用，服藥期間不宜同時(shí)補(bǔ)充較大劑量的鈣劑，并建議定期監(jiān)測(cè)血鈣和尿鈣水平；特別是艾地骨化醇，常規(guī)飲食情況下，服藥期間可不必服用鈣劑?；钚跃S生素D在治療骨質(zhì)疏松癥時(shí)，可與其他抗骨質(zhì)疏松癥藥物聯(lián)用。骨質(zhì)疏松癥的防治：維生素K類中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會(huì).原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南(2022)[J].中國全科醫(yī)學(xué),2023,26(14):1671-1691.維生素K類（四烯甲萘醌）：四烯甲萘醌是維生素K2的一種同型物，是羧化酶的輔酶，在γ-羧基谷氨酸的形成中起著重要作用。γ-羧基谷氨酸是骨鈣素發(fā)揮正常生理功能所必需的，具有提高骨量的作用?？傮w安全性良好，上市以來沒有嚴(yán)重不良事件發(fā)生，也無導(dǎo)致凝血功能障礙的報(bào)道。需要注意的是，與華法林合用可影響抗凝藥的效果，導(dǎo)致華法林抗凝作用明顯減弱，因此服用華法林的患者禁忌使用該藥物。骨質(zhì)疏松癥的防治：羅莫佐單抗中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會(huì).原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南(2022)[J].中國全科醫(yī)學(xué),2023,26(14):1671-1691.是硬骨抑素單克隆抗體，通過抑制硬骨抑素的活性，拮抗其對(duì)骨代謝的負(fù)向調(diào)節(jié)作用，在促進(jìn)骨形成的同時(shí)抑制骨吸收，我國尚未上市?？傮w安全性良好。要注意監(jiān)測(cè)心臟不良事件，注意過敏反應(yīng)，該藥治療期間，應(yīng)補(bǔ)充充足的鈣劑和維生素D。骨質(zhì)疏松癥的防治：中成藥中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會(huì).原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南(2022)[J].中國全科醫(yī)學(xué),2023,26(14):1671-1691.具有治病求本兼改善臨床癥狀的作用，應(yīng)在中醫(yī)學(xué)理論指導(dǎo)下使用，適應(yīng)證、用法和注意事項(xiàng)請(qǐng)參閱藥品說明書。骨質(zhì)疏松癥的防治：使用抗骨質(zhì)疏松癥藥物療程中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會(huì).原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南(2022)[J].中國全科醫(yī)學(xué),2023,26(14):1671-1691.抗骨質(zhì)疏松癥藥物療程應(yīng)個(gè)體化、長期化，所有治療至少應(yīng)堅(jiān)持1年，在治療前和停藥前均須全面評(píng)估骨質(zhì)疏松性骨折的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，并對(duì)患者進(jìn)行骨折風(fēng)險(xiǎn)分層管理。雙膦酸鹽類唑來膦酸地舒單抗特立帕肽羅莫佐單抗t1/2長，作用持久?？诜p膦酸鹽類藥物治療的患者，在藥物治療5年后：若骨折風(fēng)險(xiǎn)不高，可考慮進(jìn)入藥物假期。若骨折風(fēng)險(xiǎn)仍高，則治療可適當(dāng)延長至10年。對(duì)于極高骨折風(fēng)險(xiǎn)患者，可以酌情延長治療時(shí)間，然后再考慮是否進(jìn)入藥物假期。高骨折風(fēng)險(xiǎn)患者治療3年，若骨折轉(zhuǎn)為低風(fēng)險(xiǎn)，可考慮進(jìn)入藥物假期。若極高骨折風(fēng)險(xiǎn)患者，可持續(xù)治療6年，再酌情考慮進(jìn)入藥物假期。治療5~10年后應(yīng)重新評(píng)估骨折風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于仍然處于高骨折風(fēng)險(xiǎn)的患者，可序貫其他抗骨質(zhì)疏松藥物或繼續(xù)地舒單抗治。為短效作用藥物，療程結(jié)束或停藥后，須開啟序貫治療目前批準(zhǔn)療程不超過24個(gè)月。為短效作用藥物，療程結(jié)束或停藥后，須開啟序貫治療。批準(zhǔn)療程為12個(gè)月。為短效作用藥物，療程結(jié)束或停藥后，須開啟序貫治療。骨質(zhì)疏松癥的防治：聯(lián)合治療方案中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會(huì).原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南(2022)[J].中國全科醫(yī)學(xué),2023,26(14):1671-1691.鈣劑與維生素D作為基礎(chǔ)治療藥物，可以與骨吸收抑制劑或骨形成促進(jìn)劑聯(lián)合使用。12不建議聯(lián)合使用相同作用機(jī)制的抗骨質(zhì)疏松癥藥物；如果使用降鈣素以緩解疼痛，可短期與其他抗骨質(zhì)疏松癥藥物聯(lián)合使用。3阿侖膦酸鈉與特立帕肽聯(lián)合治療絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥患者，并未獲得較特立帕肽單藥治療更多獲益，不建議這兩類藥物聯(lián)合使用。4唑來膦酸與特立帕肽聯(lián)合治療1年，較單藥治療顯著增加腰椎和髖部骨密度，但鑒于治療成本與獲益，建議酌情用于骨折極高風(fēng)險(xiǎn)患者。5地舒單抗與特立帕肽聯(lián)合治療1年，可增加腰椎和髖部骨密度，髖部骨密度增加尤為顯著，但目前缺乏骨折風(fēng)險(xiǎn)降低的證據(jù)，建議酌情用于骨折極高風(fēng)險(xiǎn)患者。骨質(zhì)疏松癥的防治：考慮序貫治療的三種情況中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會(huì).原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南(2022)[J].中國全科醫(yī)學(xué),2023,26(14):1671-1691.030201某些骨吸收抑制劑治療失效、療程過長或存在不良反應(yīng)時(shí)。骨形成促進(jìn)劑（PTH類似物等）的推薦療程已到，但患者骨折風(fēng)險(xiǎn)仍高，需后續(xù)繼續(xù)治療者。特立帕肽或地舒單抗等短效作用藥物停藥之后，須維持治療效果者。骨質(zhì)疏松癥的防治：序貫治療的方案推薦中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會(huì).原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南(2022)[J].中國全科醫(yī)學(xué),2023,26(14):1671-1691.特立帕肽序貫雙膦酸鹽類藥物或地舒單抗治療，可有效增加骨密度，降低骨折風(fēng)險(xiǎn)，是較為合適的序貫治療模式。地舒單抗序貫特立帕肽，腰椎骨密度短期（半年）下降，股骨頸和全髖部骨密度1年內(nèi)持續(xù)下降